Pedoman Farmakoekonomi Draft#3 [PDF]

Citation preview

BAB I. PENDAHULUAN



1.1.



Latar Belakang



KESEHATAN adalah hak asasi manusia. UUD 1945 menjamin bahwa setiap penduduk Indonesia berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal sesuai dengan kebutuhan, tanpa memandang kemampuan membayar. Sebagai anggota dari komunitas peradaban dunia, Indonesia juga memiliki tanggung jawab untuk mencapai target Millennium Development Goals (MDGs) 2000–2015. Komitmen pencapaian MDGs ini telah dituangkan dalam berbagai target Rencana Strategis Kementerian Kesehatan periode 2010–2014, antara lain: 1. Peningkatan Umur Harapan Hidup menjadi 72,0 tahun; 2. Penurunan Angka Kematian Ibu menjadi 118 per 100.000 kelahiran hidup; 3. Penurunan Angka Kematian Balita menjadi 24 per 1.000 kelahiran hidup; 4. Cakupan Imunisasi Dasar mencapai 90%; 5. Jaminan Kesehatan mencapai universal coverage; 6. Penurunan prevalensi TB dan kasus malaria; 7. Pengendalian prevalensi HIV/AIDS. Dengan pencapaian target MDGs, diharapkan terjadi peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Tetapi, sampai saat ini Indonesia masih terbelit berbagai masalah di bidang yang strategis tersebut. Jumlah penduduk miskin dengan status kesehatan yang rendah masih sangat besar dan tekanan beban ganda penyakit semakin berat dengan meningkatnya prevalensi penyakit degeneratif di tengah insidensi penyakit infeksi yang masih tinggi. Kedua hal ini, ditambah masuknya berbagai teknologi baru yang umumnya lebih mahal, membuat biaya pelayanan kesehatan terus meningkat. Di sisi lain, anggaran kesehatan yang tersedia bukan saja terbatas, melainkan juga belum memadai. Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang tidak dapat diimbangi dengan peningkatan anggaran tersebut membuat pencapaian target MDGs, bahkan upaya pembangunan kesehatan secara umum, menghadapi kendala. Untuk mengatasi hal ini, perlu dilakukan reformasi di bidang kesehatan, termasuk reformasi pembiayaan kesehatan. Reformasi Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu prioritas nasional dijabarkan dalam beberapa area perubahan yang antara lain meliputi pembiayaan untuk pemenuhan kebutuhan dasar pelayanan medis dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar promotif



dan preventif; penyediaan obat esensial KIA/KB, malaria, tuberkulosis [TB], HIV/AIDS, dan penyakit lainnya; serta penyediaan sumberdaya kesehatan untuk pelayanan kesehatan dasar. Titik tolak reformasi kesehatan yang dilakukan secara terpadu tersebut adalah untuk meniadakan, atau setidaknya mempersempit, disparitas derajat kesehatan di antara berbagai kelompok masyarakat. Ruang lingkup Reformasi Kesehatan Masyarakat mencakup antara lain penyusunan kebijakan strategis dan perencanaan berbasis bukti yang dapat menjamin terlaksananya alokasi sumber daya yang efektif. Untuk itu, perlu dilakukan upaya peningkatan efisiensi guna mencapai efektivitas-biaya [cost-effectiveness] setinggi mungkin, yang ditunjukkan dengan perolehan hasil terbaik dengan biaya terendah. Guna mencapai hasil terbaik dengan biaya terendah ini perlu digunakan kaidah farmakoekonomi sebagai alat bantu. Dalam penyusunan Daftar Obat Esensial Nasional [DOEN] atau Formularium Rumah Sakit, misalnya, untuk pemilihan jenis obat yang akan dimasukkan ke dalamnya perlu dilakukan pembandingan efektivitas terapi—termasuk frekuensi manfaat dan efek samping yang tidak diinginkan—dari dua atau lebih obat yang berbeda, sekaligus biaya [dalam unit moneter] yang diperlukan untuk satu periode terapi dari masing-masing obat tersebut. Dalam hal ini, biaya [obat] untuk satu periode terapi adalah banyaknya rupiah yang harus dikeluarkan untuk pembelian obat [atau pembayaran perawatan kesehatan] sampai seorang pasien mencapai kesembuhan. Dengan demikian, pemilihan obat tidak hanya didasarkan pada harga per satuan kemasan. Dalam sistem jaminan kesehatan masyarakat yang berlaku di Indonesia saat ini, Jamkesmas dan/atau Jamkesda, proporsi biaya obat dialokasikan maksimal 30% dari biaya perawatan kesehatan. Kenyataannya, konsumsi obat nasional mencapai 40% dari belanja kesehatan secara keseluruhan—salah satu yang tertinggi di dunia. Karena itu, peningkatan efektivitas-biaya obat, bahkan di tingkat pemerintah daerah atau tingkat lokal rumah sakit, pada ujungnya akan memberikan dampak yang berarti terhadap efisiensi biaya perawatan kesehatan nasional. Dan, dengan menerapkan peningkatan efektivitas-biaya dan upaya lain berdasarkan



kaidah



farmakoekonomi



pada penetapan



kebijakan



kesehatan



secara



menyeluruh, peningkatan efisiensi biaya perawatan kesehatan nasional yang dicapai akan maksimal. Pedoman Kajian Farmakoekonomi ini disusun terutama untuk membantu para pengambil kebijakan—baik di tingkat Pusat [Kementerian Kesehatan], Daerah [Provinsi dan Kabupaten/Kota] maupun Unit Pelayanan [rumah sakit]—memilih obat yang secara obyektif memiliki efektivitas-biaya paling tinggi. Contoh-contoh perhitungan yang diberikan terutama



menampilkan analisis yang terkait dengan biaya obat. Namun demikian, Pedoman yang merupakan bagian dari Health Technology Assessment [HTA] ini dapat pula digunakan sebagai salah satu pedoman untuk melakukan analisis ekonomi yang lebih luas, hingga mencakup teknologi kesehatan secara keseluruhan, dan dengan metode yang lebih dari sekadar efektivitas biaya. 1.2.



Tujuan



MEMBERIKAN pedoman bagi para pengambil kebijakan—baik di tingkat Pusat [Kementerian Kesehatan], Daerah [Provinsi dan Kabupaten/Kota] maupun Unit Pelayanan [rumah sakit]—dalam mengembangkan sistem pelayanan kesehatan pada umumnya, serta pemilihan dan penggunaan obat pada khususnya, yang efektif dan efisien. Penggunaan sistem pelayanan kesehatan, termasuk obat, yang efektif dan efisien pada gilirannya akan: 1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, 2. Memperluas pelayanan kesehatan, 3. Melindungi masyarakat dari pelayanan kesehatan yang substandar dan/atau kurang profesional. 1.3.



Sasaran



PARA PENGAMBIL kebijakan di bidang yang terkait dengan pelayanan kesehatan, terutama di sektor publik. Tetapi, Pedoman Kajian Farmakoekonomi ini dapat pula digunakan oleh para pengambil kebijakan di sektor swasta maupun peneliti dan profesional lainnya di bidang kesehatan. Secara lebih rinci, kalangan yang termasuk dalam sasaran Pedoman ini adalah: 1. Pengambil kebijakan di tingkat Pusat [Kementerian Kesehatan], terutama yang terkait dengan pengadaan obat dan penyusunan Daftar Obat Esensial [DOEN], 2. Pengambil kebijakan di tingkat Daerah [Provinsi dan Kabupaten/KotaKesehatan], terutama yang terkait dengan pengadaan obat, 3. Pengambil kebijakan di tingkat Unit Pelayanan [rumah sakit], terutama yang terkait dengan penyusunan Formularium Rumah Sakit, 4. Profesional di bidang kesehatan [dokter, apoteker], 5. Peneliti dan pengamat di bidang ekonomi kesehatan, 6. Industri farmasi [untuk swa-Kajian sebagai upaya awal peningkatan daya saing produk maupun tujuan lain]. 1.4.



Ruang Lingkup



PEDOMAN ini mencakup penerapan Kajian Farmakoekonomi untuk pengambilan keputusan pada pengadaan dan/atau penggunaan obat pada suatu daerah atau fasilitas pelayanan kesehatan. Prioritas pelaksanaan Kajian Farmakoekonomi diberikan pada penyakit-penyakit yang secara makro berdampak besar terhadap biaya kesehatan. Kajian Farmakoekonomi tidak dilakukan pada obat-obat yang dominan, yaitu obat-obat yang secara signifikan menawarkan efektivitas [effectiveness] lebih tinggi dengan harga lebih murah sehingga secara nyata memberikan efektivitas-biaya yang tinggi. Memberikan contoh-contoh praktis analisis minimalisasi-biaya [AMiB] dan analisis efektivitas-biaya [AEB], penerapan Pedoman Kajian Farmakoekonomi ini sangat dianjurkan, namun bersifat sukarela. Kajian Farmakoekonomi dilakukan berdasarkan perspektif pihak yang memprakarsai pelaksanaan Kajian. 1.5.



Publikasi



LAPORAN Kajian Farmakoekonomi yang dilakukan oleh pihak rumah sakit dan/atau dinas kesehatan provinsi/kabupaten/kota yang disampaikan kepada Kementerian Kesehatan akan dianalisis lebih lanjut untuk kepentingan bersama lintas-daerah dan lintas-institusi. Dengan demikian, Laporan yang disampaikan tersebut dapat menunjukkan capaian instansi yang bersangkutan. Untuk mempermudah analisis lanjut, Laporan hendaknya mencantumkan secara jelas perhitungan biaya dan penghematan yang dapat dilakukan. Analisis yang dilakukan hendaknya mencakup segala masalah yang perlu dipertimbangkan dalam pengambilan kebijakan atau putusan, termasuk informasi epidemiologis [pola penyakit, prevalensi dan insidensi penyakit, populasi pasien], dan pilihan terapi yang tersedia. Bahan pertimbangan yang digunakan dalam analisis pada Kajian Farmakoekonomi diambil dari publikasi ilmiah dalam jurnal yang peer-reviewed. Studi dari dalam negeri yang belum dipublikasi dapat dipertimbangkan setelah tim pengkaji yang dibentuk oleh Kementerian Kesehatan menetapkan bahwa metodologi dan hasilnya sahih [valid]. 1.6.



Pengertian



PEDOMAN ini menggunakan istilah-istilah yang lazim dalam Kajian Farmakoekonomi. Berbagai istilah tersebut dan pengertiannya adalah sebagai berikut:



1. Analisis biaya [AB—cost analysis, CA] adalah metode atau cara untuk menghitung besarnya pengorbanan [biaya, cost] dalam unit moneter [rupiah], baik yang langsung [direct cost] maupun tidak langsung [indirect cost], untuk mencapai tujuan. 2. Analisis [Kajian] biaya sakit [ABS—cost of illness evaluation, COI] dimaksudkan untuk memperkirakan biaya yang disebabkan oleh suatu penyakit pada sebuah populasi. 3. Analisis minimalisasi-biaya [AMiB—cost-minimization analysis, CMA] adalah teknik analisis ekonomi untuk membandingkan dua pilihan [opsi, option] intervensi atau lebih yang memberikan hasil [outcomes] kesehatan setara untuk mengidentifikasi pilihan yang menawarkan biaya lebih rendah. 4. Analisis efektivitas-biaya [AEB—cost-effectiveness analysis, CEA] adalah teknik analisis ekonomi untuk membandingkan biaya dan hasil [outcomes] relatif dari dua atau lebih intervensi kesehatan. Pada AEB, hasil diukur dalam unit non-moneter, seperti jumlah kematian yang dapat dicegah atau penurunan tingkat mangkir [hari tidak dapat bekerja karena sakit] atau penurunan mm Hg tekanan darah diastolik. 5. Analisis guna-biaya [AGB—cost-utility analysis, CUA] adalah teknik analisis ekonomi untuk menilai “utilitas [daya guna]” atau kepuasan atas kualitas hidup yang diperoleh dari suatu intervensi kesehatan. Kegunaan diukur dalam jumlah tahun dalam keadaan sehat sempurna, bebas dari kecacatan, yang dapat dinikmati— umumnya diekspresikan dalam quality-adjusted life years [QALYs]. 6. Analisis manfaat-biaya [AMB—cost-benefit analysis, CBA] adalah teknik untuk menghitung rasio antara biaya intervensi kesehatan dan manfaat [benefit] yang diperoleh, dimana outcome [yaitu manfaat] diukur dengan unit moneter [rupiah]. 7. Efektivitas [effectiveness] mengacu pada kemampuan suatu intervensi kesehatan dari praktek klinis rutin dalam mencapai perbaikan kesehatan. Suatu intervensi kesehatan dikatakan efektif bila memberikan hasil yang diharapkan [expected outcomes]. 8. Efikasi [efficacy, kemanjuran] mengacu pada kemampuan suatu intervensi kesehatan, umumnya obat, di bawah kondisi optimal dalam menghasilkan perubahan yang menguntungkan atau, dalam hal obat, efek terapetika yang diinginkan. 9. Efisien [efficient] mengacu pada kecilnya biaya yang harus dikeluarkan untuk mendapatkan hasil yang diinginkan.



10. Hasil [outcomes] kesehatan adalah hasil yang diperoleh dari suatu intervensi kesehatan [atau, sebaliknya, tidak dilakukannya intervensi kesehatan] yang secara langsung mempengaruhi panjang usia [mortalitas] atau kualitas hidup seseorang, sekelompok orang, atau sebuah populasi. 11. Intervensi kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kesehatan [misalnya, melalui pemberian obat atau perawatan kesehatan] dan perilaku kesehatan yang baik [seperti olahraga] atau menghindari perilaku kesehatan yang buruk [antara lain merokok, menggunakan obat-obatan terlarang, mengkonsumsi alkohol secara berlebihan]. 12. Penilaian teknologi kesehatan [PTK—health technology assessment, HTA] adalah metode Kajian multidisipliner yang sistematik, transparan, tidak bias, dan berdasarkan bukti ilmiah kuat guna memberikan masukan [input] tentang implikasi medis, ekonomik, sosial, dan etis dari hal-hal yang terkait dengan pengembangan, difusi, dan penerapan teknologi kesehatan—biasanya obat, peralatan kesehatan, atau prosedur klinis/pembedahan. Ditujukan bagi pembuat keputusan, PTK dimaksudkan untuk memberikan informasi obyektif yang dapat digunakan dalam formulasi kebijakan kesehatan yang aman, efektif, terfokus pada pasien, dan memberikan nilai terbaik [best value for money]. 13. Rasio inkremental efektivitas-biaya [RIEB— Incremental cost-effectiveness ratio, ICER] adalah adalah suatu ukuran biaya tambahan untuk setiap perubahan satu unit efektivitas-biaya.



BAB II. TINJAUAN TEORI FARMAKOEKONOMI



2.1.



Latar Belakang



SETIAP institusi pelayanan kesehatan, bahkan semua negara di seluruh dunia, memiliki keterbatasan sumberdaya—dana [yang kebutuhannya terus meningkat], personel [terutama tenaga ahli], waktu, fasilitas dan peralatan—dalam menjalankan sistem pelayanan kesehatannya. Keterbatasan ini memaksa dilakukannya pemilihan prioritas terhadap teknologi kesehatan, terutama obat-obatan, yang digunakan dan mengalokasikan sumberdaya yang tersedia seefisien mungkin, sesuai skala prioritas yang dibuat secara obyektif. Untuk pemilihan obat, faktor efikasi menjadi pertimbangan penting, tetapi bukan satusatunya. Agar tercapai peningkatan kesehatan yang maksimal di tengah keterbatasan yang ada, setiap pengambil kebijakan di bidang kesehatan setidaknya harus memberikan jawaban memuaskan terhadap empat pertanyaan berikut: 1. Apakah obat [atau, secara umum, teknologi kesehatan] yang [akan] digunakan itu efektif? 2. Siapa yang [akan] menerima manfaat dari penggunaan obat [teknologi kesehatan] itu? 3. Berapa biaya yang diperlukan untuk penggunaan obat [teknologi kesehatan] itu? 4. Bagaimana efektivitasnya jika dibandingkan dengan obat [teknologi kesehatan] yang telah digunakan? Kajian Farmakoekonomi—yang mempertimbangkan faktor klinis [efektivitas] sekaligus ekonomik [biaya]—dapat membantu para pengambil kebijakan mendapatkan jawaban obyektif terhadap keempat pertanyaan tersebut. Dengan demikian, Ilmu Farmakoekonomi dapat membantu pemilihan obat yang rasional, yang memberikan tingkat kemanfaatan paling tinggi. 2.2.



Biaya dan Hasil Kesehatan



KAJIAN Farmakoekonomi senantiasa mempertimbangkan dua sisi: Biaya [cost] dan efektivitas [effectiveness], daya guna [utility] atau manfaat [benefit]. Efektivitas merujuk pada kemampuan suatu obat dalam memberikan peningkatan kesehatan [outcomes] kepada pasien dalam praktek klinik rutin [penggunaan sehari-hari di dunia nyata, bukan di bawah kondisi optimal penelitian]. Dengan mengaitkan pada aspek ekonomi, yaitu biaya, Kajian



Farmakoekonomi dapat memberikan besaran efektivitas-biaya [cost-effectiveness] yang menunjukkan unit moneter [rupiah yang harus dibelanjakan] untuk setiap unit alamiah [misalnya, dalam mg/dL penurunan kadar LDL dan/atau kolesterol total dalam darah] yang terjadi karena penggunaan suatu obat. Semakin kecil unit moneter yang harus dibayar untuk mendapatkan unit alamiah yang diinginkan, kian tinggi efektivitas-biaya suatu obat. Daya guna [utility] merujuk pada tambahan usia [dalam tahun] yang dapat dinikmati dalam keadaan sehat sempurna oleh pasien karena menggunakan suatu obat. Jumlah tahun tambahan usia [dibanding kalau tidak diberi obat] dapat dihitung secara kuantitatif, yang jika dikalikan dengan kualitas hidup yang dapat dinikmati [katakanlah, setara dengan sekian bagian sehat sempurna] akan memberikan unit yang disebut QALY—quality-adjusted life years. Dikaitkan dengan aspek biaya, analisis farmakoekonomi ini akan memberikan unit guna-biaya [cost-utility] yang menunjukkan unit moneter [yang harus dikeluarkan] untuk setiap QALY [yang diperoleh]. Semakin kecil rupiah yang harus dibayar untuk mendapatkan tambahan QALY, kian tinggi kegunaan-biaya suatu obat. Sementara itu, manfaat [benefit] merujuk pada nilai kepuasan yang diperoleh pasien dari penggunaan suatu obat. Nilai kepuasan ini dinyatakan dalam besaran moneter setelah dilakukan konversi dengan menggunakan “nilai rupiah yang rela dibayarkan untuk mendapat kepuasan tersebut” [willingness to pay]. Semakin tinggi willingness to pay relatif terhadap harga riil obat [cost], kian layak obat tersebut dipilih. Perlu dicatat, dalam perawatan kesehatan seringkali biaya yang harus dibayar bukan hanya biaya obat ditambah biaya langsung lain, termasuk biaya konsultasi dokter dan jasa perawat, penggunaan fasilitas rumah sakit [kamar rawat inap, peralatan], uji laboratorium, dan sebagainya. Sebab, selain biaya langsung [direct cost] tersebut, ada pula biaya tidak langsung [indirect cost atau intangible cost] yang harus ditanggung, termasuk biaya transportasi, hilangnya produktivitas karena pasien tidak bekerja, dan lain-lain. Kajian biaya sakit [cost of illness] sering menggunakan pembagian biaya menurut jenis [direct, indirect atau intangible] ini. Identifikasi jenis-jenis biaya dapat berkembang sesuai kasus yang diKajian dan pemilihan jenis biaya yang disertakan dalam Kajian Farmakoekonomi dipengaruhi oleh perspektif Kajian yang diambil. Dari sisi perspektif, biaya dapat dibedakan lagi menurut “siapa yang harus menanggung biaya” tersebut. Studi ekonomi kesehatan umumnya lebih memilih kategorisasi biaya menurut perspektif. Dalam Kajian Farmakoekonomi untuk pemilihan dan penggunaan obat, secara ringkas klasifikasi biaya berdasarkan jenis dari berbagai perspektif adalah sebagai berikut:



1. Biaya langsung dan biaya tidak langsung Biaya langsung adalah biaya yang terkait langsung dengan penggunaan suatu obat, sementara biaya tidak langsung adalah sejumlah biaya yang terkait dengan hilangnya produktivitas akibat menderita suatu penyakit. Biaya tidak langsung sering disebut sebagai biaya tidak berwujud [intangible cost] [Bootman et al., 2005]. 2. Biaya tetap dan biaya variabel Biaya tetap adalah biaya yang jumlahnya tetap walau hasil yang diperoleh berubah; biaya jumlah variabel berubah seiring perubahan hasil yang diperoleh. Contoh biaya tetap adalah gaji karyawan dan depresiasi aset, sementara contoh biaya variabel adalah komisi penjualan dan biaya penjualan obat [Bootman et al., 2005]. 3. Biaya rerata dan biaya marginal Biaya rerata adalah jumlah biaya per unit hasil yang diperoleh, sementara biaya marginal adalah perubahan biaya atas penambahan atau pengurangan unit hasil yang diperoleh [Bootman et al., 2005]. 4. Biaya kesempatan [opportunity cost] Biaya kesempatan adalah biaya yang timbul akibat pengambilan suatu pilihan yang mengorbankan pilihan lainnya. Bila seorang pasien memutuskan untuk membeli obat A, makan akan terkena biaya kesempatan menggunakan uangnya untuk hal terbaik lainnya, termasuk pendidikan, hiburan, dan sebagainya [Bootman et al., 2005]. 5. Biaya perolehan [acqusition cost] Biaya perolehan adalah biaya atas pembelian obat, alat kesehatan dan/atau intervensi kesehatan, baik bagi individu pasien maupun institusi [Berger et al., 2003]. 6. Biaya yang diperkenankan [allowable cost] Biaya yang diperkenankan adalah biaya atas pemberian pelayanan atau teknologi kesehatan yang masih dapat ditanggung oleh penyelenggara jaminan kesehatan atau pemerintah pasien maupun institusi [Berger et al., 2003]. 7. Biaya tambahan [ancillary cost] Biaya tambahan adalah biaya atas pemberian tambahan pelayanan pada suatu prosedur medis, misalnya jasa laboratorium, skrining sinar-X, dan anestesi. [Berger et al., 2003].



8. Biaya terhindarkan [averted cost]



Biaya terhindarkan adalah potensi pengeluaran yang dapat dihindarkan karena penggunaan suatu intervensi kesehatan [Berger et al., 2003]. 9. Biaya pengeluaran sendiri [out of pocket cost] Biaya pengeluaran sendiri adalah porsi biaya yang harus dibayar oleh individu pasien dengan uangnya sendiri. Sebagai contoh, iur biaya peserta asuransi kesehatan [Berger et al., 2003]. 2.3.



Analisis Sensitivitas



KAJIAN Farmakoekonomi memperhitungkan aspek ketidakpastian [uncertainty] dari berbagai data yang digunakan maupun dihasilkan. Ketidakpastian ini timbul antara lain karena kurangnya ketersediaan data, sehingga prediksi yang dihasilkan kurang tajam [precise]. Ketidakpastian juga timbul karena hasil Kajian terhadap parameter umumnya berupa nilai diskrit [single point, misalnya rerata], sementara dalam realita parameter tersebut berupa nilai kontinyu yang terdistribusi acak dalam suatu kisaran tertentu. Penyebab lain timbulnya ketidakpastian adalah model analisis yang digunakan, misalnya yang terkait dengan metode mengkombinasikan parameter atau menggeneralisasikan hasil Kajian. Sebab itu, dampak dari unsur ketidakpastian harus diidentifikasi, dinilai, dan diinterpretasi— terutama untuk parameter yang paling dominan pada hasil Kajian. Untuk menganalisis dampak ketidakpastian tersebut lazim digunakan analisis sensitivitas. Terdapat beragam metode analisis sensitivitas, mulai dari yang sederhana seperti analisis sensitivitas satu arah, analisis sensitivitas dua arah atau lebih, analisis ambang batas [threshold analysis] dan analisis skenario, sampai yang kompleks semacam simulasi Monte Carlo dan analisis bootsrapping. Metoda yang paling sederhana, analisis sensitivitas satu arah, dilakukan dengan mengubah nilai suatu variabel dalam kisaran yang memungkinkan dengan menjaga nilai variabel lainnya konstan. Hasil metode analisis sensitivitas satu arah ini sering ditampilkan dalam diagram tornado, dimana variabel yang berdampak paling besar ditempatkan di puncak diagram, dan seterusnya sampai ke bawah sesuai urutan besarnya dampak [Berger et al., 2003].



2.4.



Perspektif Penilaian



PERSPEKTIF penilaian merupakan hal penting dalam Kajian Farmakoekonomi, karena perspektif yang dipilih menentukan komponen biaya yang harus disertakan. Perspektif yang digunakan dalam Kajian Farmakoekonomi antara lain perspektif masyarakat [societal perspective], perspektif pasien, perspektif institusi penyedia pelayanan kesehatan [rumah sakit, klinik, puskesmas], dan perspektif perusahaan asuransi. Tabel 2.1. Jenis Biaya Menurut Perspektif Komponen biaya



Masyarakat



Perspektif Pasien



Penyedia yankes



Biaya pelayanan kesehatan Biaya hilangnya



+ +



+ −



+ −



produktivitas Biaya pelayanan



informal



+



−



−



[tambahan] Biaya transportasi Biaya pelayanan kesehatan



+ +



+ +



− −



lainnya Keterangan:



+ disertakan



+ disertakan [bila ada]



− tidak disertakan



Diambil dari Rascati et al., 2009 dan Shafie, 2011.



2.5.



Penyesuaian Nilai [Discounting]



INTERPRETASI hasil Kajian Farmakoekonomi seringkali mengkaitkan durasi waktu [time horizon] yang panjang. Hasil perhitungan rasio manfaat terhadap biaya biasanya melibatkan durasi waktu lebih dari setahun, terutama pada terapi-terapi yang hasilnya baru dapat dinikmati dalam jangka panjang, misalnya imunisasi. Di sisi lain, masyarakat umumnya lebih mengharapkan manfaat tersebut dapat diterima segera, pada saat ini, sehingga nilai suatu parameter—baik biaya maupun efektivitas terapi—harus dapat diinterpretasikan untuk kondisi masa sekarang. Untuk mendapatkan nilai sekarang atau nilai saat ini, diperlukan penyesuaian nilai dengan faktor koreksi yang disebut discounting. Didasarkan pada tingkat inflasi, baik yang telah terjadi [retrospektif] maupun yang diharapkan [prospektif], faktor koreksi ini dapat digunakan untuk menyesuaikan nilai pada masa lalu maupun masa datang menjadi nilai saat ini. Dengan menghitung nilai saat ini [atau nilai pada tahun tertentu yang sama], dapat dilakukan pembandingan biaya dan/atau hasil yang setara [apple to apple].



Tabel 2.2. Perhitungan Penyesuaian Nilai Tahun biaya



Perkiraan biaya



Perhitungan



discounting discounting Tahun I 5.000 5.000/1 Tahun II 3.000 3.000/1,05 Tahun III 4.000 4.000/[1,05]2 Total 12.000 Keterangan: nilai dalam rupiah, perkiraan inflasi 5%/tahun



Nilai saat ini 5.000 2.857 3.628 11.485 Diambil dari



Rascati et al., 2009.



2.5.



Metode Kajian Farmakoekonomi



PADA KAJIAN Farmakoekonomi dikenal empat metode analisis. Keempat metode analisis ini bukan hanya mempertimbangkan efektivitas, keamanan, dan kualitas obat yang dibandingkan, tetapi juga aspek ekonominya. Karena aspek ekonomi—atau unit moneter— menjadi prinsip dasar Kajian Farmakoekonomi, hasil Kajian yang dilakukan diharapkan dapat memberikan masukan untuk menetapkan penggunaan yang paling efisien dari sumbedaya kesehatan yang terbatas jumlahnya. Di antara empat metode tersebut, analisis minimalisasi-biaya [AMiB] adalah yang paling sederhana. AMiB digunakan untuk membandingkan dua intervensi kesehatan yang telah dibuktikan memiliki efek yang sama, serupa, atau setara. Kalau dua terapi atau dua [jenis, merek] obat setara secara klinis, yang perlu dibandingkan tinggal biaya untuk melakukan intervensi. Sesuai prinsip efisiensi ekonomi, jenis atau merek obat yang menjanjikan nilai terbaik adalah yang membutuhkan biaya per periode terapi—rupiah yang harus dikeluarkan untuk mencapai efek yang diharapkan—paling kecil. Dengan demikian, langkah terpenting yang harus dilakukan sebelum menggunakan AMiB adalah menentukan kesetaraan [equivalence] dari intervensi [misalnya obat] yang akan diKajian. Tetapi, karena jarang ditemukan dua terapi, termasuk obat, yang setara atau dapat dengan mudah dibuktikan setara, penggunaan AMiB agak terbatas, misalnya untuk: 1. Membandingkan obat generik berlogo [OGB] dengan obat generik bermerek dengan bahan kimia obat sejenis dan telah dibuktikan kesetaraannya melalui uji BA/BE. Jika tidak ada hasil uji BA/BE yang membuktikan kesetaraan hasil kesehatan, AMiB tidak layak untuk digunakan. 2. Membandingkan obat standar dengan obat baru yang memiliki efek setara.



Tabel 2.3. Metode dalam Kajian Farmakoekonomi Metode analisis Analisis minimalisasi-biaya



Karakteristik analisis Efek dua intervensi sama [atau setara], valuasi dalam



[AMiB] Analisis



rupiah. Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil kesehatan



efektivitas-biaya



[AEB] Analisis guna-biaya [AGM]



diukur dalam besaran alamiah, valuasi dalam rupiah. Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil kesehatan dalam quality-adjusted life years [QALY], valuasi



Analisis [AMB]



manfaat-biaya



dalam rupiah. Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil kesehatan dinyatakan dalam rupiah, valuasi dalam rupiah. Diambil dari Newby and Hill, 2003.



Untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan yang memberikan besaran efek berbeda, dapat digunakan analisis efektivitas-biaya [AEB]. Pada AEB, hasil kesehatan tidak diukur dalam unit moneter, melainkan didefinisikan dan diukur dalam unit alami, baik yang secara langsung menunjukkan efek suatu terapi atau obat [misalnya, penurunan kadar LDL darah dalam mg/dL, penurunan tekanan darah diastolik dalam mm Hg] maupun hasil selanjutnya dari efek terapi tersebut [misalnya, jumlah kematian atau serangan jantung yang dapat dicegah, radang tukak lambung yang tersembuhkan]. Merupakan metode analisis yang paling banyak digunakan dalam farmakoekonomi atau ekonomi kesehatan pada umumnya, AEB dapat digunakan untuk: 1. Membandingkan dua atau lebih jenis obat dari kelas terapi yang sama tetapi memberikan besaran hasil kesehatan berbeda, misalnya dua obat antihipertensi yang memiliki kemampuan penurunan tekanan darah diastolik yang berbeda. 2. Membandingkan dua atau lebih terapi yang hasil kesehatannya dapat diukur dengan unit alami yang sama, walau mekanisme kerjanya berbeda, misalnya obat golongan proton pump inhibitor dengan H2 antagonist untuk reflux oesophagitis parah. Metode lain yang juga banyak digunakan adalah analisis guna-biaya [AGB]. Seperti AEB, biaya pada AGB juga diukur dalam unit moneter [rupiah yang harus dikeluarkan], tetapi hasil kesehatan dinyatakan dalam unit daya guna, misalnya QALY. Karena hasil kesehatannya tidak bergantung secara langsung pada keadaan penyakit [disease state], secara teoretis AGB dapat digunakan untuk membandingkan dua area pengobatan yang berbeda, misalnya biaya per QALY operasi jantung koroner versus biaya per QALY erythropoietin pada penyakit ginjal. Namun demikian, pembandingan antar-area pengobatan ini tidak mudah, karena QALY diperoleh pada waktu dan dengan cara berbeda sehingga tak dapat



begitu saja diperbandingkan. Dalam praktek, AGB hampir selalu digunakan untuk membandingkan alternatif yang memiliki tujuan [objective] sama, seperti: 1. Membandingkan operasi versus kemoterapi 2. Membandingkan obat kanker baru versus pencegahan [melalui kampanue skrining]. AGB menambah dimensi dari titik pandang atau perspektif pihak tertentu [biasanya pasien]. Pandangan yang bersifat subyektif inilah yang memungkinkan pengukuran daya guna [preference/value]. Unit daya guna, termasuk QALY, merupakan sintesis dari berbagai hasil [outcome] fisik yang dibobot menurut preference terhadap masing-masing hasil kesehatan tersebut. QALY didasarkan pada keyakinan bahwa intervensi kesehatan dapat meningkatkan survival [kuantitas hidup] ataupun kemampuan untuk menikmati hidup [kualitas hidup]. Pada penghitungan besaran daya guna yang paling banyak dipakai ini, dilakukan pembobotan kualitas terhadap setiap tahun pertambahan kuantitas hidup yang dihasilkan suatu intervensi kesehatan. Dengan demikian, QALY merupakan penggabungan dari kedua elemen tersebut. Untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan yang memiliki tujuan berbeda atau dua program yang memberikan hasil kesehatan dengan unit berbeda, dapat digunakan analisis manfaat-biaya [AMB]. Pembandingan intervensi kesehatan dengan tujuam dan/atau unit hasil kesehatan berbeda ini dimungkinkan karena, pada metode AMB, manfaat [benefit] diukur sebagai manfaat ekonomik yang terkait [associated economic benefit] dan dinyatakan dengan unit yang sama, yaitu unit moneter. Namun demikian, karena alasan etika serta sulitnya mengkuantifikasi nilai kesehatan dan hidup manusia, AMB sering menuai kontroversi. Sebab itu, AMB juga agak jarang digunakan dalam Kajian Farmakoekonomi, bahkan dalam Kajian ekonomi kesehatan yang lebih luas. Sebagai edisi awal, Pedoman Kajian Farmakoekonomi ini memfokuskan bahasan pada metode analisis yang sederhana, yaitu analisis minimalisasi-biaya [AMiB] dan analisis efektivitas-biaya [AEB]. 2.6.



Analisis Minimalisasi-Biaya [AMiB]



MERUPAKAN metode Kajian Farmakoekonomi paling sederhana, analisis minimalisasibiaya [AMiB] hanya dapat digunakan untuk membandingkan dua atau lebih intervensi



kesehatan, termasuk obat, yang memberikan hasil yang sama, serupa, atau setara—atau dapat diasumsikan setara. Karena hasil kesehatan dari intervensi [diasumsikan] sama, yang perlu dibandingkan tinggal satu sisi: Biaya. Namun demikian, karena terdapat banyak jenis biaya—dan jenis biaya yang harus dimasukkan berbeda untuk setiap perspektif analisis—untuk menggunakan metode AMiB secara baik tetap diperlukan keahlian dan ketelitian. Pada boks berikut dapat dilihat contoh perhitungan AMiB yang diambil dari kasus nyata di sebuah rumah sakit. Boks 2.1. Contoh Perhitungan Analisis Minimalisasi-Biaya Skenario: Onkoplatin adalah agen kemoterapi yang relatif baru, diberikan secara intravena di rumah sakit. Karena efek mual pada kemoterapi ini, onkoplatin kerap diberikan menurut dua pilihan cara: 1. Pemberian dosis yang mestinya setiap bulan, dapat dibagi menjadi setiap 15 hari [2 x sebulan] 2. Pemberian dosis setiap bulan, tetapi dengan penambahan obat antimual Efektivitas kedua cara pemberian sama. Untuk mengetahui biaya pengobatan yang paling minimal di antara kedua cara pemberian tersebut, dilakukan analisis minimalisasi-biaya [AMiB]. Dari analisis struktur biaya didapatkan hasil berikut: Komponen biaya Onkoplatin [rata-rata] Antimual [rata-rata] Jasa pemberian onkoplatin IV Jasa klinik & kunjungan dokter Biaya total per



Onkoplatin dosis terbagi 29.640.000 − 1.600.000 1.280.000 asien 32.520.000



[dalam rupiah] Onkoplatin dosis lengkap + antimual 29.800.000 400.000 800.000 640.000 31.640.000



Dari struktur biaya terlihat, biaya onkoplatin rata-rata relatif sama untuk kedua cara pemberian. Tetapi, pada kelompok onkoplatin dosis terbagi, tidak ada biaya antimual karena tidak diberikan antimual. Sebaliknya, pada pemberian dosis terbagi, biaya untuk jasa pemberian onkoplatin IV menjadi dua kali lipat dari pemberian dosis lengkap. Begitu pula biaya untuk jasa klinik dan kunjungan dokter, menjadi dua kali lipat. Dengan demikian, biaya total pemberian dosis lengkap dengan tambahan antimual lebih murah Rp880.000, atau 2,71%, dibanding pemberian onkoplatin dosis terbagi.



2.7.



Analisis Efektivitas-Biaya [AEB]



ANALISIS efektivitas-biaya [AEB] cukup sederhana. Tetapi, karena dapat digunakan untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan yang memberikan besaran efek berbeda, AEB banyak digunakan dalam Kajian Farmakoekonomi [Rascati et al., 2009]. Dengan analisis yang mengukur biaya sekaligus hasilnya ini, pengguna dapat menentapkan bentuk intervensi kesehatan yang paling efisien—membutuhkan biaya termurah untuk hasil kesehatan yang menjadi tujuan intervensi tersebut. Dengan kata lain, AEB dapat digunakan buat memilih intervensi kesehatan yang memberikan nilai tertinggi untuk dana yang terbatas jumlahnya. Pada AEB, biaya intervensi kesehatan diukur dalam unit moneter [rupiah] dan hasil dari intervensi tersebut dalam unit alamiah [non-moneter]. Tidak seperti unit moneter yang seragam atau mudah dikonversikan, unit alamiah sangat beragam—mulai dari mm Hg penurunan tekanan darah diastolik [oleh obat antihipertensi], banyaknya katarak yang dapat dioperasi dengan sejumlah biaya tertentu [dengan prosedur yang berbeda], sampai jumlah kematian yang dapat dicegah [oleh program skrining kanker payudara, vaksinasi meningitis, dan upaya preventif lainnya]. Sebab itu, AEB hanya dapat digunakan untuk membandingkan intervensi kesehatan yang memiliki tujuan sama, atau jika intervensi tersebut ditujukan untuk mencapai beberapa tujuan yang muaranya sama [Drummond et al., 1997]. Jika hasil intervensinya berbeda, misalnya penurunan kadar gula darah [oleh obat antidiabetes] dan penurunan kadar LDL atau kolesterol total [oleh obat antikolesterol], AEB tak dapat digunakan. Oleh pengambil kebijakan, metode Kajian Farmakoekonomi ini terutama digunakan untuk memilih alternatif terbaik di antara sejumlah intervensi kesehatan, termasuk obat yang digunakan, yaitu sistem yang memberikan hasil maksimal untuk sejumlah tertentu dana. Pada penggunaan metode AEB perlu dilakukan penghitungan rasio biaya rata-rata dan rasio inkremental efektivitas-biaya [RIEB]. Dengan RIEB dapat diketahui besarnya biaya tambahan untuk setiap perubahan satu unit efektivitas-biaya. Selain itu, untuk mempermudah pengambilan kesimpulan alternatif mana yang memberikan efektivitas-biaya terbaik, pada Kajian dengan metode AEB dapat digunakan tabel efektivitas-biaya. Tabel 2.4. Kelompok Alternatif Berdasarkan Efektivitas-Biaya Efektivitas-biaya



Biaya lebih rendah



A Efektivitas lebih rendah



[Perlu perhitungan RIEB]



Biaya sama



B



Biaya lebih tinggi



C [Didominasi]



D



E



F



G



H



I



Efektivitas sama Efektivitas



lebih



[Dominan]



[Perlu perhitungan



tinggi



RIEB]



Dengan menggunakan tabel efektivitas-biaya, suatu intervensi kesehatan secara relatif terhadap intervensi kesehatan yang lain dapat dikelompokkan ke dalam satu dari empat posisi, yaitu: 1. Posisi dominan → Kolom G [juga Kolom D dan H] Jika sebuah intervensi kesehatan menawarkan efektivitas lebih tinggi dengan biaya sama [Kolom H] atau efektivitas yang sama dengan biaya lebih rendah [Kolom D], apalagi efektivitas lebih tinggi dengan biaya lebih rendah [Kolom G], sudah pasti terpilih sehingga tak perlu dilakukan AEB. 2. Posisi didominasi → Kolom C [juga Kolom B dan F] Sebaliknya, jika sebuah intervensi kesehatan menawarkan efektivitas lebih rendah dengan biaya sama [Kolom B] atau efektivitas sama dengan biaya lebih tinggi [Kolom F], apalagi efektivitas lebih rendah dengan biaya lebih tinggi [Kolom C], tidak perlu dipertimbangkan sebagai alternatif, sehingga tak perlu pula diikutsertakan dalam AEB. 3. Posisi seimbang → Kolom E Sebuah intervensi kesehatan yang menawarkan efektivitas dan biaya yang sama [Kolom E] masih mungkin



dipilih jika lebih mudah didapat dan/atau cara



pemakaiannya lebih memungkinkan untuk ditaati oleh pasien, misalnya tablet lepas lambat yang hanya perlu diminum 1 x sehari versus tablet yang harus diminum 3 x sehari. 4. Posisi yang memerlukan pertimbangan efektivitas-biaya → Kolom A dan I Jika sebuah intervensi kesehatan yang menawarkan efektivitas yang lebih rendah dengan biaya yang lebih rendah pula [Kolom A] atau, sebaliknya, menawarkan efektivitas yang lebih tinggi dengan biaya yang lebih tinggi, untuk melakukan pemilihan perlu memperhitungkan RIEB.



Boks 2.2. Contoh Perhitungan RIEB Skenario: Untuk terapi sebuah penyakit dapat memiliki kinerja sebagai berikut: 1. Obat A → membutuhkan biaya 2. Obat B → membutuhkan biaya 3. Obat C → membutuhkan biaya



digunakan tiga macam obat yang masing-masing Rp6.000.000/100 pasien, tingkat survival 3% Rp22.000.000/100 pasien, tingkat survival 5% Rp30.000.000/100 pasien, tingkat survival 1%



Berapa RIEB jika terapi dialihkan dari menggunakan Obat A ke Obat B? Kompilasi struktur biaya memberikan hasil berikut: Obat



Biaya per 100 pasien



Kematian yang dihindarkan per 100 pasien 3



A



60.000



B



220.000



5



C



300.000



1



[dalam juta rupiah] Rasio efektivitas-biaya, REB [rupiah per kematian yang dicegah] 60.000/3 = 20.000 220.000/5 = 45.000 300.000/1 = 300.000



Dari perhitungan di atas, ditemukan rasio efektivitas-biaya [REB] untuk setiap alternatif obat. Dengan membandingkan REB Obat B dengan REB Obat A, RIEB untuk pindah obat dari A ke B dapat dihitung seperti berikut: RIEBA→B = [220.000 – 60.000] / [5 – 3] = 16.000/2 kematian yang dicegah Dengan demikian, RIEB untuk pindah obat dari A ke B adalah Rp16.000.000 untuk setiap dua kematian yang dicegah, atau Rp8.000.000/kematian yang dicegah.



Alat bantu lain yang dapat digunakan dalam AEB adalah diagram efektivitas-biaya. Suatu alternatif intervensi kesehatan, termasuk obat, harus dibandingkan dengan intervensi [obat] standar. Menurut diagram ini, jika suatu intervensi kesehatan memiliki efektivitas lebih tinggi tetapi juga membutuhkan biaya lebih tinggi dibanding intervensi standar, intervensi alternatif ini masuk ke Kuadran I [Tukaran, Trade-off]. Pemilihan intervensi Kuadran I memerlukan pertimbangan sumberdaya [terutama dana] yang dimiliki, dan semestinya dipilih jika sumberdaya yang tersedia mencukupi. Suatu intervensi kesehatan yang menjanjikan efektivitas lebih rendah dengan biaya yang lebih rendah dibanding intervensi standar juga masuk kategori Tukaran, tetapi di Kuadran III. Pemilihan intervensi alternatif yang berada di Kuadran III memerlukan pertimbangan sumberdaya pula, yaitu jika dana yang tersedia lebih terbatas.



Jika suatu intervensi kesehatan memiliki efektivitas lebih tinggi dengan biaya yang lebih rendah dibanding intervensi standar, intervensi alternatif ini masuk ke Kuadran II [Dominan] dan menjadi pilihan utama. Sebaliknya, suatu intervensi kesehatan yang menawarkan efektivitas lebih rendah dengan biaya lebih tinggi dibanding intervensi standar, dengan sendirinya tak layak untuk dipilih.



Gambar 2.1. Diagram Efektivitas-Biaya



2.8. Analisis Guna-Biaya [AGB] METODE ANALISIS guna-biaya [AGB] mirip dengan AEB, tetapi hasil [outcome]-nya dinyatakan dengan daya guna [utility] yang terkait dengan peningkatan kualitas atau perubahan kualitas akibat intervensi kesehatan yang dilakukan. Menurut Bootman [1996], hasil kesehatan dalam bentuk kuantitas dan kualitas hidup itu mencerminkan keadaan berikut: 1. Apakah penyakit yang diderita atau pengobatan terhadap penyakit yang diberikan secara kuantitas akan memperpendek usia pasien? 2. Apakah kondisi penyakit yang diderita pasien atau pengobatan terhadap penyakit tersebut tidak seperti yang diinginkan? Kalau jawabannya “ya”, sebesar apa? 3.



Apakah dampaknya terhadap usia? Berapa banyak berkurangnya usia [kuantitatif] dan kepuasan [kualitas] hidup?



Beberapa istilah yang lazim digunakan dalam AGB, termasuk:



1. Daya guna [utilitas] Analisis guna-biaya [AGB] menyatakan hasil dari intervensi sebagai daya guna atau tingkat kepuasan yang diperoleh pasien setelah mengkonsumsi suatu pelayanan kesehatan, misalnya setelah mendapatkan pengobatan kanker atau penyakit jantung. Unit daya guna yang digunakan dalam Kajian Farmakoekonomi biasanya QALY [quality-adjusted life years]. 2. Kualitas hidup [quality of life] Kualitas hidup dalam AGB diukur dengan



dua pendekatan, yaitu pendekatan



kuantitas [duration of life] dan pendekatam kualitas [quality of life]. [Bootman et al., 1996]. 3. QALY [quality-adjusted life years] Quality-adjusted life years [QALY] adalah suatu hasil yang diharapkan dari suatu intervensi kesehatan yang terkait erat dengan besaran kualitas hidup. Pada QALY, pertambahan usia [dalam tahun] sebagai hasil intervensi disesuaikan nilainya dengan kualitas hidup yang diperoleh [Bootman et al., 1996]. Secara teknis, QALY diperoleh dari perkalian antara nilai daya guna dan nilai time preference, dimana nilai daya guna menggambarkan penilaian pasien terhadap kualitas hidupnya saat itu. Penilaian yang dilakukan secara subyektif oleh pasien didasarkan pada berbagai atribut kualitas hidup yang terkait dengan kesehatan, sementara time preference menggambarkan perkiraan pertambahan usia [dalam tahun] yang diperoleh karena pengobatan yang diterima. Terkait teknis perhitungan, pengertian “adjusted” pada QALY adalah penyesuaian pertambahan usia yang akan diperoleh dengan daya guna. Dengan penyesuaian ini, didapat jumlah tahun pertambahan usia dalam kondisi sehat penuh. Nilai daya guna berkisar dari 1 [hidup dalam keadaan sehat sempurna] sampai 0 [mati]. Jadi, jika seorang pasien menilai bahwa keadaannya setelah periode terapi yang diperoleh setara dengan 0,8 keadaan sehat sempurna—daya guna = 0,8—dan pertambahan usianya 10 tahun, pertambahan usia yang berkualitas bukanlah 10 tahun, melainkan 0,8 x 10 tahun = 8 tahun [Drummond et al., 1987].



1 0, 8



Daya guna



QALY = 0,8 x 10 = 8



0 Time preference = 10 tahun Gambar 2.2. Quality-adjusted life years



BAB III. PENERAPAN KAJIAN FARMAKOEKONOMI DI INDONESIA



PENERAPAN Kajian Farmakoekonomi dilakukan dengan menjalankan langkah-langkah berikut: 1. Membentuk Tim Kajian Farmakoekonomi. Anggota tim diutamakan mereka yang memiliki kompetensi di bidang farmakoekonomi, minimal terdiri atas dokter klinisi dan apoteker yang berasal dari pelayanan kesehatan. Tim yang dibentuk akan lebih baik jika mengikutsertakan farmakolog, epidemiologis, dan ahli statistik. Tim ini dapat dirangkap oleh Panitia Farmasi dan Terapi [PFT] di rumah sakit atau Tim Pengadaan Obat Terpadu [TPOT] di Dinas Kesehatan, 2. Mangadakan pelatihan di bidang farmakoekonomi untuk penyamaan persepsi oleh Kementerian Kesehatan atau Institusi Pendidikan, 3. Menyampaikan rencana untuk melakukan Kajian Farmakoekonomi ke Kementerian Kesehatan cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alkes, 4. Mengumpulkan bukti ilmiah mengenai efikasi/efektivitas dari obat yang akan dikaji, 5. Mengumpulkan data pengalaman institusi mengenai efikasi/efektivitas dari obat yang akan dikaji, 6. Mengumpulkan data epidemiologis penyakit terkait obat yang akan dikaji, 7. Mengumpulkan daftar harga obat dan biaya pengobatan, 8. Tim melakukan kajian dengan menyajikan hasil AMiB, AEB dan RIEB, 9. Mengirim hasil kajian ke Kementerian Kesehatan cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alkes. Penerapan Kajian Farmakoekonomi dilakukan untuk memilih dan menjalankan program atau pengobatan yang memiliki efektivitas-biaya paling tinggi. Penerapan tersebut dapat dilakukan di tingkat Nasional [Kementerian Kesehatan[, Daerah [Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota], dan Unit Pelayanan [rumah sakit dan unit pelayanan kesehatan lainnya]. 1. Tingkat Nasional [Kementerian Kesehatan] Kajian Farmakoekonomi dapat digunakan dalam penyusunan Daftar Obat Esensial Nasional [DOEN], Formularium Jamkesmas, obat program, asuransi kesehatan. 2. Tingkat Daerah [Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota] Kajian Farmakoekonomi dapat digunakan dalam pemilihan obat yang akan digunakan di Puskesmas.



3. Tingkat Unit Pelayanan [rumah sakit dan unit pelayanan kesehatan lainnya] Di fasilitas pelayanan kesehatan, seperti rumah sakit, Kajian Farmakoekonomi dapat digunakan dalam penyusunan Formularium Rumah Sakit. Formularium ini memegang peran penting dalam pengobatan yang rasional. Dalam penyusunan atau revisi Formularium selama ini, kriteria yang biasa digunakan untuk menyeleksi obat adalah efektivitas, keamanan, dan kualitas. Sampai saat ini, analisis yang digunakan untuk penyusunan daftar obat yang digunakan di rumah sakit tersebut masih terbatas pada AMiB [analisis minimalisasi-biaya], misalnya dalam pemilihan obat dengan nama dagang dan generik [dengan zat aktif sama]. Bila ada obat baru dengan zat aktif baru, AEB [analisis efektivitas-biaya] belum menjadi pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk memasukkan obat tersebut ke dalam Formularium. Guna memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal di tengah keterbatasan sumberdaya, sudah saatnya AEB—atau Kajian Farmakoekonomi lain yang lebih mendalam—diterapkan dalam penyusunan Formularium. 3.1. Langkah-langkah Pelaksanaan Kajian Farmakoekonomi DALAM MELAKUKAN Kajian Farmakoekonomi, beberapa langkah pokok harus diambil. Langkah-langkah dalam kajian ekonomi untuk program intervensi kesehatan atau pemilihan dan penggunaan obat tersebut adalah: 1. Identifikasi masalah dan menentukan tujuan Pada tahap ini harus ditentukan masalah apa yang akan diatasi. 2. Identifikasi alternatif pemecahan masalah Pada tahap ini ditentukan alternatif pengobatan apa yang akan digunakan. Untuk menentukan alternatif ini beberapa faktor yang harus diperhatikan adalah jenis, dosis, formulasi, dan rute pemberian obat. 3.



Identifikasi besarnya efektivitas pilihan pengobatan Tim mendapatkan informasi tentang efektivitas dari literatur uji klinik. Setiap jenis penyakit dan pengobatan dapat memiliki tingkat efektivitas yang berbeda. Salah satu cara untuk mendapatkan data efektivitas adalah dengan mewajibkan produsen yang akan [akan] memasukkan obatnya dalam pelayanan kesehatan untuk menyediakan literatur tentang efektivitas obat tersebut.



4. Identifikasi biaya Identifikasi biaya yang dikeluarkan untuk setiap pilihan pengobatan, termasuk biaya langsung dan tidak langsung serta biaya medis dan non-medis. a.



Biaya langsung, yaitu biaya yang dikeluarkan atau terkait langsung dengan hasil kesehatan yang dinikmati pasien, antara lain terdiri dari: •



Biaya perawatan [cost of treatment]. Berdasarkan clinical pathway, biaya perawatan adalah biaya medis yang dikeluarkan selama dirawat-inap sesuai pola penyakit berdasarkan diagnosis-related group [DRG], misalnya biaya operasi, biaya obat, biaya kamar, dan biaya visit dokter.



•



Di rumah sakit dan puskesmas, data tentang biaya ini dapat diambil dari tagihan yang dibayar pasien.



b.



Biaya tidak langsung, yaitu biaya yang dikeluarkan pasien dalam tahapan pengobatan suatu penyakit atau terkait langsung dengan hasil kesehatan yang dinikmati pasien. Termasuk dalam komponen biaya ini adalah biaya transportasi, biaya konsumsi, biaya tunggu, hilangnya produktivitas.



c.



Biaya total akibat sakit [cost of illness, COI] adalah biaya keseluruhan yang dikeluarkan pasien, meliputi biaya langsung dan biaya tidak langsung.



5. Melakukan analisis efektivitas-biaya [AEB]. Sebelum melakukan AEB, beberapa tahap penghitungan harus dilakukan, yaitu: a.



Penghitungan rasio efektivitas-biaya rata-rata pengobatan [REB—average costeffectiveness ratios, CER]



b.



Menetapkan posisi alternatif pengobatan dalam Tabel Efektivitas-Biaya atau Diagram Ffektivitas-Biaya.



c.



Melakukan perhitungan RIEB sesuai dengan posisi yang telah ditentukan.



6. Interpretasi Hasil Obat yang didominasi oleh obat lain bukan merupakan alternatif yang layak dipilih. Untuk alternatif obat yang memerlukan perhitungan RIEB, hasil perhitungan yang diperoleh merupakan gambaran besarnya biaya lebih yang harus dikeluarkan jika dilakukan pemindahan dari obat standar ke alternatif. Di sini, pemegang kebijakan harus mempertimbangkan apakah biaya lebih yang dikeluarkan sebanding dengan efektivitas yang diperoleh.



Boks 3.1. Contoh Perhitungan Analisis Efektivitas-Biaya [AEB] Skenario: Asma merupakan penyakit kronis yang ditandai oleh bronkokonstriksi [penyempitan saluran nafas]. Inhalasi kortikosteroid telah menjadi cara pengobatan rutin. Tetapi, pengobatan inhalasi kortikosteroid tunggal kadang tidak cukup efektif untuk mengontrol gejala asma. Dua pengobatan baru digunakan sebagai terapi penunjang, yaitu BreatheAgain® dan AsthmaBeGone®. Pada kasus ini akan dibandingkan efektivitas-biaya pengobatan dari: 1. Pemberian inhalasi kortikosteroid tunggal 2. Pemberian kombinasi inhalasi kortikosteroid + BreatheAgain® 3. Pemberian kombinasi inhalasi kortikosteroid + AsthmaBeGone® Diambil dari Sculpher and Price, ____



No . 1



Langkah Perhitungan Analisis Efektivitas-Biaya Langkah Contoh Tentukan tujuan.



2



Buat daftar cara untuk mencapai tujuan tersebut.



3



Identifikasikan tingkat efektivitas.



4



Identifikasikan dan ukur biaya pengobatan.



5



Hitung dan interpretasikan efektivitas-biaya dari pilihan pengobatan.



Membandingkan biaya dan efektivitas dua terap penunjang baru bagi pasien asma yang mendapat pengobatan inhalasi kortikosteroid, yaitu terapi penunjang BreatheAgain® dan AsthmaBeGone®. Membandingkan: • Inhaler kortikosteroid + Plasebo [A] • Inhaler kortikosteroid + BreatheAgain® [B] • Inhaler kortikosteroid + AsthmaBeGone® [C] Membandingkan jumlah pasien dari masing-masing terapi yang meningkat FEV [forced-expiration volume]nya > 12%. Hasil studi literatur menunjukkan: • Efektivitas Pengobatan A = 35% • Efektivitas Pengobatan B = 60% • Efektivitas Pengobatan C = 61% Biaya yang teridentifikasi dan diukur adalah biaya medikasi , biaya kunjungan tak terjadwal, biaya kunjungan ke unit gawat darurat, biaya rawat inap: • Rata-rata biaya Pengobatan A = Rp320.000/pasien • Rata-rata biaya Pengobatan B = Rp537.000/pasien • Rata-rata biaya Pengobatan C = Rp381.000/pasien a. Hitung rasio efektivitas-biaya [REB] setiap pengobatan. Rumus: Biaya / Efektivitas • REB Pengobatan A = Rp320.000 / 0,35 = Rp914.286



• REB Pengobatan B = Rp537.000 / 0,60 = Rp890.000 • REB Pengobatan C = Rp381.000 / 0,61 = Rp624.590 b. Tentukan posisi alternatif pengobatan dalam Tabel atau Diagram Efektivitas-Biaya. Biaya yang dilihat adalah biaya pengobatan, bukan rata-rata efektivitasbiaya.



Efektivitas -biaya



Biaya lebih rendah



Efektivitas lebih rendah



A terhadap B A terhadap C [lakukan RIEB]



Efektivitas sama



C terhadap B



Efektivitas lebih tinggi



6



Interpretasi.



Biaya sama



Biaya lebih tinggi



B terhadap C



B terhadap A C terhadap A [lakukan RIEB]



c. Hitung rasio inkremental efektivitas-biaya [RIEB] setiap pengobatan. • Untuk Pengobatan C terhadap D, atau sebaliknya, tidak dilakukan RIEB. • RIEB Pengobatan B terhadap A = [Rp537.000 − Rp320.000] / [0,60 – 0,35] = Rp868.000 • REB Pengobatan C terhadap A = [Rp381.000 − Rp320.000] / [0,61 – 0,35] = Rp234.615 a. Antara Pengobatan B dan C harus dipilih Pengobatan C, karena dengan efektivitas yang sama Pengobatan C lebih murah. b. Antara Pengobatan A dan B, bila dipilih Pengobatan B harus dikeluarkan biaya lebih sebesar Rp868.000 untuk peningkatan 1 unit efektivitas. c. Antara Pengobatan A dan C, bila dipilih Pengobatan C harus dikeluarkan biaya lebih sebesar Rp234.615 untuk peningkatan 1 unit efektivitas.



d.



7



Lakukan analisis sensitivitas dan ambil kesimpulan.



Bila Pengobatan B atau C akan dipilih, pengambil kebijakan di fasilitas pelayanan kesehatan harus mempertimbangkan apakah biaya lebih yang harus dikeluarkan sebanding dengan peningkatan efektivitas yang diperoleh. Analisis dilakukan dengan melihat standar deviasi dari efektivitas setiap pengobatan, limit atas, dan limit bawah. Setelah itu, hitung biaya satuan dengan mempertimbangkan variasi volume obat yang digunakan.



Boks 3.2. Contoh Perhitungan Analisis Guna-Biaya [AGB] Skenario: Guna mengendalikan biaya pelayanan kesehatan, coba dikembangkan program skrining dengan uji Sentinel lymph-node biopsy [SLN]. Mereka yang ditemukan positif mikrometastase [terkena malignant melanoma stadium II] diberi pengobatan interferon. Pada kasus ini akan dibandingkan guna-biaya dari: 1. Program A: Tanpa uji, tanpa interferon 2. Program B: Uji SLN, interferon untuk mereka yang positif Lakukan analisis guna=biaya [AGB].



No . 1



Langkah



Langkah Perhitungan Analisis Guna-Biaya Contoh



Tentukan tujuan.



2



Buat daftar cara untuk mencapai tujuan tersebut.



3



Identifikasikan dayaguna masing-masing alternatif.



Menentukan alternatif program untuk penanggulangan malignant melanoma yang memberikan guna-biaya, dalam QALY, tertinggi • Program A: Tanpa uji, tanpa interferon • Program B: Uji SLN, interferon untuk mereka yang positif Membandingkan: • Program A: Tanpa uji, tanpa interferon • Program B: Uji SLN, interferon untuk mereka yang positif Data yang dari produsen interferon dan/atau literatur menunjukkan bahwa daya-guna masing-masing program adalah: • Program A → QALY = 3,06



4



Identifikasikan dan ukur biaya pengobatan.



5



Hitung dan interpretasikan gunabiaya dari pilihan pengobatan.



• Program B → QALY = 3,37 Biaya yang teridentifikasi menunjukkan: • Rata-rata biaya Program A = Rp184.000.000/pasien • Rata-rata biaya Program B = Rp242.000.000/pasien a. Hitung rasio guna-biaya [“REB”] setiap pengobatan. Rumus: Biaya / Daya guna • REB Program A = Rp184.000.000 / 3,06 = Rp50.130.719 • REB Program B = Rp242.000.000 / 3,37 = Rp71.810.089 b. Tentukan posisi alternatif pengobatan dalam Tabel atau Diagram Guna-Biaya. Biaya yang dilihat adalah biaya pengobatan, bukan rata-rata guna-biaya.



Gunabiaya Daya guna lebih rendah



Daya guna sama



Daya guna lebih tinggi



6



Interpretasi.



Biaya lebih rendah



Biaya sama



Biaya lebih tinggi



A



B



C



[lakukan RIEB]



[Didominasi ]



D



E



G



H



[Dominan]



F



I [lakukan RIEB]



c. Hitung rasio inkremental guna-biaya [“RIEB”] peralihan program. • RIEB Program B terhadap A = [Rp242.000.000 – Rp184.000] / [3,37 – 3,06] = Rp187.096.774/QALY Program B memerlukan tambahan biaya Rp187.096.774/QALY, namun masyarakat mendapat tambahan usia 0,31 [survival years] atau 3,72 bulan.



7



Lakukan analisis sensitivitas dan ambil kesimpulan.



Analisis dilakukan dengan mengukur kualitas lihat hidup pasien setelah pengobatan sampai meninggal, dengan memperhitungkan variasi daya guna dan variasi biaya. Selain itu, perlu dipertimbangkan perubahan nilai inflasi biaya dan hasil pengobatan.



BAB IV. INSTRUMEN KAJIAN FARMAKOEKONOMI



SALAH SATU tahap dalam penerapan Kajian Farmakoekonomi adalah telaah kritis terhadap artikel-artikel Farmakoekonomi. Hasil telaah artikel berbagai ilmiah ini akan digunakan dasar untuk pengambilan keputusan dalam pemilihan alternatif pengobatan. Telaah kritis adalah suatu proses yang dilakukan secara sistematik dan hati-hati dalam memeriksa dan menilai validitas dan hasil suatu artikel ilmiah, serta hubungannya dengan masalah terkait.



Lebar Kerja untuk Penelaahan Kritis Artikel farmakoekonomi Pertanyaan berikut akan membantu Anda dalam penelaahan hal-hal yang terkait metodologi pada Artikel Farmakoekonomi. Terdapat tiga bagian, yaitu: validitas, hasil dan penerapan (applicability) VALIDITAS



1. Berbasis apakah struktur model yang digunakan untuk analisis? Apakah model tersebut melakukan pembandingan yang sesuai? Analisis ekonomi seharusnya berbasis suatu model pengambilan keputusan yang disusun berdasarkan kemungkinan efek dari keputusan klinis tersebut. Hal-hal berikut yang perlu dipertimbangkan: • Kesesuaian kerangka waktu yang digunakan [misalnya, satu tahun atau seumur hidup] • Kepentingan klinis dan ketepatan strategi yang dipilih • Lihat pada pohon pengambilan keputusan [decision tree] dimana dasar analisis digunakan • Perspektif yang digunakan [pasien, asuransi, pemerintah atau masyarakat] Yes



Tidak



Tidak



jelas Apa strategi pengobatan yang dibandingkan dalam analisis? Apakah ada strategi pengobatan penting lain yang tidak disertakan dalam analisis? Jika ada, jelaskan! ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Apakah pohon pengambilan keputusan [decision tree] digambarkan? Jika “ya”, apakah merefleksikan peningkatan kesehatan yang potensial [potential outcome] dari setiap strategi pengobatan? ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Perspektif apa yang digunakan ketika menghitung biaya? [pasien, asuransi, pemerintah, masyarakat, atau lainnya] ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Berapa lama kerangka waktu yang digunakan? ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________



2. Apakah luaran [probability] diukur secara tepat? Peneliti perlu melakukan estimasi secara akurat kemungkinan [likelihood] setiap luaran pada pilihan pengobatan. Luaran ‘probability’ sedapat mungkin harus didasarkan pada bukti ilmiah. Hal berikut yang perlu dipertimbangkan: • Lihat kualitas data yang digunakan oleh peneliti untuk menghitung perkiraan efektivitas. Yes



Tidak



Tidak



jelas Apa tipe data yang digunakan untuk menetapkan efektivitas setiap pilihan pengonbatan [RCT, systematic review, atau lainnya]? Apakah data terlihat sesuai? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________



3. Apakah daya guna (utility) diukur secara tepat? Peneliti perlu melakukan estimasi secara akurat daya guna yang digunakan untuk menilai variasi status kesehatan, yaitu 1 = sehat sempurna dan 0 = meninggal. Tahun-tahun kehidupan dengan penyakit kronis (seperti stroke) akan diberi nilai kurang dari 1.



Apakah ada data digunakan untuk menetapkan daya guna? Apakah data tersebut sesuai? ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________



4. Apakah biaya diukur secara tepat? Peneliti perlu melakukan estimasi secara akurat biaya yang digunakan pada setiap pilihan pengobatan, melalui perkiraan biaya dari setiap luaran yang mungkin terjadi. Tipe data apa yang digunakan untuk menetapkan biaya yang akan dianalisis? Apakah data tersebut sesuai? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________



5. Apakah dilakukan analisis tambahan untuk mengantisipasi ketidakpastian dalam analisis? Hal-hal berikut yang perlu dipertimbangkan: Apakah dilakukan analisis sensitivitas? Analisis sensitivitas merupakan metode utama untuk mengatasi ketidakpastian dalam analisis. Pada analisis ini, peneliti akan mengulangi data analisis setelah mengubah nilai beberapa variabel untuk melihat dampak jika variabel tersebut diubah terhadap hasil secara keseluruhan. Hal ini dilakukan terutama untuk variabel yang estimasinya dilakukan berdasarkan data dengan kualitas buruk, atau variabel yang kemungkinan berbeda disetiap setting atau dipengaruhi oleh dampak internesi yang lain. Lihat analisis sensitivitas berdasarkan prevalensi penyakit dan perbedaan estimasi efikasi dari setiap pilihan obat Yes



Tidak



Tidak



jelas Apakah analisis sensitivitas melibatkan semua kemungkinan ketidakpastian yang terjadi? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________ HASIL



1. Bagaimana menghitung biaya inkremental dan luaran inkremental dari setiap pilihan pengobatan? Ini adalah hasil utama. Lihat keseluruhan hasil dan bagaimana hal tersebut ditampilkan. Lihat apakah model yang digunakan tepat dalam analisis sensitivitas. Hal ini menunjukkan bahwa variasi dari variabel yang utama tidak secara esensial mengubah hasil secara keseluruhan. Apakah hasil secara keseluruhan (etimasi biaya) berubah secara esensial setelah dilakukan analisis sentivitas? Pada kondisi apa estimasi tersebut berubah? Bagaimana hasil secara keseluruhan? Gambarkan bagaimana ketidakpastian mengubah biaya inkremental dan luaran inkremental dari setiap pilihan pengobatan? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________ PENERAPAN (APPLICABILITY)



1. Apakah manfaat dari pengobatan lebih besar dibandingkan risiko dan biaya yang dikeluarkan? Hal-hal berikut yang perlu dipertimbangkan: Berapa besar manfaat atau risiko yang ditimbulkan? Apakah biaya yang diestimasi sesuai dengan biaya pada situasi dan kondisi lokal Yes



jelas



Tidak



Tidak



2. Apakah hasil bisa diterapkan pada pasien saya? Hal-hal berikut yang perlu dipertimbangkan: Kondisi dan karakteristik pasien. Bagaimana penanganan penyakit tersebut? Tarif/biaya Daya guna (utility), apakah merefleksikan nilai dari populasi yang akan diterapkan? Bagaimana pasien menggunakan sumber daya kesehatan? Kemudahan akses terhadap sumber daya? Yes



Tidak



Tidak



jelas Akankah analisis ini mengubah cara menangani pasienmu? Mengapa/mengapa tidak? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________



DAFTAR PUSTAKA Gattani, S.G., A.B. Patil, and S.S. Kushare, 2009. Pharmacoeconomics: A Review, Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, 2[3]:15−26. Newby, D and S. Hill, 2003. Use of pharmacoeconomics in presecribing resaerch. Part 2: Cost-minimization analysis — when are two therapies equal?, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 28:145−148. Wiedenmayer, K., R.S. Summers, C.A. Mackie, A.G.S. Sous, M. Everard, and D. Tromp, 2006. Developing Pharmacy Practice: A Focus on patient care, World Health Organization