Pedoman Icra [PDF]

Citation preview

PEDOMAN MANEJERIAL INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU TAHUN 2017



BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Tujuan



program



Pencegahan



dan



Pengendalian



Infeksi



(PPI)



adalah



mengidentifikasi dan menurunkan resiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien, petugas rumah sakit, mahasiswa dan pengunjung. Infection Control Risk Assesment (ICRA) merupakan suatu pengkajian sebagai bagian dari proses perencanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, bersama-sama dengan perencanaan membentuk dasar dari proses serta mendukung akreditasi surveilans yang terfokus dan memenuhi peraturan-perundangan yang berlaku. Pengkajian resiko infeksi juga diperlukan untuk mengidentifikasi risiko untuk mendapatkan data kawasan infeksi berdasarkan : a. Lokasi geografis, masyarakat dan populasi yang dilayani b. Perawatan, pengobatan dan pelayanan c. Analisis aktivitas surveilans dan data infeksi lain. Kelompok Resiko antara lain : a. Risiko infeksi di RS (HAI’s) b. Risiko infeksi terkait dengan pemberian obat dan terapi cairan c. Risiko infeksi terkait dengan sterilisasi d. Risiko infeksi terkait dengan laundry dan linen e. Risiko infeksi terkait pelayanan makanan f. Risiko infeksi terkait dengan hygiene dan sanitasi g. Risiko infeksi terkait dengan renovasi/demolisi/kontruksi 2. Tujuan a. Untuk meminimalisir resiko infeksi RS (HAI’S) pada pasien yang mungkin bisa terjadi. b. Mengontrol penyebaran infeksi yang ada dilingkungan RS. c. Mengontrol penyebaran debu dari komponen bangunan selama renovasi di RS d. Melakukan evaluasi potensial risiko untuk infeksi, kontaminasi dan paparan berdasarkan : 1) Risiko yang diketahui, data historis dan laporan yang ada di literatur 2) Evaluasi dari cedera atau KTD (kejadian tidak diharapkan)



3) Dampak dari kejadian yang mengancam kehidupan, kehilangan fungsi, kehilangan kepercayaan masyarakat, kehilangan tujuan baik dari organisasi, ancaman keuangan, legal dan atau issue regulatory 4) Evaluasi dari kesiapan organisasi untuk eliminasi atau mitigasi cedera atau risiko cedera. 3. Manfaat Dengan melaksanakan risk assessment maka RS dapat : a. Meningkatkan keselamatan pasien di RS b. Meningkatkan keselamatan staf c. Meningkatkan efficiency d. Mengidentifikasi issue kebutuhan training staf e. Mengembangkan hypotesa untuk mengantisipasi potensial risiko f. Justifikasi kebutuhan untuk mengimplementasi kegiatan PPI baru atau meneruskan kegiatan yang sedang berjalan. g. Menghindari potensial kejadian tidak diinginkan (KTD)



BAB II LINGKUP KEGIATAN 1. Lingkup Kegiatan ICRA Adalah : a. b. c. d.



Menyusun TIM ICRA, PPI RSUD Dompu Melaksanakan pertemuan dengan tim ICRA PPI Melaksanakan proses pengkajian resiko Melaksanakan kegiatan/program.



2. Rincian Kegiatan : a. Menyusun Tim ICRA Tim pengkajian resiko terdiri dari :              



Staf Komite PPI RS Petugas Kesehatan lain Staf medik Petugas laboratorium Farmasi Perawat Ahli bedah Poliklinik/rawat jalan Pelayanan lingkungan Teknik Administrasi Instalasi sterilisasi pusat Komite medik Koordinasi lain yang diperlukan.



b. Melaksanakan pertemuan dengan Tim ICRA PPI  Membuat undangan rapat  Mengundang seluruh tim pengkaji resiko  Melakukan rapat dan diskusi  Memprioritaskan resiko  Menentukan rencana/program PPI RS. c. Melaksanakan proses pengkajian o Mengidentifikasi resiko untuk mendapatkan data transmisi infeksi berdasarkan lokasi geografis, masyarakat dan populasi yang dilayani, perawatan, dan analisis aktifitas dan surveilans lainnya.



o Faktor-faktor resiko : 1) Geografi dan lingkungan 2) Karakteristik populasi 3) Infeksi area endemik 4) Area yang terkait resiko 5) Karakteristik perawatan medis 6) Pelayanan tersedia o Kelompok Resiko 1) Organisme resisten antibiotika 2) Kegagalan aktivitas pencegahan 3) Aktivitas isolasi 4) Kebijakan prosedur 5) Kesiapan 6) Health care Associated Infection (HAI’S) 7) Lingkungan 8) Kesehatan Petugas o Mengidentifikasi resiko secara berkala/tahunan dan apabila muncul masalah bermakna o Mengidentifikasi resiko secara berkala/tahunan dan apabila muncul o



o o o



masalah bermakana Pengkajian resiko di dapat dari masukan inter disiplin, misalnya : 1) Personal PPI RS 2) Staf Medis 3) Perawat/IPCLN 4) Pimpinan Buat daftar skala prioritas dan dokumentasi Persiapan dan perencanaan Formulir 1) Formulir kajian resiko 2) Formulir evaluasi



o Membuat juknis/standar ICRA o Membuat Laporan Data Surveilens o Menentukan rencana program PPI RS d. Evaluasi o Menentukan faktor-faktor risiko o Menentukan karakteristik yang meningkatkan resiko o Menentukan karakteristik yang mengurangi resiko o Menyusun formulir. e. Menentukan rencana PPI RS/program merumuskan rencana kegiatan PPI RS o Goal’s rencana kegiatan yang obyektif dan terukur o Rencana kegiatan yang obyektif dan terukur o Strategi dan implementasi Tata cara merumuskan :    



Prioritas : urutkan dari kajian resiko Goal’s : untuk menentukan tiap prioritas Tujuan (terukur) - Untuk mencapai tiap goals strategi - Langkah untuk mencapai tiap tujuan Metode evaluasi (mengukur keberhasilan untuk tiap tujuan) - Keadaan saat ini - Perkembangan dan analisis.



BAB III TATA LAKSANA 1. Proses Pengkajian Resiko a. Tentukan tiga nilai untuk tiap faktor resiko : 1) Probabilitasi/kemungkinan terjadinya kejadian 2) Dampak /keparahan 3) Sistem yang berlangsung saat ini b. Hal-hal yang harus dipertimbangkan : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)



Resiko yang sudah diketahui Data sebelumnya Kajian literatur Dampak (rencana kehidupan dan kesehatan) Terganggunya pelayanan Kehilangan fungsi Kepercayaan masyarakat Pengaruh terhadap anggaran Dampak peraturan Standar kebutuhan Sistem yang berlaku saat ini



c. Cara mengkaji faktor resiko 1) 2) 3) 4) 5) 6)



Tidak ada jawaban benar /salah Utamakan diskusi Mendorong kelompok untuk mencapai kesepakatan bersama/konsensus Mengarahkan kelompok pada target Harus konsisten Mendaftarkan seluruh daftar resiko



7)



Tentukan seseorang untuk menghitung nilai resiko



d. Skor resiko 1) Didapatkan dari pengkajian tiga komponen 2) Kesepakatan kelompok RS, rata-rata perhitungan secara metematika. e. Menentukan skala prioritas 1) Urukant resiko dengan menggunakan skor resiko 2) Prioritas tiap organisasi akan berbeda.



2.



Proses Manajemen Resiko



a. Identifikasi risiko Identifikasi risiko adalah proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi. 



Instrumen identifikasi : 1) Laporan insiden



2) Komplain dan litigasi 3) Risk profiling 4) Surveilance b. Analisa risiko 1) Risk grading matrix 2) Root cause analysis ( RCA ) 3) Failure modes and effects analysis ( FMEA )  Risk grading matrix a) Risk grading matrix yaitu risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan / besarnya dampak dari kejadian tersebut. b) Sering digunakan untuk memetakan risiko terhadap probabilitas dan dampak c) Risk matrix dikatakan efektif bila : o Mudah digunakan dan dimengerti o Mempunyai deskripsi detail dan definitif o Menerangkan bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir. Probability/Likelihood Level 1 Very low 2 Low 3 Medium 4



Deskripsi 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI 6–20% – low but not impossible JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI 21–50% – fairly likely to occur MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI 51–80% – more likely to occur than not



High 5



SANGAT MUNGKIN 81–100% – almost certainly will occur



Very hight



HAMPIR PASTI AKAN TERJADI



Langkah Root Cause Analysis 1 2 3



Identifikasi insiden yanga akan di investigasi Tentukan tim Investigator Kumpulkan data



4



(Observasi, Dokumentasi , Interview) Petakan kronologis kejadian (Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)



Investigasi



5



dentifikasi masalah (CMP)



6



(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique) Analisis Informasi



7



(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement



Analisa Improve



Perbedaan FMEA dan RCA FMEA •



•



Proaktif - Proses spesifik Diagram alur proses Apa yang bisa terjadi Fokus pada potensi Kegagalan proses suatu sisterm Mencegah kegagalan sebelum



    



terjadi c.



RCA Reaktif



- Kejadian spesifik  Diagram kronologis  Apa yang telah terjadi  Fokus pada kegagalan sistem 



Mencegah kegagalan muncul kembali



Evaluasi Resiko 1) Risk Ranking 2) Prioritize the risk 3) Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko) 4) Determine, is the risk to be accepted or not Kriteria evaluasi risiko : Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan : a) b) c) d)



Kriteria klinis, operasional, teknis, dan kemanusian Kebijakan, tujuan Sasaran dan kepentingan stakeholder. Keuangan, hukum, dan sosial



RS harus punya risk register b) RS harus punya Standar yang berisi Program Risk Assessment tahunan/Risk Register c) Risk Register : a. Risiko yang teridentifikasi dalam 1 tahun



b. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal dan internal, exernal assessments dan akreditasi c. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA dan FMEA) d.



Pengelolaan resiko Pengelolaan ressiko ada 2 yaitu : 1) Pengendalian resiko 2) Pembiayaan resiko



3. ICRA yang terkait dengan renovasi/demolisi/kontruksi  Proses ICRA salah satunya berfokus pada pengurangan (reduksi) risiko infeksi.  Bertindak sepanjang tahap perencanaan, desain, konstruksi, renovasi, serta 



pemeliharaan fasilitas. Untuk meminimalisasi risiko infeksi rumah sakit (HAIs) pada pasien yang mungkin bisa terjadi ketika ada penyebaran jamur atau bakteri di udara dengan







debu atau aerosol atau air selama kontruksi dan renovasi di rumah sakit. Mengontrol penyebaran debu dari komponen bangunan selama renovasi di rumah sakit.



Ada 3 elemen ICRA antara lain : a. Design b. Kontruksi c. Mitigasi a. Desain •



Desain diperlukan bagi perencanaan jangka panjang bagi bangunan yang baru atau direnovasi dan menambahkan elemen “sentuhan akhir dan permukaan” yang baru, fitur kritis sepanjang penggunaan fasilitas.



•



Pertimbangan termasuk : 1) 2)



Jumlah, lokasi, dan tipe isolasi infeksi airborne dan ruang isolasi (protective environment room) Lokasi ventilasi dan filtrasi khusus, seperti ruang tunggu IGD.



3)



Alur udara dan ventilasi diperlukan di ruang operasi, isolasi, laboratorium, dan ruang khusus lainnya.



4)



Sistem saluran air yang membatasi kuman patogen yang dibawa air (waterborne).



5)



Sentuhan akhir dan permukaan.



b. Kontruksi •



Bangunan dan area yang diantisipasi terpengaruhi oleh konstruksi harus mengikuti pertimbangan sebagai berikut: a. Dampak mengganggu pelayanan esensial terhadap pasien dan karyawan. b. Menentukan bahaya (hazard) spesifik dan menentukan tingkatan masingmasing. c. Lokasi pasien berdasarkan kerentanan terhadap infeksi dan penentuan risiko masing-masing. d. Dampak potensi pemadaman, atau kedaruratan dan perlindungan pasien selama pemadaman yang terencana atau tiba-tiba. e. Penilaian aktivitas konstruksi luar dan dalam. f. Lokasi bahaya yang dikenal.



c. Mitigasi •



Rekomendasi mitigasi yang diperoleh dari panel ICRA akan menyatakan : 1) Penempatan dan relokasi pasien 2) Standar bagi barrier/sawar dan perlindungan lain yang diperlukan untuk melindungi area sekitar dan pasien yang rentan dari kontaminasi AIRBONE. 3) Provisi/fase sementara bagi pekerjaan konstruksi atau modifikasi pemanas, ventilasi, pendingin udara, dan sistem suplai air. 4) Perlindungan dari penghancuran. 5) Persiapan dalam bentuk pelatihan staf, pengunjung, dan petugas konstruksi.



Matrix of Precautions untuk konstruksi dan renovasi Langkah Pertama : Menggunakan tabel berikut untuk melakukan identifikasi type/jenis kontruksi kegiatan proyek (Type A-D) : Tipe



Kriteria



A



Inspeksi Dan Kegiatan Non-Invasive. Termasuk tetapi tidak terbatas pada : • Mengganti ubin langit-langit (plafon) untuk inspeksi visual saja. Misalnya : terbatas pada 1 genting/plafon per 50 meter persegi. • Pengecatan (tetapi tidak pengamplasan) • Wallcovering, pekerjaan listrik, pipa kecil, dan kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau memerlukan pemotongan dinding atau akses ke langit-langit tidak lebih dari pemeriksaan yang kelihatan saja.



B



Skala kecil, kegiatan durasi pendek yang memberikan debu minimal. Termasuk, tetapi tidak terbatas pada : • Instalasi telepon dan perkabelan komputer. • Akses ke ruang terbuka. • Pemotongan dinding atau langit-langit dimana migrasi debu dapat di kontrol.



C



Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga tinggi atau memerlukan pembongkaran atau pemindahan/ penghapusan dan pembersihan komponen bangunan tetap atau rakitan Termasuk tetapi tidak terbatas pada : • Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pelapisan dinding • pemindahan/penghapusan/pembersihan penutup lantai, plafon langitlangit dan pekerjaan khusus. • Kontruksi dinding baru. • Pekerjaan saluran kecil atau pekerjaan listrik di atas langit-langit • Kegiatan kabel utama



•



D



Kegiatan apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam shift kerja tunggal.



Pembongkaran dan kontruksi proyek-proyek besar. Termasuk tetapi tidak terbatas pada : • Kegiatan yang membutuhkan shift kerja berturut-turut • Memerlukan pembongkaran berat atau pemindahan/penghapusan sistem perkabelan lengkap. • Kontruksi baru.



Langkah Kedua : Mengidentifikasi Ruangan Berdasarkan Grup Pasien yang Berisiko : Risiko rendah



Risiko sedang



Area - Cardiology perkantoran - Echocardiography - Endoscopy - Nuclear Medicine - Physical Therapy - Radiology/MRI - Respiratory Therapy



Resiko tinggi



- CCU - Ruang Emergency - Labor & Delivery - Laboratories (specimen) - Medical Units - Newborn Nursery - Outpatient Surgery - Pediatrics - Pharmacy - Post Anesthesia Care Unit - - Surgical Units



Resiko tertinggi



- Pasien dengan imunocompromised - Burn Unit - Cardiac Cath Lab - Central Sterile Supply - Intensive Care Units - Negative pressure isolation rooms - Oncology - Operating rooms including - C-section rooms



Langkah Ketiga : IC Matrix - Class of Precautions: Construction Project by Patient Risk



Construction Project Type



Risk Patient Group Low risk group



Type A



Type B



Type C



Type D



I



II



II



III/IV



Medium Risk Group High Risk group



I



II



III



IV



I



II



III/IV



IV



Highest



II



III/IV



III/IV



IV



Catatan : Persetujuan IC diperlukan bila kegiatan kontruksi dan tingkat risiko menunjukkan kelas III atau IV, maka prosedur pengendalian diperlukan.



Langkah Keempat : Diperlukan Deskripsi Tindakan Pengendalian Infeksi Berdasarkan Kelas Klas



I



Selama pembangunan proyek



1. Laksanakan pekerjaan dengan metode meminimalisasi timbulnya debu dari pelaksanaan kegiatan kontruksi.



Setelah penyelesaian proyek



Bersihkan area kerja setelah menyelesaikan tugas.



2. Segera meletakkan kembali ketempat semula plafon atap yang diganti.



Klas



Selama pembangunan proyek



Setelah penyelesaian proyek



1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu udara dari penyebaran ke atmosfer.



1. Lap permukaan kerja dengan pembersih/desinfektan. 2. Wadah yang berisi limbah



II



Klas



III



2. Semprot dengan air pada permukaan kerja untuk mengendalikan debu pada waktu pemotongan. 3. Seal pintu yang tidak terpakai dengan lakban. 4. Blokir dan tutup ventilasi udara. 5. Tempatkan tirai debu di pintu masuk dan keluar area kerja. 6. Hilangkan atau isolasi sistem HVAC ("heating, ventilation, dan air-conditioning) yang sedang dilaksanakan.



kontruksi sebelum di transportasi harus tertutup rapat. 3. Pel basah dan/atau vakum dengan HEPA filter, vakum sebelum meninggalkan area kerja. 4. Setelah selesai, mengembalikan sistem HVAC di mana pekerjaan dilakukan.



Selama pembangunan proyek



Setelah penyelesaian proyek



1. Untuk mencegah kontaminasi dari sistem saluran maka hilangkan/lepaskan atau isolasi sistem HVAC di area, dimana pekerjaan sedang dilakukan.



1. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai diperiksa oleh Komite PPI dan dibersihkan oleh bagian kebersihan RS



2. Lengkapi semua barier penting yaitu sheetrock, plywood, plastic utk me-nutup area dari area yg tdk utk kerja atau mene rapkan metode pengen dalian kubus (gerobak dng penutup plastik & koneksi disegel ke tem pat bekerja dengan HEPA vakum untuk menyedot debu sbl keluar) sbl kontruksi dimulai. 3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam tempat kerja dengan menggunakan HEPA unit yang dilengkapi dengan penyaringan udara.



2. Hilangkan barier material dengan hati-2 untuk meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan puing-2 yg terkait dng kontruksi. 3. Vacuum area kerja area dng HEPA filtered vacuums. 4. Area untuk lap basah dng pembersih/disinfeksi/cleaner 5. Setelah selesai, mengembalikan sistem HVAC).



4. Wadah tempat limbah kontruksi sebelum di transportasi harus tertutup rapat. 5. Tutup wadah transportasi atau gerobak. Pita penutup jika tidak tutup yang kuat.



Klas



IV



Selama pembangunan proyek



Setelah penyelesaian proyek



1. Untuk mencegah kontaminasi sistem saluran maka isolasi sistem HVAC di area, dimana pekerjaan sedang dilakukan.. 2. Lengkapi semua barier penting yaitu sheetrock, plywood, plastic untuk menutup area dari area yg tdk untuk kerja atau menerapkan metode pengendalian kubus (gerobak dng penutup plastik & koneksi disegel ke tempat bekerja dng HEPA vakum utk menyedot debu sebelum keluar) sebelum kontruksi dimulai. 3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam tempat kerja dengan menggunakan HEPA unit yang dilengkapi dengan penyaringan udara. 4. Segel lubang, pipa, saluran & lubang-2 kecil yg bisa menyebabkan kebocoran 5. Membangun serambi/ruangan dan semua personil melewati ruangan ini sehingga dapat disedot debunya dengan vakum cleaner HEPA sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka bisa memakai kain atau baju kertas yg di lepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja 6. Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk mengenakan penutup sepatu. Penutup sepatu harus diganti setiap kali pekerja keluar dari area kerja



1. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai diperiksa oleh Komite/Panitia PPIRS. Dibersihkan oleh bagin kebersihan RS.. 2. Hilangkan barier material dengan hati-2 untuk meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan puing-2 yg terkait dng kontruksi 3. Wadah untuk limbah kontruksi harus ditutup rapat sebelum kontruksi. 4. Wadah transportasi atau gerobak agar ditutup rapat. 5. Vakum area kerja dengan vakum HEPA filter. 6. Area di pel dengan pel basah dengan pembersih/desinfektan. 7. Setelah selesai mengembalikan sistem HVAC dimana pekerjaan dilakukan.



Langkah Ke 5. Identifikasi Daerah Sekitar Area Proyek, Menilai Dampak Potensial Langkah Ke 6. Identifikasi kegiatan di tempat khusus misalnya ruang perawatan, ruang farmasi/obat dan seterusnya. Langkah Ke 7. Identifikasi masalah yang berkaitan dengan : ventilasi, pipa ledeng, listrik dalam hal terjadinya kemungkinan pemadaman. Langkah Ke 8. Identifikasi langkah-langkah pencegahan, menggunakan penilaian sebelumnya, apa jenis bariernya (misalnya bariernya dinding yang tertutup rapat). Apakah HEPA filter diperlukan atau tidak. Catatan : Selama dilakukan kontruksi maka area yang di renovasi/kontruksi seharusnya diisolasi dari area yang dipergunakan dan merupakan area negatif terhadap daerah sekitarnya. Langkah Ke 9. Pertimbangkan potensial risiko dari kerusakan air. Apakah ada risiko akibat merusak kesatuan struktur (misal : dinding, atap, plafon) Langkah Ke 10 Jam Kerja : sebaiknya pekerjaan dilakukan selama bukan jam pelayanan pasien. Langkah Ke 11 Buat rencana yang memungkinkan untuk jumlah ruang isolasi/ruang aliran udara negatif yang memadai Langkah Ke 12 Buat rencana yang memungkinkan untuk jumlah dan tipe tempat/bak cuci tangan. Langkah Ke 13 Apakah Komite PPI/IPCN setuju dengan jumlah minimum bak/tempat cuci tangan tersebut. Langkah Ke 14



Apakah Komite PPI/IPCN setuju dengan rencana relatif terhadap utilitas ruangan bersih dan kotor Langkah Ke 15 Rencanakan untuk membahas masalah pencegahan tersebut dengan tim proyek (misalnya arus lalu lintas, rumah tangga, pembersihan puing (bagaimana dan kapan waktunya).



BAB IV DOKUMENTASI 1. Tiap unit harus melakukan pengkajian resiko infeksi yang spesifik, penilaian ini untuk merencanakan prioritas program PPI RS 2. Sekali prioritas teridentifikasi, goal, tujuan dan strategi dipakai untuk merancang rencana program PPI. 3. Proses penilaian resiko dilakukan terus menerus dengan perubahan setiap tahun. 4. Perlu diingat risk asesmen perlu di update bila ada penambahan pelayanan 5. Laporan perkembangan dapat melacak dan melaporkan prioritas serta keberhasilan PPI RS.