Pedoman Pelayanan Rekam Medik [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PELAYANAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI PROV.SULSEL TAHUN 2019



PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK PERTIWI Jln. Juend.Sudirman No 14, Tlp. ( 0411 ) 3616134, fax.312241 Makassar 90113



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang karena atas berkat rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Pedoman Pelayanan Penyelenggaraan Rekam Medik tepat pada waktunya. Dalam penyusunan pedoman ini, penulis menyadari banyak pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung berupa arahan, dorongan dan semangat. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang sudah membantu penyusunan pedoman ini. Penulis sangat menyadari akan berbagai keterbatasan dan kelemahan yang ada pada penulis sehingga tidak tertutup kemungkinan masih terdapat kekurangan, kelemahan, bahkan mungkin kesalahan dalam penyusunan pedoman ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun sebagai bahan pertimbangan dalam penyusunan pedoman selanjutnya.



Makassar,



Februari 2019



Penulis



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



1



DAFTAR ISI Halaman Judul ...................................................................................................... i Kata Pengantar ..................................................................................................... ii Daftar Isi................................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...................................................................................... 1 B. Tujuan Pedoman ................................................................................... 2 C. Ruang Lingkup Pelayanan..................................................................... 3 1. Falsafah Rekam Medis ................................................................... 3 2. Pengertian Rekam Medis ............................................................... 4 D. Batasan Operasional ............................................................................ 4 E. Landasan Hukum ................................................................................. 5 1. Aspek Persyaratan Hukum ............................................................. 6 2. Pemilikan Rekam Medis ................................................................. 6 3. Kerahasiaan Rekam Medis............................................................. 8 4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ........................... 9 BAB II STANDAR KETENAGAAN A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................................ 15 B. Distribusi Ketenagaan Dan Pengaturan Jaga ........................................ 16 BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.................................................... 18 B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ............................................... 20 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan................................................... 21 1. Pasien Baru.................................................................................. 21 2. Pasien Lama ................................................................................ 22 3. Pasien Gawat Darurat .................................................................. 22 B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ................................................... 22 C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran..................................................... 24 1. Sistem Penamaan ........................................................................ 24 2. Sistem Penomoran....................................................................... 25 D. Simbol Dan Tanda Khusus.................................................................. 25 E. Pengendalian Dan Pengembalian Berkas Rekam Medis..................... 26 1. Pengendalian Rekam Medis......................................................... 26 2. Penyimpanan Berkas Rekam Medis............................................. 26 a. Sistem Sentralisasi ................................................................. 26 b. Sistem Angka Akhir (TDF) ...................................................... 27 c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ........................................ 27 d. Penunjuk Penyimpanan.......................................................... 27 e. Sampul Pelindung Rekam Medis............................................ 28 F. Penghapusan Rekam Medis................................................................ 28 1. Perencanaan Tehadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif................ 28 a. Penyusutan ............................................................................ 29 b. Jadwal Retensi Arsip (JRA) ................................................... 29 2. Pemusnahan Arsip ....................................................................... 29 G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis................................................... 30 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis............................... 30 2. Pencatatan (Recording)................................................................ 30 3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis.................................. 32



iii



H. Pengolahan Data Medis ...................................................................... 33 1. Assembling Berkas Rekam Medis ................................................ 33 2. Koding.......................................................................................... 33 3. Indeksing...................................................................................... 34 I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis .................................. 36 1. Pengeluaran Rekam Medis .......................................................... 36 2. Petunjuk Keluar (Outguide) .......................................................... 36 3. Ketentuan Dan Prosedur Penyimpanan Lainnya .......................... 37 4. Distribusi Rekam Medis................................................................ 38 BAB V LOGISTIK .................................................................................................. 39 BAB VI KESELAMATAN PASIEN.......................................................................... 40 BAB VII KESELAMATAN KERJA .......................................................................... 41 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU A. Indikator ............................................................................................. 43 B. Kriteria ............................................................................................... 43 C. Standar .............................................................................................. 43 BAB IX PENUTUP................................................................................................. 44



iv



BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien. Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



1



Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Membuat medicalrecord yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medicalrecord yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. a. b.



B.



Tujuan Pedoman Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: 1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakittidak dapat dipertanggungjawabkan.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



2



5.



Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 6. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. 7. Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS . d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. C.



Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel meliputi pengelolaan rekam medis, pengelolaan laporan dan SIRS dan pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan IGD. 1. Falsafah Rekam Medis Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan.Fallsafah Rekam Medis adalah mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR). 2. Pengertian Rekam Medis Rekam medis diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



3



Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya. D.



Batasan Operasional 1. Pengelola Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 2. Rekam Medis Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. 3. Pendaftaran Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap. 4. Pengarsipan Adalah tempat pengarsipan pasien rawat jalan dan rawat inap. 5. Tracer Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 6. ICD X Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. 7. ICD IXCM Adalah kepanjangan dari International Classification of Procedurce 8. Kartu berobat Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.



E. Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). 2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. 3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



4



rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 5. Permenkes No.290/MENKES/PER/XII/2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut : a. Setiap pasien RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel memiliki satu nomor rekam medis. b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat. c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume). d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian. e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. f. Setiap pasien yang masuk ke RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-seldiregistrasi melalui bagian pendaftaran. g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon peminjaman. h. Ka.Inst Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam. i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama lengkap. j. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis. k. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. p. Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel menerima kegiatan magang mahasiswa terkait. q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



5



1.



Aspek Persyaratan Hukum Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan No.290/MENKES/PER/XII/2008 yaitu : a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil. b. Tidak ada penghapusan. c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan. d. Tulisan jelas, terbaca. e. Ada tanda tangan dan nama petugas. f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. g. Ada lembar persetujuan tindakan.



hukum



Dan sesuai dengan No.290/MENKES/PER/XII/2008, tentang Rekam Medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel adalah:



2.



1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel. 3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik 4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya. 5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel. Pemilikan Rekam Medis Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yaitu: a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel. b. Petugas Rekam Medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. c. Petugas harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. d. Petugas Rekam Medis harus memahami berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas rekam medik, tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



6



3.



Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Jika pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya memerlukan berkas rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Jenis informasi yang dimaksud adalah identitas (nama, alamat, dan lainlain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



7



terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3: Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah: 1) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78) 2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 4.



Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel hal mengenai keputusan pasien (atau wali) ada 2 cara, persetujuan yaitu :



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



8



a.



b. c.



Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.



Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter. Untuk menjaga kemungkinan yang akan timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu: 1) Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. 2) Persetujuan khusus (Informed Consent) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur. di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien . Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a) Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



9



b)



Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman. 1.



Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



10



mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan. b. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. c. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



11



g.



2.



Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis. h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. k. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit . n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. o. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya. Rekam Medis Di Pengadilan Pemberian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



12



merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit . Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



13



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi Instalasi rekam medik.. Oleh karena itu perlu adanya perencanaan SDM. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam MedisRSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel adalah sebagai berikut : Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel NAMA JABATAN Ka. Instalasi Rekam Medis



Koordinator Penerimaan Pasien



KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL



TENAGA YANG DIBUTUHKAN



D3 Rekam Medis DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service/kaidah koding+seminar rekam medis) DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service)



1



1



6 Staf penerimaan pasien



SMU,D3,S1 (Pelatihan Customer Service,pelayanan prima)



Pengelolaan Rekam Medis :



a.



Koordinator Koding



DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service/kaidah koding+seminar rekam medis)



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



1



14



b. Koordinator Indeks dan Statistik



c.



d.



e.



f.



Koordinator Assembling



Koordinator Analisis



Koordinator filling



Koordinator Pelaporan



DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service+seminar rekam medis) DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service+seminar rekam medis) DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service + seminar rekam medis)



1



DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service + seminar rekam medis)



1



DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service + seminar rekam medis + pelatihan Sirs online)



1



B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga Ka. Instalasi Rekam Medis



1



1



+



Koordinator Penerimaan Pasien



+



Staf penerimaan pasien



+



Pengelolaan Rekam Medis : a. Koordinator Koding



+



b. Koordinator Indeks dan Statistik



+



c) Koordinator Assembling



+



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



15



+



d) Koordinator Analisis e) Koordinator filling f. Koordinator Pelaporan



+ +



Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis Nama Jabatan



Kualifikasi Formal & Informal



Ka. Instalasi Rekam D3 Rekam Medis DIII Rekam Medis Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service/kaidah koding+seminar rekam medis) DIII Rekam Medis Koordinator (Pengalaman minimal 2 tahun di Penerimaan Pasien Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service) Staf penerimaan pasien



SMU,D3,S1 Customer prima)



(Pelatihan Service,pelayanan



Waktu Kerja



Jumlah SDM



1 Shift



1



1 Shift



1



3 Shift



6 1



Pengelolaan Rekam Medis :



a.Koordinator Koding



b.Koordinator Indeks dan Statistik



c.Koordinator Assembling



1



DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service/kaidah koding+seminar rekam medis) DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service+seminar rekam medis) DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun di Bagian Rekam Medis + Pelatihan Customer Service+seminar rekam medis)



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



2 7



1 1



1 Shift



2



16



S h i f t S h i f t S h i f t



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis 1.



d



a



c



b



Ruang pendaftaran pasien a & b : Meja pendaftaran b & c : Kolektor rawat jalan 2.



Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif



Rak penyimpanan aktif berkas rekam medis 3



Ruang penyimpanan berkas rekam medis in aktif



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



17



e 4.



f



a



b



c



d



Ruang pengolahan rekam medis a. Meja penginputan berkas rekam medis dan SIMRS b. Meja Pelaporan rekam medis dan SIMRS c. Meja koding berkas rekam medis d. Meja kepala instalasi rekam medis e. Meja pengolahan rekam medis f. Meja diklat B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis 1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis No



Nama Alat



Jumlah



1



Rak Kayu



12 set



2 3 4 5 6 10 11 12 13 14 15 16



Lemari Gantung 6 pintu Lemari kayu 2 pintu Meja Kerja Lemari kaca 2 pintu Kursi Komputer Printer Buku ICD.X Buku ICD 9CM AC Telpon Jam dinding Kebersihan & Rumah Tangga Dispenser Pewangi Ruangan Wastafel



1 buah 1 buah 6 buah 1 buah 7 buah 3 set 3 buah 1 set 2 buku 3 buah 1 buah 2 buah



1 2 3



1 buah 2 buah 1 buah



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



Keterangan



6 meja kerja



Monitor,CPU,Mouse,Keyboard Canon WHO WHO



sanken Tidak berfungsi



18



Bagian Pendaftaran dan informasi : No 1 2 3 4 5



Nama Alat



Jumlah



Komputer Kursi Telpon Printer gelang pasien Printer sticker pasien



2 set 4 buah 1 buah 1 buah 1 buah



Keterangan Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran



BAB IV RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



19



TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu a. Pasien berobat jalan b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat. b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : 1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS 2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. 3. Datang atas kemauan sendiri. A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan 1. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien boleh langsung pulang. b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. 2. Pasien lama Pasien lama datang ke bagian pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien yang datang atas kemauan sendiri, setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



20



dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah berkas rekam medisnyaditemukan maka segera diantar ke poliklinik,selanjutnya pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. 3. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien bisa langsung pulang. b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dirawat. 1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan. 2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya. 3) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel . 4) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. 5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel maka diberikan nomor rekam medis baru. B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Pendaftaran ) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di loket pendaftaran.. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : 1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. 2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. 3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu : a. Petugas yang kompeten. b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas c. Ruang kerja yang menyenangkan. d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas terkait dengan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



penerimaan



pasien,



21



aturan



1)



2)



3) 4) 5)



Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.



Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap a) Semua pasien wanita hamil menyusui atau yang menderita penyakit kandungan dan anak-anak yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel. b) Pasien diterima di Loket Pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. c) Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. d) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya dilaksanakan atau dibuat sebelum pasien dirawat. e) Pasien dapat diterima, apabila : 1. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. 2. Dikirim oleh dokter poliklinik. 3. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. 4. Pasien gawat darurat harus diutamakan Prosedur pasien untuk masuk dirawat a. Pasien yang sudah memenuhi syarat/peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. b. Apabila ruangan sudah tersedia : 1. Pasien segera mendaftar di Pendaftaran. 2. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penjelasan tentang : a) Kapan dapat masuk b) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya. c) Peraturan selama pasien dirawat 3. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi : a) Nama lengkap pasien b) Jenis kelamin pasien c) Nomor rekam medis d) Nama ruangan dan kelas e) Diagnosa awal (diagnosa kerja) f) Nama dokter yang mengirim 4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Pendaftaran menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



22



5.



6.



Keluarga Pasien segera melapor ke Bagian Administrasi Rawat Inap Untuk memastikan cara Pembayaran dengan Pembayaran Umum atau dengan Jaminan Kesehatan. Selesai pendaftaran dan mendapatkan jaminan cara pembayaran maka pasien diantar petugas keruangan.



Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. b. Perawat / Bidan menambah formulir-formulir yang diperlukan. c. Selama perawatan, perawat / Bidan mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan selama perawatan yang telah diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan, rujuk ke rumah sakit lain atau meninggal dunia. d. Perawat / Bidan Membuat Resume dan jadwal kunjungan ulang Untuk semua pasien yang akan pulang. e. Perawat / Bidan Mengisi Formulir Konseling Pasien Pulang yang ditandatangani oleh petugas dan Pasien. f. Jika pasien dipindahkan ke ruangan lain maka perawat / bidan membuat surat transfer antar ruangan. g. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain maka Dokter Penanggung Jawab Pasien membuat surat Rujukan. h. Jika pasien tersebut meninggal maka Dokter Penanggung Jawab Pasien Membuat Surat Keterangan Kematian untuk diserahkan kepada keluarga Pasien dan dilampirkan pada berkas Rekam Medis. C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : 1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



23



2) 3) 4)



Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.



2. Sistem Penomoran Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawatinap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali keRSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. D. Simbol dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1. Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2. Stiker Warna Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasien di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS b. Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF c. Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA d. Warna Biru untuk pasien dengan diagnosis TB e. Warna Hijau untuk pasien dengan diagnosis INFEKSI 3. Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien. 4. Tulisan Rahasia Tulisan Rahasia pada map rekam medis. 5. Tulisan Tahun Kunjungan Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat obat terakhir. 6. Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



24



E. Pengendalian dan Pengembalian Berkas Rekam Medis 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Petugas dari bagian lain yang ingin meminjam rekam berkas medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali. 2. Penyimpanan Berkas Rekam Medis a. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. 2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. 3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. 4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. 5) Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah : a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. b. Sistem angka akhir (Terminal Digit filling system) Penyimpanan dengan sistem angka akhir (Terminal Digit filling system) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan dengan melihat angka akhir, dengan demikian sangatlah mudah mengambil rekam medis dengan hanya melihat angka akhir dari rak pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan, maupun untuk pengambilan rekam medis yang aktif, akan tetapi rak penyimpanan untuk berkas rekam medis in aktif masih menggunakan sistem angka langsung karena ruang penyimpanannya yang kurang memadai. Kelebihan dari penyimpanan sistem angka akhir ini mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut, namun sistem ini mempunyai kelemahan-kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan rekam medis petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan. c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



25



Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak kayu dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm. d. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar mapmap rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka. Contoh penunjuk 01 ditulis sebagai berikut: 01 -99 Angka diatas menunjukan tempat map pertama dan seterusnya secara berurutan sampai dengan angka dibawah yang menunjukan tempat map terakhir, 00 00 01 – 00 00 99 penunjuk ini permanen. e. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolakbaliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSeladalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map. F. Penghapusan Rekam Medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



26



sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medisrekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi. a. Penyusutan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : 1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. 2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. 3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. 4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. b. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA. 2. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis: a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. b. Direktur RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Ketua pemusnahan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



27



c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSeladalah: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. 2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: a. Mencatat secara tepat waktu; b. Up to date; c. Cermat dan lengkap RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



28



d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele; f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. a. Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: 1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan; 2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan; 3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap; 4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat inap; 5) Buku Register Persalinan/Abortus; 6) Buku Register Pembedahan; 7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; 8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masingmasing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. b. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/medicalrecord maka : 1. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Formulir berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan ibu dan anakantara lain: (a) OPD 1 ringkasan pasien poliklinik (b) OPD 2ringkasan rawat jalan (c) OPD 3 catatan poliklinik (d) OPD 4 hasil pemeriksaan penunjang (e) OPD 5 salinan resep Isi berkas rekam medis untuk pasien Gigi  Lembar 1 riwayat rawat jalan (poliklinik)  Lembar 2 anamnese, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan dan tidakan



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



29



2. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari Formulir umum dan Formulir khusus. a. Formulir umum antara lain: 1) Tata tertib 2) Persetujuan umum/ general consent 3) MR 1 Lembar identifikasi pasien 4) Kontrol pemberian obat 5) Formulir pemantauan terapi obat 6) Rekonsiliasi obat dan daftar obat yang dipakai di rumah 7) Pemantauan (SOAP) 8) Lembar konsultasi 9) Resume medis 10) Resume asuhan keperawatan 11) Lembar pemakaian obat / ALKES b. Formulir khusus antara lain: 1) MR 17 Formulir pernyataan persetujuan tindakan pembiusan 2) MR 18 Laporan Operasi / Laporan kuretase 3) MR 19 Catatan anastesi 4) MR 19.1 Lembar penolakan tindakan medis anastesi 5) MR 20 Asuhan keperawatan perioperative 6) Ceklis monitoring alat dan bahan / jarum di kamar operasi 7) MR 21 Catatan bedah 8) MR 21.1 Kondisi sterilisasi 9) MR 21.1.1 Cek list keselamatan pasien di kamar bedah 10) MR 21.1.2 Asuhan keperawatan di kamar bedah 11) MR 21.2 Check list serah terima pasien pre dan post operasi 3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan H. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan Rumah Sakit,



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



30



sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan: 1. Assembling Berkas Rekam Medis Assembling adalah suatu proses pengolahan Berkas Rekam Medis. Assembling dilakukan setelah berkas rekam medis kembali dari ruang perawatan,sebelum disimpan, formulir berkas rekam medis disusun dan dirapikan sesuai dengan urutannya serta di keluarkan formulir yang kosong (tidak digunakan). 2. Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode c. Tenaga kesehatan lainnya.



Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosisdan tindakan yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10 dan ICD 9 CM. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. CARA PENGGUNAAN ICD - 10 a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : 1) Intruduction ( pendahuluan ) 2) Kelompok daftar tabulasi 3) Kode kondisi tertentu. 4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi 5) Kategori karakteristik perintah b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang: 1) Penggunaan Index Alfabetic 2) Susunan 3) Kode angka 4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I c. Petunjuk dasar koding 1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



31



2) Cari kata dasar ( Lead term ) 3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). 4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III 5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut 3. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat: a. Indeks Pasien Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. Informasi yang ada di dalam data base ini adalah: 1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan. 2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap. Kegunaan: Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien Cara Penyampaian : a. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. b. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien. c. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date. b.



Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. Informasi yang ada didalam data base ini adalah: 1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi. 2) Judul, Bulan, Tahun 3) Nomor Penderita 4) Jenis Kelamin 5) Umur. Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai berikut : 1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini. 2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah 3) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. 4) Menilai kualitas pelayanan di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. 5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



32



6)



c.



d.



Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa. 7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah. Indeks Dokter Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan : 1) Untuk menilai pekerjaan dokter. 2) Bank data dokter bagi RSKD Ibu dan AnakPertiwi prov.Sul-Sel. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: 1) Nama penderita 2) Nomor Rekam Medik 3) Jenis Kelamin 4) Umur 5) Kematian : kurang dari sejam post operasi 6) Dokter yang merawat 7) Hari Perawatan 8) Wilayah.



Kegunaan Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi. I.



Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa dicatat didalam buku peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. 2. Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



33



penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. 3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk. f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : 1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. 2) Jumlah permintaan darurat 3) Jumlah salah simpan 4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



34



4. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



35



BAB V LOGISTIK Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap minggu pertama ditiap bulannya. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel : NO I.



JENIS BARANG Managemen Rekam Medis Balpoint Isi Hekter No. 10 Spidol White Board dan Permanen warna hitam Kertas HVS A4 Stabillo (Merah, Kuning, Hijau, Biru, Orange) Kertas HVS Tinta Printer Hitam Tinta Printer Warna Tip Ex Gelang pasien Sticker pasien



II. Kebutuhan Cetakan Map berkas berkas rekam medis Kartu identitas berobat pasien Lembar Ringkasan data pasien Formulir berkas rekam medis rawat inap ibu dan anak Formulir OPD Ibu dan anak Tambahan general consent Formulir rawat jalan gigi Buku Pendaftaran



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



36



BAB VI KESELAMATAN PASIEN Setiap kegiatan yang dilakukan di instalasi Rekam Medis, mulai dari pasien masuk sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit dapat menimbulkan resiko baik bagi petugas maupun bagi pasien. Untuk mengurangi atau mencegah terjadinya bahaya yang terjadi maka seluruh bagian yang terkait dengan pendaftaran, dan pengolahan rekam medis harus dilakukan sesuai dengan standar dan aturan yang berlaku. Kegiatan keselamatan pasien ini ditinjau dari berbagai sisi, yaitu dari sisi : 1. Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia bisa menjadi sumber dari ketidakselamatan pasien, bila tidak memiliki kemampuan yang cukup untuk melayani pasien baik itu dalam hal pendaftaran pasien dan pengolahan rekam medis.Tidak adanya pihak yang tidak berkepentingan memasuki ruangan instalasi rekam medis. Untuk menjaga keselamatan pasien, maka sumber daya manusia yang ada di instalasi Rekam Medis harus sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan, dan selalu melakukan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia. 2. Sarana dan Prasarana Sarana dan prasarana sangat berpengaruh dengan keselamatan pasien, karena seluruh pelaksanaan pelayanan rekam medis berkaitan dengan kelengkapan sarana dan prasarana yang tersedia. Untuk memastikan sarana dan prasarana tidak menimbulkan kecelakaan terhadap pasien, maka harus : a. Persyaratan minimal sarana dan prasarana harus terpenuhi b. Alur kegiatan pelayanan harus teratur atau satu jalur, sehingga tidak menimbulkan kemungkinan lalu lintas pelayanan yang bertabrakan. c. Penyimpanan status pasien yang aman, sehingga kemungkinan status tertukar atau tercecer tidak ada 3.



Interpretasi Hasil. Interpretasi hasil harus dilakukan oleh petugas yang berwenang dan memiliki kompetensi yang cukup, sehingga terjaganya kerahasiaan isi berkas rekam medis, dan terpeliharanya fisik berkas rekam medis.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



37



BAB VII KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: 1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. 2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. 3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a. Kondisi dan lingkungan kerja b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan c. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 1) Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah rusak; 2) Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi; 3) Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin; 4) Tidak tersedia alat-alat pengaman; 5) Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: a) Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. b) Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir. c) Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan. d) Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. e) Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda. RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



38



f) Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



39



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : A. Indikator Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. B.



Kriteria Adalah spesifikasi dari indikator.



C.



Standar : 1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut 2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. 3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: a. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan b. Keprofesian c. Efisiensi d. Keamanan pasien e. Kepuasan pasien f. Sarana dan lingkungan fisik 4. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 5. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik 6. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



40



BAB IX PENUTUP Setelah disusun Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel sebagai acuan dan pedoman bagi petugas Rekam Medis dan unit – unit terkait dalam melaksanakan tugasnya. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel ini masih perlu disempurnakan sehingga masih diharapkan partisipasi dari berbagai pihak untuk memberikan sumbang saran perbaikan dan penyempurnaan. Harapan kami Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis ini dapat menjadi alat bagi Rumah Sakit dalam upaya meningkatkan kinerja petugas Rekam Medis di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov.SulSel. Semoga Allah SWT selalu meridhoi dan memberi petunjuk pada setiap langkah kegiatan kita.



RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Prov. Sul-sel



41