Pedoman Pelayanan Rekam Medik Elektronik [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG



Rekam medis adalah suatu berkas atau dokumen yang berisi semua catatan kegiatan pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien yang meliputi identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, perawatan, tindakan medis dan informasi yang berhubungan dengan tindakan medis. Pelaksanaan kegiatan rekam medis pada hakekatnya merupakan suatu sistem yang kegiatannya saling bergantungan antara unit yang satu dengan unit yang lainnya yang terkait. Dengan demikian untuk memperoleh rekam medis yang baik, diperlukan adanya keseragaman



pengertian



tentang



rekam



medis



dan



langkah-langkah



dalam



pelaksanaannya ”Melesatnya perkembangan teknologi informasi dan komunikasi (TIK) yang melanda dunia terutama dalam dasa warsa terakhir telah berpengaruh besar bagi perubahan sudut pandang paradigma semua keilmuan. Demikian pula, paradigma tentang rekam medis juga terkena dampaknya sehingga dalam abad globalisasi ini sebutan profesi ‘rekam medis’ (RM) menjadi profesi ‘manajemen informasi kesehatan’ (MIK). Perubahan ini bukan pada pergantian kata ‘RM’ menjadi ‘MIK’ semata, tetapi seluruh wujud pengertiannya berubah dengan membawa konsekuensi pada keseluruhan tata nilai keprofesian. Itulah sebabnya perubahan paradigma ini menjadi suatu transformasi besar sehingga dikatakan bahwa ilmu Rekam medis terlahir kembali dalam suatu perwujudan baru. Dengan demikian praktisi rekam medis yang disebut sebagai praktisi manajemen informasi kesehatan sudah harus meningkatkan kualitas dirinya dalam memasuki abad 21. Praktisi MIK



dituntut untuk memahami apa yang melandasi



perubahan itu, bagaimana kegunaan RM dan apa peran dirinya dalam transformasi paradigma MIK ini. Dengan demikian, transisi dapat dirintis secara bertahap.” 1



(Gemala hatta; Disampaikan dalam Rangka Pelatihan Manajemen Informasi Kesehatan tanggal 14 November 2006. Tempat di Bapelkes Jakartai. Penulis adalah pendiri Perhimpunan Profesional Perekam medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) dan Dewan Pengawas DPP PORMIKI. Sehubungan dengan hal itu disusunlah buku ”Pedoman Penyelengaraan rekam medis Elektronik Rumah Sakit Cinta Sehat” sebagai pedoman di Departemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dan menjadi panduan unit-unit kerja terkait dalam melaksanakan tugasnya. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT merupakan pengembangan yang mengacu kepada Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jendral Pelayanan Medis tahun 1997..



B. TUJUAN PEDOMAN 1. Tujuan umum : Sebagai acuan dalam kegiatan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT 2. Tujuan Khusus : 1. Sebagai Pedoman dalam ruang lingkup pelayanan rekam medis di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT 2. Sebagai Pedoman untuk menjalankan aspek-aspek dari rekam medis 3. Sebagai Panduan untuk batasan operasional rekam medis dan informasi kesehatan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT



C. RUANG LINGKUP PELAYANAN Ruang lingkup pelayanan rekam medis di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT meliputi manajemen rekam medis Elektronik dengan beberapa kegiatan : 1.



Pelayanan Rekam Medis by Sistem 2



2.



3.



Pengolahan rekam medis 



Pengolahan data kelengkapan pengisian rekam medis elektronik







Coding



Administrasi umum rekam medis 



Melayani Proses Pengisian Asuransi Pasien Umum







Melayani pengetikan Visum et Revertum







Melayani legalisasi surat keterangan medis



4.



Pengolahan data medis dan statistik



5.



Kodifikasi Penyakit dan Tindakan



D. BATASAN OPERASIONAL



1. Manajemen Rekam medis : Adalah kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT 2. Rekam medis : Adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan 3. Admission : Adalah kegiatan pendaftaran pasien rawat inap 4. Registrasi : 3



Adalah kegiatan penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan 5. Sistem HIS : Adalah sistem komputerisasi / HIS (Helath Information System) yang dipergunakan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT 6. ICD 10 : Adalah Buku Klasifikasi penyakit dengan standar internasional yang dipakai di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT 7. ICD9CM : Adalah Buku Klasifikasi Tindakan dengan standar internasional yang di pakai di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT 8. Kartu Pasien : Adalah Kartu yang diberikan kepada pasien yang akan digunakan sebagai pengenal bahwa pasien sudah pernah berobat dan mendapatkan nomor rekam medis.



E. ASPEK HUKUM a. Landasan Hukum 1.



Undang-undang No.44 tahun 2009 tentang rumah sakit



2.



Undang-undang Kesehatan No 36 tahun 2009 Tentang kesehatan



3.



Undang-undang nomor 7 tahun 1991; tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan



4.



Undang – undang Republik Indonesia nomor 29 tahun 2004, tentang Kedokteran dan penjelasannya.



5.



PP No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan 4



6.



peraturan Pemerintah nomor 10 tahun 1996;tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran/Lembaran Negara, tahun 1996 nomor 21;tambahan lembaran Negara nomor 2803.



7.



Keputusan Meteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972;tentang perencanaan dan Pemeliharaan Rumah sakit,dimana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik,maka setiap rumah sakit diwajibkan



8.



Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008;tentang Rekam Medis/Medical record



9.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Nomor



290/Menkes/Per/III/2008,



tentang



Persetujuan Tindakan Kedokteran 10.



Permenkes No.340 tahun 2010 tentang klasifikasi rumah sakit



11.



Permenkes No.312 tahun 2021 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan



12.



Keputusan



Direktur



Jendral



Umum.Dik/YNU/I/1991;tentang



Pelayanan pelaksana



Medis



nomor



78/yanmed/RS



penyelenggaraaan



Rekam



medis/medical record di Rumah Sakit 13.



Surat Edaran Dir.Jen. Yan.Med No. HK. 00.6.1.5.01160, tentang penyusutan dan penghapusan berkas rekam medis.



14.



cantumkan peraturan tentang ITE, SIMRS,



b. Aspek Persyaratan Hukum 1. Persyaratan rekam medis Rekam medis harus memenuhi persyaratan hukum seperti yang tercantum dalam peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/PER/III/2008 : 1). Rekam medis harus di buat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik 5



2). Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik lebih lanjut dengan peraturan tersendiri 2. Yang mengisi rekam medis Dan sesuai dengan isi dari keputusan Dirjen Pelayanan Medis No.78/Yanmed/RS Umdik/YMU/I/1991, bahwa Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah sebagai berikut : 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit tersebut 2) Dokter tamu pada rumah sakit tersebut 3) Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik 4) Tenaga medis perawatan dan paramedis non perawatan yang terlibat langsung di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgent, rehabilitasi medis dan sebagainya. 5) Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.



3. Kepemilikan Rekam medis Secara hukum, kepemilikan rekam medis adalah milik rumah sakit walaupun secara isi kandungannya adalah milik pasien, akan tetapi yang berhak untuk menyipan rekam medis adalah rumah sakit. Sesuai dengan permenkes No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis BAB V pasal 12 : (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien 6



(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah bentuk ringkasan rekam medis (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.



Beberapa hal yang perlu untuk diketahui dan mendapatkan perhatian dalam pelayanan rekam medis bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kepada pasien adalah : 1) Tidak diperkenankan untuk membawa rekam medis keluar dari Rumah Sakit , kecuali atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan Ka.Dept Rekam medis. 2) Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan ketersediaan rekam medis pada saat dibutuhkan 3) Petugas rekam medis harus benar-benar menjaga rekam medis dari kemungkinan kerusakan, kehilangan dan kebocoran rahasia dari isi /informasi medis mengenai pasien yang bersangkutan. Untuk hal tersebut diatas, maka petugas rekam medis harus benar-benar memahami mengenai aspek hukum dan kode etik profesi rekam medis.



Pasien tidak diperkenankan untuk membawa rekam medis keluar dari rumah sakit, cukup dengan keterangan yang dibuat dalam bentuk resume oleh dokter utama yang menangani pasien tersebut. Resume untuk pasien dalam bentuk copy ataupun legalisir dari rekam medis dan dapat dipergunakan sebagai formulir untuk klaim asuransi ataupun keterangan bagi dokter yang menangani pasien di luar rumah sakit.



7



Adanya kepentingan untuk pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, kepolisian, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien, maka harus diperhatikan dari mulai alur permohonan diberikannya informasi pasien kepada pihak ketiga dan bentuk dari informasi yang disampaikan yang hanya berupa formulir resume saja atau beserta dengan hasil-hasil penunjangnya.



c. Kerahasiaan Rekam medis Sifat dari rekam medis adalah rahasia, dan sesuai dengan PERMENKES No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis pada BAB IV pasal (10) tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan yang berisikan: 1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien, harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan 2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a) Untuk kepentingan kesehatan pasien; b) Memenuhi permintaan paratur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri d) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan e) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. 3) Permintaan rekam medis untuk tujuan bagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 8



d. Persetujuan Tindakan Kedokteran Persetujuan tindakan kedokteran seperti yang tercantum dalam PERMENKES No.290 tahun 2008 adalah “Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat pasien setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien”. Pengaturan tentang persetujuan tindakan kedokteran di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT mengenai persetujuan pasien atau wali nya dapat di lakukan dengan 2 cara, yaitu: 



Persetujuan langsung, yang berarti pasien atau wali akan menyetujui usulan penanganan pengobatan yang di informasikan oleh dokter yang bersangkutan dan disetujui dalam bentuk lisan maupun tulisan







Persetujuan secara tidak langsung. Hal ini dilakukan jika dalam kondisi penyelamatan jiwa pasien secara darurat.



Untuk setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang di tandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan, dan yang tidan termasuk dalam resiko tinggi, persetujuan dapat diberikan secara lisan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir khusus yang dibuat.



e. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapatkan Kuasa Permintaan informasi terkadang diajukan oleh pihak ketiga untuk kepentingan klaim asuransi ataupun perusahaan untuk penggantian biaya perawatan pasien. Dalam hal ini, rekam medis diperbolehkan di buka atau di berikan informasinya dalam bentuk resume medis dengan berdasarkan ketentuan dalam pengajuan pemberian informasi tersebut. 9



Adapun peraturan atau ketentuan yang diberlakukan adalah sebagai berikut : 1.



Setiap informasi kesehatan pasien adalah rahasia



2. Tidak diperkenankan mengungkapkan identitas maupun data medisnya tanpa persetujuan pasien. 3. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses informasi kesehatan pasien dalam rangka melaksanakan pekerjaannya. Untuk rumah sakit jenis pendidikan, residen dan co-ass juga memiliki hak akses tersebut dalam kepentingan pendidikan, pelayanan dan penelitian 4. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus menggunakan permohonan tertulis yang ditujukan kepada pimpinan rumah sakit melalui rekam medis. 5. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam bentuk keterangan (resume) medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal dan stempe rumah sakit. 6. Rekam medis asli tidak diperkenankan di bawa keluar rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan 7. Rumah sakit atau dokter yang bukan yang merawat pasien, tidak diperkenankan mengakses rekam medis tanpa ijin dari dokter yang merawat pasien. 8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien(walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan dalam rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalan hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 10



Pemberian informasi tentang isi rekam medis telah diatur dalam PERMENKES No. 269 tahun 2008 tetang rekam medis yaitu : 1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan . 2. Pimpinan sarana kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundangundangan. Bentuk pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah



berisi indikasi



mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode tertentu. Surat kuasa/persetujuan hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu /tanggal yang ditulis di dalamnya.



f. Rekam medis di Pengadilan Untuk setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti tertulis pelayanan kesehatan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan terkait. Oleh karena itu, rekam medis dapat dijadikan sebagai bukti yang otentik di dalam pengadilan untuk menegakan kebenaran. Kebenaran di dalam rekam medis tidak dapat disangkal, dan dapat untuk dipercayai. Keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan . Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu keandaan di pengadilan, dan menghendaki mengungkap kebenaran melalui isi rekam medis di dalam sidang, maka akan diminta perintah dari pengadilan untuk membuka rekam medis untuk kepentingan proses hukum. Pihak rumah sakit sebagai tempat penyelenggara pelayanan kesehatan tidak akan bisa memprediksi rekam medis mana yang berpotensial untuk terjadi adanya gugatan 11



pengadilan, maka untuk setiap rekam medis harus diperlakukan dengan sama. Yaitu harus di jaga dan dipelihara serta dijalankan seluruh ketentuan yang harus dilakukan untuk proses rekam medis yang valid dan dapat di pertanggung jawabkan isinya.



Kedudukan kepala departemen rekam medis diberi tanggung jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis benar-benar lengkap dan dapat dipertanggung jawabkan isinya.



BAB II



STANDAR KETENAGAAN



A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA DAN MANUSIA Sesuai dengan Permenkes No.55 tahun 2013 tentang Standar Profesi Rekam medis dan Informasi Kesehatan bahwa yang menjadi petugas rekam medis adalah : 1. Lulusan D3 Rekam medis dan Informasi Kesehatan 2. Lulusan D4 Informatika Kesehatan 3. Lulusan S1 Rekam medis dan Informasi Kesehatan 4. Mempunyai STR (Surat Tanda Registrasi) RMIK 5. Mempunyai SIK (Surat Ijin Kerja) RMIK 6. Lulus dengan IPK min : 2.75



12



Tabel kualifikasi Tenaga Departemen Rekam medis RUMAH SAKIT CINTA SEHAT NO



Jabatan



Pendidikan Min. D4 RMIK



Pelatihan



1



Ka.Dept Rekam medis



2



Ka.Tim Kodifikasi & Reporting Min D3 RMIK RM



3



Staf Analisa Kuantitatif



4



Staf Administrasi dan Informasi Min D3 Min 45 jam Kesehatan RMIK / MPRS



Pengalaman



Min 100 jam



5 tahun Ka.Unit



Min 45 jam



2 tahun RM



Min d3 RMIK 1 tahun



B. DISTRIBUSI KETENAGAAN



Untuk departemen Rekam medis periode tahun 2017-2019, distribusi ketenagaannya adalah sebagai berikut :



1. Ka.Dept. Rekam Medis



: 1 orang



2. Staf Administrasi rekam medis



: 1 orang



3. Staf Koder & Analisa RME



: 1 orang



4. Audit Trail, Scan, Retensi & Pemusnahan



: 1 orang



Total



: 18 orang



C. PENGATURAN JAGA Rekam medis termasuk kedalam kegiatan operasional yang melayani dalam distribusi rekam medis dalam 24 jam, untuk kegiatan operasional lainnya diatur dengan jadwal dinas yang sudah disesuaikan dengan kebutuhan di lapangan. 13



Pengaturan jaganya adalah sebagai berikut :



NO Jabatan



Hari Kerja



Jam Kerja



1



Ka.Dept



Senin s/d Jum’at



08.00 s/d 17.00



2



Ka.TIM



Senin s/d Jum’at



08.00 s/d 16.00



Sabtu



08.00 s/d 14.00



3



Staf



Senin s/d Minggu (Sesuai jadwal dinas/shift) Shift Pagi



07.00 s/d 14.00



Shift Siang



14.00 s/d 21.00



Shift Malem



21.00 s/d 07.00



14



BAB IV STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANGAN 1. Ruangan RMIK



2. Ruangan Filing



3. Ruangan Rekam Medis non aktif



B. STANDAR FASILITAS



No



Nama alat



Jumlah



Keterangan



Ruangan RMIK ( Office) 4



Meja kerja



5



5



Meja assembling leter L



1 buah



6



Meja tamu



1 buah



7



Meja penerimaan asuransi



1



8



Kursi



8 buah



9



AC sentral



12 titik



10



Perangkat komputer



4 set



11



Printer



1



12



Pesawat Telepon



2 ext



13



Jam dinding



2 bh



11



Water Dispenser



1 buah



Hitam putih



15



12



Nail Board



2 buah



17



Tempat sampah



2 buah



18



Mesin penghancur kertas



1 buah



20



Kalkulator



2 buah



16



BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN



Dalam kegiatan rekam medis secara operasional terdapat beberapa hal yang perlu untuk dilakukan sesuai dengan Tata Laksana yang berlaku di rekam medis. Untuk kelancaran operasional, maka Tata Laksana Pelayanan Rekam medis di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT adalah sebagai berikut :



A. SIstem Identifikasi Sistem identifikasi berfungsi untuk mengetahui identitas pasien yang akan dicantumkan dalam beberapa formulir dan dokumen lainnya, yaitu : 



Map Rekam medis







Formulir Data pasein baru







Formulir rekam medis







Stiker identitas pasien







Kartu Pasien



Dalam sistem identifikasi terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan : 1) Sistem Penamaan Yang dimaksud dengan sistem penamaan adalah suatu sistem untuk menentukan bagaimana cara mencantumkan nama pasien di dalam sistem komputerisasi pendaftaran maupun secara manual dimana nanti pencantuman nama akan sesuai dengan aturan yang diberlakukan. Adapun sistem penamaan yang berlaku di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT adalah sesuai dengan penulisan nama di KTP/Passport Pasien, dan secara rinci akan di jelaskan di dalam buku Pedoman Pendaftaran Pasien, RUMAH SAKIT CINTA SEHAT.



17



2) Sistem identifikasi Setiap pasien yang berkunjung ke RUMAH SAKIT CINTA SEHAT, baik rawat jalan, IGD maupun rawat inap wajib diketahui identitasnya dengan sistem identifikasi baik pasien dewasa maupun anak-anak yang di lakukan di registrasi, dan untuk pasien rawat inap di lakukan di Admission dengan mencatat data sosial pasien dengan lengkap. Petugas pendaftaran pasien mencatat data tersebut pada formulir khusus untuk pasien baru. Sistem pengidentifikasian yang dimaksud adalah untuk memudahkan pencarian nomor rekam medis pasien dikala pasien lupa membawa kartu pasien. Sistem pengidentifikasi pasien dewasa dan bayi berbeda. Pengidentifikasian pasien di Komputer dengan menggunakan variabel : -



Nama lengkap



-



Tanggal lahir



-



Jenis Kelamin



-



Alamat lengkap



-



No.TLP



-



Agama



-



Kewarganegaraan



-



Golongan darah



3) Sistem identifikasi bayi Untuk identifikasi bayi yang baru lahir, dilakukan dengan cara : 1. Didaftarkan melalui sistem pendaftaran secara komputerisasi dengan sebelumnya tetap mengisi formulir pasien baru oleh orang tua pasien atau keluarga pasien.



18



2. Melakukan cap kaki kanan dan kiri bayi yang baru lahir dan jempol tangan ibu kanan dan kiri 3. Mengisi formulir Surat Keterangan lahir yang kemudian akan di print dan diserahkan kepada pihak keluarga bayi (orang tua) sebagai data untuk membuat akte kelahiran ke catatan sipil. B. Sistem Pemberian Nomor Rekam medis Sistem penomoran yang diberlakukan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT adalah dengan penggunaan unit numbering system atau sistem penomoran unit, dimana satu orang pasien hanya berhak mendapatkan 1(satu) nomor rekam medis yang akan berlaku selamanya. Artinya, apabila pasien tersebut meninggal, nomor nya tetap saja menjadi milik pasien tersebut dan tidak diperbolehkan untuk di berikan kepada pasien yang lain. Kepada petugas yang mendaftarkan pasien harus selalu berhati-hati dan mengecek apakah pasien yang mendaftar sudah pernah berkunjung sebelumnya atau tidak pernah, agar tidak terjadi duplikasi rekam medis untuk satu orang pasien. Untuk bank penomoran sudah dilakukan secara otomatis dari sistem komputerisasi jadi dengan mendaftarkan pasien baru di dalam sistem setelah di proses simpan, maka akan langsung muncul nomor rekam medis pasien. Penomoran di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT terdiri dari 8 digit nomor yang dimulai dengan 00000001.



C. Sistem Indeksing Rekam medis Yang dimaksud dengan sistem indeksing adalah mengelompokkan sesuatu dengan cara indeks,, seperti indeks penyakit, indeks dokter, indeks alamat, indeks pasien, dll. Untuk sistem indeks di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT dilakukan secara komputerisasi, yaitu dengan sistem pencarian pasien di dalam sistem komputer yang bisa berdasarkan nama pasien atau tanggal lahir pasien.



19



Tujuan dari indeks ini adalah untuk memudahkan dalam pencarian data pasien maupun informasi medis yang dibutuhkan. Dan berhubungan pula dengan rekap pelaporan rekam medis.



D. Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan yang di pakai di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT adalah dengan menggunakan Sistem Elektronik Medical Record E. Sistem Kodifikasi Penyakit dan Tindakan Sistem kodifikasi penyakit dan tindakan merupakan suatu cara menterjemahkan diagnosa penyakit dan tindakan kedokteran dalam bentuk kode yang sudah di standarkan secara internasional yaitu ke dalam bentuk Alfabetical nomerical dengan diawali Alfabeth dan diikuti 2 angka kemudian karakter berikutnya berupa titik dan karekter ke empat sampai ke lima. Tujuan dari pemberian kode ini adalah untuk memudahkan dalam pengelompokkan penyakit dan tindakan yang pada akhirnya akan menjadi bahan untuk pelaporan angka kesakitan di rumah sakit. Kodifikasi ini menggunakan buku ICD 10 yang dikeluarkan oleh WHO edisi terakhir tahun 2010. Buku ICD ini terdiri dari 3 volume, dengan pembagiannya yaitu : - Volume I



: Merupakan daftar alfabetical pengelompokkan klasifikasi penyakit yang terbagi di dalam 22 bab



-



Volume 2 : Merupakan petunjuk cara penggunaan ICD 10 dan aturan-aturannya Volume 3 : Merupakan indeks dari pengelompokkan penyakit, penyebab luar serta daftar obat dan kimia.



20



F. Sistem Pelaporan Laporan yang di hasilkan oleh rekam medis di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT terdiri dari 2 jenis pelaporan, yaitu Laporan Internal dan Laporan Eksternal. Laporan Internal berisi tentang seluruh laporan kunjungan untuk seluruh kegiatan di rumah sakit baik rawat jalan, rawat inap, IGD serta kegiatan penunjang medis yang bersumber dari masing-masing unit, ada juga yang sudah terekap secara otomatis di dalam sistem komputer. Adapun perincian dari laporan intern adalah sebagai berikut : 



Morning Report







Laporan Bulanan rekam medis







Statistik Bulanan







Kunjungan Pasien rawat inap per ruangan







Kunjungan pasien rawat inap per spesialis







Kunjungan pasien rawat inap perdokter







Laporan pasien melahirkan







Laporan Kelahiran bayi







Laporan Operasi berdasarkan kategori jenis pembedahan







Laporan operasi berdasarkan klasifikasi pembedahan







Laporan Pasien meninggal







Statistik jumlah pasien masuk rawat inap







Statistik jumlah pasien keluar







Statistik jumlah hari perawatan







Statistik data indikator rawat inap (BOR, LOS, TOI, BTO) 21







Laporan kunjungan Rawat Jalan perdokter







Laporan kunjungan Rawat Jalan perspesialis







Laporan kunjungan Laboratorium







Laporan kunjungan Fisiotherapi







Laporan kunjujgan radiologi







Laporan jumlah resep dan item resep farmasi







Laporan jumlah kunjungan hemodialisa







Laporan jumlah kunjungan cath lab







Laporan TOP 10 Dokter rawat jalan







Laporan TOP 10 Dokter rawat Inap



Laporan eksternal berisi tentang laporan yang di serahkan kepada pihak luar dari rumah sakit yaitu Dinas Kesehatan, sudinkes kesehatan dan kementrian kesehatan. Adapun perincian dari laporan ektern adalah sebagai berikut :  Laporan Surveilance (Harian/on the spot)  Laporan Pasien HIV (Bulanan)  Laporan Kematian (Bulanan)  Laporan RL : -



RL 1.2



: Indikator Pelayanan



-



RL 1.3



: Tempat Tidur



-



RL. 2



: Data Rumah Sakit 22



-



RL 3.1



: Rawat Inap



-



RL 3.2



: Rawat Darurat



-



RL. 3.3



: Gigi dan Mulut



-



RL. 3.4



: Kebidanan



-



RL. 3.5



: Perinatologi



-



RL. 3.7



: Radiologi



-



RL. 3.8



: Laboratorium



-



RL. 3.9



: Rehab Medis



-



RL. 3.10 : Pelayanan Khusus



-



RL. 3.11 : Kesehatan Jiwa



-



RL. 3.12 : KB



-



RL. 3.13a: Obat Pelayanan Resep



-



RL. 3.13b: Obat pengadaan



-



RL. 3.14: Rujukan



-



RL. 3.15: Cara Bayar



-



RL. 4.A1: Mortalitas Penyakit Rawat Inap



-



RL. 4.A2: Mortalitas Penyakit Rawat Jalan



-



RL. 4.B1: Morbiditas Penyakit Rawat Inap



-



RL.4.B2: Morbiditas Penyakit Rawat Jalan



-



RL. 5.1 : Pengunjung Baru dan Lama



-



RL. 5.2 : Kunjungan Rawat Jalan



23



-



RL. 5.3 : 10 Penyakit terbesar Rawat Inap



-



RL. 5.4 : 10 Penyakit Terbesar Rawat jalan



G. Retensi Rekam medis Retensi rekam medis dilakukan secara sistem dengan metode menonaktifkan fila pasien.



Tujuan retensi rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Mengurangi kapasitas rekam medis yang semakin bertambah 2. Tetap menjaga kualitas pelayanan H. Simbol dan Tanda Khusus Pada rekam medis terdapat simbol-simbol yang harus di perhatikan, yaitu : 1. Nomor Rekam Mediis Pada map rekam medis sudah disediakan kotak-kotak kecil untuk menempelkan stiker nomor rekam medis yang berada di cover depan sebelah kanan berjajar ke bawah sebanyak 8 kotak sesuai dengan sisetm penomoran di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT. 2. Label Warna Rekam medis 3. Label Kode Warna untuk Penyakit Tertentu



24



=



Simbol lingkaran merah untuk pasien dengan alergi sesuatu (obat) Detail pencatatan alerginya dilakukan dalam kolom alergi yang terdapat pada sampul depan dokumen rekam medis ditempel stiker berbentuk lingkaran berwarna merah



25



=



Simbol lingkaran warna hijau untuk pasien dengan golongan penyakit menular. Khusus untuk penyakit menular ada tambahan simbol per penyakit yang dicatat dalam lingkaran simbol antara lain



A



=



Pasien dengan diagnosa penyakit HIV /AIDS



T



=



Pasien dengan diagnosa penyakit TBC (Tuberculosis) atau KP (Koch Pulmonum)



=



Pasien dengan diagnosa penyakit Hepatitis



G



=



Pasien dengan diagnosa penyakit Gonorhea



K



=



Pasien dengan diagnosa penyakit Kusta /Lepra



H



26



4. Simbol untuk Informasi Alergi secara sistem Tersedia kotak untuk informasi alergi di dalam folder pasein secara sistem untuk menunjukan bahwa pasien mempunyai alerti tertentu .



I. Informed Consent Informed consent adalah persetujuan atau penolakan tindakan medis yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sebelumnya sudah di terangkan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan beserta resikonya. Informed consent di tandatangani oleh dokter yang menerangkan, saksi, pasien, keluarga pasien.



J. Keamanan dan kerahasiaan Rekam medis Seperti diketahui bahwa rekam medis adalah sifatnya rahasia, informasi yang di dalam rekam medis hanya dapat dikeluarkan atas permohonan pasien dan yang memberikan keterangan hanya dokter yang menangani pasien tersebut. Keamanan rekam medis harus terjaga, yaitu dengan adanya ketentuan bahwa rekam medis hanya di simpan di ruangan rekam medis yang dapat dikunci dan yang memiliki akses hanya petugas rekam medis saja. Rekam medis elektronik hanya di pakai untuk kepentingan pelayanan kesehatan di rawat jalan, rawat inap dan IGD serta pemeriksaan penunjang yang memerlukan rekam medis, sedangkan untuk keperluan di luar pelayanan, rekam medis tidak boleh untuk di buka atau diberikan akses dan hanya yang kepentingannya dapat diberikan akses untuk melihat rekam medis.



27



BAB VI



LOGISTIK



Penyediaan logistik yang dipergunakan di rekam medis :



NO



Nama barang



Jumlah



Merek



1



Buku serah terima suransi



1 buku



Sinar dunia



2



Buku serah terima legalisir penunjang 1 buku medis



Sinar dunia



3



Ekspedisi cap rumah sakit



1 buku



Sinar dunia



4



Serah terima administasi rekam medis



1 buku



Sinar dunia



5



Serah terima surat keterangan kelahiran



1 buku



Sinar dunia



6



Serah terima surat keterangan kematian



1 buku



Sinar dunia



7



Surat keterangan dirawat



1 buku



Sinar dunia



28



BAB VII KESELAMATAN PASIEN (Hak Pasien dan Kewajiban Rumah Sakit)



A. Hak Pasien



Setiap pasien mempunyai hak: 1. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit; 2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien; 3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi; 4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; 5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi; 6. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan; 7. memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit; 8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit; 9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;



29



10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; 11. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya; 12. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis; 13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya; 14. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di umah Sakit; 15. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya; 16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan epercayaan yang dianutnya; 17. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga emberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan 18. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan



B. Kewajiban Rumah Sakit 1. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada masyarakat; 2. Memberikan Pelayanan secara profesional 3. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan rumah sakit kepada pasien



30



4. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu antidiskriminasim dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit 5. Memberikan resume medis sebagai ringkasan perjalanan pasien selama di rawat inap



31



BAB VIII KESELAMATAN KERJA



Sebagai bentuk dari keselamatan kerja yang ada di rekam medis adalah : 1. Tersedianya APAR (Alat Pemadam Api Ringan ) 2. Pemadam api otomatis 3. Pembersihan Rak rekam medis dengan vaccum cleaner setiap 2 (dua) minggu sekali 4. Penggunaan hands clean 5. Penggunaan masker untuk petugas filing dan Assembling rekam medis



32



BAB IX PENGENDALIAN MUTU



Di rekam medis RUMAH SAKIT CINTA SEHAT untuk pengendalian mutu rekam medis terdapat dalam indikator mutu rekam medis yang terdiri dari :



1. Pemberi Pelayanan Rekam medis



Dimensi Mutu



Pemberi Pelayanan Rekam medis



Tujuan



Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan Rekam medis



Definisi Operasional



Pemberi pelayanan Rekam medis adalah tenaga yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan Rekam medis



Frekuensi Pengumpulan Data



Tiga bulan sekali



Periode Analisa



Tiga bulan sekali



Numerator



Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi Rekam medis rumah sakit



Denominator



7 orang



Sumber Data (Inklusi & Ekslusi)



Instalasi Rekam medis RUMAH SAKIT CINTA SEHAT (WISN)



Standar



Sesuai dengan perhitungan kebutuhan pegawai berdasarkan metode WISN



PJ Pengumpulan Data/PIC



Kepala Unit Rekam medis



33



2. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah pelayanan kesehatan



Dimensi Mutu



Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi medis



Definisi Operasional



Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, meliputi identitas pasien, anamnesis rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.



Frekuensi Pengumpulan Data



1 Bulan



Periode Analisa



3 Bulan



Numerator



Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap



Denominator



Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 bulan



Sumber Data (Inklusi & Ekslusi)



Survei



Standar



100%



PJ Pengumpulan Data/PIC



Kepala Unit Rekam medis



3. Kelengkapan pengisian informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas



Dimensi Mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan 34



informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang akan dilakukan Definisi Operasional



Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang dilakukan terhadap pasein tersebut



Frekuensi Pengumpulan Data



1 Bulan



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medis yang disuevei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medis dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang disurvei dalam 1 bulan



Sumber Data (Inklusi & Ekslusi)



Survei



Standar



100 %



PJ Pengumpulan Data/PIC



Kepala Unit Rekam medis



4. Kepuasan Pelanggan



Dimensi Mutu



kenyamanan



Tujuan



Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan Rekam medis



Definisi Operasional



Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rekam medis



Frekuensi Pengumpulan Data



1 Bulan



Periode Analisa



3 Bulan



Numerator



Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di 35



survei (dalam persen) Denominator



Jumlah total pasien yang di survei (n minimal 50)



Sumber Data (Inklusi & Ekslusi)



Survei



Standar



≥ 80 %



PJ Pengumpulan Data/PIC



Panitia Mutu



36



BAB X PENUTUP



Sebagai bentuk dari upaya kemudahan dalam pelayanan rekam medis secara profesional dan seragam, maka di buatlah buku pedoman pelayanan rekam medis di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT. Segala jenis pelayanan dapat di lihat dan diikuti sesuai dengan yang sudah di sepakati dan dilaksanakan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT. Diharapkan dengan adanya pedoman ini akan memberikan kemudahan dalam pemahaman tentang pelayanan rekam medis yang dijalankan di RUMAH SAKIT CINTA SEHAT. Untuk seluruh unit terkait dalam pelayanan rekam medis pun dapat mematuhi kebijakan-kebijakan yang diberlakukan agar terciptanya tujuan pelayanan yaitu kepedulian terhadap pasien.



37