Pedoman Pemilihan Indikator Mutu [PDF]

Citation preview

PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT RS AMANDA MITRA KELUARGA



PT AMANDA CITRA MEDICA RUMAH SAKIT AMANDA MITRA KELUARGA Jl.Raya Buahaseum, Desa. Karya Mukti, Kec. Lemah Abang



TAHUN 2019



DAFTAR ISI DaftarIsi.......................................................................................................................................i KataPengantar ........................................................................................................................ viii BAB I



PENDAHULUAN ................................................................................................... 1 A. Latar Belakang................................................................................................. 1 B. Tujuan .............................................................................................................. 2



BAB II



DEFINISI ................................................................................................................ 4 A. Indikator .......................................................................................................... 4 B. Mutu. ............................................................................................................... 4 C. Indikator Mutu ................................................................................................. 4 D. Indikator Mutu Utama ..................................................................................... 4 E. Indikator Mutu Unit ......................................................................................... 5 F. Indikator Mutu Area Klinis ............................................................................. 5 G. Indikator Mutu Area Manajemen .................................................................... 5 H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan pasien. ......................................... 5



BAB III



I.



Indikator Mutu Area JCI Library .................................................................... 5



J.



Kamus Profil Indikator .................................................................................... 6



RUANG LINGKUP ................................................................................................ 8 A. Pencatatan dan PenyelenggaraanIndikatorMutu ............................................. 8 B. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi IndikatorMutuUnit ............................ 8 C. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi yang diselenggarakan Panitia PMKP ..................................................................................................................... 8 D. PenyusunanIndikatorMutu .............................................................................. 8 E. Jenis Indikator Mutu Rumah Sakit .................................................................. 8 F. Tabel Judul Indikator Mutu Utama ................................................................. 8 G. Kamus Profil Indikator Mutu .......................................................................... 11 H. Area monitoring danTargetsample .................................................................. 11 I.



Sosialisasi Indikator Mutu ke unit kerja terkait ............................................... 11



J.



Uji coba / trial indikator mutu ......................................................................... 11



K. Revisi dan menyepakati bersama .................................................................... 12 L. Implementasi indikator mutu ........................................................................... 12 M. Validasi Indikator mutu ................................................................................... 12 N. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu........................................................ 13 O. Analisa dataindikatormutu............................................................................... 13 P. Rapat pimpinan ................................................................................................ 13 Q. Bench marking internal / eksternal .................................................................. 14 R. Publikasi data indikator mutu .......................................................................... 15



S. Pemantauan dan tindak lanjut indicator mutu. ................................................ 15 T. Laporan ke direktur ......................................................................................... 16 BAB IV



TATA LAKSANA ................................................................................................ 17 A. Usulan Indikator Mutu Utama ....................................................................... 17 B. Profil Indikator Mutu Utama ......................................................................... 18 1.



AREA KLINIS ....................................................................................... 18 a.



Assessmen pasien ............................................................................ 18 Angka Kelengkapan Assesmen Medis pasien Bedah sebelum operasi ............................................................................................. 18



2.



b.



Pelayanan Laboratorium.................................................................. 19



c.



Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik............................. 20



d.



Prosedur Bedah................................................................................ 21



e.



Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya ...................................... 22



f.



Kesalahan Medikasi Dan KNC ....................................................... 23



g.



Anestesi dan Penggunaan Sedasi .................................................... 24



h.



Penggunaan Darah dan Produk Darah............................................. 25



i.



Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan rekam medik. ................ 26



j. Pencegahan, pengedalian infeksi, surveylandanpelaporan .............. 27 AREA MANAJEMEN ........................................................................... 31 a. Pengadaan Rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien ........................................................... 31 b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundang-undangan. ... 31 c. Ketepatan waktu laporan Dinkes ..................................................... 31 d. e. f. g. h.



Manajemen Resiko .......................................................................... 32 Manajemen penggunaan sumber daya ............................................ 33 Harapan dan kepasan pasien dan keluarga ...................................... 34 Demografi pasien dan diagnose klinis............................................. 35 Manajemen Keuangan. .................................................................... 35



i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, pengunjung keluargadanstaf ................................................................................ 36 3.



AREA SASARANKESELAMATANPASIEN...................................... 37 a.



Ketepatanidentifikasipasien............................................................. 37



b.



Peningkatan Komunikasiyangefektif .............................................. 38



c.



Peningkatankeamananobat .............................................................. 39



d.



Kepastian tepat lokasi, tepat prosedurtepatpasien. .......................... 40



e.



Pengurangan resiko infeksi terkaitpelayanankesehatan .................. 41



f.



Pengurangan resikojatuh ................................................................. 42



k. Indikator mutu ke unit................................................................................. 42 l. Profil Indikator Mutu Unit.......................................................... 44 a. Angka kelengkapan asesmen awal oleh dokter ...................... 44 b. Angka kesalahanpemberianobat ............................................. 45 c. Angka kelengkapanInformConsent ........................................ 46 d. Angka ketersediaan obat emergency diruang resusitasi IGD.47 e. Angka ketepatan waktu laporan IKP ...................................... 47 f. Angka Kejadian tertusuk jarum suntik ................................... 48 g. Angka kepuasan pelanggan terhadappelayanan IGD ............. 49 h. Angka ketepatan memasang gelangidentitas pasien ............... 50 i. Angka kepatuhan melakukan TBAK saat menerima isntruksi verbal melalaui telepon ........................................................... 51 j. Angka Kepatuhan melakukan penandaan lokasi operasi ....... 52 k. Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh ............................. 53 l. Pelayanan IGD........................................................................ 54 m. Kemampuan menangani life saving anakdandewasa ............. 54 n. Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikasi yang masih berlakuBLS/PPGD/.GELS ALS .................................. 55 o. Respon time pelayanan dokter IGD........................................ 55 p. Alat sensus /alataudit .............................................................. 56 2.



Farmasi ........................................................................................ 57 a. Angka kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi....... 57 b. Angka kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium58 c. Angka ketepatan waktu laporan Psikotropik Narkotik ........... 58 d. Angka kepuasan terhadap pelayanan farmasi ......................... 59 e. Angka kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat .................... 59 f. Waktu pelayanan obat jadi ..................................................... 60 e. Waktu pelayanan obat racikan................................................ 61



3.



Laboratorium ............................................................................... 63 a. Angka kegagalan pengambilan sampel darah ........................ 63 b. Angka kerusakan bahan pemeriksaan..................................... 64 c. Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang ditetapkan65 d. Angka kepuasan pelanggan terhadap layanan laboratorium..66 e. Audit /alatsensus ..................................................................... 67



4.



Gizi .............................................................................................. 68



5.



Rawat Inap................................................................................... 72 a. Angka kesalahanpemberianobat ............................................. 72 b. Angkakejadianplebitis ............................................................ 73 c. Angka kejadian ILO ............................................................... 73 d. Angka kejadian Dekubitus ..................................................... 74 e. Angka kelengkapan inform consent ....................................... 75 f. Angka kejadian reaksi transfusi .............................................. 76 g. Angka Kejadian tertusukjarumsuntik ..................................... 77 h. Angka kepuasan pelanggan terhadap pelayanan .................... 78 i. Angka ketepatan mengidentifikasi pasien .............................. 79 k. Angka kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui telepon ............................................................ 80 l. Angka tidak adanya kejadianpasien jatuh .............................. 81 m. Alat audit /sensusharian .......................................................... 82



6.



Ponek ........................................................................................... 83 a. Angka kematian ibukarena eklampsi ...................................... 83 b. Angka kematian ibuakrena perdarahan .................................. 83 c. Angka kematian ibukarena sepsis........................................... 84 d. Angka ibu melahirkan dengan SC .......................................... 84 e. Angka kematian BBLR ≤2000 gr ........................................... 85



7.



Unit Intensive .............................................................................. 86 a. Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensive dengan kasus yang sama 100, maka sample20%,







Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%







Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100%



Sosialisas Indikator Mutu ke unit kerjaterkait Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukansosialisasikepadaunitterkait,agarunitterkaitdapatmelakukantindaklanjut. Sosialisasiindikatormutuantaralaindilaksanakandiwebsite,mediainformasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupunlisan



J.



Uji coba / Trial IndikatorMutu Ujicobaindikatormututerpilihpadaunitterkaitdalamwaktu1(satu)bulanataudalam waktu yang telahditentukan



Panduan Indikator Mutu



Halaman



11



K. Revisi dan menyepakatibersama Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait L. Implementasi indikatormutu Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien M. Validasi IndikatorMutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan: 



Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,







Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%







Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100%



Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1.



Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukunganteknologi.



2.



Indikatorsasaranmutudilakukanvalidasidatabaikinternalmaupuneksternal



3.



Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran prosesbaru b. Publikasidata c. Terjadi perubahan proses yang sudahberjalan d. TerjadiperubahanhasilpengukurandengansebabyangtidakdiketahuiSumber dan subyek pengumpulan databerubah



4.



Panitia Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orangkedua.



5.



Hasilsampledatayangdilakukanolehorangpertamadankeduabisaterjadikesamaan atau perbedaan secarasignifikan.



6.



Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagaiberikut: Jumlah kesamaan data dibagi jumlah seluruh data yang ada dikalikan 100%.



Panduan Indikator Mutu



Halaman



12



Dengan rumus akurasi: ℎ ℎ



ℎ



100%



7.



Data baik jika hasil keakuratan data ≥ 90%



8.



Data hasil keakuratan < 90 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan prosespengumpulandatalagisampaiakurasidatamencapai≥90%.



9.



Datadarisasaranmutubaru,setelahcorrectiveactiondilakukanpengukuranfrekuensi analisa data olehunit.



10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapatpimpinan. 12. PanitiaMutudanKeselamatanPasienmelaporkanhasilanalisadatacorrectiveaction kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasidataterutamauntukkepentinganpublikasipimpinanrumahsakitmemastikan reliabilitasdata N. Pencatatan dan Pelaporan IndikatorMutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1.



Pelaporan dari unit ke Panitia mutu setiap 1 (satu)bulan



2.



Pelaporan dari Panitia ke direktur setiap 3 (tiga)bulan



3.



Pelaporan dari direktur ke yayasan setiap 1 (satu)tahun



O. Analisa Data IndikatorMutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusanyang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasilakhir P. Rapat pimpinan Baik insidentil Bulanan atauTriwulanan Rapattinjauanmanajemen/rapatpimpinanbaikinsidentilmaupunrutinadalahKegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu padaunittersebutdankegiatanPanitiamutubersamadengandirekturdalammembahas, Panduan Indikator Mutu



Halaman



13



mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan Q. Bench Marking internal /eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik darisejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasildata: 1.



Di dalamRS/trend



2.



Dengan RSlain



3.



Denganstandar



4.



Dengan bestpractice



Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. 1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannyainternal benchmarking pada unit kerja di RSU FIkri Medika adalah: a. Indikator sasaran mutunyasama b. Unitnya setipe pada RSU FIkri Medika c. Jenis layanansetipe d. Periode frekuensi pengukuran datasama 2.



Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebihorganisasi. Penentuan Partner Benchmarking : a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipeD b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naunganyayasan c. Hubungankompetitif d. Jenis pasien yangdilayani e. Ukuranorganisasi f. Lokasigeografis



Panduan Indikator Mutu



Halaman



14



Akantetapijikadalampenentuanpartnersulituntukmemenuhisemuakriteriadiatas (a – f), maka penentuannya bisa hanya berdasarkan Jenis rumah sakit sesuai tipeRumah Sakit, yaitu tipe D (pointa.) Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut R. Publikasi Data Indikator Mutu Publikasi ini dilakukan antara lain Website, media infomasi,Mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indicator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indicator mutu yang telah didapat S.



Pemantauan (Monitoring dan Evaluasi) dan Tindak lanjut indikator Mutu Monitoring indicator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indicator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target → diterima → dikomunikasikan → upaya perbaikan (Pancheon,2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program/ proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/proyek. Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action). PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja,serta perbaikan yang



Panduan Indikator Mutu



Halaman



15



dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan yang diselenggarakan.



T. Laporan ke Direktur Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah di rekapitulasi oleh



kepala



ruang



kepada



komite



mutu



dilaksanakan



setiap1(satu)bulansekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan



validasi



oleh



Panitia



mutu



untuk



kemudiandilaporkankepadadirektursetiap3(tiga)bulansekali.Setiaptahundilakukan pelaporanhasilakhirpencapaianpeningkatanmutuRSkepadayayasan.



Panduan Indikator Mutu



Halaman



16



BAB IV TATA LAKSANA A. Usulan Indikator Mutu Utama I.



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



INDIKATOR AREAKLINIS JUDUL INDIKATOR MUTU Angka Kelengkapan Assessmen medis pasien Bedah sebelum Operasi Pelayanan Laboratorium Angka Kegagalan pengambilan sample Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostik Angka Kerusakan Film Prosedur Bedah Angka Kepatuhan melakukan Surgical Check List pada pasien Operasi Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Operasi bersih tanpa pemberian Antibiotik Profilaksis Kesalahan Medikasi (Medcation Errorr) dan KNC Ketepatan Pemberian dosis Obat Anesthesi Anestesi dan penggunaan sedasi Angka efek samping obat anesthesia Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi transfuse Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis Angka Kelengkapan Laporan Operasi Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan Angka kejadian phlebitis Pelaporan Riset Klinis JCI Library of Measure (profil indikator mutu  Stroke  BronchoPneumonia utama)  Acute MyocartInfark  HeartFailure  Nursing sensitivecare AREA INDIKATOR Assessment Pasien



II. NO 1



INDIKATOR MUTU AREAMANAJEMEN



AREA INDIKATOR



JUDUL INDIKATOR MUTUo Ketersediaan obat Emergency di Ruang Resusitasi IGD



3



Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundagna-undangan Manajemen Resiko



4



Manajemen penggunaan sumber daya



Utilisasi USG 4 D



5



Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga



Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit



6



Harapan dan kepuasan staff



Tingkat kepuasan perawat dan bidan



7



Demografi pasien dan diagnosa klinis



Adanya laporan 10 besar penyakit RS



8



Manajemen keuangan



Cost Recovery Rate



9



Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staff



Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya



2



NO 1 2 3 4 5 6



Ketepatan Waktu Laporan Dinkes Angka Kejadian tertusuk jarum suntik



III. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATANPASIEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas Peningkatan komunikasi yang efektif Kelengkapan pengisian konsultasi lewat telepon sesuai dengan SBAR Peningkatan keamanan obat Angka kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat Tidak ada kejadian salah lokasi saat operasi pasien Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan Kepatuhan terhadap Cuci tangan kesehatan Pengurangan resiko pasien jatuh Tidak adanya kejadian pasien jatuh



Panduan Indikator Mutu



Halaman



17



Dari usulan indikator tersebut, maka terdapat 31 (tiga puluh satu) indikator, yaitu :  11 (sebelas) indikator mutu areaklinis  9 (sembilan) indikator mutu areamanajemen  6 (enam) indikator mutu area Sasaran Keselamatanpasien  5 (lima) indikator mutu area JCI Library ofMeasure



B. Profil Indikator MutuUtama I.



AREAKLINIS



1. AssessmenPasien AngkaKelengkapanAssessmenmedispasienBedahsebelumoperasi No 1 2 3 4 5



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Angka Kelengkapan Assessmen Medis pasien bedah sebelum operasi Tergambarnya tingkat kepatuhan akan kelengkapan pengisian berkas rekam medik dan tergambarnya tingkat mutu dan keselamatan terhadap pasien ∑ Assessmen Medis pasien bedah sebelum operasi terisi lengkap < 24 jam ∑ Seluruh Assessmen Medis pasien bedah sebelum operasi Assessmen Medis pasien bedah sebelumoperasiterisilengkap 100, maka sample20%,  Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%  Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100% Berkas RM 100 %  Telaah dokumen rekam medis dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Telaah dokumen rekam medis



Halaman



18



2. PelayananLaboratorium Angka Kegagalan pengambilansample No 1 2 3 4 5 6 7 8



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



No



Keterangan Angka kegagalan pengambilan sampel darah Tergambarnya mutu pelayanan petugas laboratorium dalam mengambil sampling darah ∑ Pengambilan sampel darah yang gagal dilakukan ∑ Seluruh sampling yang diambil □ Pengambilan sampel darah yang gagal dilakukan x100 % □ Seluruh sampling yang diambil Inklusi : Pengambilan darah untuk pasien usia 0 – 3 tahun diruang Inap Karu Laboratorium Untuk meminimalkan kegagalan pengambilan sampling darah pasien usia 0 – 3 tahun Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Sensus Harian 100 % Laboratorium ≤ 2%  Sensus Harian dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Sensus Harian



Keterangan 1



2



3



4



6



7



8



9



Tanggal 10 11



12



13



14



15



16



dst



Kegagalan ambil sample



Panduan Indikator Mutu



Halaman



19



3. Pelayanan Radiologi dan PencitraanDiagnsotik Angka KerusakanFilm No 1 2



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Angka Kerusakan Film Meningkatkan Mutu Pelayanan Radiologi



Radiologi Kasi Radiologi Unutk mengetahui sejauh mana unit radiologi dalam menyimpan dan memelihara bahan untuk melakukan rontgen Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Sensus Harian



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



No



∑ Film rusak ∑ Seluruh Film terpakai Filmrusak Seluruh Film terpakai



x100%



100 % Radiologi 100, maka sample20%,  Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%



Halaman



28



14 15 16 17 18



Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



 Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100% Berkas RM 100 %  Telaah dokumen rekam medis dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Telaah dokumen rekam medis



Acute MyocartInfark No 1



Indikator Judul Indikator



2 3



Tujuan Peningkatan Mutu Numerator



4



Denumerator



5



Rumus



6 7 8



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Pemakaian obat Aspirin pada pasien dengan diagnosa Acut Myocard Infark Mencegah kerusakan organ tubuh berkaitan dengan fungsi aspilet sebagai anti platelet. jumlah pasien yang memakai obat oral aspirin pada pasien dengan diagnosa Acut Myocard Infark jumlah pasien yang memakai obat oral aspirin pada pasien dengan diagnosa Acut Myocard Infark jumlah pasien diagnosa Acut Myocard Infark denganpemakaianaspirin x100% jumlahseluruhJumlahpasiendengan diagnosa Acut Myocard Infark Berkas RM Bidang Pelayanan Medis Untuk mengetahui kepatuhan dokter dalam pemakaian aspirin pada pasien Acut Myocard Infark Outcome Proses dan outcome Setiap bulan Setiap Bulan Telaah dokumen rekam medis  Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,  Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%  Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100% Berkas RM 100 %  Telaah dokumen rekam medis dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Telaah dokumen rekam medis



Halaman



29



HeartFailure No 1 2 3 4 5



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Keterangan Pemakaian diuretik pada pasien heart failure Penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien heart failure jumlah pemakaian diuretik pada pasien dengan diagnosa heart failure jumlah pemakaian diuretik pada pasien dengan diagnosa heart failure jumlah penderita heart failure yang diberikan terapi diuretik jumlah pasien x100 % yang dirawat dengan diagnosa heart failure dalam bulan yang sama Berkas RM Bidang pelayanan medis Karena obat diuretik dapat membuang cairan berlebih dalam tubuh yang mengurangi edema yang disebabkan oleh heart failure. Outcome Proses dan outcome Setiap bulan Setiap Bulan Telaah dokumen rekam medis  Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,  Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%  Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100% Berkas RM 100 %  Telaah dokumen rekam medis dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Telaah dokumen rekam medis



Nursing sensitive care(Decubitus) No 1 2 3 4 5



6 7 8 9 10 11 12 13



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Angka kejadian Decubitus untuk mengurangi kejadian infeksi akibat perawatan di Rumah sakit jumlah pasien yang mengalami decubitus selama perawatan di rumah sakit Jumlah pasien yang mengalami decubitus selama perawatan di rumah sakit jumlahpasienyangmengalamidecubitus ⎛ ⎞ selamaperawatandirumahsakit ⎜ ⎟ x100% ⎜jumlah pasien yang beresiko terkena decubitus ⎟ selama dalam perawatan ⎝ dirumahsakitdenganskalanorton14 ⎠ Berkas RM Bidang pelayanan medis Mengurangi kejadian infeksi dirumah sakit yang sebenarnya bisa dicegah dengan perawatan pasien yang baik Outcome Proses dan outcome Setiap bulan Setiap Bulan Telaah dokumen rekam medis  Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,  Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%  Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100%



Halaman



30



14 15 16 17 18



Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Berkas RM 100 %  Telaah dokumen rekam medis dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Telaah dokumen rekam medis



II. 1.



Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhikebutuhan pasien Ketersediaan obat Emergency di Ruang ResusitasiIGD No 1 2 3 4 5 6 7 8



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



2.



AREAMANAJEMEN



Keterangan Angka Ketersediaan obat Emergency di Ruang Resusitasi Meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien dan meningkatkan keselamatan pasien ∑ Obat emergency yang tersedia ∑ Seluruh Obat emergency Obat emergency yang tersedia x100 % Seluruh Obat emergency IGD, Farmasi Karu IGD Untuk mengukur kelengkapan obat emergency dalam melkaukan tindakan darurat dengan cepat dan tepat. Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Laporan 100 % IGD 100 %  Dilaporkan dan Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Sensus Harian



Pelaporan aktivitas yang diwajibkan olehperundang-undangan Ketepatan waktu laporanDinkes No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Angka ketepatan waktu laporan Dinkes Tergambarnya kinerja rekam medis dalam melakukan sistem pelaporan yang telah ditetapkan undang undang ∑ Laporan Dinkes yang dilaporkan < tgl 10 bulan berikut ∑ Seluruh Laporan Dinkes yang harus dilaporkan Laporan Dinkes yang dilaporkan < 10 x100% Seluruh Laporan Dinkes yang harus dilaporkan



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data



Inklusi : Laporan RL Rekam Medik (buku ekspedisi pelaporan) Rekapitulasi angka kesakitan Ranap dan Rajal Surveilans Rajal dan Ranap Karu Rekam Medik Merupakan laporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan



9 10 11



Panduan Indikator Mutu



Outcome Setiap bulan Setiap Bulan



Halaman



31



12 13 14 15 16 17 18



3.



Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Buku ekspedisi pelaporan 100 % Rekam Medik 100 %  Laporan rekam medik dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Buku ekspedisi pelaporan



ManajemenResiko Angka Kejadian tertusuk jarumsuntik No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Keterangan Angka kejadian tertusuk jarum suntik Tergambarnya tingkat keselamatan kerja petugas dan kelengkapan penggunaan APD ∑ Petugas tertusuk jarum suntik ∑ Seluruh tindakan dengan jarum suntik Petugastertusukjarumsuntik x100% Seluruh tindakan dengan jarum suntik Inklusi : tertusuk jarum yang sudah terpakai untuk tindakan injeksi pasien Karu Rawat Inap, Ketua Panitia PPI Meningkatkan kehati-hatian petugas dalam memberikan tindakan pasien Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Sensus Harian 100 % Ruang inap 0%  Sensus Harian dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian



Keterangan 1



2



3



4



6



7



8



9



Tangg al 10 11



12



13



14



15



16



dst



Kejadian Tertusuk jarum ……………… ……………



Panduan Indikator Mutu



Halaman



32



4.



Manajemen penggunaan sumberdaya Utilisasi USG 4D No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Utilisasi USG 4 D Menilai tentang efektifitas dan efisiensi penggunaan USG 4 D ∑ Angka penggunaan sebenarnya ∑ Angka penggunaan seharusnya Angka penggunaan sebenarnya x100 % Angka penggunaan seharusnya Radiologi Karu Radiologi Untuk mengetahui tingkat efisiensi dan efektifitas dari pembelian USG 4D Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Laporan pemeriksaan USG di Radiologi 100 % Radiologi ≥ 80 %  Sensus Harian dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Laporan pemeriksaan USG di Radiologi



Halaman



33



5.



Harapan dan kepuasan pasien dankeluarga Angka Kepuasan pasien terhadap pelayanan RumahSakit No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



15 16 17 18



6.



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring



Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Keterangan Angka Kepuasan Pasien terhadap pelayanan RS Tergambar akan penilaian pasien dan keluarga pasien terhadap mutu pelayanan di semua lini pelayanan di rumah sakit ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan di rs ∑ Seluruh pasien yang dilayani Pasienyangpuasmendapatkanpelayanandirs x100% Seluruh pasien yang dilayani Angket Survey Kabid Pelayanan Medis Monitoring terhadap pelayanan rumah sakit kepada pasien dan keluarga pasien Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Angket survey 100 % Ruang Inap SedapMalam Ruang Inap Anggrek Ruang InapMelait Ruang InapMawar ≥ 90 %  Angket survey dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Angket survey



Harapan dan kepuasanstaf Tingkat kepuasan perawat danbidan No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Angka Kepuasan perawat dan bidan terhadap manajemen Tergambar akan penilaian perawat dan bidan pasien terhadap mutu pelayanan manajerial di rumah sakit ∑ Perawat dan bidan yang puas terhadap kinerja menajemen ∑ Seluruh Perawat dan Bidan



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring



AngketSurvey Survey dilakukan kepada para perawat dan atau bidan dengan status karyawantetap Kepala Bagian Kesekretariatan Monitoring kepuasan petugas medis terhadap manajemen



9 10 11 12 13 14



Perawat dan bidan yang puas terhadap kinerja menajemen x100 % Seluruh Perawat dan Bidan dengan status karyawan tetap



Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Angket survey



17



Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



100 % Seluruh ruang inap, ICU, Kamar Operasi dan RR, IGD, Poli Rawat Jalan ≥ 90 %  Angket survey dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat



18



Alat Audit



Angket survey



15 16



Panduan Indikator Mutu



Halaman



34



7.



Demografi pasien dan diagnosaklinis Adanya laporan 10 besar penyakit padaRS No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Adanya laporan 10 besar penyakit RS Tergambarnya akan kinerja rekam medik dalam membuat sebuah pelaporan terkati jumlah penyakit ∑ Laporan 10 besar penyakit ∑ Laporan 10 besar penyakit Laporan 10 besar penyakit Laporan 10 besar penyakit



6 7 8



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



8.



x100 %



Laporan rekam medik Karu Rekam Medik Merupakan salah bentuk tanggung jawab rekam medis kepada manajemeen untuk melaporkan jumlah penyakit yang telah dilayani Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Laporan 10 besar penyakit 100 % Rekam Medik 100 %  Laporan 10 besar penyakit setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempel pada ruang / unit terkait Laporan 10 besar penyakit



Manajemenkeuangan Cost RecoveryRate No 1 2



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu



3 4 5



Numerator Denumerator Rumus



6 7 8



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Coste Recovery Tergambar mutu kinerja bagian keuangan dan akuntansi dalam mengelola aspek keuangan rumah sakit, sehingga rumah sakit bisa dikatakan sehat ∑ Pendapatan Fungsional ∑ Pembelanjaan operasional PendapatanFungsional x100% Pembelanjaan operasional Laporan Keuangan Kepala Bagian Keuangan Untuk lebih meningkatkan mutu keuangan rumah sakit Outcome Tiap bulan Tiap 3 bulan Hasil dari Laporan kegiatan Bagian Keuangan 100 % Bagian Keuangan ≥ 60%  Laporan BagKeuangan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Laporan Bag Keuangan



Halaman



35



9.



Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalahbagi keselamatan pasien, keluarga danstaf Kamar mandi dengan pegangan tangandidalamnya No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya Untuk meningkatkan mutu sarana dan prasarana sesuai dengan standar keselamatan pasien ∑ Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya ∑ Seluruh kamar mandi yang tersedia si rs Kamar mandi dengan pegangan tangan didalamnya x100 % Seluruh kamar mandi yang tersedia si rs Laporan Bagian Umum dan IPSRS Kepala Bagian Umum Meningkatkan kelengkapan sarana dan prasarana sesuai dengan standart akreditasi Outcome Tiap 3 bulan Tiap 3 bulan Hasil dari Laporan kegiatan Bagian Umum 100 % Semua kamar mandi tersedianya di RS ≥ 80 %  Laporan BagUmum  Dianalisa setiap 6 bulansekali Sosialisasi pada rapat Laporan Bag Umum



Halaman



36



III. 1.



AREA SASARAN KESELAMATANPASIEN



Ketepatan identifikasipasien Pasien terpasang gelangidentitas No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Pasien terpasang gelang identitas Meningkatkan keselamatan pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan ∑ Pasien yang terpasang gelang identitas dengan benar dan tepat ∑ Seluruh pasien yang sedang rawat inap Pasienyangterpasanggelangidentitas denganbenardantepat x100% Seluruhpasienyangsedangrawatinap



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Pasien Safety Inklusi : Seluruh pasien yang sedang menjalani perawatan harus terpasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin, yaitu :  Gelang warna Biru untuk pasien Lakilaki  Gelang warna Pink untuk pasienPerempuan  Gelang identitas pasien minimal menggunakan 2 (dua) identitas, yaitu : Nama Pasien dan No RekamMedis Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Area Sasaran Keselamatan Pasien



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sampling 5 Pasien tiap 1 minggu Semua ruang inap 100 %  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian Audit Gelang Pengenal pada pasien Rawat Inap



Tanggal:



Ruang Rawat : Pertanyaan Pilihan jawaban Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi? Ya/tidak Biru Ya/tidak Nama gelang pengenal Merah muda Ya/tidak Lainnya Sebutkan Nama gelang alergi Merah Ya/tidak Nama gelang resiko jatuh Kuning Ya/tidak Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/tidak Sisi gelang pengenal Pergelangan tangan Ya/tidak Lainnya Sebutkan Sesuai gelang pengenal Baik Ya/tidak Cukup Ya/tidak Buruk Ya/tidak Dapat dibaca Ya/tidak Nama depan Ya/tidak Nama akhir Ya/tidak Tanggal lahir Ya/tidak Nomor rekam medis Ya/tidak Alergi Tingkat resiko jatuh Informasi tambahan pada gelang pengenal yang perlu Sebutkan



Panduan Indikator Mutu



1



2



3



Halaman



4



5



37



2.



Peningkatan komunikasi yangefektif KelengkapanpengisiankonsultasilewatteleponsesuaidenganSBAR No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Kelengkapan pengisian konsultasi lewat telepon sesuai dengan SBAR Untuk meningkatkan kualitas hasil konsultasi dan mengingkatkan mutu pelayanan serta keselamatan pasien ∑ Konsultasi lewat telepon yang ditulis sesuai dengan SBAR ∑ Seluruh konsultasi lewat telepon KonsultasilewatteleponyangditulissesuaidenganSBAR x100% Seluruh konsultasi lewat telepon  Sampling Berkas rekammedis  Semua konsultasi lewat telepon harus dilakukan dengan metode SBAR, dan harus diverifikasi ulang oleh pemberi perintah dengan membubuhkan tanda tangan dannama Komite Medik Area SKP Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Telaah berkas rekam medik  Jika ukuran populasinya diatas > 100, maka sample20%,  Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50%  Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100% Semua ruang inap 100 %  Telaah berkas rekam medik dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Telaah berkas rekam medik



Halaman



38



3.



Peningkatan keamananobat Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap difarmasi No 1 2 3 4 5



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi Tergambarnya tingkat ketelitian dan keakuratan petugas farmasi dalam memberikan obat kepada pasien rawat inap ∑ Penyerahan obat pada pasien rawat inap yang salah pasien ∑ Seluruh penyerahan obat pada pasien rawat inap Penyerahan obat pada pasien rawat inap yangsalahpasien x100% Seluruhpenyerahanobatpadapasienrawatinap



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Inklusi : Penyerahan obat pasien rawat inap yang dilakukan di farmasi. Karu Farmasi Area SKP Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian dan KTD 100 % Farmasi 0%  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian



Keterangan 1



2



3



4



6



7



8



9



Tanggal 10 11



12



13



14



15



16



dst



Kejadian salah obat rawat inap ……………………… ………………………



Panduan Indikator Mutu



Halaman



39



4.



Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasienoperasi Angka tidak ada kejadian salah lokasioperasi No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No



Keterangan Angka tidak ada kejadian salah lokasi operasi Untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan dan meningkatkan keselamatan pasien di kamar operasi ∑ Lokasi operasi yang ditandai dengan tepat ∑ Seluruh pasien operasi Lokasi operasi yang ditandai dengan tepat x100 % Seluruh pasien operasi Inklusi : Semua pasien yang akan dilakukan operasi / pembedahan harus dimarking dengan tanda X dengan Spidol warna Hitam. Kecuali pasien yang akan menjalani pembedahan pada organ tunggal pada tubuh pasien Karu Kamar Operasi 6 area SKP Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian 100 % Kamar Operasi 0%  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian



Keterangan 1



2



3



4



6



7



8



9



Tanggal 10 11



12



13



14



15



16



dst



Kepatuhan melakukan Surgical Check List Operasi Bersih tanpa Antibioti Profilaksis Ketepatan pemberian dosis obat anestesi Efek samping obat anestesi Kelengkapan Laporan Operasi Ketepatan Tanda Lokasi Operasi



Panduan Indikator Mutu



Halaman



40



5.



Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanankesehatan Angka Kepatuhan Cuci tangan padapetugas No 1 2



Keterangan Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas



3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Inklusi :  kepatuhan dalam cuci tangan meliputi tata cara cucitangan yang benar sesuai standar WHO baik dengan Handscrub maupun dengan air mengalir. Dengan Handscrub durasi waktu 20 – detik dengan 6 langkah.Denganairmengalirdurasi40– 60detikdengan6 langkah  semua petugas yang melakukan cucitangan Anie Ismowati Mufidah, Amd Kep Area SKP dan meminimalkan inos terkait pelayanan



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Panduan Indikator Mutu



Untuk meningkatkan kepatuhan cuci tangan pada petugas. ∑ petugas yang melakukan cuci tangan sesuai 5 moment, 6 langkah ∑ seluruh petugas yang cuci tangan □ petugas yang melakukan cuci tangan sesuai5moment,6langkah x100% □ Seluruh petugas yang cuci tangan



Proses Tiap 3 bulan Tiap 1 bulan Sampling 100 orang petugas yang melakukan cuci tangan Ruang rawat inap pasien dan poli rawat jalan 100 %  Data dikumpulkan perhari, di rekap tiap bulan dan dianalisis tiap3 bulan. Rapat koordinasi Daftar tilik kepatuhan cuci tangan (terlampir)



Halaman



41



6.



Pengurangan resikojatuh Angka tidak adanya kejadian pasienjatuh No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No



Keterangan Angka tidak adanya kejadian pasien Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dan kepedulian petugas akan keadaan pasien yang sedang dirawat ∑ Pasien jatuh ∑ Semua pasien dengan resiko jatuh Pasienjatuh x100% Semua pasien dengan resiko jatuh Inklusi : semua pasien dengan resiko jatuh yang telah mendapatkan asesmen awal dan ulang dengan kriteria : Morse : Resiko sedang dengan skor 25 – 50 Resiko Tinggi dengan skor ≥ 51 Humpty Dumpty : Resiko rendah dengan skor 1 – 11 Resiko tinggi dengan skor ≥ 12 Seluruh Kepala Ruang Inap Area SKP Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian 100 % Seluruh ruang inap 100 %  Sensus Harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian



Keterangan 1



2



3



4



6



7



8



9



Tanggal 10 11



12



13



14



15



16



dst



Kejadian Pasien jatuh ………………….



C. Indikator MutuUnit No 1



Unit Kerja IGD



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Panduan Indikator Mutu



Indikator Mutu Angkakelengkapanasesmenawalolehdokter 15menit 3. Angka kesalahan pemberianmakanan 4. Angka penolakanmakanan 1. Angka Kesalahan peresepanobat 2. Angka kejadianPlebhitis 3. Angka kejadianILO 4. Angka KejadianDekubitus 5. Angka Kelengkapan InformConsent 6. Angka Kejadian ReaksiTransfusi 7. Angka Kejadian tertusuk jarumsuntik 8. Angka Kepuasan pelanggan terhadappelayanan 9. Angka Ketepatan mengidentifikasipasien 10. Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melaluitelpon 11. Angka tidak adanya Kejadian pasienjatuh 1. Angka kematian ibu karenaeklampsi 2. Angka kematian ibu karenaperdarahan 3. Angkakematianibukarenasepsis 4. AngkaibumelahirkandenganSC 5. Angka kematian bayi baru lahir ≤ 2000gr 1. Pemberi pelayanan unitintensif 2. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama 100, maka sample20%, 2. Jika ukuran populasinya ≥ 51 - ≤ 100, maka sampel50% 3. Jika ukuran populasinya ≤ 50, maka sampel100% IGD 100 %  Sampling Telaah berkas rekam medik dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sampling Telaah berkas rekam medik Indikator Mutu



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Angka kelengkapan assesmen awal dalam 24 jam Angka kesalahan pemberian obat Angka kelengkapan inform consent Angka Ketersediaan obat emergency di ruang resusitasi IGD Angka Kejadian tertusuk jarum suntik Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui telpon Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasi operasi Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh



Panduan Indikator Mutu



Halaman



51



j. Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasioperasi No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No



Keterangan Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasi operasi Untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan dan meningkatkan keselamatan pasien di IGD dan Kamar Operasi ∑ Lokasi operasi yang ditandai dengan tepat ∑ Seluruh pasien IGD yang akan dilakukan tindakan operasi Lokasioperasiyangditandaidengantepat x100% Seluruh pasien IGD yang akan dilakukan tindakan operasi Pasien Safety, IGD Inklusi : Semua pasien IGD yang akan dilakukan operasi / pembedahan harus dimarking dengan tanda X dengan Spidol warna Hitam. Kecuali pasien yang akan menjalani pembedahan pada organ tunggal pada tubuh pasien Karu IGD Merupakan salah satu dari 6 SKP Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian 100 % IGD 100 %  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian Indikator Mutu



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Angka kelengkapan assesmen awal dalam 24 jam Angka kesalahan pemberian obat Angka kelengkapan inform consent Angka Ketersediaan obat emergency di ruang resusitasi IGD Angka Kejadian tertusuk jarum suntik Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui telpon Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasi operasi Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh



Panduan Indikator Mutu



Halaman



52



k. Angka tidak adanya kejadian pasienjatuh No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No



Keterangan Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dan kepedulian petugas akan keadaan pasien yang sedang dirawat ∑ Pasien resiko jatuh yang tidak jatuh ∑ Semua pasien dengan resiko jatuh Pasien resiko jatuh yang tidak jatuh x100 % Semua pasien dengan resiko jatuh Inklusi : semua pasien dengan resiko jatuh yang telah mendapatkan asesmen awal dan ulang dengan kriteria : Morse : Resiko sedang dengan skor 25 – 50 Resiko Tinggi dengan skor ≥ 51 Humpty Dumpty : Resiko rendah dengan skor 1 – 11 Resiko tinggi dengan skor ≥ 12 Karu IGD Merupakan salah satu dari 6 SKP Outcome Tiap 1 bulan dan Laporan IKP Tiap 1 bulan dan Laporan IKP Sensus Harian 100 % IGD 100 %  Sensus Harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian (seperti di lampiran Sensus Harian IGD) Indikator Mutu



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Angka kelengkapan assesmen awal dalam 24 jam Angka kesalahan pemberian obat Angka kelengkapan inform consent Angka Ketersediaan obat emergency di ruang resusitasi IGD Angka Kejadian tertusuk jarum suntik Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui telpon Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasi operasi Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh



Panduan Indikator Mutu



Halaman



53



l. PelayananIGD No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Keterangan Pelayanan IGD Tersedianya pelayanan IGD RSI NU selama 24 jam ∑ Kumulatif jam buka IGD dalam satu bulan ∑ Hari dalam satu bulan Kumulatif jam buka IGD dalam satu bulan x100 % Hari dalam satu bulan Laporan Bulanan IGD Karu IGD Standar pelayanan Standar Pelayanan Minimal Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Laporan bulanan 100 % IGD 24 jam  LaporanBulanan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Laporan IGD



m. Kemampuan menangani life saving anak dandewasa No 1 2 3 4 5



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa Tergambarnya RS dalam meberikan pelyanan gawat darurat ∑ Kumulatif pasien yang mendapatkan pertolongan life saving di IGD ∑ Seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di IGD Kumulatif pasien yang mendapatkan pertolonganlifesavingdiIGD x100% Seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di IGD Rekam Medik IGD Karu IGD Standar pelayanan Standar Pelayanan Minimal Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Laporan IGD 100 % IGD 100 %  LaporanBulanan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Laporan IGD



Halaman



54



n. Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku BLS/PPGD/GELSALS No 1



Indikator Judul Indikator



2



Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



3 4 5



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Keterangan Pemberian pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS ALS Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang berkompeten dalam bidang kegawatdaruratan ∑ Tenaga yang berserttifikat BLS/PPGD/GELS ALS ∑ Seluruh tenaga yang memberikan pelyanan kegawatdaruratan ∑Tenaga yang bersertti ika BLS/PPGD/GELS ALS x100 % ∑Seluruh tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan Kepegawaian Karu IGD Standar pelayanan Standar Pelayanan Minimal Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Laporan IGD 100 % IGD 100 % Laporan dan dianalisa setiap 1 tahun sekali Sosialisasi pada rapat Laporan IGD



o. Respon Time Pelayanan Dokter < 5 menit kepadapasien No 1 2 3 4 5 6 7 8



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Respon Time Pelayanan Dokter ≤ 5 menit Untuk kesinambungan antara mutu pelayanan dan keselamatan pasien ∑ Pasien yang ditangani dokter ≤ 5 menit ∑ Seluruh pasien yang dilayani dokter di IGD Pasienyangditanganidokter≤5 Seluruh pasien yang dilayani dokter di IGD Laporan IGD Kasi IGD Standar pelayanan Standar Pelayanan Minimal



x100%



Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Laporan IGD 100 % IGD < 5 menit  Laporan IGD dan dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Laporan IGD



Halaman



55



p. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Bulan :……………………………………………… Tahun : …………………………………………….. UnitKerja:…………………………………………



AlatAudit/SensusHarian Indikator Mutu



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Angka kelengkapan assesmen awal dalam 24 jam Angka kesalahan pemberian obat Angka kelengkapan inform consent Angka Ketersediaan obat emergency di ruang resusitasiIGD Angka Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien IGD dalam 24 jam Angka Kejadian tertusuk jarum suntik Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan IGD Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerimainstruksi verbal melalui telpon Angka Kepatuhan melakukan Penandaan lokasi operasi Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh



12 13 14 15 16



Karu IGD



Penanggungjawab Mutu Unit



(………………………………..)



(………………………………..)



PanduanIndikatorMutu



Halaman



56



Keterangan



2.



Farmasi



a.



Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap difarmasi



No 1 2



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



3 4 5 6 7 8



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No



Keterangan Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi Tergambarnya tingkat ketelitian dan keakuratan petugas farmasi dalam memberikan obat kepada pasien rawat inap ∑Penyerahan obat rawat inap salah pasien ∑ Seluruh penyerahan obat pada pasien rawat inap Penyerahanobatrawatinapsalahpasien x100% Seluruh penyerahan obat pada pasien rawat inap Sensus harian dan Laporan KTD Karu Farmasi Salah satu dasri 6 SKP Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian dan Laporan KTD 100 % Farmasi 0%  Sensus harian dan Laporan KTD dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian dan Laporan KTD Indikator Mutu



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi Angka ketepatan identifikasi pasien ………………………………………………….. …………………………………………………



Panduan Indikator Mutu



Halaman



57



b. No 1 2



Angka Kepatuhan penulisan resep sesuai denganformularium



3 4



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator



5



Rumus



6 7 8



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



Keterangan Angka kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium Tergambarnya kepatuhan dokter menulis resep sesuai dengan formularium ∑ Penulisan resep yang masuk dalam formularium ∑ Seluruh resep yang dilayani di unit farmasi yang sesuai dengan formularium Penulisan resep yang masuk dalam formularium x100 % Seluruh resep yang dilayani di unit farmasi yang sesuai dengan formularium Laporan Farmasi Kepala Unit Farmasi Rendahnya penulisan resep dokter yang sesuai dengan formularium Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Laporan Bulanan 100 % Unit Farmasi ≥ 80 %  Laporan Farmasi dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 6 bulansekali Laporan Bulanan dan Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Laporan Bulanan



c. Angka Ketepatan waktu laporan PsikotropikNarkotik No 1 2 3



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator



4



Denumerator



5



Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Angka Ketepatan waktu laporan obat Psikotropik-Narkotik setiap 1 bulan Menggambarkan kecepatan dan ketepatan dalam melaporkan penggunaan obat Psikotropik-Narkotik dalam 1 bulan ∑ Laporan obat Psikotropik-Narkotik yang dilaporkan ≤ tanggal 15 bulan berikut ∑ Seluruh laporan obat psikotropik narkotik yang dilaporkan ≤ tanggal 15 bulan berikut Laporan obat Psikotropik − Narkotik yang dilaporkan≤tanggal15bulanberikut x100% Seluruh laporan obat psikotropik narkotik yang dilaporkan ≤ tanggal 15 bulan berikut Laporan Farmasi Inklusi : laporan lewat email danviapos tanggal 15 bulanberikut Kepala Unit Farmasi Salah satu kewajiban yang disyaratkan oleh perundang - undangan Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Laporan bulanan 100 % Unit Farmasi 100 %  Laporan bulanan dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 6 bulansekali Sosialisasi pada rapat Laporan bulanan



Halaman



58



d. Angka Kepuasan pasien terhadap pelayananfarmasi No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Keterangan Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan unit farmasi Tergambarnya penilaian pasien dan keluarga pasien terhadap mutu pelayanan di semua lini pelayanan unit farmasi ∑ pasien yang puas mendapatkan pelayanan di unit farmasi ∑ Seluruh pasien yang dilayani di unit farmasi PX yang puas mendapatkan pelayanan di unit farmasi x100 % Seluruh pasien yang dilayani Angka survey Kepala Unit Farmasi Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan unit farmasi Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Angket survey 100 % Unit Farmasi ≥ 90 %  Angket survey dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Angket survey



e. Angka kepatuhan penyimpanan elektrolitpekat No 1 2 3 4



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator



5



Rumus



6 7 8



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Angka Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat Untuk meningkatkan keamanan terhadap penyimpanan elektrolit pekat ∑ Obat elektrolit pekat yang disimpan ditempat yang tepat ∑ Seluruh obat elektrolit pekat yang terseimpan tempat penyimpanan elektrolit pekat □Penyimpananelektrolitpekatditempatyangtepat x100% □ Seluruh obat elektrolit pekat yang terseimpan di tempat penyimpanan elektrolit pekat Laporan supervisi bulanan unit farmasi Kepala Unit Farmasi Untuk meminimalkan persediaan obat elektrolit pekat selain di farmasi Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Laporan supervisi bulanan unit farmasi 100 % Unit Farmasi 100 % Laporan supervisi bulanan unit farmasi Dianalisa setiap 6 bulan sekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Laporan supervisi bulanan unit farmasi



Halaman



59



f. Waktu tunggu pelayanan obatjadi No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Waktu tunggu pelayanan obat jadi Meningkatkan kepuasan pasien terkait dengan pelayanan yang cepat dan tepat ∑ Lembar resep obat jadi yang penyerahannya >30 menit ∑ Seluruh lembar resep obat jadi Lembar resep obat jadi yang penyerahannya >30 x100% Seluruh lembar resep obat jadi



6



Sumber Data



7 8



17



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



Eksklusi : persediaan obat di ruang peracikan habis, kesalahan hitung dosis sehinngga harus diulang, ditemukan kesalahan membaca resep sehingga harus memulai dari proses awal Inklusi :  Dihitung dengan tenggang waktu dari resep dientrikan petugas dan pasien menyetujui dari biaya yang harus dibayar sampai pasien menerima obatjadi  Penyerahan obat jadi kepada pasien rawat inap < 30menit Kepala Unit Farmasi Monitoring pelayanan farmasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



Panduan Indikator Mutu



Outcome Setiap 3 bulan 3 Bulan sekali Survey 100 % Unit Farmasi < 30 menit  Survey dilaporkan setiap 3bulan  Dianalisa setiap 6 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Survey



Halaman



60



g. Waktu tunggu pelayanan obatracikan No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



Keterangan Waktu tunggu pelayanan obat racikan Meningkatkan kepuasan pasien terkait dengan pelayanan yang cepat dan tepat ∑ lembar resep obat jadi yang penyerahannya >60 menit ∑ Seluruh lembar resep obat racikan Lembar resep obat racikan yang penyerahannya >60menit x100% Seluruhlembarresepobatracikan



6



Sumber Data



7 8



17



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



Eksklusi : persediaan obat di ruang peracikan habis, kesalahan hitung dosis sehinngga harus diulang, ditemukan kesalahan membaca resep sehingga harus memulai dari proses awal Inklusi :  Dihitung dengan tenggang waktu dari resep dientrikan petugas dan pasien menyetujui dari biaya yang harus dibayar sampai pasien menerima obatracikan  Penyerahan obat racikan pasien rawat jalan < 60menit Kepala Unit Farmasi Monitoring pelayanan farmasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



Panduan Indikator Mutu



Outcome Setiap 3 bulan 3 Bulan sekali Survey 100 % Unit Farmasi < 60 menit  Survey dilaporkan setiap 3bulan  Dianalisa setiap 6 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Survey



Halaman



61



h. No 1



Bulan :……………………………………………… Tahun : …………………………………………….. UnitKerja:…………………………………………



AlatAudit/SensusHarian Indikator Mutu



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Angka Kesalahan penyerahan obat rawat inap di farmasi



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Karu Farmasi



Penanggungjawab Mutu Unit



(………………………………..)



(………………………………..)



PanduanIndikatorMutu



Halaman



62



Keterangan



3.



Laboratorium



a. Angka kegagalan pengambilan sampeldarah No 1 2



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



3 4 5 6 7 8



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



No



Keterangan Angka kegagalan pengambilan sampel darah Tergambarnya mutu pelayanan petugas laboratorium dalam mengambil sampling darah ∑ Pengambilan sampel darah yang gagal dilakukan ∑ Seluruh sampling yang diambil Pengambilan sampel darah yang gagal dsilakukan x100% Seluruh samplingyangdiambil Inklusi : Pengambilan darah untuk pasien usia 0 – 3 tahun di ruang inap Karu Laboratorium Untuk meminimalkan kegagalan pengambilan sampling darah pasien usia 0 – 3 tahun Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Sensus Harian 100 % Laboratorium ≤ 2%  Sensus harian dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Sensus Harian Indikator Mutu



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Kegagalan pengambilan sample Tidak adanya bahan pemeriksaan yang rusak Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang di tetapkan



Panduan Indikator Mutu



Halaman



63



b. Angka Kerusakan Bahanpemeriksaan No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



17



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



No



Keterangan Angka Kerusakan bahan pemeriksaan Tergambarnya kualitas bahan dan kepedulian petugas dalam penyimpanan bahan ∑ Bahan yang rusak ∑ Seluruh bahan yang tersedia Bahan yang rusak x100 % Seluruh bahan yang tersedia Sensus Harian Inklusi : Pada saat proses pemisahan darah sebelum dilakukan pemeriksaan Karu Laboratorium Monitoring kualitas dan kepedulian petugas dalam penyimpanan bahan Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Sensus Harian 100 % Laboratorium ≤ 5%  Sensus Harian dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Sensus Harian Indikator Mutu



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Kegagalan pengambilan sample Angka kerusakan bahan pemeriksaan Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang di tetapkan



Panduan Indikator Mutu



Halaman



64



c. Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang ditetapkan No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



17



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



No



Keterangan Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang di tetapkan Tergambarnya kualitas pelayanan dan kecepatan pelayanan dalam memberikan hasil pemeriksanaan laboratorium ∑ Hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 140 menit ∑ Seluruh pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 140 menit x100% Seluruhpemberianhasilpemeriksaanlaboratorium Sensus Harian Inklusi : Pemeriksaan Darah Lengkap Rutin dan Kimia Klinik. Dihitung sejak pengambilan sampling hasil pemeriksaan keluar. Karu Laboratorium Meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan kecepatan dan ketepatan pemeriksaan laboratorium Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Sensus Harian 100 % Laboratorium ≤ 140 menit (manual)  Sensus Harian dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Sensus Harian Indikator Mutu



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Kegagalan pengambilan sample Tidak adanya bahan pemeriksaan yang rusak Waktu tunggu pemeriksaan tidak lebih dari yang di tetapkan



Panduan Indikator Mutu



Halaman



65



d. Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayananlaboratorium No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Angka Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Laboratorium Tergambar akan penilaian pasien dan keluarga pasien terhadap mutu pelayanan di semua lini pelayanan di Laboratorium ∑ Pasien yang puas mendapatkan pelayanan di Laboratorium ∑ Seluruh pasien yang dilayani Laboratorium PasienyangpuasmendapatkanpelayanandiLab x100% Seluruh pasien yang dilayani Lab Angket Survey Kabid Pelayanan Medis Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan unit laboratorium Outcome Setiap bulan Setiap Bulan Angket survey 100 % Laboratorium ≥ 80 %  Angket survey dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Angket survey



Halaman



66



e.



Bulan :……………………………………………… Tahun : …………………………………………….. UnitKerja:…………………………………………



Audit/SensusHarian



No 1 2 3



Indikator Mutu



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kegagalan pengambilan sample Tidak adanya bahan pemeriksaan yang rusak Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium



4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Karu Laboratorium



(………………………………..)



PanduanIndikatorMutu



Penanggungjawab Mutu Unit



(………………………………..)



Halaman



67



Keterangan



4. Gizi a. Angka Konsultasi gizi rawatinap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



No 1 2 3 4



Keterangan Angka Konsultasi gizi rawat inap Tergambarnya mutu pelayanan gizi pada pasien rawat inap ∑ Pasien yang menerima konsultasi gizi ∑ Seluruh pasien rawat inap Pasien yang menerima konsultasi gizi x100 % Seluruh pasien rawat inap Sensus harian Karu Gizi Memonitoring pelayanan gizi Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian 100 % Gizi ≥ 80 %  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian Indikator



1



2



Tanggal 3 4



dst



Konsultasi pasien rawat inap Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu > 15 menit Angka Kesalahan pemberian makanan Penolakan makanan



b. Angkaketerlambatanpenyediaanmakananpadapasienbarudenganwaktu>15 menit No 1



Indikator Judul Indikator



2 3 4 5



Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring



9 10 11 12 13 14



Panduan Indikator Mutu



Keterangan Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu > 15 menit Tergambarnya mutu kecepatan dari pelayanan gizi pada pasien baru rawat inap ∑ Pasien rawat inap baru yang telat mendapatkan makanan > 15 menit ∑ Seluruh pasien rawat inap Pasien rawat inap baru yang telat mendapatkanmakanan>15 x100% Seluruhpasienrawatinap Sensus harian Inklusi : Persediaan bahan makanan habis, kerusakan alat-alat masak, beberapa staf instalasi gizi tidak ada tempat Karu Gizi Memonitoring kecepatan penyediaan asupan gizi kepada pasien baru Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian 100 % Gizi



Halaman



68



15 16 17 18



Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



No 1 2 3 4



≥ 80 %  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian Indikator



1



2



Tanggal 3 4



dst



Konsultasi pasien rawat inap Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu > 15 menit Angka Kesalahan pemberian makanan Penolakan Makanan



c. Angka kesalahan pemberianmakanan No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No 1 2 3 4



Keterangan Angka Kesalahan pemberian makanan Tergambarnya mutu pelayanan asuhan gizi pada pasien rawat inap ∑ Porsi makanan yang tidak sesuai dengan permintaan ∑ Seluruh porsi makanan Porsi makanan yang tidak sesuai dengan permintaan x100 % Seluruh porsi makanan Sensus harian Inklusi : Kesalahan bentuk makan (padat, lunak, cair, sering). Perubahan bentuk makanan atas permintaan pasien yang bukan diet khusus Karu Gizi Memonitoring mutu pelayanan gizi Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian 100 % Gizi 0%  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian Indikator



1



2



Tanggal 3 4



dst



Konsultasi pasien rawat inap Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu > 15 menit Angka Kesalahan pemberian makanan Penolakan Makanan



Panduan Indikator Mutu



Halaman



69



d. Angka penolakanmakanan No 1 2 3 4 5



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



6



Sumber Data



7 8



Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No 1 2 3 4



Keterangan Angka Penolakan makanan Tergambarnya mutu pelayanan asuhan gizi pada pasien rawat inap ∑ Porsi makanan yang ditolak ∑ Seluruh porsi makanan Porsi makanan yang tidak sesuai dengan permintaan x100 % Seluruh porsi makanan Sensus harian Inklusi : Makanan sudah dicicipi kemudian pasien menolak melanjutkan makan.permintaan penggantian menu makan oleh pasien maupun dokter Karu Gizi Memonitoring kualitas makanan Outcome Tiap 1 bulan Tiap 1 bulan Sensus Harian 100 % Gizi ≤2%  Sensus harian dan dilaporkan tiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Sensus Harian Indikator



1



2



Tanggal 3 4



dst



Konsultasi pasien rawat inap Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu > 15 menit Angka Kesalahan pemberian makanan Penolakan Makanan



Panduan Indikator Mutu



Halaman



70



e.



Bulan :……………………………………………… Tahun : …………………………………………….. UnitKerja:…………………………………………



AlatAudit/SensusHarian



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Indikator Mutu



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Angka Konsultasi gizi rawat inap Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu > 15 menit Angka Kesalahan pemberian makanan Angka Penolakan makanan



Karu Gizi



(………………………………..)



PanduanIndikatorMutu



Penanggungjawab Mutu Unit



(………………………………..)



Halaman



71



Keterangan



5.



RawatInap



a. Angka Kesalahan pemberianobat No 1 2 3 4 5 6 7 8



Indikator Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denumerator Rumus



17



Sumber Data Penanggung Jawab Alasan pemilihan indikator Type Indikator Jangka waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi Pengumpulan Data Target sample dan ukuran sampel Area Monitoring Nilai Standar Pengumpulan data dan analisa Hasil Laporan Evaluasi



18



Alat Audit



9 10 11 12 13 14 15 16



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Keterangan Angka kesalahan pemberian obat Tergambarnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien di ruang perawatan ∑ Pemberian salah obat yang akan diberikan kepada pasien ∑ Seluruh pasien yang mendapatkan obat Pemberian salah obat yang akan diberikan kepada pasien x100% Seluruhpasienyangmendapatkanobat Inklusi : kesalahan pemberian obat yang akan diberikan kepada pasien Semua Karu Inap Merupakan salah satu dari 6 SKP Outcome Setiap bulan dan KNC Setiap Bulan dan KNC Laporan KNC 100 % Semua Ruang Inap 0%  Sensus Harian dan Laporaan KNC dilaporkan setiap 1bulan  Dianalisa setiap 3 bulansekali Sosialisasi pada rapat Ditempelkan pada ruangan terkait Sensus Harian dan Laporan KNC Indikator



1



2



Tanggal 3 4



5



dst



Angka kesalahan peresepan obat Angka kelengkapan inform consent Angka Kejadian tertusuk jarum suntik Angka Kepatuhan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui telpon Angka tidak adanya kejadian pasien jatuh ketepatan penyimpanan obat elektrolit pekat Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama