Pedoman Pengorganisasian PMKP [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN KABUPATEN SERDANG BEDAGAI



BAB I PENDAHULUAN



Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai peranan penting dalam menjaga dan meningkatkan mutu di RSUD Sultan Sulaiman.



Mutu dapat didefinisikan



sebagai kesesuaian terhadap kebutuhan, artinya pelayanan yang dibutuhkan oleh konsumen dapat diberikan oleh pemberi pelayanan di rumah sakit. Mutu juga dapat diartikan sebagai kesesuaian terhadap standar. Pelayanan dapat dikatakan bermutu apabila pemberi pelayanan bekerja sesuai standar yang ditetapkan. Sesuai visi, misi dan tujuan rumah sakit banyak kegiatan rumah sakit yang harus dilaksanakan, baik yang bersifat pelayanan medis, maupun pelayanan umum bagi pasien dan pelanggan lain yang menjadi sasaran rumah sakit. RSUD Sultan Sulaiman. sebagai pusat rujukan untuk Sumatera akan terus melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan di semua satuan kerja, sehingga pelayanan yang diberikan akan menjawab tuntutan masyarakat. Sebagai acuan dalam pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien , perlu disusun suatu Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sultan Sulaiman. Buku pedoman ini menguraikan tentang struktur organisasi, uraian jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan pelaporan di Komite Mutu dan Keselamatam Pasien.



BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT



A. Gambaran Umum RSUD Sultan Sulaiman adalah rumah sakit milik PEMKAB Serdang Bedagai. RSUD Sultan Sulaiman ini terletak di areal tanah seluas 20.200 m2 dengan luas bangunan 6.386 m2, yang terdiri dari 23 sarana gedung. RSUD Sultan Sulaiman dengan kemampuan pelayanan kelas C ini didirikan pada tahun 2006 yang merupakan peningkatan dari puskesmas rawat inap Sei Rampah yang diresmikan oleh Menteri Kesehatan RI pada tanggal 06 Januari 2007 dan ditetapkan sebagai rumah sakit umum kelas C berdasarkan Kepmenkes RI No. 001/Menkes/SK/I/2008 tanggal 02 januari 2008 dan izin operasional berdasarkan Kepmenkes RI No.HK.07.06/III/01/2008 tanggal 02 Januari 2008. Hal tesebut secara regulasi memberikan dukungan untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat di kabupaten Serdang Bedagai. Sejak mulai beroprasinya RSUD Sultan Sulaiman berbagai upaya telah dilakukan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan kesehatan kepada masyarakat melalalui penyediaan sumber daya manusia (SDM) secara kuantitas dan peningkatan kapasitas SDM melalui pendidikan dan pelatihan dan melakukan pembenahan secara manajemen serta penyediaan peralatan medis dan non-medis guna memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di RSUD Sultan Sulaiman. RSUD Sultan Sulaiman merupakan Salah satu unit terdepan dalam playanan kesehatan tingkat lanjutan yang berfungsi memberikan pelayanan pengobatan, promosi kesehatan, pencegahan dan upaya rehabilitasi. Dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan tersebut secara utuh maka sangat didukung oleh ketersediaan fasilitas medis dan non medis, ketersediaan sumberdaya manusia dan system manajemen mutu yang terpadu dan terintegrasi dengan upaya pelayanan kesehatan. RSUD Sultan Sulaiman merupakan rumah sakit milik Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai yang mempunyai wilayah kerja 17 Kecamatan dan 243 desa, dengan jumlah penduduk sebesar 599.151 jiwa dengan luas wilayah 1.900,22 km2. Rumah sakit ini terletak di ibukota Kabupaten, dalam wilayah kerja Kecamatan Sei



Rampah. Jarak RSUD Sultan Sulaiman ke Ibukota Propinsi Sumatera Utara (Medan) berkisar ± 62 Km. Secara geografis Kabupaten Serdang Bedagai terletak dijalur lintas sumatera sehingga daerah Serdang Bedagai termasuk daerah rawan kecelakaan, dan hal ini menjadi peluang untuk perawatan dan tindakan medis bagi korban kecelakaan lalu lintas. Selain itu Kabupaten Serdang Bedagai juga termasuk daerah rawan bencana dan hal ini memerlukan eksistensi RSUD Sultan Sulaiman sebagai sarana penyedia pelayanan kesehatan bagi korban bencana alam. Akses ke RSUD Sultan Sulaiman sangat



lancar karena terdapat jalur



angkutan Kota yang melewati Rumah Sakit sehingga angkutan umum yang tersedia cukup banyak, disamping itu di mulut jalan arah dari Barat menuju RS terdapat Pasar yang senantiasa lancar karena mrupakan jalan lintas Sumatera yang padat dengan keceepatan yang tinggi, hal tersebut sangat menguntungkan bagi RSUD Sultan Sulaiman. RSUD Sultan Sulaiman ini terletak di areal tanah seluas 20.200 m2 dengan luas bangunan 6.386 m2, yang terdiri dari 23 sarana gedung. RSUD Sultan Sulaiman dengan kemampuan pelayanan kelas C ini didirikan pada tahun 2006 yang merupakan peningkatan dari puskesmas rawat inap Sei Rampah. Secara geografis Kabupaten Serdang Bedagai terletak dijalur lintas sumatera sehingga daerah Serdang Bedagai termasuk daerah rawan kecelakaan, dan hal ini menjadi peluang untuk perawatan dan tindakan medis bagi korban kecelakaan lalu lintas. Selain itu Kabupaten Serdang Bedagai juga termasuk daerah rawan bencana dan hal ini memerlukan eksistensi RSUD Sultan Sulaiman sebagai sarana penyedia pelayanan kesehatan bagi korban bencana alam.



B. Dasar Operasional RSUD Sultan Sulaiman sudah beroperasi dalam hal memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sejak Tahun 2008. Hal tersebut tentunya didasari oleh landasan hukum sebagai berikut :  Kepmenkes RI nomor : HK.07.06/III/01/2008 tentang Pemberian Izin Penyelenggaraan RSUD Sultam Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai Propinsi Sumatera Utara;



 Kepmenkes RI nomor : 001/Menkes/SK/I/2008 tentang penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman Sebagai Rumah Sakit Umum Kelas C;  Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai No.6 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Laksana RSUD Serdang Bedagai;  Sertifikat Pengakuan dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit nomor : KARSSERT/757/VI/2012 tentang akreditasi RSUD Sultan Sulaiman dengan status akreditasi Lulus Tingkat Dasar dengan masa berlaku 29 Juni 2012 s/d 29 Juni 2016; C. Tugas dan Fungsi Tugas Pokok RSUD Sultan Sulaiman sebagai tempat pelayanan kesehatan mempunyai Tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Sesuai dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 BAB III Pasal 4 tentang Rumah Sakit yaitu yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan perorangan adalah setiap kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan. Fungsi Untuk menjalankan tugas tersebut sebagaimana pasal 4 Juncto pasal 5 Undang – undang Rumah Sakit tahun 2009 mempunyai fungsi : a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan



standar pelayanan rumah sakit. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan



yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis. c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka



penigkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan . d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang



kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.



BAB III VISI , MISI , MOTTO DAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT



VISI “ Menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Rujukan yang unggul di Kabupaten Serdang Bedagai tahun 2021 “



MISI 1. Mewujudkan pelayanan yang prima bagi seluruh lapisan masyarakat 2. Meningkatkan sumber daya manusia yang professional melalui pendidikan dan pelatihan 3. Meningkatkan sarana dan prasarana Rumah Sakit



MOTO S : Senyum E : Empati R : Ramah A : Amanah S : Sigap I : Ikhlas



PELAYANAN DI RSUD SULTAN SULAIMAN 1. Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik terpadu) Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengahruskan pasien tersebut dirawat inap. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan yang berguna dalam pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang diberikan terdiri dari beberapa spesialisas pelayanan yang dapat dikategorikan sebagai berikut : 



Klinik spesialis penyakit Dalam



              



Klinik spesialis penyakit Anak Klinik spesialis penyakit Bedah Klinik spesialis penyakit Obstetri dan Kandungan Klinik spesialis penyakit Kulit dan Kelamin Klinik spesialis penyakit Mata Klinik spesialis penyakit Paru Klinik spesialis THT Klinik spesialis Jiwa Klinik spesialis Anasthesi Klinik spesialis Umum Klinik spesialis Gigi dan Mulut Klinik spesialis Forensik Klinik spesialis Cardiologi Klinik spesialis Syaraf Klinik spesialis Orthoped



2. Pelayanan Rawat Inap Pelayanan rawat inap adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, dimana pasien diinapkan disuatu ruangan dirumah sakit. Pasien yang berobat di unit rawat jalan maupun di ruang gawat darurat akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan didalam rumah sakit, atau menginap di rumah sakit. Selain pelayanan kesehatan rawat jalan, Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman juga memberikan pelayanan kesehatan rawat inap dalam hal penyelenggaraan pelayanan opname dan pemulihan kesehatan yang diberikan kepada pasien. RSUD Sultan Sulaiman mempunyai beberapa kelas perawatan opname yang dapat dikategorikan sebagai berikut :    



Ruang Perawatan VIP (terdiri dari 8 Tempat Tidur) Ruang Perawatan Kelas I (terdiri dari 16 Tempat Tidur) Ruang Perawatan Kelas II (terdiri dari 24 Tempat Tidur) Ruang Perawatan Kelas III (terdiri dari 65 Tempat Tidur)



3. Pelayanan Gawat Darurat (24 jam) Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang mana penderita memerlukan pemeriksaan medis segera, apabila tidak dilakukan akan berakibat fatal bagi penderita. Dalam hal pelayanan kesehatan emergency RSUD Sultan Sulaiman juga menyediakan Pelayanan Gawat Darurat yang beroperasi 24 jam. Hal ini sangat



membantu dalam pemberian pelayanan kesehatan pasien terutama dalam penanganan kasus-kasus emergency sehingga angka kematian pasien dapat diturunkan. Dalam pelayanan kesehatan di Ruang Gawat Darurat, pihak RSUD Sultan Sulaiman sudah menyediakan tenaga kesehatan yang dibutuhkan seperti halnya Dokter Umum, Perawat, Bidan, dan tenaga kesehatan penunjang lainnya yang siap melayani pasien 24 jam. 4. Pelayanan Bedah Sentral (Ruang Operasi) Ruang operasi adalah suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi sebagai daerah pelayanan kritis yang mengutamakan aspek hirarki zona sterilitas. Dengan adanya ruang operasi diharapkan kasus-kasus yang memerlukan tindakan pembedahan di Rumah Sakit si Sejauh ini, pihak RSUD Sultan Sulaiman sudah mampu melakukan tindakan Spesialis Bedah, Dokter Spesialis Obstetry dan Gynekologi, dan Dokter Anasthesi yang mampu untuk melakukan tindakan operasi. Jenis pelayanan operasi yang sudah pernah dilakukan adalah tindakan bedah umum dan tindakan bedah gynekologi. 5. Pelayanan khusus Sebagai sebuah layanan kesehatan paripurna, di instansi Rumah Sakit juga dilengkapi dengan ruangan yang diperuntukan bagi pasien dengan kondisi kritis maupun kondisi pemulihan seperti halnya layanan konsultasi terhadap penyakitpenyakit khusus. Sejauh ini pihak RSUD Sultan Sulaiman sudah menyediakan layanan khusus untuk melayani pasien yang dikategorikan sebagai berikut :     



Pelayanan Rawat Inap Intensif (Intensive Care Unit, ICU) Pelayanan Rawat Inap Bayi Baru Lahir (Neonatologi) Klinik VCT (Voluntary Counseling and Testing) untuk HIV Unit CST (Care Support and Treatment) bagi penderita HIV/AIDS Unit DOTS untuk penanganan pasien TBC



6. Pelayanan Penunjang Medis Pelayanan penunjang medis merupakan sarana penunjang dalam penatalaksanaan penderita untuk membantu menegakkan diagnosis, memantau penyakit dan pengobatan serta menentukan prognosis suatu penyakit yang di derita pasien. Sejauh ini pihak RSUD Sultan Sulaiman sudah memiliki sarana penunjang medis yang dijabarkan sebagai berikut :  



Instalasi Farmasi Instalasi Patologi Klinis (laboratorium)



          



Instalasi Gizi Instalasi Radiologi Instalasi Rehabilitasi Medis Unit Tranfusi Darah (UTD) Instalasi Pemeliharaan Rumah Sakit (IPSRS) Instalasi kamar jenazah Laundry Unit Rekam Medis Instalasi Pengolahan Air Limbah Pelayanan Bedah Sentral Pelayanan ICU



7. Pelayanan Umum Sebagai fasilitas pelayanan masyarakat, RSUD Sultan Sulaiman juga menyediakan fasilitas layanan umum. Hal ini tentunya dapat dinikmati masyarakat baik pasien yang datang berobat maupun keluarga pasien yang datang berkunjung. Pelayanan umum dalam hal transportasi rujukan pasien tentunya sangat membantu terutama dalam hal mendapatkan pelayanan kesehatan rujukan. Bentuk pelayanan umum yang ada di RSUD Sultan Sulaiman dapat dirincikan sebagai berikut :    



Sarana Parkir Musholla Transportasi Ambulan Kantin



BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN MENURUT PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI DIREKTUR Komite



Satuan Pengawas Interen



Komite



SMF BIDANG PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN



BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN



BAGIAN TATA USAHA



SEKSI PENYUSUNAN PROGRAM



SEKSI PELAYANAN MEDIS



SUB BAGIAN UMUM



SEKSI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN



SEKSI KEPERAWATAN



SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN



SEKSI BINA ASUHAN MUTU DAN KETENAGAAN



SUB BAGIAN KEUANGAN



SEKSI MONITORING DAN EVALUASI



Instalasi



KJF



Instalasi



KJF



Instalasi



KJF



9



BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA



BAB VI URAIAN TUGAS



Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut : 1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit 2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja 3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator 4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya 5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit 6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menetukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan 7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien 8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP 9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf 10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP



Ketua Komite PMKP 1. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan kebijakan dan strategi Manajemen Mutu dan Keselamatan pasien 2. Mongkoordinasikan kegiatan dalam rangka penusunan Program peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien 3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan Program Penjaminan Mutu dan Keselamatan Pasien lainnya 4. Melakukan koordinasi dalam penyusunan tools audit mutu internal dan keselamatan pasien 5. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu dan keselamatan pasien 6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu keselamatan pasien 7. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu keselamatan pasien



8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu keselamatan pasien 9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi 10. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu 11. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait 12. Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/ unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen 13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit



Sekretaris 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Membuat agenda surat masuk dan surat keluar Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen Membantu meminta laporan kepada instalasi/unit kerja terkait untuk diinput Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi/unit Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7. Mengorganisir kebutuhhan logistic 8. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RSUD Sultan Sulaiman dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon 9. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP 10. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di lingkungan Rumah Sakit 11. Mengerjakan tugas-tugas administrative dan kesekretariatan lainnya 12. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan olehKomite PMKP demi tercapainya program PMKP



Subkomite Peningkatan Mutu 1. 2. 3.



Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik dan manajerial Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan clinical pathways Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik dan manajerial



4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



13.



Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan clinical pathways Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan clinical pathways Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu pelaksanaan clinical pathways Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan managemen Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal Rumah Sakit



Sub Komite Manajemen Risiko dan Kinerja 1. 2. 3.



Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan indikator manajemen resiko 4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko 5. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator manajemen resiko 6. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko secara periodic dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis 7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko 8. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator manajemen resiko 9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator manajemen resiko 10. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko ke unit terkait 11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait



12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum PMKP 13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinis bik internal atau eksternal rumah sakit 14. Menyusun Panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator manajemen resiko dan membuat alat ukur validasi khusus indikator manajemen resiko 15. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait 16. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait 17. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator manajemen resiko



Sub Komite Keselamatan Pasien 1. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik yang terkait langsung / tidak langsung dengan layanan kepada pasien untuk menjamin keselamatan pasien serta penurunan resiko pelayanan selama berada dan mendapat layanan RSUD Sultan Sulaiman 2. Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan kerja 3. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien 4. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator penilaian kinerja 5. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien 6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien 7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal Rumah Sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan managemen resiko 8. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan managemen resiko 9. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait 10. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan managemen resiko kepada unit kerja di lingkungan RSUD Sultan Sulaiman dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon 11. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan managemen resiko baik internal atau eksternal Rumah Sakit



13. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien 14. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan meminimalkan resiko 15. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan 16. Mengkoordinasikan pendokumentasikan, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas kejadian nyaris cedera (KNC)/ kejadian tidak diinginkan (KTD) dan kejadian sentinel 17. Menanamkan pentingnya memahami dan berprilaku kerja sesuai dengan SPO dalam memberikan layanan kepada pasien



BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA



PIMPINAN RUMAH SAKIT



KOMITE MEDIK



DEPARTEMEN



PPI RS



KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



KOMITE KEPERAWATAN



KOMITE NAKES LAIN



INSTALASI



K3 RS



BAGIAN



BIDANG



Keterangan Hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan satuan kerja lain yang terkait adalah upaya dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui tata laksana : 



Diseminasi Regulasi







Pelaksanaan monitoring







Evaluasi , analisis / kajian







Rekomendasi / tindak lanjut







Perbaikan berkesinambungan ( FOCUS PDSA )



A. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN Pendekatan komprehenshif dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja . Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat ditemukan baik diproses klinis maupun di lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi : 



Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien







Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar ;







Memberikan bantuan tekhnologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien .







Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data ;







Analisis data;







Menerapkan



dan



melanjutkan



(sustaining)



perubahan



yang



dapat



menghasilkan perbaikan.



Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari –hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan. Demikian juga para manager, staf pendukung dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi. Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manejerial harus secara terus menerus dikelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memeberi arti bahwa sebagian besar pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan banyak melibatkan kegiatan individual. Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dengan mutu manjemen. Upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk kepada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien .



Program dari komite murtu dan keselamatan pasien terstruktur sehingga mengurangi pendekatan – pendekatan yang kurang formal terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien, dalam menjalankan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengikuti kerangka : -



Digerakan oleh kepemimpinan



-



Mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar bagi program rumah sakit.



-



Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian / departemen dan unit kerja pelayanan dirumah sakit, dimasukan dalam program.



-



Program menangani sistim dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien .



-



Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait.



-



Melatih untuk melibatkan banyak staf .



-



Menetapkan prioritas apa yang harus diukur



-



Membuat keputusan berdasarkan data pengukuran.



-



Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain .



-



Upaya menuju perubahan budaya rumah sakit



-



Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif



-



Mengunakan data agar fokus pada isu prioritas



-



Mencari cara yang menunjukan perbaikan yang langgeng sifatnya.



B. TATA HUBUNGAN KERJA Setiap bulannya komite mutu dan keselamatan pasien menerima laporan dari: 



Subkomite Keselamatan Pasien dan Unit K3RS -



Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program kesehatan dan keselamatan kerja ( K3) dan keselamatan pasien di rumah sakit .



-



Melakukan monitoring terhadap jalannya program program kesehatan dan keselamatan kerja ( K3) dan keselamatan pasien di unit masing2.



-



Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan ( KTD ) , Kejadian Nyaris Cidera dan kejadian Sentinel yang terjadi di unit kerja .



-



Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di unit masing – masing.kepada tim K3 RS.



-



melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar k3 dan keselamatan pasien pada setiap unit kerja masing- masing







Komite PPI -



Proses pengendalian infeksi di integrasikan denga keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



-



Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit lain .hasil monitoring secara berkala disampaika ke komite mutu dan keselamatan pasien .







Unit kerja Koordinasi antar berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan komite mutu dan keselamatan pasien, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, perbaikan asuhan pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyyak bagian / departemen, dan pelayanan dan atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis .



BAB IX KEGIATAN ORIENTASI



Layanan orientasi adalah pengenalan awal bagi setiap pegawai yang akan bertugas di RSUD Sultan Sulaiman. Setiap karyawan yang baru masuk akan diberikan laaa orientasi umum yang dikelola oleh bagian SDM . Kemudian akan dilanjutkan dengan layanan orientasi khusus oleh masing – masing unit kerja terkait . Layanan orientasi khusus di komite mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan memberi bimbingan materi antara lain : 1.



Struktur organisasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko



2.



Kewenangan, tugas, dan tanggung jawab sebagai pegawai di komite Mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sultan Sulaiman.



3.



Peningkatan Mutu dalam pelayanan di RSUD Sultan Sulaiman.



4.



Keselamatan Pasien di RSUD Sultan Sulaiman.



5.



Manajemen Risiko RSUD Sultan Sulaiman.



BAB X PERTEMUAN/RAPAT



A. Pertemuan/Rapat Rutin Pertemuan/rapat



rutin



bertujuan



untuk



dapat



menginformasikan,



mengidentifikasi masalah dan pemecahan masalah sedini mungkin serta mengevaluasi pekerjaan yang telah dilakukan, meningkatkan mutu pelayanan dan pengembangan pengetahuan bagi karyawan. Rapat dengan seluruh staf dilaksanakan setiap minggu. Hari



: Kamis



Jam



: 10.00 WIB - selesai



Tempat



: Ruang rapat RSUD Sultan Sulaiman



Materi



: Evaluasi program kerja dan kinerja Sosialisasi informasi dan perkembangan ilmu



Peserta



: Seluruh staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien



B. Rapat Insidentil Rapat insidentil diselenggarakan pada sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas dan diselesaikan segera. Hari/Jam



:



Sewaktu-waktu



Tempat



:



Ruang Rapat



Materi



:



Identifikasi masalah dan pemecahan masalah Rekomendasi dan tindak lanjut



Peserta



:



Seluruh staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan unit terkait .



BAB XI PELAPORAN



A. Laporan Harian 1. Laporan data mutu oleh masing-masing PIC pengumpul data 2. Laporan insiden keselamatan pasien



B. Laporan Bulanan 1. Laporan data indikator mutu rumah sakit 2. Laporan insiden keselamatan pasien



C. Laporan Semester 1. Laporan trend data indikator mutu rumah sakit 2. Laporan trend insiden keselamatan pasien



D. Laporan Tahunan Laporan tahunan disusun setiap akhir tahun dan dilaporkan kepada Direktur. Laporan tahunan berisi tentang: 1. Pendahuluan 2. Organisasi 3. Sumber Daya Manusia 4. Kinerja Mutu 5. Analisa dan Pembahasan 6. Rencana Kerja 7. Kesimpulan



BAB XII PENUTUP



Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah keseluruhan upaya yang komprehensif dan integratif, menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut. Memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Komite Mutu dan Manajemen Risiko RSUD Sultan Sulaiman secara berkala melakukan evaluasi kegiatan mutu, melakukan analisa, dan merekomendasikan tindak lanjut atas pemecahan masalah tersebut.



Ditetapkan di : Sei Rampah Pada tanggal : 2018 Direktur RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai



dr. Nanda Satria Pembina TK I/IVb NIP. 19760313 200504 1 002