Pedoman Pengorganisasian PMKP [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSGM BAITURRAHMAH



TAHUN 2019



KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM BAITURRAHMAH Nomor :…………………………………. tentang PEDOMAN PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSGM BAITURRAHMAH DIREKTUR RSGM BAITURRAHMAH Menimbang Mengingat



: Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSGM Baiturrahmah, maka diperlukan Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien; : 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 2. Undang–Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik 3. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RSGM Baiturrahmah 5. Undang–Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran 6. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34/Menkes/Per/ II/2017tentang Komisi Akreditasi RSGM Baiturrahmah 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1173/Menkes/Per/X/2004 tentang RSGM Baiturrahmah Gigi dan Mulut 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/Per/II/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RSGM Baiturrahmah 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011tentang Penyelenggaraan Komite



12. 13. 14. 15.



Medik di RSGM Baiturrahmah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien RSGM Baiturrahmah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Peraturan Rektor Universitas Baiturrahmah Nomor 093/SK/UNBRAH/XI/2019 Tentang Organisasi dan Tata Kerja RSGM Baiturrahmah Keputusan / Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



1. 2.



3.



Pedoman Pengorganisasian peningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSGM Baiturrahmah, sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini. Pedoman Pengorganisasian peningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSGM Baiturrahmah ini merupakan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien di RSGM Baiturrahmah. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Padang Pada tanggal…. November 2019 Direktur RSGM Baiturrahmah



Dr. drg. Widyawati, M.Kes, Sp.KG NIDN. 1008037202



Lamp Kep Dir. RSGM Baiturrahmah Nomor …………………….. Tanggal …………………….2019



PEDOMAN PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSGM BAITURRAHMAH BAB I PENDAHULUAN 1.



Latar Belalakang a. Universitas Baiturrahmah adalah Universitas yg dimiliki oleh Yayasan Pendidikan Baiturrahmah IV. Dalam mewujudkan tujuannya sebagai wahana pendidikan tinggi yang memiliki visi menjadi universitas terkemuka dan unggul di tingkat regional serta didukung oleh insan yang memiliki akhlakul karimah. Selanjutnya, visi tersebut dijabarkan dalam misi sebagai berikut: (1) melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi yang berkualitas dan produktif sehingga mampu menghasilkan lulusan yang bermutu, kompetitif dan inovatif serta bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, (2) mengembangkan dan menerapkan IPTEK bidang kesehatan secara berkelanjutan untuk meningkatkan daya saing, (3) mengembangkan kerjasama yang produktif dan saling menguntungkan dengan instansi lain khususnya dibidang kesehatan, baik di tingkat daerah, nasional, maupun internasional, (4) mengembangkan program studi baik secara horizontal maupun vertikal untuk memenuhi kebutuhan internal dan eksternal serta menciptakan manajemen dan administrasi yang efektif dan efisien, serta (5) mengembangkan tata nilai yang bernuansa Islami dalam lingkungan kampus. b. RSGM Baiturrahmah merupakan salah satu unit pelaksana teknis sebagai wahana bagi peserta didik profesi kedokteran gigi yang berkedudukan langsung di bawah Rektor. RSGM Baiturrahmah memperoleh Izin Operasional Penyelenggaraan RSGM Baiturrahmah Khusus Kelas “B” berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 445-305-2016. Pelayanan yang diselenggarakan di RSGM Baiturrahmah adalah pelayanan kesehatan gigi mulut yang dilaksanakan oleh peserta didik profesi dan pelayanan kesehatan gigi mulut spesialistik dan umum serta pelayanan penyakit umum terbatas di IGD. Pelayanan tersebut diselenggarakan di rawat jalan, rawat inap, operasi mayor dan minor yang didukung oleh fasilitas kesehatan penunjang radiologi, laboratorium klinik dan fasilitas kesehatan lainnya. RSGM Baiturrahmah dalam 1



melaksanakan tugas dan fungsinya harus didukung dengan pedoman pengorganisasian instalasi farmasi yang terstruktur sehingga mampu melaksanakan pelayanan dengan efektif dan efisien serta hubungan koordinasi di dalam maupun di luar Pelayanan Kefarmasian yang ditetapkan oleh pimpinan RSGM Baiturrahmah. c.



RSGM Baiturrahmah dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) diperlukan acuan Pengorganisasian Mutu dan Manajemen Risiko di RSGM. Buku pedoman ini menguraikan tentang struktur organisasi, uraian jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan pelaporan di Mutu dan Manajemen Risiko. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diharapkan menjadi langkah awal sebuah RSGM Baiturrahmah dalam kepeduliannya meningkatkan mutu kinerja dan keselamatan pasien. Berdasarkan hal tersebut maka RSGM Baiturrahmah perlu membuat pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.



2.



TujuanPedoman. 1.



Umum. Upaya peningkatan mutu pelayanan RSGM yang dilaksanakan di setiap unit kerja, secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.



2.



Khusus : 1) Sebagai pedoman bagi direktur RSGM Baiturrahmah dalam membentuk organisasi, menyusun serta melaksanakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara jelas. 2) Mendorong dan menggerakkan segala sumber daya yang ada di RSGM Baiturrahmah secara efektif dan efisien untuk mencapai tujuan PMKP 3) Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PMKP



3.



Ruang Lingkup. Pedoman pengorganisasian PMKP disusun dengan tata urut sebagai berikut: a.



BAB I Pendahuluan



b.



BAB II Gambaran Umum RSGM Baiturrahmah



c.



BAB III Visi, Misi dan Moto RSGM Baiturrahmah



d.



BAB IV Struktur Organisasi RSGM Baiturrahmah



e.



BAB V Struktur Organisasi Komite PMKP



f.



BAB VI Uraian Jabatan



g.



BAB VII Tata Hubungan Kerja 2



h.



BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personel



i.



BAB IX Kegiatan Orientasi



j.



BAB IX Pertemuan Rapat



k.



BAB X Pelaporan 1) Laporan Harian 2) Laporan Bulanan 3) Laporan Tahunan



3



BAB II GAMBARAN UMUM RSGM BAITURRAHMAH 4.



Sejarah Berdirinya RSGM Baiturrahmah Pada tahun 1990 FKG Universitas Baiturrahmah membuka poliklinik gigi di bagian belakang komplek Sekolah Dasar Baiturrahmah, di Jalan Damar 1, Padang. Poliklinik ini merupakan sarana bagi mahasiswa co-ass untuk menempuh kepaniteraan klinik. Pada bualan September tahun 2009, terjadi gempa berkekuatan besar yang merusak sebagian bagunan poliklinik hingga seluruh mahasiswa program pendidikan sarjana dan profesi dipindahkan sementara ke kampus Universitas Baiturrahmah yang terletak di Jalan By Pass Km 15, Aia Pacah. Sementara itu, Yayasan Pendidikan Baiturrahmah membangun gedung RSGM Baiturrahmah Gigi dan Mulut (RSGM) 1 km dari kampus tersebut. Pada tahun 2014 RSGM Baiturrahmah Gigi dan Mulut Baiturrahmah diresmikan oleh Prof. Dr. Ir. Musliar Kasim, Ms (Rektor Universitas Baiturrahmah) yang saat itu menjabat sebagai Wakil Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Indonesia bidang Pendidikan. Berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 445-305-2016 tanggal 15 Maret 2016, RSGM



Baiturrahmah



memperoleh



Ijin



Operasional



Penyelenggaraan



RSGM



Baiturrahmah Khusus Kelas B. RSGM Baiturrahmah dipimpin oleh seorang Direktur. Pada awalnya dalam struktur organisasi, RSGM Baiuturrahmah berada di bawah Fakultas Kedokteran Gigi sehingga menjadikan jabatan Direktur berada di bawah Dekan dengan nomenklatur Wakil Dekan IV. Sejak Juni 2014, melalui SK Rektor pada Oktober 2016, RSGM Baiturrahmah Gigi dan Mulut Baiturrahmah berada langsung di bawah Rektor dan menjadikan Direktur sejajar dengan Dekan dalam struktur organisasi. Sebagai mitra dalam pelaksanaan pendidikan profesi, Dekan dan Direktur RSGM Baiturrahmah Gigi dan Mulut berkoordinasi dengan Komite Koordinasi Pendidikan (Komkordik) yang berkedudukan di RSGM. RSGM Baiturrahmah yang merupakan RSGM Baiturrahmah khusus tipe B dengan jenis pelayanan utama, pelayanan penunjang dan sarana penunjang non-medis.pelayanan utama yang terdiri dari, rawat jalan, rawat inap dan ruangan HCU. Pelayanan rawat jalan terdiri atas 8 klinik dan pelayanan gawat darurat dan dibagi 3 kelas yaitu; pelayanan eksekutif yang dilakukan oleh dokter gigi spesialis, pelayanan reguler yang dilakukan oleh dokter gigi umum dan pelayanan pendidikan yang dilakukan oleh peserta didik.



4



Rawat inap yang terdiri dari kelas VIP, kelas I dan Kelas II. Adapun pelayanan penunjang terdiri dari; laboratorium, radiologi, farmasi dan kamar operasi 5.



Tugas Pokok dan Fungsi RSGM Baiturrahmah RSGM Baiturrahmah adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. RSGM Baiturrahmah juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik. RSGM Baiturrahmah Khusus adalah RSGM Baiturrahmah yang memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya. RSGM Baiturrahmah merupakan RSGM Baiturrahmah khusus yang memberikan pelayanan utama kesehatan gigi dan mulut.sebagai berikut: a.



Tugas Pokok RSGM Baiturrahmah adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan. Dimana untuk menyelenggarakan fungsinya, maka RSGM Baiturrahmah menyelenggarakan kegiatan : 1) Pelayanan medis 2) Pelayanan dan asuhan keperawatan 3) Pelayanan penunjang medis dan nonmedis 4) Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan 5) Pendidikan, penelitian dan pengembangan 6) Administrasi umum dan keuangan



b. Fungsi. Dalam melaksanakan tugas, RSGM Baiturrahmah menyelenggarakan fungsi-fungsi sebagai berikut: 1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan RSGM Baiturrahmah. 2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis. 3) Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan. 5



4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan. 6. Sarana dan Prasarana. Sarana dan prasana yang dipakai komite PMKP di RSGM Baiturrahmah sebagai berikut : a. Ruang Komite PMKP b. Teknologi/sistem informasi 1) Hardware 



Komputer







Printer







WIFI



2) Software  c.



SISMADAK



Referensi terkini asuhan medis dan keperawatan



7. Legalitas RSGM Baiturrahmah a.



Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor: 445-305-2016 tanggal 15 Maret 2016, RSGM Baiturrahmah memperoleh Ijin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit Khusus Kelas B



b.



Surat keputusan Rektor Universitas Baiturrahmah Nomor 093/SK/UNBRAH/XI/2019 Tentang Organisasi dan Tata Kerja RSGM Baiturrahmah



c.



Surat keputusan Direktur RSGM tentang peraturan internal RSGM Baiturrahmah (hospital bylaws) RSGM Baiturrahmah



d.



Kebijakan tentang penanggung jawab data di masing-masing unit dan validator



e.



Kebijakan tentang pedoman PMKP



f.



Kebijakan tentang sistem manajemen data yang terintegrasi diambil dalam standar



g. h.



Kebijakan tentang program pelatihan PMKP Kebijakan tentang memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator.



i.



Kebijakan tentang evaluasi prioritas standar kedokteran gigi di RSGM



j.



Kebijakan tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan



k.



Kebijakan tentang sistem manajemen data 6



l.



Kebijakan tentang validasi data



m. Kebijakan tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal n.



Kebijakan tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal



o.



Kebijakan tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal



p.



Kebijakan tentang pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien



q.



Kebijakan tentang manajemen resiko



BABIII VISI, MISI, MOTTO RSGM BAITURRAHMAH 8.



Visi. RSGM Baiturrahmah mempunyai visi sebagai sarana pendidikan, penelitian dan pelayana n di bidang kesehatan gigi dan mulut yang berkualitas, modern dan berakhlakul kharimah di Indonesia



9.



Misi. a.



Menyediakan sarana bagi pelaksanaan pendidikan dan penelitian IPTEKS Kedoktera n Gigi secara berkelanjutan dalam menghadapi tantangan masa depan,



b.



Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang berkualitas, profesional modern dan berakhlakul kharimah sesuai tuntutan kebutuhan masyarakat serta



c.



Menyelenggarakan pelayanan rujukan tertinggi masalah kesehatan gigi dan mulut



10. Motto. Mendukung pembangunan kesehatan nasional melalui pelayanan, pendidikan dan peneliti an kedokteran gigi yang berkualitas didukung dedikasi yang tinggi.



7



8



BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSGM BAITURRAHMAH



BAB V STUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RSGM BAITURRAHMAH 12. Stuktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)



KETUA KOMITE PMKP



SEKRETARIS KOMITE PMKP



SUB KOMITE MANAJEMEN MUTU



SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO



BAB VI URAIAN JABATAN 13. UraianTugas Jabatan. Uraian tugas jabatan personel dalam stuktur organisasi komite PMKP terdiri dari sebagai berikut: a.



Ketua Komite Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP 1) Uraian tugas a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP RSGM Baiturrahmah b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator sesuai regulasi; d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat



unit



kerja



serta



menggabungkan



menjadi



prioritas



RSGM



Baiturrahmah secara keseluruhan. Prioritas program RSGM Baiturrahmah ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya; e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RSGM Baiturrahmah; f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP k) Menyusun dan merencanakan kegiatan program kerja PMKP



2)



Tanggung jawab: a) Dalam bertugas Komite PMKP bertanggung jawab kepada Direktur RSGM Baiturrahmah b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program PMKP (mutu prioritas) RSGM Baiturrahmah c) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada Direktur e) Bertanggung jawab ketersedian data dan informasi serta dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah f) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite PMKP



3) Wewenang a) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien khususnya terkait mutu prioritas b) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait c) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSGM Baiturrahmah terkait pelaksanaan program PMKP d) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien e) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSGM Baiturrahmah b. Sekretaris Komite PMKP 1) Uraian tugas: a) Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP b) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan c) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait d) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP



e) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien f)



Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP



g) Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKPMembantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP h) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya 2)



Tanggung Jawab a) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien c) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan



3) Wewenang a) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSGM Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RSGM dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon c.



Sub Komite PMKP 1)



Uraian Tugas a) Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSGM Baiturrahmah b) Menyusun panduan indikator mutu c) Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial d) Menyusun formulir pemantauan indikator mutu e) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu f) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu



h) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta RSGM Baiturrahmah lain yang sejenis i) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon j) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien k) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu l) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu m) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait n) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait o) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu p) Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam 2)



Tanggung Jawab a)



Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu



b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien c)



Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu dan Manajemen resiko di RSGM Baiturrahmah



d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan  pemantauan indikator mutu serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien e)



Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu RSGM



f)



Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja



g) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja h) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu RSGM i)



Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan mutu RSGM



3)



Wewenang a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait b) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait c) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSGM Baiturrahmah terkait pelaksanaan pemantauan indikator dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu RSGM Baiturrahmah d) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dari unit-unit kerja di lingkungan RSGM Baiturrahmah e) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja f) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSGM Baiturrahmah g) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan RSGM Baiturrahmah h) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan RSGM Baiturrahmah



d. Sub Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko 1)



Uraian Tugas a) Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RSGM sesuai dengan standar akreditasi b) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien c) Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program d) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala e) Menyusun indikator keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah f) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien h) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal RSGM tentang pencapaian indikator keselamatan pasien i) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait j) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel k) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC



l) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA m)Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah kepada Ketua Sub Keselamatan Pasien RSGM Baiturrahmah n) Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis insiden keselamatan pasien o) Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien disetiap unit RSGM yang terkait pelayanan pasien p) Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien q) Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien r) Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien s) Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite PMKP t) Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien u) Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden Keselamatan Pasien v) Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi pelaksanaannya 2)



Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien 2. Bertanggung



jawab



terhadap



penyusunan



laporan



pemantauan



indikator



Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah 5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah 6. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Insiden Keselamatan Pasien 7. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pemantauan insiden keselamatan pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP 8. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan laporan data keselamatan pasien



9. Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien 10. Bertanggung jawab melaporkan hasil pelaksanaan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien kepada Ketua Komite PMKP 11. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien 12. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien 13. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan analisa insiden keselamatan pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP 14. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan analisa insiden keselamatan pasien 15. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan analisa keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah 16. Terlaksananya program manajemen risiko RSGM Baiturrahmah 17. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin pelaksanaan risiko di RSGM Baiturrahmah 18. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko di RSGM Baiturrahmah 19. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di RSGM Baiturrahmah 20. Terlaksananya pendidikan dan edukasi berkelanjutan untuk mencegah terjadinya insiden terhadap pasien di RSGM Baiturrahmah 21. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan Diklat Keselamatan Pasien 22. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan Diklat keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah 23. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP 24. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator area klinis dan manajerial 25. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator area klinis dan manajerial



26. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu RSGM Baiturrahmah



BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA 14. Bagan Tata Hubungan Kerja



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



Bagian Keuangan



Kasir Penerimaan



Bidang Keperawatan



Radiologi



Sub Bagian Humas & Pemasaran



Instalasi Farmasi



Sub Bagian Logistik Sub Bagian SDM Sub Bagian Diklat Sub Bagian Kesling Komite Medis Tim K3RS Komite PPI Komite KPRS



Unit Gizi Rekam Medis Laboratorium Instalasi Gawat Darurat Rawat Inap Unit Rawat Jalan Kamar Operasi HCU



Penjelasan dari gambar di atas, menunjukan bahwa Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien satu sama lain saling berkaitan dan saling membutuhkan. Hal ini harus ditempuh dengan kerja tim dari seluruh pelayanan di RSGM, sedangkan kegiatan hubungan meliputi : No



Ka bag/Unit



1.



Bagian Keuangan



2.



Bidang. Keperawatan



3.



Sub Bagian Humas dan Pemasaran



4.



Sub bagian Logistik &RT



5



Sub Bagian SDM



6.



Sub Bagian Diklat



7.



Kasir Penerimaan



8



Radiologi



9



Farmasi



10.



Rekam Medis



TATA HUBUNGAN KERJA Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial (audit keuangan). Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Koordinasi tentang rekomendasi dan tindak lanjut dari Evaluasi Indikator mutu Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian humas dan pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak kerja dengan asuransi, penyediaan Brosur, dan sosialisasi Data Indikator mutu yang valid Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian logistik & RT terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian SDI dan binroh terkait dengan penilaian kinerja karyawan (pimpinan RSGM, tenaga profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP pada saat orientasi karyawan baru. Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian Diklat terkait dengan program kegiatan seminar dan workshop PMKP, serta TOT inhouse training tentang PMKP. Pelaksanaan Diklat PMKP dan PPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Biaya pasien selama MRS, Biaya Pasien operasi, Pasien Jaminan, perincian pasien MRS, dll Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Radiologi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan farmasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian) tentang pemberian obat, rekomendasi dan tindak lanjut Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis terkait pencatatan dan Laporan Indikator PMKP yang



11



Laboratorium



12. Ka.Instalasi Gizi 13. HCU 14. IGD



menyangkut Rekam Medik. Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait pencatatan dan Laporan tertulis tentang Indikator PMKP yang menyangkut makan pasien dan kepuasan pasien Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan



15. 16. 17.



18.



19.



20.



21



keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Rawat Jalan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan rawat jalan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Rawat Inap Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan ranap terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Kamar Operasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan kamar operasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Menyangkut kamar operasi dan kepuasan pasien Ka.Instalasi Kesling Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan kesling terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian). Sosialisasi Cuci tangan dan Indikator pasien jatuh Komite Medis (Sub Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK, dan protokol klinis. Komite KPRS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite KPRS terkait dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan insiden keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk pencatatan, pelaporan dan monitoring serta evaluasinya. Tim K3RS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta penyusunan program manajemen risiko tentang Keselamatan Karyawan, dan Laporan KPC



BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL 15. Ketenagaan dan kualifikasi Komite PMKP RSGM Baiturrahmah dapat diuraikan sebagai berikut: Kualifikasi Jumlah SDM Jabatan



Pendidikan



Sertifikasi



Kon Kon Kondi Kebut disi Kebut disi Kebut Standar si Standar Standar uhan saati uhan saati uhan saatini ni ni Pelatihan 1 1 1 Dokter + KARS Ketua Komite Sekretaris



Dokter/D3 Keperawat an/D3 D3 Keperawat an



Ketera ngan



PelatihanDas ar PPI



Sub 1 Pelatihan Komite PelatihanDas Manajem Pelatihan en Mutu Pelatihan Sub Pelatihan Komite PelatihanDas Dokter Keselama Pelatihan tan Pelatihan Pasien Ketenagaan Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari : 1. Ketua Tim PMKP Kualifikasi ketua Tim PMKP adalah sebagai berikut : a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan. b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko, patient safety. c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan profesional. d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi. 2. Anggota Tim PMKP Kualifikasi anggota tim PMKP adalah sebagai berikut : a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya masing masing. b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient Safety/K3RS/Mutu Pelayanan RSGM sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit kerja yang diwakilinya. c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan



profesional. d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.



BAB IX KEGIATAN ORIENTASI 16. Orientasi Umum Orientasi Umum diberikan pada pegawai baru dan peserta didik baru. Orientasi umum dilaksanakan minggu pertama selama 6 hari dengan pemberian materi sebagai berikut: 1. Profile dan stuktur Organisasi RSGM Baiturrahmah 2. Visi,Misi,Motto dan Tujuan pelayanan RSGM Baiturrahmah 3. Etika RSGM Baiturrahmah, Hak dan Kewajiban pegawai RSGM Baiturrahmah. 4. Dasar-dasar Farmasi 5. Sasaran keselamatan pasien 6. Hak pasien dan keluarga. 7. Sistem penilaian kerja pegawai. 8. Program mutu RSGM Baiturrahmah 9. Pencegahan dan pengendalian infeksi. 10. Prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di RSGM Baiturrahmah. 11. Keteknisian medis dan klinis. 12. Orientasi ruangan 13. Pre dan postmateri yang diberikan 17. Orientasi Khusus Orientasi khusus dilakukan komite PMKP, atas dasar surat dari Kepala Instalasi Diklat permintaan sebagai pemateri dengan memberikan materi terkait PMKP antara lain: 1. SOTK, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Komite PMKP di RSGM Baiturrahmah 2. Regulasi terkait program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSGM Baiturrahmah 3. Tata cara pemilihan dan pelaporannya Indikator Mutu unit dan mutu prioritas serta pelaporan RSGM Baiturrahmah 4. Pengelolaan Manajemen Risiko dan manajemen risiko serta pelaporannya di RSGM Baiturrahmah 5. Dan lain-lain berkaitan dengan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSGM Baiturrahmah



BAB X PERTEMUAN / RAPAT 18. Rapat Bulanan. Rapat bulanan dilaksanakan secara terjadwal pada periode tertentu untuk membahas permasalahan, pemecahan permasalahan yang terjadi serta melaksanakan evaluasi kinerja untuk meningkatkan mutu pelayanan.di RSGM Baiturrahmah rapat rutin diselenggarakan pada: Waktu : Hari Rabu minggu ke-2 Jam : 08.00 s/d selesai. Tempat : RSGM Baiturrahmah 19. Rapat Triwulan. Rapat triwulan dilaksanakan secara terjadwal pada periode tertentu untuk membahas permasalahan, pemecahan permasalahanyang terjadi serta melaksanakan evaluasi kinerja untuk meningkatkan mutu pelayanan. Di RSGM Baiturrahmah rapat rutin diselenggarakan pada: Waktu : Hari Rabu, bulan Maret, Juni, September dan Desember Jam : 08.00 s/d selesai. Tempat :RSGM Baiturrahmah 20. Rapat Semester. Rapat semester dilaksanakan secara terjadwal pada periode tertentu untuk membahas permasalahan, pemecahan permasalahan yang terjadi serta melaksanakan evaluasi kinerja untuk meningkatkan mutu pelayanan.di RSGM Baiturrahmah rapat rutin diselenggarakan pada: Waktu : Hari Rabu,bulan Juni, Desember Jam : 08.00 s/d selesai. Tempat :RSGM Baiturrahmah 21. RapatTahunan. Rapat tahunan dilaksanakan secara terjadwal pada periode tertentu untuk membahas evaluasi kinerja dan rencana kegiatan PMKP tahun berikutnya untuk meningkatkan mutu pelayanan.di RSGM Baiturrahmah rapat rutin diselenggarakan pada: Waktu : Hari Rabu,bulan Desember Jam : 08.00 s/d selesai. Tempat :RSGM Baiturrahmah 22. Rapat Insidentil. Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan sewaktu-waktu baik secara internal komite PMKP RSGM Baiturrahmah maupun mengundang unit lain sesuai dengan kebutuhan. Hari/Jam : Sewaktu-waktu Tempat : Ruang Komite Medik RSGM Baiturrahmah Materi : Identifikasi masalah dan pemecahan masalah Rekomendasi dan Tindak lanjut Peserta : Seluruh Pimpinan/ staf Mutu dan Manajemen Risiko Unit Kerja



BAB XI PELAPORAN 23. Laporan Harian. a. Laporan data mutu oleh masing-masing PIC pengumpul data berbasis IT b. Laporan data mutu prioritas oleh unit ke Komite PMKP c. Laporan insiden keselamatan pasien 24. Laporan Bulanan. 1. Laporan data indikator mutu RSGM Baiturrahmah 2. Laporan insiden keselamatan pasien 25. LaporanTriwulan 1. Laporan hasil analisa dan rekomendasi 26. Laporan Semester 1. Laporan trend data indikator mutu RSGM Baiturrahmah 2. Laporan trend insiden keselamatan pasien 27. Laporan Tahunan. Laporan evaluasi program kerja tahunan disusun setiap akhir tahun dan dilaporkan kepada Direktur. Laporan terkait program PMKP secara keseluruhan 28. Laporan Insidental Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSGM Baiturrahmah dalam bentuk tertulis bila ada hal – hal atau permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur RSGM Baiturrahmah yang bersifat insidental.



Direktur RSGM Baiturrahmah



Dr. drg. Widyawati, M.Kes, Sp.KG NIDN. 1008037202



16



17