![Pedoman RM [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pedoman-rm.jpg)
20 0 199 KB
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas Manyar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan UKP yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman. B. Tujuan Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan keselamatan pasien. Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis. C. Sasaran Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis. D. Ruang Lingkup Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Manyar ini adalah: 1. 2. 3. 4.
Alur distribusi rekam medis Pengisian Rekam Medis Penyimpanan rekam medis Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di dalam gedung Puskesmas Manyar dan jaringan Puskesmas Manyar yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. Batasan Operasional
1 |Pedoman Rekam Medis
Rekam Medis menurut Permenkes RI No 269 Tahun 2008 adalah . Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jenis Rekam Medis di Puskesmas Manyar terdiri dari : 1. Rekam Medis tertulis 2. Rekam Medis elektronik berupa program Sistem Informasi Puskesmas.
BAB II 2 |Pedoman Rekam Medis
STANDAR KETENAGAAN
A. DISTRIBUSI KETENAGAAN Petugas pengelola Rekam Medis terdiri dari: 1. 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas 2. 1 orang Kepala TU untuk pengelolaan data Rekam Medis elektronik di Puskesmas 3. Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis B. JADWAL PELAYANAN Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
BAB III STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANG
3 |Pedoman Rekam Medis
B. STANDAR FASILITAS 1. Fasilitas dan kelengkapan Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Manyar sebagai berikut: a. Ruangan penyimpanan Rekam Medis: 1) Luas minimal 9 m2 2) Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis b. Rekam Medis Puskesmas Manyar adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi: 1) Status pasien (status poli umum, status poli lansia, status poli MTBS dan anak, status poli gigi, status poli KIA, dll) 2) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis) 3) Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll) 4) Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis dan pengobatan pasien c. Kelengkapan Rekam Medis 1) Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll 2) Kartu kunjungan berobat 3) Buku register kunjungan 4) Lembar Status/ Rekam Medis d. Map penyimpanan Rekam
Medis
yang
bersifat
individual/perorangan
BAB IV TATA LAKSANA PENGELOLAAN REKAM MEDIS A. Ketentuan Umum 1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang disimpan dalam satu map 2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien 3. Rekam Medis dibuat secara tertulis kemudian disalin dalam bentuk elektronik menggunakan program komputer 4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien 5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer. B. Sistem Identifikasi dan Dokumentasi
4 |Pedoman Rekam Medis
1. Identifikasi pasien di Puskesmas Manyar menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa KTP atau identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan jika memiliki. 2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran pada program komputer (Sistem Informasi Puskesmas) yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien 3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis 4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas pasien Puskesmas. C. Sistem kode penomeran rekam medis Sistem Pengkodean Rekam Medis sebagaimana berikut : 0000001-1701.2017 1 2 3 Keterangan : 1. 7 Digit Pertama menunjukkan nomor urut index dalam 1 tahun 2. 4 Digit Kedua : a. 2 digit pertama menunjukkan nomor urut Puskesmas di kabupaten Gresik b. 2 digit berikutnya menunjukkan nomor loket / tempat pendaftaran 3.
pertama kali 4 Digit Ketiga menunjukkan tahun Pendaftan
D. Isi Rekam Medis Rekam Medis di Puskesmas Manyar berisi data-data sebagai berikut: 1. Identitas pasien (nama, alamat, nama KK, nomer index rekam medis, tanggal lahir/umur, pekerjaan, dan cara bayar). 2. Tanggal pemeriksaan 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan
dan
riwayat/perjalanan penyakit. 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik jika dilakukan. 5. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang jika dilakukan. 6. Diagnosis penyakit. 7. Rencana penatalaksanaan. 8. Pengobatan dan/atau tindakan medik. 9. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani. 10. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 11. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan. E.Sistem Kode Diagnostik Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Manyar adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar.
5 |Pedoman Rekam Medis
F.Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis 1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu: a. Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan b. Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung,
mengisi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan. 2. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis. 3. Proses entri Rekam Medis elektronik dilaksanakan oleh petugas setelah pelayanan sesuai dengan yang tercatat dalam Rekam Medis 4. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis. G. Kelengkapan Rekam medis 1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan 2. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan Rekam Medis. H. Alur Penyimpanan Rekam Medis Pengambilan Rekam Medis, pendistribusian hingga penyimpanan kembali dilaksanakan sesuai dengan SOP. I. Akses Terhadap Rekam Medis 1. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis 2. Pencatatan Rekam
Medis
elektronik
disimpan
dalam
server
Puskesmas. 3. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan
pada saat petugas melaksanakan pelayanan. Akses terhadap program pencatatan Rekam Medis (Sistem Informasi Puskesmas) dilakukan dengan menggunakan login dengan password/kata kunci. 4. Akses terhadap ruang penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
6 |Pedoman Rekam Medis
5. Akses terhadap server penyimpanan data Rekam Medis elektronik hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis dan Kepala TU atau petugas lain atas seijin penanggung jawab dan Kepala TU 6. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis. 7. Petugas penanggung jawab Rekam Medis dan Kepala TU bertanggung
jawab terhadap keamanan data dan back-up data Rekam Medis elektronik. 8. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku. 9. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Operasional Prosedur (SOP). J. Kerahasiaan Rekam Medis 1. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Manyar harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku. 2. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku. K. Keamanan Rekam Medis 1. Ruang penyimpanan Rekam Medis dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis 2. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll. 3. Rekam Medis yang berupa data elektronik dalam Sistem Informasi
Puskesmas disimpan dalam server dan dilakukan back-up data secara berkala L. Pemusnahan Rekam Medis 1. Rekam Medis disimpan di Puskesmas Manyar minimal selama 2(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
7 |Pedoman Rekam Medis
2. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan. 3. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis. 4. Prosedur pemusnahan Rekam Medis ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Opersional Prosedur (SOP)
BAB V 8 |Pedoman Rekam Medis
LOGISTIK Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara: A. Identifikasi potensi 1. Kemungkinan kesalahan penulisan identitas 2. Kemungkinan kesalahan identifikasi pasien 3. Kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis 4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis 5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan 6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal B. Pencegahan terjadinya kesalahan 9 |Pedoman Rekam Medis
1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien 2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam Medis 3. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Manyar C. Pelaporan 1. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Manyar 2. Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Manyar D. Penanganan/ tindak lanjut 1. Hasil identifikasi, temuan audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen 2. Hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis
BAB VII KESELAMATAN KERJA Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang ergonomis dan aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
10 |Pedoman Rekam Medis
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis
ditetapkan oleh Tim Mutu
Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
11 |Pedoman Rekam Medis
BAB IX PENUTUP
Demikian pedoman pengelolaan rekam medis ini dibuat sebagai acuan pelayanan bagi petugas di puskesmas Manyar. Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Manyar. Semoga dengan adanya pedoman peengelolaan rekam medis ini, dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan penyelenggaraan kegiatan dan pelayanan .
12 |Pedoman Rekam Medis
LAMPIRAN CC F.A ISPA GEA OE OMA OMSA OMP OMSK TTH Obs. OA O.F DHF ISK BSK BPH GFR GGK CKD PJK HD HHD HF ACS CVA
Common cold Faringitis akut Infeksi saluran pernapasan atas Gastroenteritis Akut Otitis Externa Otitis Media Externa Otitis Media Supuratif kronis Otitis Media Perforata Ototiti Media Supuratif Kronis Tension type headache Observasi Osteoarthritis Observasi Febris Dengue Haemorrhagic Fever Infeksi Saluran Kemih / Kencing Batu saluran kemih / kencing Benign Prostat Hyperplasia Glomerular Filtratio Rate Gagal Ginjal Kronis Chronic Kidney Disease Penyakit Jantung Koroner Hemodialisa Hypertensive Heart Disease Heart Failure Acute Coronary Syndrome Cardiovaskular ….
13 |Pedoman Rekam Medis
TIA DKI DKA PV STT Ca PPOK COPD TB BTA SPS RO SOPT FDC INH MH PB MB EPS DHF Far Pulp iv Pulp rev GMK Period RF GR GP KM KP KPP PMK NP F.A PER PEB Alb Red Uro Bili Leuco Tromb Epith CBE IVA U.A ROT MAP Golda DJJ Puka Puki Letkep
Transient Ischaemic Attack Dermatitis Kontak Iritan Dermatitis Kontak Alergika Ptiryasis Versicolor Soft Tissue Tumor Carcinoma Penyakit Paru Obstruktif Kronis Chronic Obstructive Pulmonary Disease Tuberculosis Bakteri Tahan Asam Sewaktu, Pagi, Sewaktu Rontgen Sindroma Obstruksi Post TB Fixed Drug Coimbination Isoniazid Morbus Hansen Pausibasiler Multibasiler Extra Piramidal Syndrome Dengue Hemorhagic Fever Faringitis Pulpitis irreversible Pulpitis reversible Ginggivitis marginalis kronis Periodontitis Resorbsi Fisiologis Gangren Radix Gangren pulpa Karies Media Karies profunda Karies profunda perforasi Periodentitis marginalis kronis Nekrosis pulpa Fluor Albus Pre eklampsi ringan Pre eklampsi berat Albumin Reduksi Urobilin Bilirubin Leucosit Trombosit Epitel sel Clinical Breast Examination Inspeksi Visual dengan Asam Asetat Uric Acid Roll of test Mean arteri pressure Golongan darah Denyut jantung janin Punggung kanan Punggung kiri Letak kepala
14 |Pedoman Rekam Medis
Letsu HB HBsAG HIV Dx Tx Lila KIE GDA UL BB TB BSN 2 jpp Cm Kg a symp b pst
Letak sungsang Hemoglobin Hepatitis B surface antigen Human Immunodeficiency Virus Diagnosa Terapi Lingkar lengan atas Konseling Edukasi Individu Golongan Darah Acak Urine lengkap Berat badan Tinggi badan Blood Sugar Nuchter 2 jam post padia Centi Meter Kilogram Atas sympisis Bawah pusat
KODE ICD-10 BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015
NO
PENYAKIT
KODE ICD X
HALAMAN
KOMPETENSI
A.
KELOMPOK UMUM
1
Tuberkulosis (TB Paru)
A15
13
4A
2
TB dengan HIV
25
3A
3
Morbili
B05.9
29
4A
4
Variesela
B01.9
32
4A
5
Malaria
B54
35
4A
6
Leptospirosis
A27.9
39
4A
7
Filariasis
B74
42
4A
8
Infeksi pada Umbilikus
P38
31
4A
9
Kandidiasis Mulut
B37.9
52
4A
15 |Pedoman Rekam Medis
A15 Z21
10
Lepra
A30
53
4A
11
Keracunan Makanan
T62.2
63
4A
12
Alergi Makanan
L27.2
66
4A
13
Syok
R57.9
68
3B
14
Reaksi Anafilaktik
T78.2
74
4A
79
4A
A90 Dengue Demam Dengue dan 15
Demam Berdarah
Fever
A91 Dengue Haemorrhagic
Dengue
Fever B.
DARAH,
PEMBENTUKAN
DARAH,
SISTEM
IMUN 16 17 18
Anemia Defisiensi Besi HIV Aids tanpa komplikasi Lupus Eritematous Sistemik
19
Limfadenitis
C.
DIGESTIVE
20 21
Ulkus Mulut (Afotsa, Herpes) Refluks Gastroesofageal
D50.8
88
4A
Z21
92
4A
M32
99
3A
B70
104
4A
K12
108
4A
K21.9
114
4A
22
Gastritis
K29.7
117
4A
23
Intoleransi Makanan
K90.4
120
4A
24
Malabsorbsi Makanan
K90.9
122
3A
25
Demam Tifoid
A01.0
125
4A
26
Gastroenteritis
A09
133
4A
A06.0
144
4A
147
3B
27
Disentri Basiler dan Disentri Amuba
K92.2 Gastrointestinal Hemorrhage,
28
Perdarahan Gastrointestinal
unspecified
K62.5 Hemorrhage of Anus and Rectum
29
Hemorrhoid Grade 1-2
I84
154
4A
30
Hepatitis A
B15
157
4A
16 |Pedoman Rekam Medis
31
Hepatitis B
B16
159
3A
32
Kolesistitis
K81.9
163
3B
33
Appendisitis Akut
K35.9
165
3B
34
Peritonitis
K65.9
170
3B
35
Parotitis
B26
172
4A
36
Askariasis
B77.9
176
4A
180
4A
184
4A
Ankilostomiasis 37
(Infeksi Cacing Tambang)
B76.0 Ankylostomiasis
B76.1 Necatoriasis B65.9 Schostosomiasis, unspecified
38
Skistosomiasis
B65.2 Schistosomiasis due to S. Japonicum
39
Taeniasis
B68.9
187
4A
40
Strongiloidiasis
B78.9
190
4A
D.
MATA
41
Mata kering / Dry Eye
H04.1
193
4A
42
Buta Senja
H53.6
196
4A
43
Hordeolum
H00.0
198
4A
44
Konjungtivitis
H10.1
201
4A
45
Blefaritis
H01.0
204
4A
H57.8
207
4A
T15.9
209
4A
46 47
Perdarahan Sub Konjungtiva Benda Asing di Konjungtiva
48
Astigmatism
H52.2
212
4A
49
Hipermetropia
H52.0
214
4A
50
Miopia ringan
H52.1
216
4A
51
Presbiopia
H52.4
218
4A
H26.9
220
2
52
Katarak pada pasien dewasa
53
Glaukoma Akut
H40.2
223
3B
54
Glaukoma Kronis
H40.2
225
3B
55
Trikiasis
H02
229
4A
56
Episkleritis
H15.1
232
4A
57
Trauma Kimia Mata
T26
235
3A
58
Laserasi Kelopak Mata
S01.1
238
3B
17 |Pedoman Rekam Medis
59
Hifema
H21.0
240
3A
60
Retinopati Diabetik
H36.0
243
2
E.
TELINGA
61
Otitis Eksterna
H60.9
246
4A
249
4A
253
3A
T16
256
3A
H61.2
259
4A
H65.0 Acute Serous Otitis Media
H65.1 Other acute Non 62
Otitis Media Akut
Suppurative Otitis Media H66.0 Acute Suppurative Otitis Media H66.1 Chronic Tubobympanic Suppurative Otitis Media
H66.2 Chronic 63
Otitis Media Supuratif Kronik
Atticoantral Suppurative Otitis Media
H66.3 Other Chronic Suppurative Otitis Media
64
Benda Asing Di Telinga
65
Serumen Prop
F.
KARDIOVASKULAR
66
Angina Pektoris Stabil
I20.9
262
3B
67
Infark Miokard
I21.9
267
3B
271
3B
274
3B Gagal Jantung
R00 Tachycardy Unspecified
I47.1 68
Takikardia
Supraventricular Tachycardy
I47.2 Ventricular Tachycardy
69
Gagal Jantung Akut dan Kronis
18 |Pedoman Rekam Medis
I50.9
Akut
3A Gagal Jantung Kronis
70
Cardiorespiratory Arrest
R09.2
278
3B
I10
280
4A
71
Hipertensi Esensial
G.
MUSKULOSKELETAL
72
Fraktur Terbuka
T14.2
287
3B
73
Fraktur Tertutup
T14.20
290
3B
74
Polimialgia Reumatik
M53.3
292
3A
75
Artritis Reumatoid
M53.3
295
3A
76
Arthritis, Osteoartritis
M19.9
301
3A
77
Vulnus
T14.1
303
78
Lipoma
D17.9
307
4A
H.
NEUROLOGI
79
Tension Headache
G44.2
309
4A
80
Migren
G43.9
313
4A
81
Vertigo
R42
319
4A
82
Tetanus
A35
327
4A
83
Rabies
A82.9
334
3B
84
Malaria Serebral
B50.9
339
3B
85
Epilepsi
G40.9
342
3A
G45.9
351
3B
86
Transient Ischaemic Attack (TIA)
4A V.Laceratum 3B V.Penetratum
87
Stroke
I63.9
356
3B
88
Bells Palsy
G51.0
364
4A
89
Status Epileptikus
G41.9
371
3B
90
Delirium
F05.9
374
3A
91
Kejang Demam
R56.0
378
4A
92
Tetanus Neonatorum
A33
383
3B
I.
PSIKIATRI
93
Gangguan Somatoform
F45
387
4A
94
Demensia
F03
393
3A
95
Insomnia
F51
396
4A
F41.2
399
3A
F20
403
3A
J11
408
4A
96
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
97
Gangguan Psikotik
J.
RESPIRASI
98
Influenza
99
Faringitis Akut
J02.9
411
4A
100
Laringitis Akut
J04.0
416
4A
19 |Pedoman Rekam Medis
101
Tonsilitis Akut
102
Bronkitis Akut
103 104 105 106 107 108
J03
421
4A
J20.9
427
4A
J45
431
4A
J45.902
448
3B
Pneumonia Aspirasi
J69.0
455
3B
Pneumonia dan
J18.0
Bronkopneumonia
J18.9
457
4A
Pneumothoraks
J93.9
466
4A
J44.9
469
3B
Asma Bronkial (Asma Stabil) Status Asmatikus (Asma Akut Berat)
PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis)
J35
109
Epitaksis
R04.0
475
4A
110
Benda Asing Di Hidung
T17.1
481
4A
111
Furunkel pada Hidung
J34.0
485
4A
112
Rinitis Akut
J00
487
4A
113
Rinitis Vasomotor
J30.0
491
4A
114
Rinitis Alergi
J30.4
494
4A
J01 Acute 115
Sinusitis (Rinosinusitis)
sinusitis
J32 Chronic
4A Rinosinusitis 498
Sinunitis
K.
KULIT
116
Miliaria
117
Veruka Vulgaris
118 119 120 121
akut
3A Rinosinusitis kronik
L74.3
507
4A
B07
511
4A
Herpes Zoster
B02.9
514
4A
Herpes Simpleks
B00.9
517
4A
B08.1
521
4A
T63.4
524
4A
B86
528
4A
Moluskum Kontagiosum Reaksi Gigitan Serangga
122
Skabies
123
Pedikulosis Kapitis
B85.0
531
4A
124
Pedikulosis Pubis
B85.3
535
4A
125
Dermatofitosis
B35
537
4A
B36.0
541
4A
L01 Impetigo
544
4A
126 127
Pitiriasis Versikolor / Tinea Versikolor Pioderma
L02 Cutaneous
20 |Pedoman Rekam Medis
Abcess L08.0 Pyoderma 128
Erisipelas
A46
549
4A
129
Dermatitis Seboroik
L21
552
4A
130
Dermatitis Atopik
L20
555
4A
131
Dermatitis Numularis
L20.8
561
4A
L28.0
564
3A
L23
567
3A
L24
571
4A
L22
575
4A
L71.0
578
4A
L42
582
4A
Liken Simpleks Kronik 132
(Neurodermatitis Sirkumkripta)
133 134 135
Dermatitis Kontak Alergik (DKA) Dermatitis Kontak Iritan Napkin Eczema (Dermatitis Popok)
136
Dermatitis Perioral
137
Pitiriasis Rosea
138
Eritrasma
L08.1
584
4A
139
Skrofuloderma
A18.4
587
4A
140
Hidradenitis Supuratif
L73.2
590
4A
141
Akne Vulgaris Ringan
L70.0
594
4A 4A Urtikaria Akut
142
Urtikaria
L50
599
3A Urtikaria Kronis
143 144 145 146
Exanthematous Drug Eruption Fixed Drug Eruption Cutaneous Larva Migrans Luka Bakar Derajat I dan II
L27.0
604
4A
L27.0
607
4A
B76.9
610
4A
T30 – T32
613
4A
618
4A
I83.0 Varicose Veins of Lower Extremities with
147
Ulkus pada Tungkai
Ulcer
L97 Ulcer of Lower Limb, Not elsewhere Classified
21 |Pedoman Rekam Medis
148 L.
Sindrom Stevens – Johnson
L51.1
624
3B
METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI
149
Obesitas
E66.9
628
4A
150
Tirotoksikosis
E05.9
632
3B
151
Diabetes Melitus Tipe 2
E11
635
4A
R73.9
643
3B
Hiperglikemia 152
hiperosmolor non ketotik
4A Hipoglikemia 153
Hipoglikemia
E16.2
646
ringan
3B Hipoglikemia berat
E79.0 Hyperuricemia without Signs of
154
Hiperuricemia- Gout Arthritis
Inflammatory
649
4A
E78.5
652
4A
E46
662
4A
N39.0
666
4A
N10
669
4A
N47
673
4A
N47.2
676
4A
O80.9
678
4A
O21.0
688
3B
D50
693
4A
Arthritis and Tophaceous Disease
M10 Gout 155 156
Lipidemia Malnutrisi Energi Protein (MEP)
M.
SALURAN KEMIH
157
Infeksi Saluran Kemih
158
Pielonefritis Tanpa Komplikasi
159
Fimosis
160
Parafimosis
N. 161 162 163
KESEHATAN WANITA Kehamilan Normal Hiperemesis Gravidarum Anemia defisiensi besi pada kehamilan
164
Pre-Eklampsia
O14.9
696
3B
165
Eklampsia
O15.9
703
3B
166
Abortus
O39.0
707
4A Abortus
Unspecified Abortion,
22 |Pedoman Rekam Medis
komplit
Complete, without Complication
3B Abortus
O06.4
inkomplit
Unspecified
3B Abortus
Abortion,
insipiens
Inomplete, without Complication
167
Ketuban Pecah Dini (KPD)
O42.9
714
3A
168
Persalinan Lama
O63.9
718
3B
169
Perdarahan Post Partum
O72.1
723
3B
O70.0
733
4A
N61
742
4A
745
4A
748
4A
N98.9
751
4A
A51 Early
756
3A
170 171
Ruptur Perineum Tingkat 1-2 Mastitis
O92.02 Retracted Nipple Associated with
172
Inverted Nipple
the Puerperium
O92.03 Retracted Nipple Associated with Lactation
O92.12 Cracked Nipple Associated with
173
Cracked Nipple
the Puerperium
O92.13 Cracked Nipple Associated with Lactation
O. 174 175
PENYAKIT KELAMIN Fluor Albus / Vaginal Discharge Non Gonore Sifilis
Syphilis
A51.0 Primary Genital Syphilis
A52 Late Syphilis
23 |Pedoman Rekam Medis
A53.9 Syphilis Unspecified
176
Gonore
A54.9
763
4A
177
Vaginitis
N76.0
767
4A
178
Vulvitis
N76.0
771
4A
24 |Pedoman Rekam Medis
