Pedoman Pengisian Formulir RM [PDF]

Citation preview

PETUNJUK DAN TATA CARA PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA A. Formulir Rawat Jalan 1. Formulir Identitas Pasien a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang berlaku di RSUD Banjarnegara. b. Nama Nama, diisi nama lengkap pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. c. Poliklnik Kunjungan Pertama Poliklinik kunjungan pertama, diisi nama poliklinik tujuan pasien. d. No. Telpon No. telpon, diisi nomor telpon atau HP pasien atau keluarga yang dapat dihubungi. e. Tempat & Tanggal Lahir Tempat dan tanggal lahir, diisi nama tempat lahir dan tanggal lahir pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. f. Pekerjaan Pasien Pekerjaan pasien, diisi jenis pekerjaan pasien sesuai kartu pengenal



atau



informasi



yang



diperoleh



dari



pasien



atau



keluarganya. g. Status Kawin Status kawin, diisi sesuai status perkawinan yang terdapat dalam kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. h. Agama Agama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. 1



i. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. j. Umur Saat Cetak Umur saat cetak, diisi umur pasien pada saat mencetak formulir identitas pasien, sesuai umur yang tercantum dalam kartu pengenal



atau



informasi



yang



diperoleh



dari



pasien



atau



keluarganya. k. Nama Lengkap Ayah Nama lengkap ayah, diisi nama lengkap ayah pasien sesuai informasi dari pasien atau keluarganya. Nama lengkap ayah ditulis bila pasien belum berkeluarga. l. Nama Lengkap Ibu Nama lengkap ibu, diisi nama lengkap ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau keluarganya. Nama lengkap ibu ditulis bila pasien belum berkeluarga. m. Nama Peserta Asuransi Nama peserta asuransi, diisi nama lengkap dari peserta asuransi. n. No. KTP/No. Tanda Pengenal Lain No. KTP/No. tanda pengenal lain, diisi nomor KTP atau tanda pengenal lain seperti Surat Ijin Mengemudi (SIM) milik pasien secara lengkap. o. Nama Lengkap Suami/Isteri Nama lengkap suami/isteri, diisi nama lengkap suami atau isteri pasien. p. Status Pasien (thd peserta) Status pasien terhadap peserta, diisi status pasien terhadap peserta asuransi, contoh suami, isteri atau anak. q. No. Kartu Askes/Asuransi Lain No. kartu askes/asuransi lain, diisi nomor kartu askes atau asuransi lain secara lengkap. r. Rujukan Rujukan, diisi nama dan alamat institusi pengirim pasien. 2



s. Perubahan Identitas Perubahan identitas, diisi bila pasien mengalami perubahan status atau



identitas



meliputi



status



perkawinan,



alamat,



nama



suami/isteri, dll. 2. Formulir Unit Rawat Jalan a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal Tanggal,



diisi



sesuai



dengan



tanggal



pada



saat



pasien



mendapatkan pelayanan. f. Hasil Pemeriksaan dan Diagnosa Hasil



pemeriksaan



dan



diagnose,



diisi



anamnesis,



hasil



pemeriksaan dokter, diagnosis dan tindakan kedokteran bila ada. g. Nama Terang Dokter Yang Memeriksa Nama terang dokter yang memeriksa, diisi nama terang dan tanda tangan dokter yang memeriksa pasien.



B. Formulir Asesmen Rawat Jalan 1. Formulir RM 1.1 ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN a. Nomor Rekam Medis



3



Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan jenis kelamin pasien. d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. f. Ruang dan Kelas Perawatan Ruang dan Kelas Perawatan, diisi dengan ruang dan kelas perawatan. g. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian assesmen pasien rawat jalan. h. Alasan masuk RS/ Keluhan Utama Alasan masuk RS/ Keluhan Utama, diisi dengan menuliskan alasan masuk RS. i. Riwayat Alergi Riwayat alergi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. j. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. k. Riwayat penyakit dahulu Riwayat



penyakit



dahulu,



diisi



dengan



menuliskan



riwayat



penyakit dahulu. l. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga, diisi dengan menuliskan riwayat penyakit keluarga. 4



m. Riwayat psikologis Riwayat psikologis, diisi dengan menuliskan riwayat psikologis. n. Cara bayar Cara bayar, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. o. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan fisik. p. Tekanan darah Tekanan darah, diisi dengan menuliskan hasil tekanan darah. q. Suhu Suhu, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan suhu. r. Nadi Nadi, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan nadi. s. Respirasi Respirasi, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan respirasi. t. Kesadaran Kesadaran, diisi dengan tingkat kesadaran. u. Keadaan umum Keadaan umum, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan keadaan umum. v. Kepala Kepala, diisi dengan centang pada kolom normal, jika tidak normal maka tulis penjelasan pada kotak yang disediakan. w. Leher Leher, diisi dengan centang pada kolom normal, jika tidak normal maka tulis penjelasan pada kotak yang disediakan. x. Dada Dada, diisi dengan centang pada kolom normal, jika tidak normal maka tulis penjelasan pada kotak yang disediakan. y. Perut Perut, diisi dengan centang pada kolom normal, jika tidak normal maka tulis penjelasan pada kotak yang disediakan. 5



z. Alat gerak Alat gerak, diisi dengan centang pada kolom normal, jika tidak normal maka tulis penjelasan pada kotak yang disediakan. aa. Lain-lain Lain-lain, diisi dengan centang pada kolom normal, jika tidak normal maka tulis penjelasan pada kotak yang disediakan. bb. Morse Fall’s score (dewasa) Morse Fall’s score (dewasa), diisi dengan menulis skor sesuai skala dan poin. cc. Total score Total score, diisi dengan menuliskan jumlah skor. dd. Humpty Dumpty (anak-anak) Humpty Dumpty (anak-anak), diisi dengan menulis skor sesuai skala dan poin. C. Formulir Hemodialisa 1. Formulir RM 1.2 HAL 1/4 STATUS HARIAN HEMODIALISA a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas. e. Nomor Mesin Nomer Mesin, diisi dengan menuliskan nomor mesin HD. f. Hemodialisis ke Hemodialsis ke, diisi dengan ke berapa kali hemodialisa. 6



g. Tipe Dialiser, N/R Tipe Dialiser, N/R, diisi dengan menuliskan tipe dialiser. h. Riwayat alergi obat Riwayat alergi obat, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. i. Cara Bayar Cara bayar, diisi dengan coret yang tidak perlu. j. Diagnosa Medis Diagnosa medis, diisi dengan menuliskan diagnosa medis. k. Hari Hari, diisi dengan menuliskan hari pemeriksaan HD. l. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pemeriksaan HD. m.Pengkajian Keperawatan 1) Keluhan Utama Keluhan Utama, Keadaan umum, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. 2) Nyeri Nyeri, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan, jika Ya maka beri centang pada skala nyeri. 3) Pemeriksaan Fisik (a) Keadaan umum Keadaan umum, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (b) Tekanan darah Tekanan darah, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (c) Nadi Nadi,



diisi



dengan



beri



centang



pada



kotak



yang



disediakan. (d) Respirasi Respirasi, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. 7



(e) Konjungtiva Konjungtiva, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (f) Ekstrimitas Ekstrimitas, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (g) Berat badan Berat badan, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (h) Akses vaskuler Akses vaskuler, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. 4) Resiko jatuh (a) Riwayat jatuh yang baru/ dalam 3 bulan terahir Riwayat jatuh yang baru/ dalam 3 bulan terahir, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (b) Diagnosa medis sekunder >1 Diagnosa medis sekunder > 1, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (c) Alat bantu jalan Alat bantu jalan, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (d) Memakai terapi heparin lock / iv Memakai terapi heparin lock / iv, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (e) Cara berjalan / berpindah Cara berjalan/berpindah, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (f) Status mental Status mental, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan.



8



(g) Kesimpulan Kesimpulan, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. (h) Skor total Skor total, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. 2. Formulir RM 1.2 HAL 2/4 STATUS HARIAN HEMODIALISA b. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien c. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Pemeriksaan penunjang (Laborat, Rontgen, Lain-lain Pemeriksaan penunjang (Laborat, Rontgen, Lain-lain, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan penunjang. e. GIZI (dikaji tiap 3-6 bulan sekali atau diulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi) 1) Score total Score total, diisi dengan menulis score total MST. 2) Kesimpulan Kesimpulan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. f. Riwayat Psikososial 1) Adakah keyakinan/ tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan 2) Adakah keyakinan/ tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 3) Kendala komunikasi Kendala komunikasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 9



4) Yang merawat dirumah Yang merawat dirumah, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 5) Kondisi saat ini Kondisi saat ini, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. g. Diagnose Keperawatan Diagnosa Keperawatan, diisi dengan menulis diagnose keperawatan. h. Intervensi Keperawatan Intervensi Keperawatan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. i. Intervensi Kolaborasi Intervensi Kolaborasi, diisi dengan centang pad kotak yang disediakan. 3. Formulir RM 1.2 HAL 3/4 STATUS HARIAN HEMODIALISA a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas. e. Nomor Mesin Nomer Mesin, diisi dengan menuliskan nomor mesin HD. f. Hemodialisis ke Hemodialsis ke, diisi dengan ke berapa kali hemodialisa. 10



g. Tipe Dialiser, N/R Tipe Dialiser, N/R, diisi dengan menuliskan tipe dialiser. h. Riwayat alergi obat Riwayat alergi obat, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. i. Resep HD Resep HD, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. j. Time HD Time HD, diisi dengan menuliskan jam HD. k. QB QB, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan QB. l. QD QB, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan QD. m. UF UF, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan UF. n. Dialisat Dialisat, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. o. Heparinisasi Heparinisasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. p. Continue Continue, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan dosis maintanence continue. q. Intermitten Intermitten, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan dosis maintanence intermitten. r. Catatan lain Catatan lain, diisi dengan menuliskan catatan lain jika ada. s. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian status harian hemodialisa. t. Tanda tangan dokter Tanda tangan dokter, diisi dengan menuliskan tanda tangan dan nama terang dokter. 11



4. Formulir RM 1.2 HAL 4/4 STATUS HARIAN HEMODIALISA a. Pre-HD Pre HD, diisi dengan menulis hasil pre-HD sesuai observasi. b. Intra-HD Intra-HD, diisi dengan menulis hasil intra-HD sesuai observasi. c. Post-HD Post-HD, diisi dengan menulis hasil post-HD sesuai observasi. d. Keterangan lain Keterangan lain, diisi dengan beri centang pada kotak yang disediakan. e. Paraf & Nama Jelas Paraf & Nama Jelas, diisi dengan paraf & nama jelas petugas HD. f.



Total UF Total UF, diisi dengan menuliskan jumlah pemeriksaan UF.



g. Penyulit selama HD Penyulit selama HD, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. h. Evaluasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan, diisi dengan menulis evaluasi pada kolom yang disediakan. i.



Discart Planing catatan HD yang akan datang Discart Planing catatan HD yang akan dating, diisi dengan menuliskan catatan HD yang akan datang.



j.



Perawat Yang Bertugas Perawat Yang Bertugas, diisi dengan tanda tangan perawat yang bertugas.



k. Evaluasi 1) Obat Obat, diisi dengan menuliskan obat yang diberikan. 2) Catatan Medis Catatan Medis, diisi dengan jika ada catatan medis lain.



12



l.



TTD & Nama dokter TTD & Nama dokter, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter.



D. Formulir Rawat Inap 1. Formulir RM 3.0 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Nama Suami/ Istri Nama suami /Istri, diisi nama lengkap suami/ istri pasien sesuai informasi dari pasien atau keluarganya. Nama lengkap suami/istri bila pasien sudah berkeluarga. d. Nama Ayah Nama ayah, diisi nama lengkap ayah pasien sesuai informasi dari pasien atau keluarganya. Nama lengkap ayah ditulis apabila pasien belum berkeluarga. e. Nama Ibu Nama ibu, diisi nama lengkap ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau keluarganya. Nama lengkap ibu ditulis bila pasien belum berkeluarga. f. Nama penanggungjawab Nama penanggungjawab, diisi nama lengkap penanggungjawab sesuai informasi dari pasien dan keluarganya. Nama g. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam kartu identitas atau dari informasin pasien dan keluarga. h. Kasus Polisi 13



Kasus Polisi, diisi bila pasien mempunyai permasalahan dengan hukum. i. Status Perkawinan Status perkawinan, diisi sesuai status perkawinan yang terdapat dalam kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. j. Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. k. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. l. Agama Agama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. m. Golongan Darah Golongan darah, diisi golongan darah pasien sesuai KTP atau berdasarkan



informasi



yang



diperoleh



dari



pasien



atau



keluarganya. n. Resus Resus, diisi resus yang tercantum dalam kartu golongan darah pasien. o. Tempat Lahir Tempat lahir, diisi nama tempat lahir pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. p. Tanggal Lahir Tanggal lahir, diisi dengan tanggal kelahiran pasien sesuai kartu pengenal



atau



informasi



yang



diperoleh



dari



pasien



atau



keluarganya. q. Penjamin Penjamin, diisi dengan nama penjamin baik BPJS, umum, lainnya. Pada kolom lainnya ditulis nama penjamin, misalnya JAMKESDA. 14



r. Telepon Telepon, diisi dengan nomor telepon pasien dan keluarganya. s. Hubungan dengan pasien Hubungan dengan pasien, diisi dengan hubungan dengan pasien dan keluarga. t. Pekerjaan Pasien/Ibu/ Ayah/Suami/Isteri Pekerjaan pasien/Ibu/ ayah/ suami/ isteri diisi jenis pekerjaan pasien/ Ibu/ ayah/suami/ isteri sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. u. Pendidikan Pasien Pendidikan pasien, diisi pendidikan terakhir pasien sesuai kartu pengenal



atau



informasi



yang



diperoleh



dari



pasien



atau



keluarganya. v. Cara Masuk RS/Kiriman Dari : Cara masuk RS/kiriman, diisi cara masuknya pasien atau sesuai nama dan alamat institusi pengirim pasien. w. Dikirim dari Dikirim dari, diisi dengan nama pengirim pasien misal dokter praktek, bidan, perawat, RS lain, Datang sendiri. x. Dirawat Yang Ke : Dirawat yang ke, diisi kunjungan pasien yang keberapa kali pasien dirawat inap. y. Tanggal Masuk Tanggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuk. z. Pukul Pukul, diisi sesuai dengan pukul datang pasien. aa. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap. bb.Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan. cc. Unit 15



Unit, diisi sesuai dengan jenis pelayanan spesialisasi yang disediakan. dd.Diagnosis Masuk Diagnosis masuk, diisi dengan diagnosa pada saat pertama kali pasien datang. bb.ICD ICD, diisi dengan kode penyakit yang sudah ditentukan pada kolom diagnosa dengan klasifikasi penyakit ICD–10. cc. Nama Perawat Yang Menerima Nama perawat yang menerima, diisi nama terang perawat



yang



menerima pasien diruangan. gg. Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien Nama dokter penanggung jawab pasien, diisi nama terang dan tanda tangan dokter yang merawat pasien. hh. Tanggal Keluar Tanggal keluar, diisi tanggal keluar pasien dirawat dari rumah sakit sesuai dengan keadaan pasien. ii. Pukul Pukul, diisi sesuai dengan pukul pasien keluar dari rumah sakit. jj. Keadaan keluar RS Keadaan keluar rumah sakit, diisi sesuai dengan kondisi p0asien keluar dari rumah sakit. kk.Cara Keluar Cara keluar, diisi bagaimana pasien boleh keluar dari rumah sakit. ll. Diagnosis Utama Diagnosis utama, diisi dengan anamnesa, hasil pemeriksaan dokter, diagnosa penyakit dari pasien yang dirawat. jj. Kode ICD Kode ICD, diisi dengan kode penyakit yang sudah ditentukan pada kolom diagnosa dengan klasifikasi penyakit ICD–10. kk.Diagnosis Lain Diagnosis lain, diisi apabila diagnosa penyakit pasien yang datang ada penyebab lain. 16



oo. Komplikasi Komplikasi, diisi dengan komplikasi penyakit pasien jika ada komplikasi. mm. Penyebab Luar Cedera/Keracunan/Morfologi Neoplasma : Penyebab



luar



cedera/keracunan/morfologi



neoplasma,



diisi



apabila diagnosa penyakit pasien yang datang ada penyebab luar cedera/keracunan/morfologi neoplasma. nn. Operasi/Tindakan Operasi/tindakan, diisi dengan operasi/tindakan yang dilakukan di rumah sakit terhadap pasien yang dirawat. oo. Golongan Operasi/Tindakan Golongan operasi/tindakan, diisi dengan jenis operasi/tindakan yang dilakukan terhadap pasien yang dirawat. pp.Tanggal Operasi/Tindakan Tanggal



operasi/tindakan,



diisi



sesuai



dengan



tanggal



operasi/tindakan jika dilakukan terhadap pasien yang dirawat. qq. Kode ICD Operasi/Tindakan Kode ICD operasi/tindakan, diisi dengan kode operasi/tindakan yang sudah ditentukan sesuai dengan klasifikasi operasi/tindakan. rr. Terdapat HAIs Terdapat HAIs, diisi dengan ada atau tidanya HAIs. ss. Penyebab HAIs Penyebab HAIs, diisi dengan penyebab terjadinya HAIs selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. tt. Imunisasi Yang Pernah Didapat Imunisasi yang pernah didapat, diisi dengan jenis imunisasi yang pernah didapat oleh pasien. uu. Transfusi Darah Transfusi



darah,



diisi



dengan



jumlah



volume



darah



yang



ditransfusikan. vv. Penyebab Kematian Penyebab kematian, diisi dengan penyebab terjadinya kematian pasien. 17



ww. Tanda Tangan Tanda tangan, diisi dengan tanda tangan dokter penanggung jawab pasien. 2. Formulir RM 3.0 ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) a. Nama Nama, diisi sesuai nama Diri sendiri/ Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak. b. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. c. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan jenis kelamin. d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas. e. Diri sendiri/ Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak Diri sendiri/ Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak diisi dengan mencoret yang tidak perlu. f. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. g. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan jenis kelamin pasien. h. Tanggal lahir/ Umur i. Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. j. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas pasien. k. Alasan Alasan, diisi alasan pulang atas permintaan sendiri/ sebelum diijinkan oleh dokter penanggung jawab pasien. 18



l. Tanggal Tanggal, diisi tanggal pembuatan pernyataan APS. m. Pihak keluarga Pihak keluarga, diisi dengan tanda tangan saksi dari pihak keluarga. n. Perawat/Bidan Perawat/Bidan, diisi dengan tanda tangan Perawat/Bidan. o. Yang menyatakan Yang menyatakan, diisi dengan tanda tangan yang menyatakan APS. 3. Formulir RM 3.1 RINGKASAN KELUAR (RESUME) a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. d. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan jenis kelamin pasien. e. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas pasien. f. Ruang dan Kelas Perawatan Ruang dan Kelas Perawatan, diisi dengan ruang dan kelas perawatan. g. Tanggal Masuk Tanggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuk.



19



h. Tanggal Keluar Tanggal keluar, diisi tanggal keluar pasien dirawat dari rumah sakit sesuai dengan keadaan pasien. i. Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter penanggung jawab pasien, diisi dengan dokter penanggung jawab pasien. j. Anamnesis/ keluhan utama Anamnesis/ keluhan utama, diisi dengan anamnesis/ keluhan utma pasien ketika pertama kali masuk ruang rawat inap. k. Riwayat penyakit Riwayat penyakit, diisi dengan riwayat penyakit berdasarkan informasi dari pasien dan keluarga. l. Pemeriksaan fisik Pemeriksan fisik, diisi dengan pemeriksaaan fisik pasien ketika masuk rumah sakit. m. Tanda vital Tanda vital, diisi dengan hasil pemeriksaan tensi, suhu, nadi dan frekuensi nafas pasien. n. Diagnosa Waktu Masuk Diagnosa waktu masuk, diisi dengan diagnosa pada saat pertama kali pasien datang. o. Diagnosa Utama Diagnosa utama, diisi dengan diagnosa utama pasien setelah perawatan. p. Diagnosa Lain Diagnosa lain diisi dengan diagnosa lain pasien keluar dari rumah sakit. q. Tindakan/ Operasi Tindakan/ operasi, diisi dengan tindakan/ operasi yang dilakukan pasien. r. Hasil pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan penunjang, diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pasien. 20



s. Hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa pulang Hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa pulang, diisi dengan cara mencentang hasil pemeriksaan yang dibawa pulang pasien. t. Keadaan keluar Keadaan keluar, diisi dengan mencentang kondisi pasien pulang. u. Cara keluar Cara keluar, diisi dengan mencetang salah satu cara keluar keluar dari rumah sakit. v. Rencana perawatan pasien di rumah Rencana perawatan pasien di rumah, diisi dengan renacan perawatan pasien di rumah. w. Kontrol tanggal Kontrol tanggal, diisi dengan tanggal anjuran kontrol. x. Kontrol ke poliklinik Kontrol ke poliklinik, diisi dengan nama poliklinik yang dianjurkan. y. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pasien dipulangkan. z. Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter



Penanggung



Jawab



Pasien,



diisi



dengan



nama



dan



tandatangan dokter penanggung jawab pasien. 4. Formulis RM 2.0 TRIASE ASESMEN PASIEN IGD a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien c. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



21



d. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. e. Status perkawinan Status perkawinan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. f.



Pekerjaan Pekerjaan, diisi dengan menulis pekerjaan.



g. PJ pasien PJ pasien, diisi dengan menuliskan nama penanggung jawab pasien. h. Alasan Datang Alasan Datang, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. i.



Tgl masuk Tgl masuk, diisi dengan menulsikan tangal masuk pasien.



j.



Pendidikan Endidikan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai pendidikan pasien.



k. Gol. Darah Gol. Darah, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai pemeriksaan gol .darah pasien. l.



Kasus Polisi Kasus Polisi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



m. Penjamin Penjamin, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai penjamin pasien. n. Asal Masuk Asal masuk, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. o. Triage Triage, diisi dengan melingkari pada kotak yang disediakan sesuai pemeriksaan.



22



p. Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan tanda vital. q. Status Alergi Status alergi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. r. Skala nyeri Skala nyeri, diisi dengan melingkari skala sesuai pemeriksaan pasien. s. Skala FLACC untuk anak ≤ 6 tahun Skala FLACC untuk anak ≤ 6 tahun, diisi jika pasien umur ≤ 6 tahun dengan centang pada kotak yang disediakan. t. Resiko jatuh Resiko jatuh, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. u. Pengkajian Medis 1) Subjective Subjective, diisi dengan menuliskan anamnesa pasien. 2) Objective Objective,



diisi



dengan



menuliskan



hasil



pemeriksaan



objective. 3) Diperiksa dokter pukul Diperiksa dokter pukul, diisi dengan menuliskan pukul pemeriksaan dokter. 4) Kepala Kepala, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai hasil pemeriksaan dan menuliskan keterangan. 5) Leher Leher, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai hasil pemeriksaan dan menuliskan keterangan. 6) Dada Dada, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai hasil pemeriksaan dan menuliskan keterangan.



23



7) Perut Perut, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai hasil pemeriksaan dan menuliskan keterangan. 8) Extremitas Extremitas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai hasil pemeriksaan dan menuliskan keterangan. 9) Lain-lain Lain-lain, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai hasil pemeriksaan dan menuliskan keterangan. v. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan jika ada pemeriksaan penunjang. 5. Formulir



RM 3.2



LEMBAR



TRANSFER



PASIEN



INTERNAL/



EKSTERNAL a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Unit / RS* Tujuan Unit / RS* Tujuan, diisi tujuan unit/ RS ditransfernya pasien. c. Petugas Unit / RS* Tujuan yang dihubungi Petugas Unit / RS* Tujuan yang dihubungi, diisi dengan nama petugas Unit / RS* tujuan. d. Nama Pasien Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien e. Alasan/Tujuan Transfer Alasan/Tujuan Transfer, diisi apa alasan pasien ditransfer. f.



Tanggal Transfer Tanggal Transfer, diisi tanggal waktu pasien ditransfer.



g. Berangkat Pukul Berangkat Pukul, diisi waktu pasien berangkat ditransfer. 24



h. Sampai Pukul Sampai Pukul, diisi waktu pasien sampai ditransfer. i.



Atas Permintaan Atas Permintaan, diisi oleh yang meminta pasien ditransfer.



j.



Kategori Pasien Transfer Kategori Pasien Transfer, diisi centang sesuai dengan kategori pasien.



k. Petugas Pendamping Petugas



Pendamping,



diisi



centang



sesuai



petugas



yang



mendampingi pasien ditransfer. l.



Status Awal Pasien Sebelum Transfer 1) Waktu Waktu, diisi sesuai status awal pasien sebelum ditransfer 2) KU KU, diisi sesuai KU sebelum pasien ditransfer. 3) TD (mmHg) TD



(mmHg),



diisi



sesuai



TD



(mmHg)



sebelum



pasien



ditransfer. 4) HR (Kali/Menit) HR (Kali/Menit), diisi sesuai HR (Kali/Menit) sebelum pasien ditransfer. 5) RR (Kali/Menit) RR (Kali/Menit), diisi sesuai RR (Kali/Menit) sebelum pasien ditransfer. 6) Temperatur (⁰C) Temperatur (⁰C), diisi sesuai Temperatur (⁰C) sebelum pasien ditransfer. 7) Lainya Lainya, diisi jika ada gangguan lain. m. Status Awal Pasien Sebelum Transfer 1) Waktu Waktu, diisi sesuai status awal pasien sebelum ditransfer. 25



2) KU KU, diisi sesuai KU sebelum pasien ditransfer. 3) TD (mmHg) TD



(mmHg),



diisi



sesuai



TD



(mmHg)



sebelum



pasien



ditransfer. 4) HR (Kali/Menit) HR (Kali/Menit), diisi sesuai HR (Kali/Menit) sebelum pasien ditransfer. 5) RR (Kali/Menit) RR (Kali/Menit), diisi sesuai RR (Kali/Menit) sebelum pasien ditransfer. 6) Temperatur (⁰C) Temperatur (⁰C), diisi sesuai Temperatur (⁰C) sebelum pasien ditransfer. 7) Lainya Lainya, diisi jika ada gangguan lain. 8) Tanda tangan Tanda tangan, diisi oleh yang menerima pasien dan yang menyerahkan pasien. 6. Formulir RM 3.2.1 IDENTIFIKASI BAYI a. Nomor Rekam Medis Ibu Nomor rekam medis ibu, diisi sesuai dengan nomor rekam medis ibu. b. Nomor Rekam Medis Bayi Nomor rekam medis bayi, diisi sesuai dengan nomor rekam medis bayi. c. Nama Ibu Nama ibu, diisi sesuai nama ibu bayi. d. Nama Ayah Nama ayah, diisi sesuai nama ayah bayi.



26



e. Nama bayi Nama



bayi,



diisi



dengan



nama



ibu



diikuti



dengan



ByNy



dibelakangnya. f. Alamat Alamat, diisi alamat sesuai dengan kkartu idnetitas maupun dari informasi keluarga. g. Tanggal lahir Tanggal lahir, diisi dengan tanggal bayi lahir. h. Lahir pukul Lahir pukul, diisi dengan waktu/ jam bayi lahir. i. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan jenis kelamin bayi. j. Berat badan Berat badan, diisi dengan berat badan bayi lahir. k. Panjang badan Panjang badan, diisi dengan panjang badan bayi lahir. l. Warna kulit Warna kulit, diisi dengan warna kulit bayi lahir. m.Warna gelang Warna gelang, diisi dengan warna gelang yang dipasangkan petugas sesuai jenis kelamin bayi. n. Nama penolong persalinan Nama penolong persalinan, diisi dengan nama lengkap perawat yang membantu persalinan. o. Nama petugas pemberi gelang Nama petugas pemberi gelang, diisi dengan nama lengkap perawat yang memasangkan gelang di tangan bayi. p.Tanggal pemberian gelang Tanggal pemberian gelang, diisi dengan tanggal pemasangan gelang pada bayi. q. Waktu pemberian gelang Waktu pemberian gelang, diisi dengan jam pemasangan gelang pada bayi. 27



r. Nama dan tandatangan petugas pemberi gelang Nama dan tandatangan petugas pemeberi gelang, diisi dengan nama lengkap dan tandatangan perawat yang memasangkan gelang pada bayi. s. Cap ibu jari tangan kanan ibu Cap ibu jari tangan kanan ibu, diisi dengan cap ibu jari tangan kanan ibu. t. Cap kaki kanan dan kaki kiri bayi Cap kaki kanan dan kiri bayi, diisi dengan cap kaki kanan dan kiri bayi. u. Nama dan tandtangan petugas yang menentukan jenis kelamin Nama dan tandatangan petugas yang menetukan jenis kelamin, diisi dengan nama lengkap dan tandatangan perawat yang membantu persalinan. v. Nama dan tandatangan perawat kamar bersalin Nama dan tandatangan perawat kamar bersalin, diisi dengan nama



lengkap



dan



tandatangan



perawat



yang



membantu



persalinan. w. Nama dan tandatangan perawat ruang bayi yang menerima Nama dan tandatangan perawat ruang bayi yang menerima, diisi dengan nama lengkap dan tandatangan perawat yang menerima bayi. x. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pernyataan dibuat. y. Perawat sebagai saksi Perawat



sebagai



saksi,



diisi



dengan



nama



lengkap



dan



tandatangan perawat yang menyaksikan pada saat pembuatan penyataan. z. Nama dan tandatangan ibu Nama dan tandatangan ibu, diisi dengan nama lengkap dan tandatangan ibu.



28



7. Formulir RM 3.2.2 REKAM MEDIS BAYI a. Nama bayi Nam bayi, nama bayi diisi dengan nama ibu diikuti byny dibelakangnya. b. Tanggal lahir Tanggal lahir, tanggal lahir diisi dengan tanggal lahir bayi. c. Jenis kelamin Jenis kelamin, jenis kelamin diisi dengan jenis kelamin bayi. d. Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir, diisi dengan jumlah bayi yang lahir dalam persalinan. e. Keadaan waktu lahir Keadaan waktu lahir, diisi dengan keadaan bayi pada saat lahir. f.



Pengirim Pengirim, pengirim diisi dengan mencentang salah satu pengirim pasien bidan, dokter, puskesmas, rumah bersalin, Rs lain.



g. Ruang Ruang, diisi dengan ruang rawat inap bayi. h. Kelas Kelas, diisi dengan kelas perawatan bayi. i.



Nomor boks Nomor boks, diisi dengan nomor boks tempat tidur bayi.



j.



Penolong Penolong,



diisi



dengan



mencentang



salah



satu



penolong



persalinan ibu, perawat/ bidan maupun dokter. k. Tanggal masuk Tanggal masuk, diisi dengan tanggal masuk bayi ke ruang perawatan. l.



Penjamin Penjamin, diisi dengan mencentang salah satu penjamin, bpjs, umum,



lainnya



(diisi



dengan



menuliskannama



penjamin



pembiayaan). 29



m. Ukuran bayi Ukuran bayi, diisi dengan ukuran lahir bayi. n. Nama ibu Nama ibu, diisi dengan nama lengkap ibu bayi. o. Nama ayah Nama ayah, diisi dengan nama lengkap ayah bayi. p. Umur Umur, diisi dengan umur. q. Pekerjaan Pekerjaan,



diisi



dengan



pekerjaan



sesuai



dengan



formulir



pendaftaran. r.



Agama Agama, diisi dengan agama sesuai dengan formulir pendaftaran.



s. Alamat Alamat, diisi dengan alamat lengkap sesuai dengan formulir pendaftaran. t.



Pendidikan Pendidikan, diisi dengan pendidikan sesuai dengan formulir pendaftaran.



u. Ibu Ibu, diisi dengan kondisi ibu pada saat persalinan. 1)



G: diisi dengan hamil ke berapa.



2)



P: diisi dengan jumlah persalinan.



3)



A : diisi dengan jumlah abortus.



4)



Umur kehamilan : diisi dengan umur kehamilan ibu pada saat persalinan.



5)



BB : diisi dengan berat badan ibu.



6)



TB : diisi dengan tinggi badan ibu.



7)



HPM : diisi dengan tanggal hari pertama menstruasi terakhir.



8)



HPL : diisi dengan hari perkiraaan lahir bayi.



30



9)



Pemeriksaan antenatal : diisi dengan jumlah pemeriksaan ibu Selama kehamilan. Di : diisi dengan nama tempat pemeriksaan kehamilan ibu.



10) Teratur/ tidak teratur sejak kehamilan : 11) Penyakit/ komplikasi kehamilan : 12) Kebiasaan makan : 13) Golongan darah ibu : diisi dengan mencentang salah satu golongan darah ibu. 14) HBsAg : diisi dengan menuliskan HBsAg Ibu positif/negative. HIV : diisi dengan menuliskan HIV positif/ negative. v. APGAR 1) Frekuensi Jantung Frekuensi Jantung, diisi dengan nilai angka. 2) Usaha Bernafas Usaha Bernafas, diisi dengan nilai angka. 3) Tonus Otot Tonus Otot, diisi dengan nilai angka. 4) Inbilitas Refleks Inbilitas Refleks, diisi dengan nilai angka. 5) Warna Kulit Warna Kulit, diisi dengan nilai angka. w. Nilai Nilai, diisi dengan nilai angka. x. Tindakan Tindakan, diisi dengan menuliskan tindakan yang diberikan pada bayi. y. Obat yang diberikan Obat yang diberikan, diisi dengan menuliskan nama obat yang diberikan kepada bayi. z. Deurisis Deurisis, diisi dengan adanya deurisis bayi. aa. Mikonium Mikonium, diisi dengan adanya mikonium bayi. 31



bb. Pemeriksaan dokter Pemeriksaan dokter, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan dokter sesuai dengan SOAP. cc. Riwayat kelahiran yang lalu 1) Tanggal lahir Tanngal lahir, diisi tanggal kelahiran bayi 2) Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi jenis kelamin bayi. 3) BB lahir BB lahir, diisi dengan Berat bayi. 4) Keadaan bayi Keadaan bayi, diisi dengan keadaan bayi. 5) Keadaan kehamilan persalinan Keadaan



kehamilan



persalinan,



diisi



dengan



keadaan



kehamilan persalinan. 6) Jenis persalinan Jenis persalinan, diisi dengan jenis persalinan 7) Lain-lain Lain-lain, diisi dengan keterangan lain. dd. Persalinan di Persalinan di, diisi dengan nama tempat persalinan. ee. Ditolong oleh Ditolong oleh, diisi dengan nama Bidan/ Dokter ff. Cara persalinan Cara persalinan, diisi dengan cara persalinannya. gg. Atas indikasi Atas indikasi, diisi dengan indikasi pasien. hh. Ketuban Ketuban, diisi berapa lama ketuban pecah. ii. Air Air, diisi dengan warna air dan bau ketuban. jj. Keterangan lain Keterangan lain, diisi apabila ada keterangan lain. 32



kk. Nama dan tandatangan dokter Nama dan tandatangan dokter, diisi dengan tanda tangan dan nama dokter. ll. Nama dan tanda tangan petugas jaga Nama dan tanda tangan petugas jaga, diisi dengan tanda tangan dan nama petugas jaga. 8. Formolir RM 3.3 ADMISI PASIEN RAWAT INAP a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama lengkap paisen Nama lengkap pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tempat dan tanggal lahir Tempat dan Tanggal lahir, diisi sesuai tempat lahir dan tanggal lahir yang tercantum dalam kartu identitas pasien d. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan jenis kelamin pasien. e. Status perkawinan Status perkawinan, diisi dengan status perkawinan bagi pasien yang sudah menikah. f. Agama Agama, diisi sesuai agama yang dianut. g. Pendidikan Pendidikan, diisi sesuai dengan pendidikan terahir pasien. h. Pekerjaan Pekerjaan, diisi sesuai dengan pekerjaan pasien. i. Golongan darah Golongan Pasien, diisi sesuai dengan golongan darah pasien. j. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas pasien 33



k. Asal pasien Asal pasien, diisi centang dari IGD / Rawat Jalan l. Dokter pengirim Dokter pengirim, diisi dokter yang mengirim pasien. m. Rujukan Rujukan, diisi centang dari Puskesmas/ dr. Praktek/ Bidan/ RS Lain. n. Kasus polisi Kasus polisi, diisi centang Ya/ Tidak o. Penjamin Penjamin, diisi centang Umum/ BPJS/ Lainya, pada Lainya ditulis penjamin p. Surat/ kartu jaminan Surat/ kartu jaminan, diisi centang Ada/ Tidak q. Surat rujukan Surat Rujukan, diisi centang Ada/ Tidak r. Pernah di rawat di rumah sakit ini Pernah di rawat di rumah sakit ini, diisi centang Ya/ Tidak. s. Nama penanggungjawab Nama penanggungjawab, diisi nama yang beranggungjawab kepada pasien yang rawat inap. t. Telepon Telepon, diisi nomor telepon pasien/ keluarga pasien yang bias dihubungi. u. Hubungan dengan pasien Hubungan dengan pasien, diisi hubungan penanggung jawab dengan psien. v. Nama ruang perawatan Nama ruang perawatan, diisi nama ruang yang merawat. w. Kelas perawatan Kelas perawatan, diisi kelas perawatan pada ruang perawatan.



34



x. Petugas penerimaan pasien Petugas penerimaan pasien, diisi tanda tangan petugas yang menerima pasien y. Penanggungjawab pasien Penanggungjawab pasien, diisi tanda tangan yang menanggung jawab pasien. 9. Formulir RM 3.4 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang berlaku di RSUD Banjarnegara. b. Nama Nama, diisi nama pasien/ keluarga/ yang bertanggung jawab terhadap pasien. c. Pekerjaan Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan pasien/ keluarga/ yang bertanggung jawab terhadap pasien. d. Alamat Alamat, diisi dengan alamat pasien/ keluarga/ yang bertanggung jawab terhadap pasien. e. Ruang & kelas perawatan Ruang & kelas perawatan, diisi dengan ruang perawatan. f. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. g. Umur Umur, diisi umur pasien pada saat mencetak formulir identitas pasien, sesuai umur yang tercantum dalam kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya h. Nama Nama, diisi nama lengkap pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. 35



i. No RM Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang berlaku di RSUD Banjarnegara. j. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. k. Ruang & Kelas perawatan Ruang & Kelas perawatan, diisi dengan kelas perawatan pasien. l. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. m. Hubungan dengan pasien Hubungan dengan pasien, diisi hubungan penanggung jawab dengan pasien, dengan centang pada Diri sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/ Orang Tua/ Wali n. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pembuatan persetujuan umum. o. Saksi Saksi, diisi dengan tanda tangan saksi. p. Pasien/ Wali Pasien/ Wali, diisi dengan tanda tangan pasien/ wali. 10. Formulir RM 3.4.1 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi dengan tanggal kelahiran pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. 36



d. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. e. Tanggal Tanggal, diisi sesuai tanggal pemberian informasi Hak & Kewajiban Pasien. f.



Pemberi informasi/ Petugas Admisi Pemberi informasi/ Petugas Admisi, diisi dengan tanda tangan pemberi informasi/ petugas admisi.



g. Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab, diisi dengan tanda tangan Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab. 11. Formulir RM 3.5 DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP. a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Nama, diisi dengan nama pasien atau nama keluarga pasien. c. Umur/ tanggal lahir Umur/ tanggal lahir, diisi dengan tanggal kelahiran pasien/ umur pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. d. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya e. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam kartu identitas atau dari informasin pasien dan keluarga f. Dokter DPJP Dokter DPJP, diisi nama dokter DPJP. 37



g. Tanggal Tanggal, diisi tanggal pembuatan formulir DPJP. h. Petugas Petugas, diisi dengan tanda tangan petugas TPPRI. i. Yang menyatakan Yang menyatakan, diisi dengan tanda tangan pasien/ keluarga pasien. 12. Formulir RM 3.6 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN ORIENTASI PASIEN BARU a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal lahir/ umur Tanggal lahir/ umur, diisi dengan tanggal kelahiran pasien/ umur pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam kartu identitas atau dari informasin pasien dan keluarga. e. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi centang jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien



atau



keluarganya f. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap. g. Aspek yang dinilai Aspek yang dinilai, diisi dengan centang pada kolom Ya/ Tidak yang telah disediakan. 38



h. Keterangan Keterangan, diisi dengan menulis keterangan lain. 13. Formulir RM 3.6 DAFTAR TILIK KEPULANGAN a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Keterangan Keterangan, diisi dengan centang pada kolom Ya/ Tidak dan coret yang tidak perlu. c. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian daftar tilik kepulangan. d. Pukul Pukul,



diisi



sesuai



dengan



pukul



pengisian



daftar



tilik



kepulangan. e. Tanda tangan perawat/ bidan Tanda tangan perawat/ bidan, diisi dengan tanda tangan dan nama tarang perawat/ bidan. f. Tandatangan pasien dan keluarga Tandatangan pasien dan keluarga, diisi dengan tanda tangan pasien/ keluarga. 14. Formulir RM 3.6.1 PERMINTAAN PRIVASI a. Nama pasien Nama pasien, diisi nama lengkap pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya b. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang berlaku di RSUD Banjarnegara. d. Jenis Kelamin 39



Jenis Kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. e. Tanggal Lahir/ Umur Tanggal lahir, diisi dengan tanggal kelahiran/ umur pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya f.



Nama Nama, diisi pasien / keluarga pasien yang meminta privasi.



g. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. h. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam kartu identitas atau dari informasin pasien dan keluarga. i.



No. telepon No. Telepon, diisi dengan nomor telepon pasien/ keluarga yang bias dihubungi.



j.



Hubungan dengan pasien Diri sendiri/ Orang lain/ Anak/ Wali Hubungan dengan pasien Diri sendiri/ Orang lain/ Anak/ Wali, diisi dengan nama Diri sendiri/ Orang lain/ Anak/ Wali dari pasien dan coret yang tidak perlu.



k. Keluarga yang bernama Keluarga yang bernama, diisi dengan nama keluarga dari pasien. l.



Kerabat yang bernama Kerabat yang bernama, diisi dengan nama kerabat dari pasien.



m. Orang lain yang bernama Orang lain yang bernama, diisi dengan nama orang lain. n. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus, diisi coret yang tidak perlu. Dan menglingkari : 1) Pada saat wawancara klinis 2) Pada saat pemeriksaan fisik 3) Pada saat perawatan 40



4) Lain-lain o. Tanggal Tanggal, diisi tanggal pembuatan formulir permintaan privasi. p. Pasien/ keluarga/ wali Pasien/ keluarga/ wali, diisi dengan tanda tangan Pasien/ keluarga/ wali. 15. Formulir RM 3.6.2 PERMOHONAN BIMBINGAN KEROHANIAN a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya, diisi dengan nama pemohon bimbingan rohani. c. Hubungan keluarga/ suami/ istri/ orang tua/ anak dari Hubungan keluarga/ suami/ istri/ orang tua/ anak dari, diisi dengan hubungan dengan pasien dan coret yang tidak perlu. d. Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Agama Agama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya f. No. Telepon No. Telepon, diisi dengan nomor telepon pasien dan keluarganya g. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam kartu identitas atau dari informasin pasien dan keluarga. h. Ruang dan kelas perawatan Ruang dan kelas perawatan, diisi dengan nama ruang dan kelas perawatan. 41



i.



Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi centang pada laki-laki/ perempuan.



j.



Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



k. Permohonan bimbingan rohani Permohonan



bimbingan



rohani,



diisi



centang



pada



Pendampingan/ Pelayanan kerohanian khusus. l.



Pemberi layanan kerohanian Pemberi layanan kerohanian, diisi dengan tanda tangan dan nama terang pemberi layanan kerohanian.



m. Pemohon Pasien/ Keluarga. Pemohon Pasien/ Keluarga, diisi dengan tanda tangan dan nama terang pasien/ keluarga. n. Catatan Catatan, diisi jika ada ketetangan lain/ catatan lain. o. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pembuatan permohonan bimbingan kerohanian. p. Pukul Pukul, diisi sesuai dengan pukul penandatanganan permohonan bimbingan kerohanian. 16. Formulir RM 3.6.3 PENUNDAAN / PEMBATALAN PENGOBATAN a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. 42



d. Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. Nama Nama, diisi dengan nama pasien/ keluarga pasien. h. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. i. Tanggal lahir / Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas Alamat. j. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas. k. Bahwa pelaksanaan Bahwa



pelaksanaan,



diisi



dengan



menulis



pelayanan/



penundaan/



pembatalan



pengobatan yang akan dilakukan. l. Hari Hari,



diisi



dengan



nama



hari



pelayanan/ pengobatan. m. Tanggal Tanggal, diisi diisi dengan tanggal penundaan/ pembatalan pelayanan/ pengobatan. n. Pukul Pukul, diisi dengan pukul penundaan/ pembatalan pelayanan/ pengobatan. o. Dengan alasan Dengan alasan, diisi dengan menuliskan alasan penundaan/ pembatalan pelayanan/ pengobatan. 43



p. Rencana selanjutnya terkait penundaan/ menunggu pelayanan/ pengobatan Rencana selanjutnya terkait penundaan/ menunggu pelayanan/ pengobatan, diisi dengan menuliskan rencana selanjutnya. q. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian formulir penundaan/ pembatalan pelayanan/ pengobatan. r. Pukul Pikul,



diisi



dengan



pukul



pengisian



formulir



penundaan/



pembatalan pelayanan/ pengobatan s. Pemberi Infromasi Pemberi informasi, diisi dengan tanda tangan dan nama terang pemberi informasi. t. Penerima Informasi. Penerima informasi, diisi dengan tanda tangan dan nama terang penerima informasi. 17. Formulir RM 3.6.4 PENOLAKAN PENGOBATAN 18. Formulir RM 3.6.5 JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI a. Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. No RM Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal lahir/ umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



44



e. Ruang & kelas perawatan Ruang & Kelas Perawatan, diisi dengan ruang dan kelas perawatan. f. No Telp Telepon, diisi dengan nomor telepon pasien dan keluarganya. g. Tempat dan tanggal Tempat dan tanggal, diisi dengan tempat dan tanggal pengisian formulir jangan dilakukan resusitasi h. Pukul Pukul, diisi sesuai dengan pukul pengisian formulir jangan dilakukan resusitasi. i. Dokter yang menyatakan Dokter yang menyatakan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter yang menyatakan. 19. Formulir RM 3.7 PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN TERINTEGRASI a. Kolom Nomor Rekam medis : diisi dengan nomor Rekam medis pasien,kotak yang disediakan 6 digit b. Nama diisi nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi c. Tanggal Lahir diisi tanggal lahir pasien sesuai registrasi d. Jenis Kelamin diisi jenis kelamin pasien e. Ruang diisi ruang perawatan pasien f.



Kelas diisi kelas perawatan pasien



g. Kolom Pengkajian Hambatan : diberi tanda ’’v’’ jika ada hambatan yang didapatkan dari pasien dalam proses pemberian edukasi h. Kolom Pengkajian : 1) Bicara : diisi sesuai dengan keadaan pasien saat pasien berbicara 2) Bahasa diisi bahasa komunikasi sehari-hari yang digunakan oleh pasien. 45



3) Perlu penterjemah diisi



dengan keadaan pasien dalam



berkomunikasi apakah memerlukan penerjemah. 4) Tingkat pendidikan diisi pendidikan formal terakhir pasien 5) Agama diisi agama yang dianut pasien 6) Nilai-nilai budaya diisi modern/moderat/konvensional 7) Kesediaan pasien menerima informasi : jika tidak bersedia diisi alasannya 8) Potensial kebutuhan pembelajaran diisi sesuai dengan hasil pengkajian dan pendidikan yang dibutuhkan pada pasien 9) Perlu penterjemah diisi dengan keaadaan pasien dalam berkomunikasi i.



Kolom petugas yang memberikan pendidikan kesehatan diisi nama dan Tanda tangan edukator,Tanggal dan jam edukasi diberikan



j.



Kolom penerima pendidikan 1) P = Pasien 2) K = Keluarga 3) L = Lain-lain



k. Kolom Metode beri tanda’’v’’ atau ’’O” pada cara yang disukai pasien 1) 1 = Audio 2) 2 = Demonstrasi 3) 3 = Lisan 4) 4 = Tulisan 5) 5 = Visual l.



Profesi/perihal 1) Dokter : Edukasi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. 2) Perawat/Bidan : Edukasi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. 3) Farmasi : Edukasi terutama diberikan kepada pasien yang mendapatkan terapi obat high allert.



46



4) Nutrisionis : Edukasi terutama diberikan kepada pasien yang memerlukan asuhan gizi lanjutan (Total score ≥ 2) 5) Penunjang medis : Edukasi diberikan kepada pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang Radiologi. 6) Rohaniawan : Edukasi terutama diberikan kepada pasien yang mengajukan permintaan bimbingan rohaniawan. 7) Rehabilitasi medis : Edukasi diberikan kepada pasien yang membutuhkan konsultasi rehabilitasi medis. m. Isi Pendidikan : jelas n. Tingkat pemahaman : beri tanda ’’v’’ atau ’’O’’ 1) 1 = Edukasi pertama 2) 2 = re-edukasi 2/3 atau lebih o. Evaluasi respon 1) 1= tidak mengerti 2) 2= menyatakan paham 3) 3= Mampu menjelaskan 4) 4= Mampu demonstasi/simulasi p. Nama & tanda tangan diisi Nama dan Tanda tangan Pemberi dan penerima Edukasi Isi Pendidikan : jelas 20. Formulir RM 3.8 LEMBAR MONITORING PASIEN JATUH ANAK (HUMPTY DUMPTY) a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



47



c. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. Kelas Kelas, diisi dengan menuliskan kelas perawatan. h.



DPJP DPJP, diisi dengan menuliskan nama dokter penanggung jawab. i. Skor resiko jatuh Skor resiko jatuh, diisi dengan melingkari golongan skor risiko jatuh. j. Tanggal Tanggal, diisi dengan menulis tanggal sesuai pengisian skor. k. Jam Jam diisi dengan menulis jam sesuai pengisian skor. l. Lingkari golongan skor risiko jatuh Lingkari golongan skor risiko jatuh, diisi dengan melungkari skor risiko jatuh setelah pengisian padamkotak yang telah disediakan. m. Nama perawat penilai Nama perawat penilai, diisi dengan mennuliskan nama perawat yang menilai. n. Paraf Paraf, diisi dengan paraf perawat yang menilai.



48



21. Formulir RM 3.8 ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH DEWASA (MORSE FALL SCALE) a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. DPJP DPJP, diisi dengan menuliskan nama dokter penanggung jawab. h. Penilaian risiko jatuh Penilaian risiko jatuh, diisi dengan centang pada kotak skor yang telah disediakan. i. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian skor. j. Skor total Skor total, diisi dengan jumlah skor setelah penilaian. k. Paraf dan nama perawat Paraf dan nama perawat, diisi dengan paraf dan nama perawat yang melakukan asesmen. 49



22. Formulir RM 3.8 ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (ONTARIO MEDIFIED STRATIFY-SYDNEY) a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. DPJP DPJP, diisi dengan menuliskan nama dokter penanggung jawab. h. Keterangan nilai Keterangan nilai, diisi dengan melingkari nilai skor sesuai penilaian. i. Jawaban Jawaban, diisi dengan melingkari Ya/ Tidak pada kolom yang disediakan. j. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal penilaian risiko jatuh. k. Skor Skor, diisi dengan menuliskan skor pada kolom yang disediakan. 50



l. Skor total Skor total, diisi dengan menuliskan tatal skor setelah penilaian. m. Paraf dan nama perawat. Paraf dan nama perawat, diisi dengan paraf dan nama perawat yang melakukan asesmen. 23. Formulir RM 3.9 TATA LAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas pasien. e. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya f. Intervensi pencegahan pasien jatuh Intervensi pencegahan pasien jatuh, diisi dengan beri tanda centang pada kotak yang disediakan sesuai tindakan yang dilakukan. g. Risiko tinggi Risiko tinggi, diisi dengan beri tanda centang pada kotak yang disediakan sesuai tindakan yang dilakukan dengna intervensi setiap 4 jam. 51



h. Risiko sedang Risiko sedang, diisi dengan beri tanda centang pada kotak yang disediakan sesuai tindakan yang dilakukan dengna intervensi setiap 4 jam. i. Risiko rendah Risiko rendah, diisi dengan beri tanda centang pada kotak yang disediakan sesuai tindakan yang dilakukan tanpa intervensi. 24. Formulir RM 3.10 PENGKAJIAN AWAL PASIEN MASUK a. rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam kartu identitas atau dari informasin pasien dan keluarga. d. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi centang jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien



atau



keluarganya e. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap. f. Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan. g. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal tiba di ruangan h. Jam Jam, diisi dengan waktu tiba di ruangan. i. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengkajian. 52



j. Jam Jam, diisi dengan waktu pengkajian. k. Cara Masuk Cara Masuk, diisi dengan centang. l. Didapat dari Didapat dari, diisi dengan nama pasien/ keluarga. m. Hubungan Hubungan, diisi dengan nama yang berhubungan dengan pasien/ keluarga. n. Lain-lain Lain-lain, diisi dengan menuliskan jika ada keterangan lain. o. Asal masuk Asal Masuk, diisi dengan centang. p. Bagian I Pengkajian Fisik 1) GCS GCS, diisi dengan angka. 2) Pupil Pupil, diisi dengan angka. 3) Reaksi Cahaya Reaksi Cahaya, diisi dengan angka. 4) Suhu Suhu, diisi dengan angka. 5) Pernafasan Pernafasan, diisi dengan angka. 6) Tekanan darah Tekanan Darah, diisi dengan angka. 7) Kesadaran Kesadaran, diisi dengan centang. 8) Kepala Kepala, diisi dengan centang. 9) Rambut Rambut, diisi dengan centang. 53



10) Wajah Wajah, diisi dengan centang. 11) Mata Mata, diisi dengan centang. 12) Telinga Telinga, diisi dengan centang. 13) Hidung Hidung, diisi dengan centang. 14) Mulut Mulut, diisi dengan centang. 15) Gigi Gigi, diisi dengan centang. 16) Lidah Lidah, diisi dengan centang. 17) Tenggorokan Tenggorokan, diisi dengan centang. 18) Leher Leher, diisi dengan centang. 19) Dada Dada, diisi dengan centang. 20) Respirasi Respirasi, diisi dengan centang. 21) Jantung Jantung, diisi dengan centang. 22) Integumen Integumen, diisi dengan centang. 23) Pengkajian Risiko Dekubitus Pengkajian Risiko Dekubitus, diisi dengan centang. 24) Ekstremitas Ekstremitas, diisi dengan centang. 25) Genetalia Genetalia, diisi dengan centang. 54



q. BAGIAN II RIWAYAT KESEHATAN 1) Diagnosa dokter saat masuk Diagnosa dokter saat masuk, diisi diagnosa dokter saat pasien masuk RS. 2) Sebutkan alasan masuk RS Sebutkan alasan masuk RS, diisi dengan alasan kenapa masuk RS. 3) Riwayat kesehatan yang lalu (Rawat Inap) Riwayat kesehatan yang lalu (Rawat Inap), diisi riwayat kesehatan pasien yang lalu pasa saat rawat inap. 4) Riwayat pengobatan saat di rumah Riwayat pengobatan saat di rumah, diisi centang dengan Ya/ Tidak jika Ya sebutkan riwayat pengobatan pada saat pasien dirumah. a) Nama obat Nama Obat, diisi dengan nama obat yang diberikan. b) Dosis Dosis, diisi dengan berapa dosis yang diberikan. c) Cara Pemberian Cara Pemberian, diisi dengan bagaimana cara pemberian obat. d) Frekuensi Frekuensi, diisi berapa frekuensi pemberian obat yang diberikan. e) Waktu & Tanggal Terahir Diberikan Waktu & Tanggal Terahir Diberikan, diisi kapan waktu & tanggal terahir obat diberikan. 5) Riwayat Alergi Riwayat Alergi, diisi dengan centang Ya/ Tidak. 6) Nama Obat Nama Obat, diisi dengan nama obat alergi. 7) Reaksi utama yang timbul 55



Reaksi utama yang timbul, diisi dengan reakasi pertama psetelah meminum obat yang alergi. 8) Riwayat tranfusi darah Riwayat tranfusi, diisi dengan centang. 9) Riwayat merokok Riwayatmerokok, diisi dengan centang. 10) Riwayat minum minuman keras Riwayat minum minuman keras, diisi dengan centang. 11) Apakah alkohol/ obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda Apakah alkohol/ obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda, diisi dengan centang. 12) Riwayat menggunakan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) Riwayat menggunakan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter), diisi dengan centang. 13) Riwayat pekerjaan, Riwayat pekerjaan, diisi dengan menulis riwayat pekerjaan sebelumnnya. 14) Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga, disi dengan centang. r.



BAGIAN III REVIEW PERSISTEM 1) KENYAMANAN 1) Nyeri/ Tidak nyaman Nyeri/ Tidak nyaman, diisi dengan centang. 2) Lokasi Lokasi, diisi dengan menulis lokasi yang nyeri. 3) Intensitas (0-10) Intensitas (0-10), diisi dengan menulis angka intensitas nyeri. 4) Lama Nyeri Lama nyeri, diisi dengan berapa lama nyeri. 5) Faktro pencetus 56



Faktor penccetus, diisi dengan apa faktor pencetus nyeri. 6) Kualitas Nyeri Kualitas Nyeri, diisi dengan berapa kualitas nyeri. 7) Pola serangan Pola serangan, diisi dengan pola serangan nyeri. 8) Hal-hal yang menyebabkan nyeri hilang Hal-hal yang menyebabkan nyeri hilang, diisi dengan yang menyababkan nyerinya hilang. 9) Nyeri Mempengaruhi Nyeri Mempengaruhi, diisi dengan centang. 2) AKTIVITAS 1) Aktivitas Aktivitas, diisi dengan centang. 2) Berjalan Berjalan, diisi dengan centang. 3) Alat ambulantory, diisi dengan centang. 3) PROTEKSI 1) Status Mental Status Mental, diisi dengan centang. 2) Pengkajian Risiko Jatuh Pengkajian Risiko Jatuh, diisi dengan centang. 3) Pengkajian resiko melarikan diri Pengkajian resiko melarikan diri, diisi dengan centang. 4) Keamanan Keamanan, diisi dengan centang. 5) Penglihatan Penglihatan, diisi dengan centang. 6) Pendengaran Pendengaran, diisi dengan centang. 4) NUTRISI 1) Masalah yang berhubungan dengan nutrisi Masalah yang berhubungan dengan nutrisi, diisi dengan centang. 57



2) Obesitas Obesitas, diisi dengan centang. 3) Makan Makan, diisi dengan centang. 4) Nutrisi pengganti Nutrisi pengganti, diisi dengan centang. 5) Berat badan Berat badan, diisi dengan centang. 6) Penyakit Penyakit, diisi dengan centang. 7) Diet saat ini Diet saat ini, diisi dengan centang. 5) ELIMINASI 1) BAB BAB, diisi dengan centang. 2) BAK BAK, diisi dengan centang. 6) SEKSUAL/REPRODUKSI 1) Wanita Wanita, diisi dengan centang. 2) Laki-laki Laki-laki, diisi dengan centang. 3) Tanggal haid terahir Tanggal haid terahir, diisi dengan menulis tanggal haid terahir. 4) Masalah prostat Masalah prostat, diisi dengan centang. 5) Pemeriksaan cervix terahir (Pap Smear) Pemeriksaan cervix terahir (Pap Smear), diisi tanggal pap smear terahir. 6) Pemeriksaan payudara sendiri Pemeriksaan payudara sendiri, diisi dengan centang. 58



7) Penggunaan alat kontrasepsi Penggunaan alat kontrasepsi, diisi dengan centang. 8) Kelainan reproduksi/seksual, jelaskan Kelainan reproduksi/ seksual, jelaskan, diisi apabila ada kelainan reproduksi/ seksual lain. 7) KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Kebutuhan pembelajaran pasien, diisi dengan centang pada kotak yang tersedia. 8) RESPON KOGNITIF Diisi dengan centang pada kotak yang tersedia. 9) SISTEM SOSIAL Diisi dengan centang pada kotak yang tersedia. s. BAGIAN IV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1) Bagian Iv. Daftar Masalah Keperawatan Bagian Iv. Daftar Masalah Keperawatan, diisi dengan centang pada kotak yang tersedia. 2) Tanggal selesai pengkajian Tanggal selesai pengkajian, diisi dengan tanggal pengkajian. 3) Pukul Pukul, diisi dengan waktu selesai pegkajian. 4) Perawat yang menguji Perawat yang menguji, diisi dengan tanda tanan perawat yang menguji. t.



BAGIAN V. PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK 1) Lama kehamilan Lama kehamilan, diisi berapa lama kehamilanya. 2) Komplikasi Komplikasi, diisi centang pada kotak yang tersedia. 3) Masalah maternal Masalah maternal, diisi centang pada kotak yang tersedia. 4) Riwayat natal Riwayat natal, diisi dengan menulis riwayat persalinan. 59



5) Riwayat imunisasi Riwayat imunisasi, diisi dengan centang pada kotak yang tersedia. 6) Riwayat tumbuh kembang Riwayat tumbuh kembang, diisi dengan menuliskan riwayat tumbuh kembang pada kolom yang sudah tersedia. 7) Keluhan Tumbuh Kembang Sekarang Keluhan



Tumbuh



Kembang



Sekarang,



diisi



dengan



menuliskan jika adamkeluhan lain. 8) Diagnosa medis Diagnosa medis, diisi dengan menulis diagnosa jika ada diagnosa medis lain. u. BAGIAN VI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN. 1) Bagian VI. Daftar Masalah Keperawatan Bagian VI. Daftar Masalah Keperawatan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 2) Tanggal selesai pengkajian Tanggal selesai pengkajian, diisi dengan tanggal pengkajian. 3) Pukul Pukul, diisi dengan waktu selesai pegkajian. 4) Perawat yang mengkaji Perawat yang mengkali, diisi dengan tanda tanan perawat yang mengkali. v. BAGIAN VII. PENGKAJIAN PERINATAL 1) Nama ibu Nama ibu, diisi nama lengkap ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau keluarganya. 2) Umur ibu Umur ibu, diisi umur ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau keluarganya. 3) Pekerjaan ibu Pekerjaan ibu, diisi dengan menulis pekerjaan ibu pasien. 60



4) Pendidikan ibu Pendidikan ibu, diisi dengan menulis pendidikan ibu pasien. 5) Agama Agama, diisi dengan menulis agama yang dianut ibu pasien. 6) Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas ibu pasien. 7) Dikirim oleh Dikirim oleh, diisi dengan menuliskan pengirim bayi. 8) Nama bayi Nama bayi, diisi denan menuliskan nama lengkap bayi/ nama ibu bayi jika bayi belum diberi nama. 9) Tanggal lahir Tanggal lahir, diisi dengan menuliskan tanggal kelahiran bayi. 10) Ukuran Ukuran, diisi dengan ukuran bayi, 11) Air ketuban Air ketuban, diisi dengan menuliskan warna ketuban bayi. 12) Anus Anus, diisi dengan menuliskan keadan anus bayi. 13) KPD KPD, diisi dengan menuliskan jika ada kejadian KPD. 14) Lahir langsung menangis Lahir langsung mengagis, diisi jika bayi lahir langsung menangis dengan mengisi dengan angka pada kolom yang sudah disediakan. 15) Tindakan yang telah dilakukan dan keterangan lain Tindakan yang telah dilakukan dan keterangan lain, diisi dengan menuliskan jika ada tindakan/ keterangan lain pada kolom yang telah disediakan. 16) Tanggal selesai pengkajian Tanggal selesai pengkajian, diisi dengan tanggal pengkajian. 61



17) Pukul Pukul, diisi dengan waktu selesai pegkajian. 18) Perawat yang mengkaji Perawat yang mengkali, diisi dengan tanda tanan perawat yang mengkali. 25. Formulir RM 3.11 ASESMEN NYERI a. Nomor Rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal lahir/ umur Tanggal lahir/ umur, diisi dengan tanggal kelahiran pasien/ umur pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. d. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam kartu identitas atau dari informasin pasien dan keluarga. e. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi centang jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal



atau informasi yang diperoleh dari pasien



atau



keluarganya f. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap. g. Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan. h. Skala Skala, diisi dengan memilih golongan umur pada skala. i. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian asesmen nyeri. 62



j. Score Score, diisi dengan menuliskan score sesuai pada scala. k. Formulir penilaian nyeri pada noenatal dan bayi pada usia < 1 yahun neonatal infant pain scale (nips) Formulir penilaian nyeri pada noenatal dan bayi pada usia < 1 yahun neonatal infant pain scale (nips), diisi dengan menulis angka score sesuai kategori pada kolom yang sudah disediakan. l.



Skala critical care pain observation tool (cpot) untuk pasien tidak sadar/dipasang alat bantu nafas Skala critical care pain observation tool (cpot) untuk pasien tidak sadar/dipasang alat bantu nafas, diisi dengan menulis angka score sesuai kategori pada kolom yang sudah disediakan.



m. Formulir penilaian nyeri pada anak usia 1-3 tahun face leg activity cry consolability pain scale(flacc) Formulir penilaian nyeri pada anak usia 1-3 tahun face leg activity cry consolability pain scale(flacc), diisi dengan menulis angka score sesuai kategori pada kolom yang sudah disediakan. 26. Formulir RM 3.12 NIC-NOC (DIAGNOSA KEPERAWATAN) a. Nomor diagnosa keperawatan Nomor diagnosa keperawatan, diisi dengan nomor diagnosa keperawatan. b. Prioritas diagnosa masalah Prioritas



diagnosa



masalah,



diisi



dengan



nomor



prioritas



diagnosa masalah. c. Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas pasien d. Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam kartu identitas. e. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian asesmen nyeri. f. Nomor Rekam medis 63



Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien g. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap h. Jam Jam, diisi dengan menuliskan jam pengisian lembar nic-noc. i. Diagnose keperawatan Diagnose keperawatan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai criteria. j. Tujuan criteria hasil (nursing outcome) Tujuan criteria hasil (nursing outcome), diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai criteria. k. Intervensi keperawatan (nursing interventions classication) Intervensi keperawatan (nursing interventions classication), diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai criteria. 27. Formulir RM 3.13 MONITORING TEMPERATUR a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi dengan nomor reka medis pasien sebanyak 6 angka. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan eKTP dan formulir pendaftaran pasien. c. Umur Umur,



diisi



dengan



umur



pasien



sesuai



dengan



formulir



pendaftaran. d. Unit Unit, diisi dengan nama unit/ ruangan rawat inap pasien. e. Kelas Kelas,



diisi



dengan



kelas



pasien



sesuaidengan



kelas



perawatannya.



64



f. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi dengan mencentang salah satu jenis kelamin laki-laki/ perempuan. g. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pasien diperiksa. h. Makanan Makanan, diisi dengan diit pasien. i. Tensi Tensi, diisi dengan angka tensi pasien. j. Muntah Muntah, diisi dengan frekuensi muntah pasien. k. Kemih Kemih, diisi dengan frekuensi berkemih pasien. l. Defekasi Defekasi, diisi dengan. 28. Formulir RM 3.14 LEMBAR PENEMPELAN SALINAN RESEP DAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Nomor rekam medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan eKTP dan formulir pendaftaran pasien. c.



Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



29. Formulir RM 3.15 BUKTI TINDAKAN KEPERAWATAN a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Nama Pasien 65



Nama Pasien, diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan eKTP dan formulir pendaftaran pasien c. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap d. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian tindakan keperawatan. e. Jam Jam, diisi dengan jam pengisian tindakan keperawatan. f. Tindakan keperawatan Tindakan



Keperawatan,



diisi



dengan



menuliskan



tindakan



keperawatan yang telah dilakukan. g. TTD Keluarga TTD Keluarga, diisi dengan tanda tangan dan nama terang keluarga pasien. h. TTD Perawat TTD Perawat, diisi dengan tanda tangan dan nama terang perawat. i. Keterangan Keterangan, diisi dengan menuliskan jika ada keterangan lain. 30. Formulir RM 3.16 RENCANA KEPULANGAN a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas. c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. d. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi centang dengan memilih jenis kelamin pasien. 66



e. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal masuk rumah sakit. f. Pukul Pukul, diisi dengan menuliskan pukul masuk rumah sakit. g. Alasan masuk rumah sakit Alasan masuk rumah sakit, diisi dengan alasan masuk rumah sakit. h. Diagnose medis Diagnose medis, diisi dengan menuliskan diagnos medis. i. Estimasi/ Rencana tanggal pemulangan saat pulang. Estimasi/ Rencana tanggal pemulangan saat pulang, diisi dengan rencana tanggal pemulangan pasien. j. Pengaruh rawat inap terhadap 1) Pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga pasien, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 2) Pekerjaa/ sekolah Pekerjaa/ sekolah, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 3) Keuangan Keuangan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. k. Antisipasi terhadap masalah saat pulang Antisipasi terhadap masalah saat pulang, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. l. Bantuan diperlukan dalam hal Bantuan diperlukan dalam hal, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. m. Adakah yang membantu keperluan diatas Adakah yang membantu keperluan diatas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. n. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar rumah sakit Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 67



o. Apakah pasien menggunakan peralatan medis drumah setelah keluar rumah sakit Apakah pasien menggunakan peralatan medis drumah setelah keluar rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. p. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. q. Apakah pasien memerlukan bantuan/ perawatan khusus di rumah setelah keluar dari rumah sakit Apakah pasien memerlukan bantuan/ perawatan khusus di rumah setelah keluar dari rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. r. Apakah



pasien



bermasalah



dalam



memenuhi



kebutuhan



pribadinya setelah keluar dari rumah sakit Apakah



pasien



bermasalah



dalam



memenuhi



kebutuhan



pribadinya setelah keluar dari rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. s. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. t. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. u. Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit



68



Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. v. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal



pengisian formulir



rencana kepulangan. w. Jam Jam, diisi dengan menuliskan jam pengisian firmulir rencana kepulangan. x. Pasien/keluarga pasien Pasien/keluarga pasien, diisi dengan tanda tangan dan nama terang pasien/keluarga pasien. y. Perawat/Bidan Perawat/Bidan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang perawat/bidan. 31. Formulir RM 3.17 INSTRUKSI DAN PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. c. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas. d. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi centang dengan memilih jenis kelamin pasien. e. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap. 69



f. Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan g. Alergi Obat Alergi Obat, diisi dengan menulis nama obat alergi. h. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi centang dengan memilih jenis kelamin pasien. i. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap. j. Nama Obat Yang Diberikan Nama Obat Yang Diberikan, diisi dengan menulis nama obat yang diberikan kepada pasien. k. Jumlah Obat Jumlah Obat, diisi dengan menulis jumlah obat yang diberikan. l. Aturan Pakai Aturan Pakai, diisi dengan menulis cara aturan pakai m. Instruksi Khusus Instruksi Khusus, diisi dengan mennulis instruksi khusus. n. Tanggal Tanggal, diisi dengan menulis tanggal pengisian informasi obat pulang. o. Yang Menyerahkan Yang menyarahkan, diisi dengan tanda tangan dan nama tarang yang menerahkan obat kepad apasien. p. Yang Menerima Yang Menerima, diisi dengan tanda tangan dan nama taerang yang menerima obat. 32. Formulir RM 3.18 FORMULIR MONITORING OBAT HIGH ALERTLASA a. Nomor Rekam Medis 70



Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b.



Nama Pasien Nama Pasien, diisi nama lengkap pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. c. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas. d. Jenis kelamin Jenis kelamin, diisi centang dengan memilih jenis kelamin pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. f. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap. g. Tanggal Tanggal, diisi dengamenulis tanggal pengisian obat high alertlasa. h. Nama obat dan rute Nama obat dan rute, diisi dengan menulis nama obat high alertlasa dan rutenya. i. Dosis & interval Dosis & Interval, diisi dengan menuliskan dosis obat high alertlasa yang diberikan. j. Paraf (doble check) perawat 1 Paraf (doble check) perawat 1, diisi dengan paraf perawat 1 yang mengecek obat high alert-lasa. k. Paraf (oble check) perawat 2 Paraf (doble check) perawat 2, diisi dengan paraf perawat 2 yang mengecek obat high alert-lasa.



71



33. Formulir RM 3.19 FORMULIR REKONSILIASI OBAT a.



Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang berlaku di RSUD Banjarnegara.



b.



Nama Pasien Nama Pasien, diisi nama lengkap pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. c. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Lembar ke Lembar ke, diisi dengan urutan lembar rekonsiliasi obat. e. Ruangan Ruangan, diisi nama ruang rawat inap. f. Tanggal masuk Tanggal masuk, diisi dengan tanggal pada waktu pasien masuk ruangan. g. Dokter Dokter, diisi dengan menuliskan nama dokter yang merawat. h. Tidak ada riwayat alergi Tidak ada riwayat alergi, diisi dengan centang jika tidak ada alergi pada kotak yang disediakan. i. Riwayat alergi/intoleransi (spesifikasi) Riwayat alergi/intoleransi (spesifikasi), diisi dengan centang jika ada alergi pada kotak yang disediakan. j. Obat Resep 1) Nama Generik Nama Generik, diisi dengan nama obat generik. 2) Nama Dagang Nama Dagang, diisi dengan nama dagang obat. 3) Regimen Regimen, diisi dengan nama regimen. 72



4) Sumber Obat Sumber Obat, diisi dengan menuliskan sumber obat. 5) Tgl Mulai Tgl Mulai, diisi dengan tanggal mulai pemberian obat. 6) Tgl Stop Tgl Stop, diisi dengan tanggal berhenti pemberian obat. 7) Jml Obat Jml Obat, diisi dengan jumlah obat yang diberikan. 8) Status Obat Saat Admisi Status Obat Saat Admisi, diisi dengan centang salah satu huruf. 9) Status Obat Saat Pulang Status Obat Saat Pulang, diisi dengan centang salah satu huruf. 10) Catatan Catatan, diisi dengan menulis catatan jika ada catatan lain. k. Obat Non Resep (Contoh : produk OTC, Herbal, dll) 1) Nama Generik Nama Generik, diisi dengan nama obat generik. 2) Nama Dagang Nama Dagang, diisi dengan nama dagang obat. 3) Regimen Regimen, diisi dengan 4) Sumber Obat Sumber Obat, diisi dengan menuliskan sumber obat. 5) Tgl Mulai Tgl Mulai, diisi dengan tanggal mulai pemberian obat. 6) Tgl Stop Tgl Stop, diisi dengan tanggal berhenti pemberian obat. 7) Jml Obat Jml Obat, diisi dengan jumlah obat yang diberikan.



73



8) Status Obat Saat Admisi Status Obat Saat Admisi, diisi dengan centang salah satu huruf. 9) Status Obat Saat Pulang Status Obat Saat Pulang, diisi dengan centang salah satu huruf. 10) Catatan Catatan, diisi dengan menulis catatan jika ada catatan lain. l. Sumber Informasi Obat 1) Status Pasien di Medical Record Status Pasien di Medical Record, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 2) Nama Nama, diisi dengan nama pasien / keluarga pasien. 3) No Telp No Telp, diisi dengan no telepon pasien/ keluarga pasien. 4) Nama Nama, diisi dengan nama Apotik. 5) No Telp No Telp, diisi dengan no telepon Apotik. 6) Lainnya Lainnya, diisi jika ada sumber obat lain. 7) Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian foumulir rekonsiliasi obat. 8) Apoteker Apoteker, diisi dengan tanda tangan dan nama terang apoteker.



74



34. Formulir RM 3.20 INFORMASI OBAT PULANG a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan eKTP dan formulir pendaftaran pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. f. Ruang Ruang, diisi nama ruang rawat inap g. Nama obat yang diberikan Nama obat yang diberikan, diisi dengan menulis nama obat yang diberikan kepada pasien. h. Jumlah obat Jumlah obat, diisi dengan menulis jumlah obat yang diberikan kepada pasien. i. Aturan Pakai Aturan Pakai, diisi dengan menullis aturan pakai. j. Intruksi Khusus Intruksi Khusus, diisi dengan menuliskan istruksi khusus. k. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian informasi obat pulang. l. Yang Menyerahkan 75



Yang Menyerahkan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang petugas yang menyerahkan. m. Yang Menerima Yang Menerima, diisi dengan tanda tangan dan nama terang yang menerima obat. 35. Formulir RM 3.21 HAL 1/4



SKRINING GIZI UNTUK DEWASA



(MST) (PENGKAJIAN DIISI OLEH PERAWAT) a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan. h. Apakah pasien kehilangan berat badan tanpa disengaja Apakah pasien kehilangan berat badan tanpa disengaja, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. 76



i. Apakah pasien mempunyai asupan yang kurang karena nafsu makan menurun. Apakah pasien mempunyai asupan yang kurang karena nafsu makan menurun, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. j. Total score Total score, diisi dengan mengisi jumlah score pada kolom yang disediakan. k. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian skrining gizi untuk dewasa (mst) l. Nama Perawat Nama Perawat, diisi dengan menulis nama perawat. m. Tanda tangan perawat Tanda tangan perawat, diisi dengan tanda tangan perawat. n. Nama dietisen Nama dietisen, diisi dengan menulis nama dietisen. o. Tanggal Tanggal , diisi dengan tanggal diet. p. Tindak lanjut dietisen Tindak lanjut dietisen, diisi jika ada tindak lanjut dari dietisen. q. Tanda tangan dietisen Tanda tangan dietisen, diisi dengan tanda tangan dietisen. 36. Formulir RM 3.21 HAL 2/4 SKRINING GIZI STRONG KIDS a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin 77



Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan. h. Hasil pengkajian Hasil pengkajian, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. i. Total score Total score, diisi angka jumlah total score dari nilai. j. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian skrining gizi untuk dewasa (mst). k. Nama Perawat Nama Perawat, diisi dengan menulis nama perawat. l. Tanda tangan perawat Tanda tangan perawat, diisi dengan tanda tangan perawat. m. Nama dietisen Nama dietisen, diisi dengan menulis nama dietisen. n. Tanggal Tanggal , diisi dengan tanggal diet. o. Tindak lanjut dietisen Tindak lanjut dietisen, diisi jika ada tindak lanjut dari dietisen. 78



p. Tanda tangan dietisen Tanda tangan dietisen, diisi dengan tanda tangan dietisen. 37. Formulir RM 3.21 HAL 3/4 ASUHAN GIZI PASIEN a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan. h. Hari Hari, diisi dengan menulis nama hari. i. Tanggal Tanggal, diisi dengan menulis tanggal. j. Jam Jam, diisi dengan menulis jam. k. Diagnosa masuk Diagnosa masuk, diisi dengan menulis diagnosa masuk. 79



l. Diet awal Diet awal, diisi dengan menulis tanggal diet awal. m. Pengkajian diisi oleh dietisen Pengkajian diisi oleh dietisen, diisi dengan n. Penilaian status gizi Penilaian status gizi, diisi centang pada kotak yang telah disediakan. o. Hasil laborat Hasil laborat, diisi dengan menulis hasil laborat. p. Fisik Fisik, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. q. Klinis Klinis, diisi dengan menulis angka pada kolom yang telah disediakan. r. Alergi makanan Alergi makanan, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. s. Kebiasaan makan Kebiasaan makan, diisi dengan menulis pada kolom yang telah disediakan. t. Riwayat penyakit Riwayat penyakit, diisi dengan menulis pada kolom yang telah disediakan. u. Diagnosa gizi Diagnosa gizi, diisi dengan menulis pada kolom yang telah disediakan. v. Intervensi Intervensi , diisi dengan menulis dan mencentang pada kolom dan kotak yang telah disediakan. w. Monitoring evaluasi Monitoring evaluasi, diisi dengan menuliskan monitoring evaluasi pada kolom yang telah disediakan. 80



x. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggalpengisian asuhan gizi pasien. y. Dietisen Dietisen, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dietisen. 38. Formulir



RM



3.22



PERSETUJUAN/



PENOLAKAN



TINDAKAN



PEMBIUSAN (IC) a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggalpengisian asuhan gizi pasien. f. Pemberian Informasi Tindakan Pembiusan 1) Diagnose kerja/diagnose bandaing Diagnose kerja/ diagnose bandaing, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 2) Dasar diagnosis Dasar diagnosis, diisi denga menulis hasil pemeriksaan. 3) Tindakan kedokteran Tindakan Kedokteran, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 4) Tata cara tindakan Tata cara tindakan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 81



5) Risiko Risiko, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 6) Komplikasi Komplikasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 7) Prognosis Prognosis, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 8) Alternative Tindakan Alternative Tindakan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 9) Persiapan Anestesi Persiapan Anestesi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 10) Pemberi Informasi Pemberi Informasi, diisi dengan tanda tangan pemberi informasi. 11) Penerima Informasi Penerima Informasi, diisi dengan tanda tangan penerima informasi. g. Persetujuan Tindakan Pembiusan 1) Nama Nama, diisi dengan menuliskan nama pasien / keluarga pasien. 2) Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. 4) Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam kartu identitas.



82



5) Hubungan dengan pasien yang menyatakan persetujuan Hubungan dengan pasien yang menyatakan persetujuan, diisi dengan coret yang tidak perlu. 6) Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 7) Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir, diisi dengan tanggal kelahiran/ umur pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. 8) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal. 9) Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 10) Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian formulir persetujuan tindakan pembiusan. 11) Pihak keluarga Pihak keluarga, diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap dari pihak keluarga. 12) Pihak rumah sakit Pihak rumah sakit, diisi dengan tanda tangan dan nama dokter/perawat/bidan. 13) Yang menyatakan Yang menyatakan, diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap yang menyatakan. h. Penolakan Tindakan Pembiusan 1) Nama Nama, diisi dengan menuliskan nama pasien / keluarga pasien. 2) Tanggal lahir/ Umur 83



Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. 4) Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam kartu identitas. 5) Hubungan dengan pasien yang menyatakan penolakan Hubungan dengan pasien yang menyatakan penolakan, diisi dengan coret yang tidak perlu. 6) Nama pasien Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 7) Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir, diisi dengan tanggal kelahiran/ umur pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya 8) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal. 9) Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 10) Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian formulir persetujuan tindakan pembiusan. 11) Pihak keluarga Pihak keluarga, diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap dari pihak keluarga. 12) Pihak rumah sakit Pihak rumah sakit, diisi dengan tanda tangan dan nama dokter/perawat/bidan. 84



13) Yang menyatakan Yang menyatakan, diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap yang menyatakan. 39. Formulir RM 3.22.1 HAL 1/7 ASESMEN PRE ANESTESI a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Asesment pre anestesi 1) Diagnosa pra anestesi Diagnosa pra anestesi, diisi dengan menuliskan diagnosa pra anestesi. 2) Rencana tindakan Rencana tindakan, diisi dengan menulis rencana tindakan. 3) Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pre anestesi. 4) Dokter bedah Dokter bedah, diisi dengan menuliskan nama dokter bedah. 5) Dokter anestesi Dokter anestesi, diisi dengan menuliskan nama dokter anestesi. 6) Perawat anestesi Perawat anestesi, diisi dengan menuliskan nama perawata anestesi. 85



f. Pre anestesi 1) Anamnesa dari Anamnesa dari, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. 2) Riwayat anestesi Riwayat anestesi, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. 3) Sebutkan jika ada Sebutkan jika da, diisi jika ada riwayat anestesi. 4) Komlikasi Komlikasi, centang pada kotak yang telah disediakan. 5) Sebutkan jika ada Sebutkan jika ada, diisi jika ada riwayat anestesi. 6) Obat-obatan yang sedang dikonsumsi Obat-obatan



yang



sedang



dikonsumsi,



diisi



dengan



menuliskan obat yang dikonsumsi. 7) Riwayat alergi Riwayat alergi, centang pada kotak yang telah disediakan. 8) Sebutkan jika ada Sebutkan jika ada, diisi jika ada riwayat alergi. 9) Kesadaran Kesadaran, diisi dengan menuliskan angka kesadran 10) Tanda vital Tanda vital diisi dengan tanda vital. 11) BB BB, diisi dengan menuliskan Berat Badan. 12) Nadi Nadi, diisi dengan hasil pemeriksaan nadi. 13) RR RR, diisi dengan hasil pemeriksaan RR. 14) TB TB, diisi dengan menuliskan tinggi badan. 86



15) DBN DBN, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai fungsi system organ. 16) Catatan Catatan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 17) Evaluasi jalan nafas (a) Jalan Nafas Jalan Nafas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (b) Mallapati Mallapati,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. (c) Leher Leher, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (d) Alat bantu nafas (jika ada) Alat bantu nafas (jika ada), diisi jika ada alat bantu nafas. 18) Hematologi Hematologi, diisi dengan menulis hasil hematologi pada kolom yang disediakan. 19) Fungsi hati Fungsi Hati, diisi dengan menulis hasil pemeriksaan fungsi hati pada kolom yang disediakan 20) Fungsi ginjal Fungsi ginjal, diisi dengan menulis hasil pemeriksaan fungsi ginjal pada kolom yang disediakan 21) Kesimpulan assesmen pre sedasi status fisik asa Kesimpulan assesmen pre sedasi status fisik asa, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 40. Formulir RM 3.22.1 HAL 3/7 ASESMEN PRE ANESTESI a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 87



b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e.



Assessment Pre Induksi 1)



Makan terahir Makan terahir, diisi dengan menuliskan jam terahir makan terahir.



2)



Minum terahir Minum terahir, diisi dengan menuliskan jam minum



terahir. 3)



Vital sign Vital sign, diisi dengan hasil pemeriksaan vital sign.



4)



HR HR, diisi dengan pemeriksaan HR.



5)



SpO2 SpO2, diisi dengan hasil pemeriksaan SpO2.



6)



Assesmen Assesmen,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. 7)



Infuse perifer Infuse perifer, diisi dengan menuliskan tempat dan ukuran infuse.



8)



Kelancaran tetesan Kelancaran tetesan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



88



9)



Perubahan rencana sedasi Perubahan rencana sedasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



10) Sebutkan jika ada Sebutkan jika ada, diisi jika ada perubahan rencana sedasi. 11) Induksi Induksi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 12) Tatalaksana jalan nafas Tatalaksana jalan nafas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 13) Ventilasi Ventilasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. f. Daftar Tilik Keselamatan Pasien Daftar Tilik Keselamatan Pasien, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. g. Check List Kesiapan Sedasi 1)



Listrik Listrik, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



2)



Gas Medik Gas Medik, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



3)



Mesin Anestesi Mesin anestesi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



4)



Manajemen Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



5)



Pemantauan Pemantauan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



6)



Kelengkapan Lain Kelengkapan, diisi dengan centang pada kotak yang disdiakan. 89



7)



Obat-obatan anestesi Obat-obatan anestesi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



h. Petugas Pelaksana Anestesi Petugas Pelaksana Sedasi, diisi dengan tanda tangan petugas pelaksana anestesi. 41. Formulir RM 3.22.1 HAL 4/7 ASESMEN PRE ANESTESI a. Induksi 1) Obat-obatan Obat-obatan, diisi dengan menuliskan nama obat induksi. 2) Teknik Induksi Teknik Induksi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 3) Teknik Intubasi Teknik Intubasi, Teknik Induksi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. b. Monitoring Anestesi 1) Regional Regional, diisi dengan coret yang tidak perlu dan menulis keterangan sesuai tindakan regional. 2) TIVA/Intermiten TIVA/Interminten,



diisi



dengan



keterangn



tindakan



TIVA/Intermiten. 3) Umum induksi Umum induksi, diisi dengan tindakan induksi. 4) Umum Teknik Umum Teknik, diisi dengan coret yang tidak perlu. 5) Umum Pemeliharaan Umum Pemeliharaan, diisi dengan coret yang tidak perlu. 6) Grafik Grafik,



diisi



dengan



membuat



grafik



sesuai



hasil



pemeriksaan. 90



7) Obat-Obatan Anestesi Obat-Obatan Anestesi, diisi dengan menuliskan nama obat anestesi yang diberikan. 8) Cairan Masuk Cairan Masuk, diisi dengan jumlah cairan yang masuk ke tubuh pasien. 9) Cairan Keluar Cairan Keluar, diisi dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh pasien. 10) Dokter Anestesi Dokter anestesi, diisi dengan tanda tangan dokter anestesi. 11) Perawat Anestesi Perawat



Anestesi,



diisi



dengan



tanda



tangan



perawat



anestesi. 42. Formulir RM 3.22.1 HAL 5/7 ASESMEN PRE ANESTESI a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Catatan Ruang Pemulihan 1) Jam masuk Jam masuk, diisi dengan menuliskan jam masuk.



91



2) Jalan nafas Jalan



nafas,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



pada



kotak



yang



disediakan. 3) Post Anestesi Post



anestesi,



diisi



dengan



centang



disediakan. 4) Kesadaran Kesadaran, diisi degnan centang pada kotak yang disediakan. 5) Grafik Grafik, diisi dengan membuat grafik sesuai pemeriksaan. 6) Anestesi umum aldrete score (adult) Anestesi umum aldrete score (adult), diisi dengan menulis skor pada kotak yang disediakan sesuai TD Pra Anestesi. 7) Total Total, diisi dengan jumlah total skor. 43. Formulir RM 3.22.1 HAL 6/7 ASESMEN PRE ANESTESI a. Catatan Ruang Pemuliahan b. Anestesi Umum Steward Score (Neonatus) Anestesi Umum Steward Score (Neonatus), diisi dengan menulis score pada kotak yang disediakan sesuai parameter. c. Total score Total core, diisi dengan menuliskan jumlah score anestesi umum steward. d. Regional Anestesi Bromage Score Regional anestesi bromage score, diisi dengan menulis score sesuai parameter. e. Skor saat dipindahkan Skor saat dipindahkan, diisi dengan menuliskan jumlah skor regional anestesi bromage. f. Dokter Anestesi Dokter Anestesi, diisi dengan tanda tangan dokter anestesi. 92



g. Perawat RR Perawat RR, diisi dengan tanda tangan perawat RR. 44. Formulir RM 3.22.1 HAL 7/7 ASESMEN PRE ANESTESI a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Serah Terima Pasien Pasca Anestesi 1) Jam Keluar Jam Keluar, diisi dengan jam keluar. 2) Diagnosa Medis Diagnose Medis, diisi dengan menuliskan diagnose medis. 3) Jenis Tindakan Jenis tindakan, diisi dengan menuliskan jenis tindakan. 4) Dokter Operator Dokter operator, diisi dengan menuliskan nama dokter operator. 5) Dokter Anestesi Dokter Anestesi, diisi dengan menuliskan nama dokter anestesi. 6) Jenis Anestesi (a) Anestesi Umum Anestesi Umum, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 93



(b) Regional Anestesi Anestesi Anestesi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 7) Kondisi Pasien terahir saat dipindahkan (a) Tanda Vital Tanda Vital, diisi dengan hasil sesuai pemeriksaan. (b) Reaksi Mual muntah Reaksi Mual Muntah, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (c) Respon nyeri Respon nyeri, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan dan centang pada skala wajah respon nyeri. 8) Alat bantu yang terpasang (a) DC DC, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (b) Drain Drain, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (c) NGT NGT, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (d) Irigasi Irigasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 9) General anestesi dengan nilai total aldrete score General anestesi dengan nilai total aldrete score, diisi dengan menuliskan jumlah skore aldrete. 10) General anestesi dengan nilai total steward score General anestesi dengan nilai total steward score, diisi dengan menuliskan jumlah skore steward. 11) General anestesi dengan nilai total bromage score General anestesi dengan nilai total bromage score, diisi dengan menuliskan jumlah skore bromage. 12) Intruksi pasca anestesi Intruksi pasca anestesi, diisi dengan centang pada kotak yan disediakan. 94



13) Petugas ruang pemulihan Petugas Ruang pemulihan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang petugas ruang pemulihan 14) Petugas ruangan Petugas ruangan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang petugas ruangan. 45. Formulir RM 3.22.2 HAL 1/5 ASESMEN PRE SEDASI a. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Assessment Pre Sedasi 1) Diagnose Pra Anestesi Diagnose Pra Anestesi, diisi dengan menuliskan diagnose pra anestesi. 2) Rencana Tindakan Rencana



Tindakan,



diisi



dengan



menuliskan



rencana



tindakan. 3) Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal assessment pre sedasi. 4) Dokter Bedah Dokter Bedah, diisi dengan nama dokter bedah. 5) Dokter Anestesi 95



Dokter Anestesi, diisi dengan nema dokter anestesi. 6) Perawat Anestesi Perawat Anestesi, diisi dengan nama perawat anestesi. f. Pre Sedasi 1) Anamnesa dari Anamnesa dari, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. 2) Riwayat anestesi Riwayat anestesi, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. 3) Sebutkan jika ada Sebutkan jika da, diisi jika ada riwayat anestesi. 4) Komlikasi Komlikasi, centang pada kotak yang telah disediakan. 5) Sebutkan jika ada Sebutkan jika ada, diisi jika ada riwayat anestesi. 6) Obat-obatan yang sedang dikonsumsi Obat-obatan



yang



sedang



dikonsumsi,



diisi



dengan



menuliskan obat yang dikonsumsi. 7) Riwayat alergi Riwayat alergi, centang pada kotak yang telah disediakan. 8) Sebutkan jika ada Sebutkan jika ada, diisi jika ada riwayat alergi. 9) Kesadaran Kesadaran, diisi dengan menuliskan angka kesadran 10) Tanda vital Tanda vital diisi dengan tanda vital. 11) BB BB, diisi dengan menuliskan Berat Badan. 12) Nadi Nadi, diisi dengan hasil pemeriksaan nadi. 13) RR RR, diisi dengan hasil pemeriksaan RR. 96



14) TB TB, diisi dengan menuliskan tinggi badan. 15) DBN DBN, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai fungsi system organ. 16) Catatan Catatan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 17) Evaluasi jalan nafas (a) Jalan Nafas Jalan Nafas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (b) Mallapati Mallapati,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. (c) Leher Leher, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. (d) Alat bantu nafas (jika ada) Alat bantu nafas (jika ada), diisi jika ada alat bantu nafas. 18) Hematologi Hematologi, diisi dengan menulis hasil hematologi pada kolom yang disediakan. 19) Fungsi hati Fungsi Hati, diisi dengan menulis hasil pemeriksaan fungsi hati pada kolom yang disediakan 20) Fungsi ginjal Fungsi ginjal, diisi dengan menulis hasil pemeriksaan fungsi ginjal pada kolom yang disediakan 21) Kesimpulan assesmen pre sedasi status fisik asa Kesimpulan assesmen pre sedasi status fisik asa, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



97



46. Formulir RM 3.22.2 HAL 2/5 ASESMEN PRE SEDASI a. Rencana Sedasi 1) Teknik Sedasi Sedasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 2) Monitoring persiapan sedasi Monitoring persiapan sedasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 3) Puasa mulai jam Puasa mulai jam, diisi dengan menulis jam mulai puasa. 4) Obat sedasi yang di gunakan (a) Premedikasi Premedikasi,



diisi



dengan



menuliskan



nama



obat



premedikasi. (b) Sedasi Sedasi, diisi dengan menuliskan nama obat sedasi. (c) Analgetik Analgetik, diisi dengan menuliskan nama obat analgetik. b. Catatan Catatan, diisi jika ada catatan lain. c. Petugas pelaksana sedasi Petugas pelaksana sedasi, diisi dengan tanda tangan petugas pelaksana sedasi. 47. Formulir RM 3.22.2 HAL 3/5 ASESMEN PRE SEDASI a. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 98



d. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Assessment Ulang Pre Sedasi 1)



Makan terahir Makan terahir, diisi dengan menuliskan jam terahir makan terahir.



2)



Minum terahir Minum terahir, diisi dengan menuliskan jam minum terahir.



3)



Vital sign Vital sign, diisi dengan hasil pemeriksaan vital sign.



4)



HR HR, diisi dengan pemeriksaan HR.



5)



SpO2 SpO2, diisi dengan hasil pemeriksaan SpO2.



6)



Assesmen Assesmen, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



7)



Infuse perifer Infuse perifer, diisi dengan menuliskan tempat dan ukuran infuse.



8)



Kelancaran tetesan Kelancaran tetesan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



9)



Perubahan rencana sedasi Perubahan rencana sedasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



10) Sebutkan jika ada Sebutkan jika ada, diisi jika ada perubahan rencana sedasi. 11) Induksi Induksi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 12) Tatalaksana jalan nafas Tatalaksana jalan nafas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 99



13) Ventilasi Ventilasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. f. Daftar Tilik Keselamatan Pasien Daftar Tilik Keselamatan Pasien, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. g. Check List Kesiapan Sedasi 1)



Gas medic Gas



medic,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. 2)



Manajemen jalan nafas (kelengkapan alat) Manajemen jalan nafas (kelengkapan alat), diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



3)



Pemantauan Pemantauan,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. 4)



Kelengkapan lain Kelengkapan lain, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



5)



Obat-obatan anestesi Obat-obatan anestesi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



h. Petugas Pelaksana Sedasi Petugas Pelaksana Sedasi, diisi dengan tanda tangan petugas pelaksana sedasi. 48. Formulir RM 3.22.2 HAL 4/5 ASESMEN PRE SEDASI a. Monitoring selama sedasi 1) Jalan nafas Jalan



nafas,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. 2) Kesadaran Kesadaran, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 100



3) Obat-obatan anestesi Obat-obatan anestesi, diisi dengan nama-nama obat anestesi. 4) Cairan masuk Cairan masuk, diisi dengan jumlah cairan yang masuk ked lam tubuh pasien. 5) Cairan keluar Cairan keluar, diisi dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh pasien. 6) Petugas pelaksana sedasi Petugas pelaksana sedasi, diisi dengan tanda tangan petugas pelaksana sedasi. 49. Formulir RM 3.22.2 HAL 5/5 ASESMEN PRE SEDASI a. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal pengisian penilaian pasc bedah. f. Penilaian Pasca Sedasi 1) Kondisi pasien pasca sedasi Kondisi pasien pasca sedasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 2) Kriteria pemulangan pasien rawat jalan 101



Kriteria pemulangan pasien rawat jalan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan sesuai kriteria. 3) Petugas pelaksana sedasi Petugas pelaksana sedasi, diisi dengan tanda tangan petugas pelaksana sedasi. 50. Formulir RM 3.22.3 HAL ½ MONITORING SELAMA SEDASI (IGD, RAJAL, RANAP) a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Tangaal lahir/umur Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. f. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal monitoring selama sedasi. g. Jalan Nafas Jalan Nafas, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. h. Kesadaran Kesadaran, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. i. Grafik Grafik, diisi dengan membuat grafik sesuai hasil pemeriksaan. 102



j. Obat-Obatan Anestesi Obat-Obatan Anestesi, diisi dengan menuliskan nama obat anestesi yang diberikan. 1) Cairan Masuk Cairan Masuk, diisi dengan jumlah cairan yang masuk ke tubuh pasien. 2) Cairan Keluar Cairan Keluar, diisi dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh pasien. 3) Dokter Anestesi Dokter anestesi, diisi dengan tanda tangan dokter anestesi. 4) Perawat Anestesi Perawat Anestesi, diisi dengan tanda tangan perawat anestesi. 51. Formulir RM 3.22.3 HAL 2/2



MONITORING SELAMA SEDASI



(IGD, RAJAL, RANAP) a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Tangaal lahir/umur Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia.



103



f. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal monitoring selama sedasi. g. Kondisi Pasien terahir pasca sedasi 1) Tanda Vital Tanda Vital, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan tanda vital. 2) Reaksi mual muntah Reaksi mual muntah diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 3) Respon nyeri Respon



nyeri,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. 4) Skala wajah Skala



wajah,



diisi



disediakan. 5) Untuk criteria pemulangan pasien ODC Untuk criteria pemulangan pasien ODC, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 6) Anestesi Anestesi, diisi dengan tanda tangan dan nama terang anestesi.



52. Formulir RM 3.23 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat 104



Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Tangaal lahir/umur Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. f. Ruang / kelas Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. g. Dokter pelaksana tindakan Dokter pelaksana tindakan, diisi dengan menulis nama dokter pelaksana. h. Pemberi informasi Pemberi informasi, diisi dengan menuliskan nama pemberi informasi. i. Penerima informasi/pemberi persetujuan Penerima



informasi/pemberi



persetujuan,



diisi



dengan



menuliskan nama penerima informasi/pemberi persetujuan dan coret yang tidak perlu. j. Pemberi Informasi 1) Isi informasi Isi informasi, diisi dengan menuliskan isi informasi sesuai jenis informasi. 2) Tanda Tanda, diisi dengan beri tanda centang pada kolom yang disediakan. 3) Nama & Ttd Dokter Nama & Ttd Dokter, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter. 4) Nama Jelas & Ttd Nama Jelas & Ttd, diisi dengan tanda tangan dan nama terang penerima informasi/ pemberi persetujuan. 105



k. Persetujuan Tindakan Kedokteran. 1) Nama Nama , diisi dengan menuliskan nama pasien/ keluarga pasien. 2) Umur Umur, diisi dengan menuliskan umur dan coret yang tidak perlu untuk jenis kelamin. 3) Alamat Alamat, diisi dengan alamat yang bertanda tangan. 4) Dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan. Dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan, diisi dengan menulsikan tindakan yang disetujui. 5) Terhadap saya Terhadap saya, diisi dengan menuliskan hubungan dengan pasien. 6) Nama Nama, diisi dengan menuliskan nama lengkap pasien. 7) Umur Umur, diisi dengan menuslikan umur pasien. 8) Alamat Alamat, diisi dengan menuslikan alamat lengkap pasien. 9) Tanggal Tanggal,



diisi



dengan



menuliskan



tanggal



pengisian



persetujuan tindakan kedokteran. 10) Pukul Pukul, diisi dengan menuliskan pukul pengisian persetujuan tindakan kedokteran. 11) Yang Menyatakan Yuang menyatakan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang yang menyatakan. 12) Pihak Keluarga Pihak keluarga, diisi dengan tandatangan pihak keluarga. 106



13) Dokter/Perawat/Bidan Dokter/Perawat/Bidan, diisi dengan tanda tangan dokter/ perawat/ bidan. l. Penolakan Tindakan Kedokteran. 1) Nama Nama, diisi dengan menuliskan nama pasien/ keluarga pasien. 2) Umur Umur, diisi dengan menuliskan umur dan coret yang tidak perlu untuk jenis kelamin. 3) Alamat Alamat, diisi dengan alamat yang bertanda tangan. 4) Dengan ini menyatakan Menolak untuk dilakukan tindakan. Dengan ini menyatakan Menolak untuk dilakukan tindakan, diisi dengan menulsikan tindakan yang disetujui. 5) Terhadap saya Terhadap saya, diisi dengan menuliskan hubungan dengan pasien. 6) Nama Nama, diisi dengan menuliskan nama lengkap pasien. 7) Umur Umur, diisi dengan menuslikan umur pasien. 8) Alamat Alamat, diisi dengan menuslikan alamat lengkap pasien. 9) Tanggal Tanggal,



diisi



dengan



menuliskan



tanggal



pengisian



persetujuan tindakan kedokteran. 10) Pukul Pukul, diisi dengan menuliskan pukul pengisian persetujuan tindakan kedokteran. 11) Yang Menyatakan Yuang menyatakan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang yang menyatakan. 107



12) Pihak Keluarga Pihak keluarga, diisi dengan tandatangan pihak keluarga. 13) Dokter/Perawat/Bidan Dokter/Perawat/Bidan,



diisi



dengan



tanda



tangan



dokter/perawat/bidan. 53. Formulir RM 3.23.1 PENANDAAN LOKASI OPERASI a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia e. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. f. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. g. Nama tindakan Nama tindakan, diisi dengan menuliskan nama tindakan. h. Tanggal penandaan Tanggal penandaan, diisi dengan menuliskan tanggal penandaan. i. Mengisi penandaan lokasi operasi dengan cara mencentang pada lokasi yang akan dioperasi. j. Dokter operator Dokter operator, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter operator. 108



54. Formulir RM 3.23.2 CHEKLIST VERIFIKASI PRE OPERASI a.



Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



b.



Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



c.



Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia



d.



Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



e.



Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



f.



Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien.



g.



Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan.



h.



Dokter Operator Dokter Operator, diisi dengan nama dokter operasi.



i.



Ahli Anestesi Ahli Anestesi, diisi dengan nama anestesi.



j.



Tgl/Daftar Pukul Tgl/Daftar Pukul, diisi dengan menuliskan tanggal dan pukul waktu pasien mendaftar operasi.



k.



Tgl/Operator pukul Tgl/Operator Pukul, diisi dengan menuliskan tanggal dan pukul operasi.



109



l.



Diagnose pra bedah Diagnose pra bedah, diisi dengan menuliskan diagnose sebelum dioperasi.



m.



Nama tindakan operasi Nama



tindakan



operasi,



diisi



dengan



menuliskan



nama



tindakan operasi. n.



Jenis operasi Jenis operasi, diisi dengan menuliskan jenis operasi.



o.



Jenis anestesi Jenis anestesi, diisi dengan menuliskan jenis anestesi.



p.



Laporan persiapan operasi Laporan persiapan operasi, diisi dengan centang pada kolom yang telah disediakan.



q.



Tensi terahir Tensi terahir, diisi dengan menulis tensi terahir.



r.



Nadi Nadi, diisi dengan menuliskan nadi.



s.



Suhu Suhu, diisi dengan menuliskan suhu.



t.



Respirasi Respirasi, diisi dengan menusliskan respirasi.



u.



Nyeri Nyeri, diisi dengan menuliskan nyeri.



v.



Hb Hb, diisi dengan menuliskan jumlah hb.



w.



B.T B.T, diisi dengan menudliskan B.T .



x.



CT/APTT CT/APTT, diisi dengan angka.



y.



Lab. TBC+/-(MT Tes) Lab. TBC+/-(MT Tes), diisi angka.



z.



Lab Hepatitis Lab Hepatitis, diisi dengan angka. 110



aa. Lain-lain Lain-lain, diisi jika ada keterangan lain. bb. EKG EKG, diisi dengan hasil EKG. cc.



Ro Thorax Ro Thorax , diisi dengan angka.



dd. CT Scan CT Scan, diisi dengan angka. ee.



USG USG, diisi dengan angka.



ff.



Lain-lain Lain-lain, diisi jika ada keterangan lain.



gg. Golongan darah Golongan darah, diisi dengan menuliskan golongan darah. hh. Jenis darah Jenis darah, diisi dengan menuliskan jenis darah. ii.



Jumlah Jumlah, diisi dengan jumlah darah.



jj.



Rhesus Rhesus, diisi dengan melingkari tanda +/-



kk. Cross Test Cross Test, diisi dengan menuliskan angka cross test. ll.



Direct CT Direct CT, diisi dengan angka.



mm. Indirect CT Indirect CT, diisi dengan angka. nn. Alergi Obat Alergi Obat, diisi dengan menuliskan nama obat alergi oo. Alergi makanan Alergi makanan, diisi dengan menuliskan nama makanan alergi. pp. Nama obat Nama obat, diisi dengan menuliskan nama obat alergi. 111



qq. Dosis Dosis, diisi dengan dosis obat. rr.



Cara pemberian Cara pemberian, diisi dengan menuliskan cara pemberian obat.



ss.



Lokasi skin test Lokasi skin test, diisi dengan menuliskan lokasi skin test.



tt.



Respon alergi Respon alergi, diisi dengan menuliskan respon alergi.



uu. Yang Menerima Perawat IBS/Anestesi Yang Menerima Perawat IBS/Anestesi, diisi dengan tanda tangan dan nama terang perawat/ anestesi. vv.



Yang Menyerahkan Perawat ruangan Yang Menyerahkan Perawat ruangan, diisi dengan tanda tangan dan nama perawat ruangan.



55. Formulir RM 3.23.3 CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Tindakan Tindakan, diisi dengan menuliskan jenis tindakan. e. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia f. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. 112



g. DPJP DPJP, diisi dengan menuliskan nama dokter DPJP. h. Sebelum induksi anestesi (SIGN IN) Sebelum induksi anestesi (SIGN IN), diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. i. Pukul Pukul, diisi dengan menulis waktu pada sebelum insisi. j. Sebelum insisi (TIME OUT) Sebelum insisi (TIME OUT), diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. k. Pukul Pukul, diisi dengan menulis waktu pada sebelum tutup kulit l. Sebelum Tutup Kulit (SIGN OUT) Sebelum Tutup Kulit (SIGN OUT), diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan. m. Pukul Pukul, diisi dengan menulis waktu pada sebelum induksi anestesi. n. Hal yang harus diperhatikan Hal yang harus diperhatikan, diisi jika ada hal lain yang harus diperhatikan. o. Tanggal Tanggal diisi dengan menuliskan tanggal pengisian checklist keselamatan pasien operasi. p. Dokter Anestesi Dokter anestesi, diisi dengan tanda tangan dokter anestesi. q. Perawat sirkuler Perawat sirkuler, diisi dengan tanda tangan perawat sekuler. r. Dokter operator Dokter operator, diisi dengan tanda tangan dokter operator.



113



56. Formulir RM 3.23.4 CHEKLIST PERHITUNGAN ALAT OPERASI a. Data 1) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien 2) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Diagnose Diagnose, diisi dengan menulis diagnose pasien. 4) Tindakan Operasi Tindakan Operasi, diisi dengan menulis tindakan operasi. 5) Dokter Operator Dokter operator, diisi dengan menulis nama dokter operator. 6) Jam/tgl/bln/thn Jam/tgl/bln/thn, diisi dengan menuliskan jam/tgl/bln/thn pada saat operasi. 7) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. 8) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. 9) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Alat-alat Alat-alat, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. c. Catatan Catatan, diisi jika ada catatan lain. d. Asisten Asisten, diisi dengan tanda tangan asisten dokter. e. Instrumentator Instrumentator, diisi dengan tanda tangan instrumentator 114



f. Perawat sirkuler Perawat sirkuler, diisi dengan tanda angan perawat sirkuler. 57. Formulir RM 3.23.5 ASKEP PERI OPERASI a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. e. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. f. Tanggal operasi Tanggal operasi, diisi dengan tanggal operasi. g. Jam operasi Jam opersi, diisi dengan jam mulai operasi. h. Jenis operasi Jenis operasi, diisi dengan menulis jenis operasi. i. Jenis anestesi Jenis anestesi, diisi dengan menulis jenis anestesi. j. Dx pre operasi Dx pre operasi, diisi dengan menulis diagnose pre operasi. k. Dx post operasi Dx post operasi, diisi dengan menulis diagnose post operasi. l. Data subyektif Data subyektif, diisi dengan menulis data subyektif. 115



m. Data obyektif Data obyektif, diisi dengan menulis data obyektif. n. Riwayat alergi Riwayat alergi, diisi dengan menuliskan riwayat elergi jika ada. o. Dokter operator Dokter operator, diisi dengan menuliskan nama dokter operator. p. Dokter anestesi Dokter anestesi, diisi dengan menuliskan nama dokter anestesi. q. Aisten anestesi Asisten anestesi, diisi dengan menuliskan nama asisten anestesi. r. Perawat instrument Perawat instrument, diisi dengan menuliskan nama perawat instrument. s. Perawat sirkuler Perawat sirkuler, diisi dengan menuliskan nama perawat sirkuler. t. Riwayat penyakit Riwayat penyakit, diisi dengan menuliskan riwayat penyakit. u. Ttv Ttv, diisi dengan hasil ttv. v. BB/TB/Gol. Darah BB/TB/Gol. Darah, diisi dengan hasil pemeriksaan darah. w. N N, diisi dengan hasil pemeriksaan nadi. x. TB TB, diisi dengan tinggi badan. y. RR RR, diisi dengan hasil pemeriksaan RR. z. Gol.Darah Gol.Darah, diisi dengan hasil pemeriksaan golongan darah. aa. Skala nyeri Skala nyeri, diisi dengan hasil pemeriksaan skala nyeri. bb. Kesadaran Kesadaran, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 116



cc. Kondisi khusus Kondisi



khusus,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



centang



pada



kotak



yang



disediakan. dd. Kondisi & kulit Kondisi



&



Kulit,



diisi



dengan



disediakan. ee. Warna Kulit Warna Kulit, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. ff. Kondisi mental Kondisi



Mental,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. gg. Data penunjang Data



penunjang,



diisi



disediakan. hh. Terapi yang sudah diberikan Terapi yang sudah diberikan, diisi dengan menuliskan terapi yang sudah diberikan. ii.



Premedikasi Premedikasi, diisi dengan angka.



jj.



Pukul Pukul, diisi dengan menuliskan pukul pemeriksaan premedikasi.



kk. Profilaksis Profikalsis, diisi dengan angka. ll.



Pukul Pukul, diisi dengan menuliskan pukul pemeriksaan profilaksis.



mm. Pre Operasi Pre Operasi, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan sesuai diagnose keperawatan. nn. Intra Operasi 1)



Data Subyektif Data subyektif, diisi dengan menuliskan data subyektif.



2)



Data Obyektif Data Obyektif, diisi dengan menuliskan data obyektif. 117



3)



Intra Operasi, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan sesuai diagnose keperawatan.



oo. Pasca Operasi 1)



Data Subyektif Data subyektif, diisi dengan menuliskan data subyektif.



2)



Data Obyektif Data Obyektif, diisi dengan menuliskan data obyektif.



3)



Pasca Operasi Pasca Operasi, diisi dengan centang pada kotak yang telah disediakan sesuai diagnose keperawatan.



58. Formulir RM 3.23.6 LAPORAN OPERASI a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Unit Unit, diisi dengan menuliskan nama unit. e. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. f. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. g. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. h. Dokter operator Dokter operator, diisi dengan menulis nama dokter operator. 118



i. Asisten Asisten, diisi dengan menulis nama asisten dokter operasi. j. Perawat instrument Perawat instrument, diisi dengan menuliskan nama perawat instrument. k. Perawat sirkuler Perawat sirkuler, diisi dengan menuliskan nama perawat sirkuler. l. Dokter anestesi Dokter anestesi, diisi dengan menuliskan nama dokter anestesi. m. Perawat anestesi Perawat anestesi, diisi dengan menulis nama perawat anestesi. n. Jenis anestesi Jenis anestesi, diisi dengan menulis Janis anestesi. o. Jaringan yang di-eksisi/insisi Jaringan yang di-eksisi/insisi, diisi dengan menulis jaringan yang di-eksisi/insisi. p. Dikirim untuk pemeriksaan PA Dikirim untuk pemeriksaan PA, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. q. Tanggal operasi Tanggal operasi, diisi dengan tanggal operasi. r. Operasi dimulai pukul Operasi



dimulai



pukul,



diisi



dengan



menuliskan



pukul



dimulainya operasi. s. Selesai operasi pukul Selesai operasi pukul, diisi dengan pukul selesainya operasi. t. Lama operasi berlangsung Lama operasi berlangsung, diisi dengan berapa lama waktu operasi berlangsung. u. Diagnosis pra bedah Diagnosis pra bedah, diisi dengan menulis diagnose pra bedah. v. Diagnosis pasca bedah 119



Diagnose pasca bedah, diisi dengan menulis diagnos pasca bedah. w. Nama/macam operasi/tindakan pembedahan Nama/macam



operasi/tindakan



pembedahan,



diisi



dengan



menulis nama/ macam operasi/tindakan dan coret yang tidak perlu. x. Klasifikasi operasi Klasifikasi operasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. y. Jenis tindakan Jenis tindakan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. z. Jumlah perdarahan Jumlah perdarahan, diisi dengan menulis jumlah perdarahan. aa. Laporan operasi Laporan operasi, diisi dengan menulis laporan setelah operasi. bb.Dokter operator Dokter operator, diisi dengan tanda tangan dan nama dokter operator. 59. Formulir RM 3.23.7 CHEKLIST VERIFIKASI POST OPERASI a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. d. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 120



e. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. f. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. g. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. h. Kelas Kelas, diisi dengan menuliskan kelas perawatan. i. Diagnosa pasca bedah Diagnosa pasca bedah, diisi dengan menuliskan diagnosa setelah operasi. j. Jenis operasi Jenis operasi, diisi dengan menuliskan jenis operasi. k. Jenis anestesi Jenis anestesi, diisi dengan menuliskan jenis anestesi pada waktu operasi. l. Operasi dimulai Operasi dimulai, diisi dengan menuliskan jam operasi dimulai. m. Operasi selesai Operasi selesai, diisi dengan menuliskan jam operasi selesai. n. Infus (yang terpasang) Infus (yang terpasang), diisi dengan menuliskan kecepatan infus. o. Tranfusi darah (yang terpasang) Tranfusi darah (yang terpasang), diisi dengan menuliskan kecepatan transfusi darah. p. Drain (yang terpasang) Drain (yang terpasang), diisi dengan menuliskan jumlah drain yang keluar. q. Perdarahan Perdarahan, diisi dengan jumlah darah yang keluar. 121



r. Jaringan PA Jaringan PA, diisi dengan coret yang tidak perlu dan menulis jumlah jaringan PA. s. Diserahkan Diserahkan, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. t. Ro Foto (berapa lembar) Ro Foto (berapa lembar), diisi dengan menuliskan berapa lembar. u. EKG (berapa lembar) EKG (berapa lembar), diisi dengan menuliskan berapa lembar. v. Hasil Lab Hasil Lab, diisi dengan menuliskan berapa lembar. w. Intruksi dokter bedah/ operator Intruksi dokter bedah/ operator, diisi dengan intruksi dokter bedah/ operator. x. Yang menerima, perawat RR Yang menerima, perawat RR, diisi dengan tanda tangan dan anam terang perawat RR. y. Yang menyerahkan, perawat IBS Yang menyerahkan, perawat IBS, diisi dengan tanda tangan dan anam terang perawat IBS yang menyerahkan. z. Catatan recovery Room å. Catatan recovery Room, diisi dengan catatan recovery room oleh perawat RR. ä. Yang menerima, perawat ruangan Yang menerima, perawat ruangan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang perawat ruangan. ö. Yang menyerahkan, perawat RR Yang menyerahkan, perawat RR, diisi dengan tanda tangan perawat RR yang menyerahkan pasien. 60. Formulir RM 3.23.8 HAL ½ MONITORING LOKAL ANESSTESI a. Nomor Rekam Medis 122



Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. f. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. g. Pengkajian 1) Hari/Tanggal Tindakan Hari/Tanggal Tindakan, diisi dengan menuliskan haro/ tanggal tindakan. 2) Mulai tindakan pukul Mulai tindakan pukul, diisi dengan menuliskan pukul mulai tindakan. 3) Selesai tindakan pukul 4) Selesai tindakan pukul, diisi dengan menuliskan pukul selesai tindakan. 5) Diagnose Diagnose, diisi dengan menuliskan diagnose. 6) Nama/macam tindakan Nama/macam tindakan, diisi dengan menuliskan nama tindakan. 7) Dokter Dokter, diisi dengan menuliskan nama dokter. 123



8) Perawat/Bidan Perawat/Bidan



diisi



dengan



menuliskan



nama



perawat/bidan. h.



Pengkajian Awal 1) Tekanan darah Tekanan darah, diisi dengan menuliskan tekanan darah dan centang pada kotak yang disediakan. 2) Nadi Nadi, diisi dengan menuliskan nadi dan centang pada kotak yang disediakan. 3) Respirasi Respirasi, diisi dengan menuliskan respirasi dan centang pada kotak yang disediakan. 4) Suhu tubuh Suhu tubuh, diisi dengan menuliskan suhu tubuh dan centang pada kotak yang disediakan. 5) Rontgen foto Rontgen foto, diisi dengan menuliskan hasil rontgen, centang pada kotak yang disediakan dan menuliskan tanggal. 6) Ekg Ekg, diisi dengan menuliskan hasil ekg, centang pada kotak yang disediakan dan menuliskan tanggal. 7) Lain-lain Lain-lain, diisi jika ada keterangan lain.



i. Intra Operatif 1) Posisi pasien Posisi



pasien,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. 2) Cairan preparasi Cairan preparasi, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan.



124



3) Penggunaan alat Penggunaan alat, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. 4) Diagram prestasi Diagram prestasi, diisi dengan menandai dengan beri tanda centang pada gambar. 61. Formulir RM 3.23.8 HAL 2/2 MONITORING LOKAL ANESSTESI a. Nama pasien Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. c. Hemodinamik selama tindakan 1)



Tekanan darah Tekanan darah, diisi dengan menulis tekanan darah sesuai waktu selama tindakan.



2)



Nadi Nadi, diisi dengan menulis nadi sesuai waktu selama tindakan.



3)



Respirasi Respirasi, diisi dengan menulis respirasi sesuai waktu selama tindakan.



d. Hemodinamik pasca tindakan 1)



Tekanan darah Tekanan darah, diisi dengan menulis tekanan darah sesuai waktu pasca tindakan.



2)



Nadi Nadi, diisi dengan menulis nadi sesuai waktu pasca tindakan.



3)



Respirasi 125



Respirasi, diisi dengan menulis respirasi sesuai waktu pasca tindakan. e. Alat yang dipasang Alat yang dipasang, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. f. Alat yang ditanam Alat yang ditanam, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. g. Material Operasi Material



Operasi,



diisi



dengan



centang



pada



kotak



yang



disediakan. h. Luka Luka, diisi dengan centang pada kotak yang disediakan. i. Jumlah perdarahan Jumlah



perdarahan,



diisi



dengan



menuliskan



jumlah



perdarahan. j. Kejadian penting selama operasi Kejadian penting selama operasi, diisi jika ada kejadian penting pada saat operasi. k. Catatan Catatan, diisi jika ada catatan lain. l. Tanda tangan dokter Tanda tangan dokter, diisi dengan tanda tangan dan nam terang dokter operasi. m. Tanda tangan perawat/ bidan Tanda tangan perawat/ bidan, diisi tanda tangan dan nama terang perawat/ bidan. 62. Formulir RM 3.23.9 INSTRUKSI PASCA OPERASI a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 126



b. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia Alamat c. Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien d. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien e. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. f. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian intruksi pasca bedah. g. Pengawasan KU pasien Pengawsan KU pasien, diisi dengan menuliskan KU pasien. h. Drainase Drainase, diisi dengan menuliskan drainase. i. Diet Diet, diisi dengan diet pasien. j. Infus Infus, diisi dengan menuliskan dosis dan kecepatan infus. k. Antibiotik Antibiotik, diisi dengan menuliskan obat antibiotik. l. Analgetik Analgetik, iisi dengan menuliskan obat analgetik. m. Lain-lain Lain-lain, diisi jika ada keterangan lain. n. Intruksi khusus Intruksi khusus, diisi dengan menuliskan jika ada intruksi khusus. o. Dokter operator Dokter operator diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter operator. 127



63. Formulir RM 3.23.10 PENUNDAAN / PEMBATALAN PROGRAM OPERASI a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien Nama b. Nama Pasien, Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Diagnose Diagnosa, diisi dengan menuliskan diagnose pasien. d. Tindakan Operasi Tindakan Operasi, diisi dengan menuliskan nama tindakan operasi. e. Ruang / kelas Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien f. Tangaal lahir/umur g. Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien h. Dokter Operator Dokter Operator, diisi dengan menuliskan dokter operator. i. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. j. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. k. Tangaal lahir/umur Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien.



128



l. Alamat Alamt, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. m. Hari Hari,



diisi



dengan



menuliskan



nama



hari



penundaan/



tanggal



penundaan/



pembatalan. n. Tanggal Tanggal,



diisi



dengan



menuliskan



pembatalan tindakan. o. Pukul Pukul,



diisi



dengan



menuliskan



pukul



pengisian



formulir



penundaan/pembatalan tindakan. p. Dengan alasan Dengan alasan, diisi dengan alsan penundaan/pembatalan tindakan. q. Tanggal Tanggal,



diisi



dengan



tanggal



pengisian



formulir



penundaan/pembatalan tindakan. r. Pukul Pukul,



disi



dengan



menuliskan



pukul



pengisian



formulir



penundaan/pembatalan tindakan. s. Pemberi informasi Pemberi informasi, disi nama dan tandatangan petugas pemberi informasi pada formulir penundaan/pembatan tindakan. t. Penerima informasi Penerima informasi, diisi nama dan tandatangan penerima informasi pada formulir penundaan/pembatalan tindakan. 64. Formulir



RM



3.24



HAL



1/2



PERSETUJUAN



PEMBERIAN



TRANSFUSI DAN PRODUK DARAH a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien Nama 129



b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tangaal lahir/umur Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Alamat Alamt, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Jenis kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia f. Ruang / kelas Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien g. Dokter pelaksana tindakan Dokter pelaksana tindakan, diisi sesuai dengan dokter yang melaksanakan tindakan terhadap pasien h. Nama pemberi informasi Nama pemberi informasi, diisi dengan cara membubuhkan nama pemberi informasi kepada pasien i. Jabatan Jabatan, diisi sesuai dengan jabatan yang memberikan informasi kepada pasien. j. Nama penerima informasi Nama penerima informasi, diisi dengan membubuhkan nama penerima informasi k. Hubungan dengan pasien. Hubungan dengan pasien, diisi dengan cara menyebutkan apa hubungan antara penerima informasi dengan pasien. l. Tanggal pemberian informasi Tanggal pemberian informasi, diisi dengan cara membubuhkan tanggal pada saat pemberian informasi m. Pukul pemberian informasi 130



Pukul pemberian informasi, diisi dengan cara membubuhkan jam berapa saat pemberian informasi n. Diagnosa kerja Diagnosa kerja, diisi dengan cara menulis diagnosa kerja pada kolom yang telah tersedia o. Diagnosa banding Diagnosa banding, diisi dengan cara menulis diagnosa banding pada kolom yang telah tersedia p. Dasar diagnosis Dasar diagnosa, diisi dengan cara menulis diagnosa kerja pada kolom yang telah tersedia q. Tindakan Tindakan, menjelaskan ke pada penerima informasi tentang pemberian transfusi darah r. Jenis darah/komponen darah Jenis darah/komponen darah, diisi dengan cara mencentang pada kolom yang sudah tersedia s. Indikasi tindakan Indikasi tindakan, diisi dengan cara mencentang pada kolom yang sudah tersedia t. Tata cara Tata cara, memberikan informasi ke pada penerima informasi atau pasien tentang tata cara pemberian transfusi darah u. Resiko tindakan Resiko tindakan, menjelaskan ke pada penerima informasi atau pasien tentang resiko tindakan transfusi darah v. Komplikasi Komplikasi, diisi dengan cara mencentang pada kolom yang sudah di sediakan w. Prognosis Prognosis, diisi dengan cara menuliskan prognosis pada kolom yang tersedia. 131



x. Alternatif dan resiko Alternatif dan resiko, diisi dengan cara menuliskan alternatif dan resiko pemberian transfusi darah pada kolom yang tersedia. y. Lain lain Lain – lain, diisi apa bila ada hal – hal lain apa yang di sampaikan oleh pemberi informasi tentang pemberian transfusi darah z. Kolom pemberi informasi Kolom pemberi informasi, diisi dengan cara membubuhkan tanda tangan dan nama terang pemberi informasi aa. Kolom penerima informasi Kolom penerima informasi, diisi dengan cara membubuhkan tanda tangan dan nama terang penerima informasi. 65. Formulir



RM



3.24



HAL



2/2



PERSETUJUAN



PEMBERIAN



TRANSFUSI DAN PRODUK DARAH a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien Nama b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia d. Tangal lahir / umur, Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Nama Nama diisi sesuai nama yang bertanda tangan. f. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 132



g. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. h. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang bertanda tangan. i. Hubungan dengan pasien Hubungan dengan pasien, diisi dengan coret yang tidak perlu. j. Alasan, Alasan, diisi dengan menuliskan alasan penolakan pemberian transfusi darah. k. Nama pasien, Namapasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. l. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia . m. Tangal lahir / umur, Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. n. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. o. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian penolakan pemberian transfusi dan produk darah. p. Pihak keluarga Pihak keluarga, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dari pihak keluarga. q. Dokter/perawat/bidan Dokter/perawat/bidan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter/perawat/bidan.



133



r. Yang menyatakan Yang menyatakan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang yang menyatakan. 66. Formulir RM 3.24 HAL 2/2 PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DAN PRODUK DARAH a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien Nama b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tangal lahir / umur, Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. d. Alamat Alamt, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien e. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia f. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien g. Dokter pelaksana tindakan Dokter pelaksana tindakan, diisi sesuai dengan dokter yang melaksanakan tindakan terhadap pasien h. Nama pemberi informasi Nama pemberi informasi, diisi dengan cara membubuhkan nama pemberi informasi kepada pasien i. Jabatan Jabatan, diisi sesuai dengan jabatan yang memberikan informasi kepada pasien. 134



j. Nama penerima informasi Nama penerima informasi, diisi dengan membubuhkan nama penerima informasi k. Hubungan dengan pasien. Hubungan dengan pasien, diisi dengan cara menyebutkan apa hubungan antara penerima informasi dengan pasien. l. Tanggal pemberian informasi Tanggal pemberian informasi, diisi dengan cara membubuhkan tanggal pada saat pemberian informasi m. Pukul pemberian informasi Pukul pemberian informasi, diisi dengan cara membubuhkan jam berapa saat pemberian informasi n. Diagnosa kerja Diagnosa kerja, diisi dengan cara menulis diagnosa kerja pada kolom yang telah tersedia o. Diagnosa banding Diagnosa banding, diisi dengan cara menulis diagnosa banding pada kolom yang telah tersedia p. Dasar diagnosis Dasar diagnosa, diisi dengan cara menulis diagnosa kerja pada kolom yang telah tersedia q. Tindakan Tindakan, menjelaskan ke pada penerima informasi tentang pemberian transfusi darah r. Jenis darah/komponen darah Jenis darah/komponen darah, diisi dengan cara mencentang pada kolom yang sudah tersedia s. Indikasi tindakan Indikasi tindakan, diisi dengan cara mencentang pada kolom yang sudah tersedia t. Tata cara Tata cara, memberikan informasi ke pada penerima informasi atau pasien tentang tata cara pemberian transfusi darah 135



u. Resiko tindakan Resiko tindakan, menjelaskan ke pada penerima informasi atau pasien tentang resiko tindakan transfusi darah v. Komplikasi Komplikasi, diisi dengan cara mencentang pada kolom yang sudah di sediakan w. Prognosis Prognosis, diisi dengan cara menuliskan prognosis pada kolom yang tersedia x. Alternatif dan resiko Alternatif dan resiko, diisi dengan cara menuliskan alternatif dan resiko pemberian transfusi darah pada kolom yang tersedia y. Lain lain Lain – lain, diisi apa bila ada hal – hal lain apa yang di sampaikan oleh pemberi informasi tentang pemberian transfusi darah z. Kolom pemberi informasi Kolom pemberi informasi, diisi dengan cara membubuhkan tanda tangan dan nama terang pemberi informasi aa. Kolom penerima informasi Kolom penerima informasi, diisi dengan cara membubuhkan tanda tangan dan nama terang penerima informasi 67. Formulir RM 3.24 HAL 1/2 PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DAN PRODUK DARAH a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien Nama b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin 136



Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia d. Tangal lahir / umur, Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Nama Nama diisi sesuai nama yang bertanda tangan. f. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. g. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. h. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang bertanda tangan. i. Hubungan dengan pasien Hubungan dengan pasien, diisi dengan coret yang tidak perlu. j. Alasan, Alasan, diisi dengan menuliskan alasan penolakan pemberian transfusi darah. k. Nama pasien, Namapasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. l. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia . m. Tangal lahir / umur, Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. n. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 137



o. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggal pengisian penolakan pemberian transfusi dan produk darah. p. Pihak keluarga Pihak keluarga, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dari pihak keluarga. q. Dokter/perawat/bidan Dokter/perawat/bidan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter/perawat/bidan. r. Yang menyatakan Yang menyatakan, diisi dengan tanda tangan dan nama terang yang menyatakan. 68. Formulir RM 3.24.1 PEMANTAUAN TRANFUSI DARAH a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien Nama b. Nama, Nama diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia d. Tangal lahir / umur, Tanggal lahir, diisi sesuai yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Golongan darah, Golongan darah, diisi sesuai dengan golongan darah pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia f. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 138



g. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. f. Tanggal mulai transfusi Tanggal mulai transfusi, diisi sesuai dengan tanggal mulainya transfusi darah g. Pukul mulai transfusi darah Pukul mulai transfusi darah, diisi sesuai dengan jam berapa mulainya transfusi darah. h. Jenis darah Jenis darah, diisi sesuai dengan jenis darah yang ditransfusikan ke pasien i. No labu No labu, diisi sesuai dengan nomor labu yang tertera pada kantong darah j. Tekanan darah (mmhg) Tekanan darah, diisi dengan cara mencetang kolom yang sudah di sediakan. k. Suhu (˚C) Suhu (˚C), diisi dengan cara mencentang kolom yang sudah disediakan l. Respiratori (X/Menit) Respiratori (X/Menit), diisi dengan cara mencentang kolom yang sudah disediakan m. Reaksi transfusi Reaksi transfusi, diisi dengan cara menuliskan angka/nomor yang sesuai dengan daftar yang telah disediakan di bawah tabel n. Tindakan Tindakan, diisi dengan cara menuliskan tindakan yang telah dilakukan pada saat transfusi darah ke pasien o. Petugas Petugas, diisi dengan cara membubuhkan paraf oleh petugas yang memberikan transfusi darah ke pasien. 139



69. Formulir RM 3.3 PD ASESMEN MEDIS PENYAKIT DALAM a. Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia d. Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. f. Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. g. Keluhan Utama Keluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien. h. Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terkini. j. Riwayat penyakit dahulu Riwayat



penyakit



dahulu,



diisi



dengan



riwayat



perjalanan



pengobatan pasien dalam satu periode terdahulu. k. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan keluarga pasien dalam satu periode. l. Tanggal Tanggal,



diisi



sesuai



dengan



tanggal



pada



saat



pasien



mendapatkan pelayanan. 140



m. Jam Jam, diisi sesuai dengan jam datang pasien. n. Pemeriksaan



Jasmani terdiri dari keadaan Tekanan darah,



Suhu, Berat badan, Nadi, Pernafasan, Keadaan umum, Kepala, Leher, Jantung, Paru-paru, Ano genital, Anggota gerak, Saraf, dan lain-lain sudah jelas diisi oleh petugas. o. Laboratorium dan Pemeriksaan Khusus Laboratorium dan pemeriksaan khusus, diisi hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan khusus bila ada. p. Diagnosis Banding Diagnosa banding sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat. q. Diagnosa Kerja Diagnosa kerja sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat. r.



Planning Planning, diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas.



s. Dokter yang merawat Tanda tangan dan nama dokter yang merawat diisi nama terang dan



tanda



tangan



dokter



yang



merawat



pasien



sebagai



penanggung jawab. 70.



RM 3.3 SY ASESMEN MEDIS SARAF a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia 4) Tanggal Lahir/Umur 141



Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. b. Anamnesa 1) Keluhan Utama Keluhan



utama,



diisi



keluhan



yang



paling



dominan



dirasakan pasien. 2) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terkini. 3) Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahulu, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terdahulu. 4) Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan keluarga pasien dalam satu periode. c. Pemeriksaan Jasmani 1)



Tanggal Tanggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan pelayanan.



2)



Jam Jam, diisi sesuai dengan jam datang pasien.



d. Status Praesens terdiri dari keadaan Tekanan darah, Nadi, Suhu, Keadaan Umum, Status Gizi, Paru-paru, Jantung, Hati, Limpa sudah jelas diisi oleh petugas. e. Status Neurologik terdiri dari Kesadaran, GCS, Orientasi OWTS, Jalan Pikiran, Kecerdasan, Daya ingat kejadian (baru), (lama), Kepala, Mata, Leher, Saraf Otak I-XII, Koumna Vertebralis, Anggota Gerak, Koordinasi, langkah dan keseimbangan, Cara 142



berjalan, Gerakan abnormal, Fungsi vegetatif, Sensibilitas, dan Lain-lain sudah jelas diisi oleh petugas. f. Laboratorium dan Pemeriksaan Khusus Laboratorium dan pemeriksaan khusus, diisi hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan khusus bila ada. g. Diagnosis 1)



Diagnosis Banding Diagnosa banding sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat.



2)



Diagnosa Kerja Diagnosa kerja sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat.



h. Planning Diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas. i. Dokter yang merawat Tanda tangan dan nama dokter yang merawat diisi nama terang dan



tanda



tangan



dokter



yang



merawat



pasien



sebagai



penanggung jawab. 71.



RM 3.3 A ASESMEN MEDIS PENYAKIT ANAK a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia. 4) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 143



5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. b. Anamnesa 1) Keluhan Utama Keluhan



utama,



diisi



keluhan



yang



paling



dominan



dirasakan pasien. 2) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terkini. 3) Penyakit yang pernah diderita Penyakit yang pernah diderita, diisi dengan penyakit yang pernah diderita pasien dalam satu periode terdahulu. 4) Pertumbuhan dan perkembangan Pertumbuhan dan perkembangan diisi pertumbuhan dan perkembangan pasien selama menjalani perawatan. 5) Vaksinasi Vaksinasi, diisi jenis vaksin yang pernah diperoleh pasien 6) Keadaan kesehatan keluarga Keadaan



kesehatan



keluarga,



diisi



dengan



keadaan



kesehatan keluarga pasien dalam satu periode b. Pemeriksaan Jasmani 1) Tanggal Tanggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan pelayanan. 2) Jam Jam, diisi sesuai dengan jam datang pasien. c. Berat badan, suhu, tekanan darah, kesan umum, kulit, nadi, pernafasan, kepala, ubun-ubun besar, mulut, mata, lidah, telinga, tenggorokan, bibir, leher, dada, jantung, paru-paru, 144



perut, kelenjar, ano genital, anggota gerak, saraf sudah jelas diisi oleh petugas d. Laboratorium dan Pemeriksaan Khusus Laboratorium dan pemeriksaan khusus, diisi hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan khusus bila ada. e. Diagnosis 1)



Diagnosis Banding Diagnosa banding sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat.



2)



Diagnosa Kerja Diagnosa kerja sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat.



f. Planning Diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas. g. Dokter yang merawat Tanda tangan dan nama dokter yang merawat diisi nama terang dan



tanda



tangan



dokter



yang



merawat



pasien



sebagai



penanggung jawab. 72.



RM 3.3 MT ASESMEN MEDIS MATA a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia 4) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 145



5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. b. Anamnesa 1) Keluhan Utama Keluhan



utama,



diisi



keluhan



yang



paling



dominan



dirasakan pasien. 2) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terkini. 3) Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahulu, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terdahulu. 4) Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan keluarga pasien dalam satu periode. c. Pemeriksaan Jasmani 1) Tanggal Tanggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan pelayanan 2) Jam Jam, diisi sesuai dengan jam datang pasien 3) Status



Praesens



terdiri



dari



keadaan



Tekanan



darah,



Keadaan umum, Nadi, Suhu, Pernafasan, Status gizi sudah jelas diisi oleh petugas. 4) Status Oftalmologis terdiri 2 gambar penampang mata diberi tanda x pada bagian yang bermasalah atau luka, visus, koreksi, p[alpebra, konjungtiva, kornea, coa, iris, pupil, lensa, vitreus, tio sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat. d. Funduskopi sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat e. Laboratorium dan Pemeriksaan Khusus 146



Laboratorium dan pemeriksaan khusus, diisi hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan khusus bila ada. f. Diagnosis banding sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat g. Diagnosis sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat h. Terapi sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat i. Planning Diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas j. Dokter yang merawat Dokter yang merawat diisi nama terang dan tanda tangan dokter yang merawat pasien sebagai penanggung jawab. 73.



RM 3.3 THT ASESMEN MEDIS THT a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia 4) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. b. Anamnesa 1) Keluhan Utama 147



Keluhan



utama,



diisi



keluhan



yang



paling



dominan



dirasakan pasien. 2) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terkini. 3) Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahulu, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terdahulu. 4) Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan keluarga pasien dalam satu periode. c. Pemeriksaan Jasmani 1) Tanggal Tanggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan pelayanan 2) Jam Jam, diisi sesuai dengan jam datang pasien. 3) Pemeriksaan Jasmani terdiri tekanan darah, suhu, berat badan, nadi, keadaan umum, pernafasan sudah jelas diisi oleh petugas. 4) Gambar 2 buah lingkaran diibaratkan sebagai telinga, diisi oleh dokter yang merawat dengan cara memberi tanda x pada bagian tertentu. 5) Gambar segitiga diibaratkan sebagai hidung, diisi oleh dokter yang merawat dengan cara memberi tanda x pada bagian tertentu. 6) Gambar mulut membuka diibaratkan sebagai tenggorokan, diisi oleh dokter yang merawat dengan cara memberi tanda x pada bagian tertentu. d. Lanjutan pemeriksaan jasmani diisi oleh petugas e. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang , diisi hasil pemeriksaan penunjang bila ada. 148



f. Diagnosis banding sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat g. Diagnosis sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat h. Planning Diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas i. Dokter yang merawat Dokter yang merawat diisi nama terang dan tanda tangan dokter yang merawat pasien sebagai penanggung jawab. 74.



RM 3.3 BD ASESMEN MEDIS BEDAH a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia 4) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. b. Anamnesa 1) Keluhan Utama Keluhan



utama,



diisi



keluhan



yang



paling



dominan



dirasakan pasien. 149



2) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terkini. 3) Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahulu, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan pasien dalam satu periode terdahulu. 4) Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga, diisi dengan riwayat perjalanan pengobatan keluarga pasien dalam satu periode. c. Pemeriksaan Jasmani 1)



Tanggal Tanggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan pelayanan.



2)



Jam Jam, diisi sesuai dengan jam datang pasien.



d. Pemeriksaan Jasmani terdiri dari Tekanan darah, Suhu, Berat badan, Nadi, Pernafasan, Keadaan umum, Kepala, Leher, Dada, Perut, Kelenjar getah bening, genetalia eksterna, anggota gerak, dan lain-lain sudah jelas diisi oleh petugas. e. Laboratorium dan Pemeriksaan Khusus Laboratorium



dan



pemeriksaan



khusus,



diisi



hasil



pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan khusus bila ada. f.



Diagnosis 1) Diagnosis Banding Diagnosa banding sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat. 2) Diagnosa Kerja Diagnosa kerja sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat. 3) Planning Planing, diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas. 4) Dokter yang merawat 150



Dokter yang merawat, diisi dengan tanda tangan dan nama dokter yang merawat diisi nama terang dan tanda tangan dokter yang merawat pasien sebagai penanggung jawab 75.



RM 3.3 Klt STATUS DERMATOVENEREOLOGI a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia 4) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Tanggal Pemeriksaan Tanggal pemeriksaan, diisi sesuai dengan tanggal pasien nemerima pelayanan. b. Gambar Tubuh Di beri tanda x atau diarsir dibagian tertentu yang bermasalah oleh dokter yang merawat. c. Dokter yang merawat Tanda tangan dan nama dokter yang merawat diisi nama terang dan



tanda



tangan



dokter



yang



merawat



pasien



sebagai



penanggung jawab.



151



76.



RM 3.3 ASESMEN MEDIS GYNEKOLOGI a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia 4) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. 7) Tanggal Tanggal, diisi sesuai dengan tanggal pasien nemerima pelayanan. 8) Jam Jam , diisi sesuai dengan jam pasien nemerima pelayanan. b. Keluhan Utama Keluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien. c. Kawin Perkawinan, diisi sesuai status perkawinan yang terdapat dalam kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya d. Masih kawin Masih kawin diisi dengan mencentang kotak yang disediakan. 152



e. Kehamilan, Gravida, Para, Abortus sudah jelas diisi oleh petugas f. Haid, Menarche, cyclus, lamanya haid, sakit waktu haid, haid yang terakhir sudah jelas diisi oleh petugas. g. Penyakit- penyakit dan operasi terdahulu Penyakit- penyakit dan operasi terdahulu, diisi sesuai dengan informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya. h. Pemeriksaan Fisik diisi oleh petugas yang terdiri dari Keadaan umum, kelenjar thyroid, buah dada dan puting susu, jantung, paru,-paru, abdomen, tinggi badan, berat badan, suhu, nadi. i. Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Inspekulo, VT/VTR sudah jelas diisi oleh petugas. j. Gambar Gambar bagian atau lokasi tertentu yang bermasalah pada tubuh pasien, digambar oleh dokter yang merawat. k. Diagnosa sementara Diagnosa sementara sudah jelas diisi oleh dokter yang merawat. l. Planning Diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas. m.Dokter yang merawat Tanda tangan dan nama dokter yang merawat diisi nama terang dan



tanda



tangan



dokter



yang



merawat



pasien



sebagai



penanggung jawab. 77.



RM 3.3 OBST ASESMEN MEDIS OBSTETRI a. Anamnesa dan Pemeriksaan 1) Nama Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 2) Alamat Alamat, diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 153



3) Jenis Kelamin Jenis Kelamin, diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, dengan cara mencentang kotak yang tersedia 4) Tanggal Lahir/Umur Tanggal Lahir/Umur, diisi sesuai tanggal lahir dan/atau umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 5) Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. 6) Ruang Ruang, diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien. b. Mulai dirawat tanggal Mulai dirawat tanggal diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan pelayanan. c. Keadaan sekarang dan alasan dirawat sudah jelas diisi oleh petugas d. Keadaan haid sudah jelas diisi oleh petugas e. Perkawinan Perkawinan, diisi sesuai status perkawinan yang terdapat dalam kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya f. Riwayat



obstetri



berupa



tabel



dengan



isi



no,



keadaan



kehamilan, persalinan, keguguran dan nifas, tahun dan tanggal lahir, keadaan anak, tempat perawatan diisi sesuai dengan informasi yang didapat dari pasien dan diisikan oleh petugas. g. Penyakit dan operasi yang pernah di alami sudah jelas diisi oleh petugas h. Kehamilan sekarang, taksiran tanggal persalinan sudah jelas diisi oleh petugas i. Keluarga berencana sebelum kehamilan diisi dengan cara mencentang kotak yang telah disediakan, lamanya, keterangan, diisi oleh petugas. 154



j. Pemeriksaan obstetri meliputi : tanggal, jam, dokter, status praesen (tensi, nadi, suhu, pernafasan, TB, BB, Keadaan umum, kesadaran), kepala, dada, jantung, paru-paru, perut, hati, limpa, anggota gerak, oedema, varices, refra sudah jelas diisi oleh petugas. k. Status Obstetrikus meliputi : pemeriksaan luar ( his, tinggi fundus uteri, detak jantung janin, letak janin ) sudah jelas diisi oleh petugas. l. pemeriksaan



dalam



apabila



diperlukan,



vulva,



uretra,



pembukaan dan bagian bawah janin, posisi dan keadaan ketuban, turunnya bagian bawah dan hodge sudah jelas diisi oleh petugas. m.Ukuran



panggul,



pintu



atas



panggung,



dinding



samping



panggul, kesan terhadap panggul sudah jelas diisi oleh petugas. n. Planning Diisi sesuai rencana perawatan pasien selama rawat inap, diisi oleh petugas. o. Dokter yang merawat Tanda tangan dan nama dokter yang merawat diisi nama terang dan



tanda



tangan



dokter



yang



merawat



pasien



sebagai



penanggung jawab



78. Formulir RM 3.25.1 LEMBAR KONSULTASI a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. 155



d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. Unit Unit, diisi dengan nama unit spesialis. h. Kepada TS Kepada TS, diisi dengan konsulan dari dokter. i. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal konsultasi. j. Ikhtisar klinik + Laboratorium Ikhtisar Klinik + Laboratorium, diisi dengan ikhtisar dari konsultasi dan jika ada hasil laboratorium. k. Konsultasi yang diminta Konsultasi yang diminta, diisi dengan menulis isi dari konsultasi dari dokter. l. Dokter Dokter, diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter. 79. Formulir RM 3.25.2 PENGAWASAN KHUSUS a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien c. Unit Unit, diisi dengan nama unit spesialis. 156



d. Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien e. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. f. Kelas Kelas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang rawat inap yang bersangkutan. g. Jam dan tanggal Jam dan tanggal diisi dengan menuliskan jam dan tanggal pengawaswan pasien. h. Kesadaran Kesadaran, diisi dengan menulis kesadaran pasien sesuai jam dan tanggal i. Tensi Tensi, diisi dengan menulis tensi pasien sesuai jam dan tanggal j. Nadi Nadi, diisi dengan menulis nadi pasien sesuai jam dan tanggal k. Pernafasan Pernafasan, diisi dengan menulis pernafasan pasien sesuai jam dan tanggal l. Suhu Suhu, diisi dengan menulis suhu pasien sesuai jam dan tanggal. m. Obat Obat, diisi dengan nama obat yang diberikan kepada pasien. n. Oral Oral, diisi dengan menulis jumlah obat oral yang masuk kepada tubuh pasien. o. Infus Infus, diisi dengan menulis jumlah dan kecepatan infus yang masuk ke dalam tubuh pasien.



157



p. Jumlah Jumlah, diisi dengan menulis jumlah obat oral dan infus yang masuk kepada tubuh pasien. q. Urin Urin, diisi dengan jumlah urin yang dikeluarga pasien. r. Muntah Muntah, diisi jika ada muntahan dan beserta jumlahnya. s. Drainage Drainage, diisi dengan menulis jumlah WSD yang keluar. t. Jumlah Jumlah, diisi dengan menulis jumlah cairan yang keluar dari tubuh pasien. u. Keterangan Keterangan, diisi jika ada keterangan lain. 80. Formulir



RM



3.25.3



CATATAN



LENGKAP



PERINTAH



LISAN/MELALUI TELEPON a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Alamat d. Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien.Tanggal lahir/ Umur e. Jenis Kelamin Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya f. Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. 158



g. Tanggal dan jam Tanggal dan jam, diisi dengan menulis tanggal dan jam pada saat perintah lisan/ memalui telepon/ pelaporan hasil pemeriksaan. h. Isi perintah Isi perintah, diisi dengan menulis isi dari perintah melalui lisan/ telepon/ hasil pemeriksaan. i. Nama dan tanda tangan penerima perintah Nama dan tanda tangan penerima perintah, diisi dengan tanda tangan dan nama terang penerima perintah. j. Nama dan tanda tangan pemberi perintah Nama dan tanda tangan pemberi perintah, diisi dengan tanda tangan dan nama terang pemberi perintah. k. Nama dan tanda tangan pelaksana perintah Nama dan tanda tangan pelaksana perintah, diisi dengan tanda tangan dan nama terang pelaksana perintah. l. Keterangan Keterangan, diisi jika ada keterangan lain.



81. Formulir RM 3.26 BUKTI VISITE a. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien b. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. d. Kasus Kasus, diisi sesuai dengan kasus pasien per unit. e. Tanggal masuk Tanggal masuk, diisi dengan tanggal masuk pasien. f. Tanggal keluar 159



Tanggal keluar, diisi dengan tanggal keluar pasien. g. Tanggal Tanggal, diisi dengan tanggal dokter visite. h. Nama dokter spesialis Nama dokter spesialis, diisi dengan nama dokter spesialis yang visite. i. Paraf Paraf, diisi dengan paraf dokter spesialis yang visite. j. Nama dokter umum Nama dokter umum, diisi dengan nama dokter umum yang visite. k. Paraf Paraf, diisi dengan paraf dokter umum yang visite. l. Nama Konsulen Nama konsulen, diisi dengan nama konsulen yang visite. m. Paraf Paraf, diisi dengan paraf konsulen yang visite. 82. Formulir RM 3.27 CPPT a. Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. c. Tanggal lahir/ Umur Tanggal lahir/ Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas. d. Alamat Alamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien. e. Jenis Kelamin



160



Jenis kelamin, diisi centang pada jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya f. Ruang Rawat Ruang Rawat, diisi nama ruang rawat inap. g. Tgl & jam Tgl & jam, diisi dengan menuliskan tanggal & jam pengisian CPPT h. Dokter Dokter, diisi dengan perkembangan pasien oleh dokter. i. PPA Lain PPA Lain, diisi dengan perkembangan pasien oleh perawat. j. Profesi Profesi, diisi dengan paraf dan nama terang dokter/ perawat. k. Verifikasi DPJP Verifikasi DPJP, diisi dengan paraf dan nama terang dokter. 83. Formulir RM 3.28 LEMBAR OBSERVASI INSTALASI RAWAT INTENSIVE a. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Umur Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas c. Tanggal Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggalmasuk picu nicu. d. Dr Pengirim Dr Pengirim, diisi dengan menuliskan nama dokter pengirim. e. Tgl Masuk PICU NICU Tgl Masuk PICU NICU, diisi dengan menuliskan tanggal masuk PICU NICU. f. Hari Dirawat 161



Hari Dirawat, diisi dengan menuliskan jumlah hari dirawat. g. Dx. Masuk Dx. Masuk, diisi dengan menuliskan nama diagnosa masuk PICU NICU. h. No. Registrasi/CM No. Registrasi/CM, diisi dengan menuliskan nomorrekam medis pasien. i. BED BED, diisi dengan menuliskan nomor BED. j. BB BB, diisi dengan menuliskan berat badan pasien. k. Jam Jam, diisi dengan menuliskan jam pemeriksaan. l. GCS/Kesadaran GCS/Kesadaran, diisi dengan menuliskan tingkat kesadaran. m. Hemodinamik Hemodinamik,



diisi



dengan



menuliskan



pemeriksaan



hemodinamik. n. Intake Intake, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan intake pada kolom yang disediakan sesuai pemeriksaan. o. Out Put Out Put, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan Out Put pada kolom yang disediakan sesuai pemeriksaan. p. Hasil Laborat / Rontgen Hasil Laborat / Rontgen, diisi dengan menuliskan hasil laborat/ rontgen. q. Mode Ventilator/ CPAP Mode



Ventilator/



CPAP,



diisi



dengan



menuliskan



hasil



pemeriksaan mode ventilator/cpap r. Catatan Perawat Catatan Perawat, diisi dengan catatan pemeriksaan perawat sesuai kolom yang disediakan. 162



s. Catatan Dokter ICU 1) Jam Jam, diisi dengan menuliskan jam pemeriksaan. 2) Evaluasi Akhir Evaluasi Akhir, diisi dengan menuliskan hasil evaluasi akhir. 3) Instruksi Instruksi, diisi dengan menuliskan instruksi pemeriksaan. t. Catatan Dokter Spesialis 1) Jam Jam, diisi dengan menuliskan jam pemeriksaan. 2) Evaluasi Akhir Evaluasi Akhir, diisi dengan menuliskan hasil evaluasi akhir. 3) Instruksi Instruksi, diisi dengan menuliskan instruksi pemeriksaan. u. Program terapi 1) Terapi Terapi, diisi dengan menuliskan terapi. 2) Dosis Dosis, diisi dengan menuliskan dosis dari terapi yang diberikan. 3) Waktu Waktu, diisi dengan menuliskan waktu sesuai pemeriksaan. 4) Keterangan Keterangan, diisi jika ada keterangan lain. 84. Formulir RM 3.28 LEMBAR OBSERVASI INSTALASI PICU NICU a. Nama Pasien Nama Pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien. b. Umur Umur, diisi sesuai tanggal lahir / umur yang tercantum dalam kartu identitas c. Tanggal 163



Tanggal, diisi dengan menuliskan tanggalmasuk picu nicu. d. Dr Pengirim Dr Pengirim, diisi dengan menuliskan nama dokter pengirim. e. Tgl Masuk PICU NICU Tgl Masuk PICU NICU, diisi dengan menuliskan tanggal masuk PICU NICU. f. Hari Dirawat Hari Dirawat, diisi dengan menuliskan jumlah hari dirawat. g. Dx. Masuk Dx. Masuk, diisi dengan menuliskan nama diagnosa masuk PICU NICU. h. No. Registrasi/CM No. Registrasi/CM, diisi dengan menuliskan nomorrekam medis pasien. i. BED BED, diisi dengan menuliskan nomor BED. j. BB BB, diisi dengan menuliskan berat badan pasien. k. Jam Jam, diisi dengan menuliskan jam pemeriksaan. l. GCS/Kesadaran GCS/Kesadaran, diisi dengan menuliskan tingkat kesadaran. m. Hemodinamik Hemodinamik,



diisi



dengan



menuliskan



pemeriksaan



hemodinamik. n. Intake Intake, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan intake pada kolom yang disediakan sesuai pemeriksaan. o. Out Put Out Put, diisi dengan menuliskan hasil pemeriksaan Out Put pada kolom yang disediakan sesuai pemeriksaan.



164



p. Hasil Laborat / Rontgen Hasil Laborat / Rontgen, diisi dengan menuliskan hasil laborat/ rontgen. q. Mode Ventilator/ CPAP Mode



Ventilator/



CPAP,



diisi



dengan



menuliskan



hasil



pemeriksaan mode ventilator/cpap r. Catatan Perawat Catatan Perawat, diisi dengan catatan pemeriksaan perawat sesuai kolom yang disediakan. s. Catatan dokter spesialis 1) Jam Jam, diisi dengan menuliskan jam pemeriksaan. 2) Evaluasi Akhir Evaluasi Akhir, diisi dengan menuliskan hasil evaluasi akhir. 3) Instruksi Instruksi, diisi dengan menuliskan instruksi pemeriksaan. t. Program terapi 1) Terapi Terapi, diisi dengan menuliskan terapi. 2) Dosis Dosis, diisi dengan menuliskan dosis dari terapi yang diberikan. 3) Waktu Waktu, diisi dengan menuliskan waktu sesuai pemeriksaan. 4) Keterangan Keterangan, diisi jika ada keterangan lain.



165