![Pedoman Ruang Pendaftaran Dan Rekam Medis - 1 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pedoman-ruang-pendaftaran-dan-rekam-medis-1.jpg)
4 0 1 MB
PEDOMAN RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS MASBAGIK
-
RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKSM MEDIS TAHUN 2017
1
KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Lendang Nangka pada Tahun 2018 ini mendapat kesempatan untuk melaksanakan akreditasi. Akreditasi bagi Puskesmas Lendang Nangka sangatlah penting untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat. Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Lendang Nangka maka diperlukan pedoman pelayanan di Puskesmas Lendang Nangka. Harapan kami mudah mudahan pedoman pelayanan ini dapat memberi manfaat dan bagi Puskesmas Lendang Nangka, sehingga akreditasi di Puskesmas Lendang Nangka berjalan lancar dan menjadi Puskesmas yang lebih baik.
Kepala Puskesmas Lendang Nangka
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL.................................................................................................................................1 KATA PENGANTAR................................................................................................................................2 DAFTAR ISI..............................................................................................................................................3 BAB I.........................................................................................................................................................4 PENDAHULUAN.....................................................................................................................................4 A. Latar Belakang................................................................................................................................4 B.
Tujuan.............................................................................................................................................5
C.
Sasaran............................................................................................................................................8
D. Ruang Lingkup...............................................................................................................................8 E.
Landasan Hukum..........................................................................................................................10
BAB II......................................................................................................................................................11 STANDAR KETENAGAAN..................................................................................................................11 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia...............................................................................................11 B.
Distribusi Ketenagaan...................................................................................................................11
C.
Pengaturan Jaga.........................................................................................................................11
D. Jadwal Kegiatan............................................................................................................................11 BAB III....................................................................................................................................................12 STANDAR FASILITAS..........................................................................................................................12 A. Denah Ruang.................................................................................................................................12 B.
Perlengkapan dan Peralatan..........................................................................................................12
BAB IV....................................................................................................................................................14 TATA LAKSANA PELAYANAN PENDAFTARAN..............................................................................14 BAB V.....................................................................................................................................................16 TATA LAKSANA REKAM MEDIS.......................................................................................................16 A. Pengertian Rekam Medis..................................................................................................................16 B.
Sifat kerahasian rekam medis.......................................................................................................16
C.
Isi Rekam Medis...........................................................................................................................17
D. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis......................................................................................19 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan...............................................................19 BAB IV....................................................................................................................................................19 PENOMORAN REKAM MEDIS...........................................................................................................19 A. Pemberian Nomor Rekam Medis..................................................................................................19 B.
Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis.....................................................................................19
C.
Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis......................................................................................20
D. Pengkodean Nomor Rekam Medis...............................................................................................20 BAB V.....................................................................................................................................................20 PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN......................................................................................20 A. Penulisan Nama............................................................................................................................20 B.
Tujuan Pemberian Identitas Pasien...............................................................................................20
C.
Kegunaan Pemberian Identitas Pasien..........................................................................................21
D. Identifikasi Pasien Dewasa...........................................................................................................21
E.
Identifikasi Pasien IGD.................................................................................................................21
F.
Tanggung Jawab Pelaksana..........................................................................................................21
BAB VI....................................................................................................................................................21 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK......................................................................................21 A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik.........................................................................21 B.
Lembar Pengganti atau Tracer......................................................................................................22
C.
Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis......................................................................22
D. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS.............................................................................22 BAB VII...................................................................................................................................................23 PEMINJAMAN, MENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS........................23 A. Peminjaman berkas Rekam Medis................................................................................................23 B.
Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan.........................................................24
E.
Pengembalian Berkas Rekam Medis............................................................................................25
F.
Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan/kerahasian berkas rekam medis.............................26
G. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis.............................................................................................26 H. Pendistribusian rekam medis........................................................................................................27 I.
Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis...........................................................27
BAB VII...................................................................................................................................................27 PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS............................................................................27 A. Pencatatan Rekam Medis..............................................................................................................27 B.
Penulisan Simbol,Singkatan dan Tanda Khusus...........................................................................28
BAB V.....................................................................................................................................................78 LOGISTIK...............................................................................................................................................78 BAB VI....................................................................................................................................................79 KESELAMATAN SASARAN................................................................................................................79 BAB VII...................................................................................................................................................81 KESELAMATAN KERJA.......................................................................................................................81 BAB VIII.................................................................................................................................................81 PENGENDALIAN MUTU......................................................................................................................81 BAB IX....................................................................................................................................................81 PENUTUP...............................................................................................................................................81
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis. Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :
Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.
Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu : a. b. c.
Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu : a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan) Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar (timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa
j.
Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis
B. Tujuan Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah Puskesmas Lendang Nangka.. Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk : 1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa pasien. 3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan 4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan 5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan dan industri. C. Sasaran Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga ruang pendaftaran dan rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Lendang Nangka. Sasaran dari kegiatan pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis adalah meneyediakan berkas rekam medis < 5 menit, kelengkapan berkas RM 100% dan kepuasan pelanggan >90%.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup rekam medis antara lain : 1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan. 2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta integrasi data 3.
Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn kemampuan
sarana
pelayanan
kesehatan
dalam
menjalankan
manajemen
informasi
kesehatannya. E.Batasan Operasional Batasan operasional ruang pendaftaran dan rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan. Bentuk pelayanan rekam medis : 1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang simpan secara manual 2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah masih secara manual 3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas 4. Pelayanan sistem informasi terpadu 5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik Kegunaan rekam medis secara umum adalah : a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat d.
Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
e.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
f.
Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
g.
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien
h.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
E. Landasan Hukum
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas; d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; e.
Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis
BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM ruang pendaftaran dan rekam medis Puskesmas Lendang Nangka memiliki kompetensi sesuai dengan standar pelayanan jumlah maupun mutunya. Pola ketenagaan minimal harus dimiliki oleh Puskesmas Lendang Nangka berdasarkan analisa Beban Kerja (ABK) yaitu : Tabel : Standar Ketenagaan, Kualifikasi dan Jumlah Tenaga Ruang Pendafatran dan Rekam Medik Puskesmas Kualifikasi No 1
Nama Jabatan Penanggung
Pendidikan
2
Jmlh 1
1. Diklat Administrasi Kesehatan 2. Diklat Pelayanan Prima
SMA
jawab ruang Pendaftaran Tenaga Pelaksana
Diklat
SMA
2
Tehnis pendaftran
3
Tenaga
rekam
medis
DIII Rekam
Kompetensi Ahli Rekam Medik
2
Medis Dan DIII Kesehatan
Ketentuan lainnya: 1. Penambahan tenaga pelaksana tergantung dari beban kerja ruang pendaftaran dan rekam medis 2. Penanggung jawab ruang pendaftaran dan rekam medis Puskesmas adalah B. Distribusi Ketenagaan 1. Penanggung Jawab ruang pendaftaran Penanggung jawab ruang pendaftaran Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab : 1)
Menyusun rencana kegiatan pelayanan loket.
2) Melaksanakan koordinasi lintas program terkait prosedur dan ketentuan. 3) Melaksanakan
dan
mengelola
administrasi
Askes/Umum/Jamkesmas/BPJS 4) Mempersiapkan peralatan administrasi di loket 5)
Melaksanakan pelayanan pendaftran kartu kunjungan pasien
6) Mencatat register kunjungan pasien. 7) Memelihara kebersihan dan kerapihan ruangan. 8) Memberikan penjelasan-penjelasan yang diperlukan pasien.
pendaftran
pasien
9)
Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas Lendagkang Na
10) Koordinator pelaksanaan kegiatan diruang loket. 11) Membuat visualisasi data kunjungan setiap bulan. 2.
Tenaga Pelaksana Tehnis pendaftaran Tenaga Pelaksana teknis pendaftaran Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab: i. Mempersiapkan peralatan administrasi di loket. ii. Melaksanakan pelayanan pendaftaran kartu kunjungan pasien iii. Mencatat register kunjungan pasien. iv. Memelihara kebersihan dan kerapihan ruangan. v. Memberikan penjelasan-penjelasan yang diperlukan pasien. vi. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung.
3. Tenaga rekam medis 1) Mempersiapkan peralatan administrasi di ruang rekam medis 2) Membuat traicer kartu 3) Menyusun family folder sesuai dengan ketentuan 4) Memelihara kebersihan dan kerapihan ruangan. 5) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung. C.
Pengaturan Jaga 1. Tenaga pelaksana teknis melaksanakan kegiatan teknis operasional ruang pendaftaran dan rekam medis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan jam buka pelayanan di puskesmas Lendang Nangka 2. Tenaga pelaksana teknis melaksanakan kegiatan teknis operasional ruang pendaftaran dan rekam medis pada hari libur dan hari besar nasional sesuai dengan permintaan dan kesepakatan dengan penanggung jawab
D. Jadwal Kegiatan Pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai dari :
Senin – Kamis, pukul 08:30 – 11:45
Jumat, pukul 08:00 – 10:15
Sabtu, pukul 08:00 – 11:30
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Ruangan ruang pendaftaran dan rekam medis di puskesmas ada di dekat pintu masuk puskesmas. Ruangan di fasilitasi dengan ruang tunggu. Model denah ruang pendaftaran dan rekam medis Puskesmas ukuran 4x4 m2
H
I J
G
L
F p
E
K
D
M
C B
O
N
A Keterangan : A
: ruang pendaftaran
B
: Meja Pendaftaran
C
: Meja register
D
: Pintu
E/F/G/H/I
: Lemari rak status rekam medis
J
: Pintu
K/L
: Meja
M
: Mesin antrian
N/O
: Ruang tunggu
P
: Ruang RM
B. Perlengkapan dan Peralatan
Prasarana dan sarana puskesmas pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis adalah sebagai berikut : 1.
Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status rekam medis yang berobat
2.
Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan jaringan lokal
3.
Server, Hub
4.
Pendingin ruangan kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan status
5.
Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis
6.
Lemari besi untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan ruang pendaftaran dan blanko pendaftaran, amplop, alat tulis kantor, dan lainnya
7.
rak plastik untuk status yang akan di distribusikan
8.
Mikrofon
9.
Ruang tunggu yang nyaman di depan loket pendaftaran
No
Nama Alat
Jumlah
Keterangan
1
Baik
Server dan 1 Perlengkapannya 2
Personal Komputer
2
Baik
4
Printer Deskjet
1
Baik
5
Kipas angin
3
Baik
7
Mikrophone
1
Baik
9
Lemari Besi
1
Baik
10
Lemari Rak Status
6
Baik
11
Kursi
1
Baik
12
Kursi Lingkaran
14
Meja Panjang
2
Baik
15
Meja komputer
2
Baik
18
Gorden
2
Baik
Baik
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN PENDAFTARAN
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Ruang pendaftaran Puskesmas Masbagik terdiri dari 3 bagian, loket 1, loket 2 dan loket 3. ,Masing-masing loket melayanai pasien sesuai dengan kriteria, loket 1 untuk pasien anak, loket 2 untuk pasien lansia serta disabilitas dan loket 3 untuk pasien umur >5 dan 56 tahun dan pasien yang berkebutuhan khusus
3.
Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
4.
Pasien menyerahkan tanda pengenal, kartu berobat atau kartu jaminan kesehatan
5.
Untuk pasien baru dibuatkan Kartu berobat dan dibuatkan status rekam medis pasien baru
6.
Untuk pasien lama, petugas mencarikan map rekam medik berdasarkan kartu tanda pengenal, kartu berobat atau kartu jaminan kesehatan pasien.
7.
Untuk pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan (BPJS), petugas melakukan registrasi P-Care.
8.
Petugas mengembalikan Kartu Tanda Pengenal, kartu berobat atau kartu jaminan kesehatan pada pasien yang bersangkutan, dan mengingatkan pasien untuk selalu membawa kartu tersebut setiap berobat ke Puskesmas Lendang Nangka
9.
Petugas memberitahukan pasien untuk menunggu panggilan pemeriksaan di ruang tunggu umum.
10.
Petugas mencatat pada buku register kunjungan pasien.
11. 12.
Petugas distribusi mengantar rekam medik ke unit pelayanan yang dituju
B. Bagan Alur pendaftaran Untuk petugas :
Untuk Pasien :
C.
Identifikasi pasien Identidikasi merupakan suatu cara untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mermpermudah pelaynan untuk pasien. Identifikasi pasien yang dilakukan dipuskesmas masbagik dengan menanyakan data pasien meliputi nama pasien, tanggal lahir, nama KK, alamat pasien serta nomor rekam medis. Namun, data minimal yang ditanyakan petugas ketika mengidentfikasi pasien adalah nama dan tanggal lahir pasien.
Penulisan Nama Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KSK), dibelakang nama dituliskan perkataan Sdri/Nn (nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn/Bp (tuan) untuk pasien laki-laki yang sudah menikah, kata Sdr untuk laki-lakin yang belum menikah, Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun. Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi (KTP,SIM) maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di belakang nama setelah tanda koma. Contoh :
Khairul, Nn Kurnia Khaliq, Tn
Faizatur Rajni, Ny,dr Ali Usman, Tn Anisya, An
Alamat Alamat ditulis lengkap sesuai KTP dengan menuliskan RT RW Desa
Pekerjaan Dituliskan sesuai dengan pekerjaan pasien
Jenis kelamin ditulis L/P
Nama KK ditulis nama lengkap kepala keluarga pasien apabila pasien KIA dituliskan juga tanggal lahir KK
Nama IBU Dituliskan nama istri jika pasien sudah menikah, nama ibu jika pasien belum menikah
Tempat/Tanggal Lahir dituliskan lengkap sesuai tanggal lahir beserta tempat lahir pasien
D. Penyampaian infromasi kepada pasien Penyampaian informasi yang dilakukan di Puskesmas Masbagik menggunakan audio visual dan verbal. Audio visual dinyalakan pada pukul 07.45. Petugas pendaftaran juga membagikan leaflet tentang seputar pendaftaran kepada pasien. E. Koordinasi dan komunikasi petugas pendaftaran dengan unit lain Menjelaskan tentang komunikasi dan koordinasi antara pendaftaran dengan unit layanan terkait
. adapun
koordinasi petugas pendaftaran dengan unit lain yaitu : 1. Petugas rekam medis ketika petugas pendaftaran memberikan kartu berobat pasien untuk dicarikan status rekam 2.
medis kepada petugas rekam medis melalui jendela yang telah disediakan Petugas pendaftaran dengan unit lain berkoordinasi melalui bel yang telah disediakan di ruang pendaftaran. Apabila proses pendaftaran telah selesai maka petugas pendaftaran menekan bel masing-masing ruang tujuan pasien, kemudian petugas di ruang unit pelayanan tersebut mengambil berkas rekam medis ke ruang pendaftaran
Rapat antar anggota : 1.
Penanggung jawab UKP mensosialisasikan notulen rapat kepada peserta rapat.
1.
Koordinator unit pelayanan melaporkan masalah yang terjadi kepada penanggung jawab UKP
2.
Penanggung jawab UKP menentukan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan rapat,
3.
Penanggung jawab UKP mengundang manajemen puskesmas untuk rapat dengan unit terkait.
4.
Penanggung jawab UKP membuka rapat
5.
Penanggung jawab UKP melakukan diskusi dan menerima usulan/saran dari koordinator unit terkait
6.
Penanggung jawab
UKP menentukan hasil keputusan rapat berdasarkan kesepakatan bersama dan
persetujuan manajemen puskesmas, 7.
Notulen rapat mencatat hasil keputusan rapat di buku notulen rapat,
Tranfer pasien 1. Pasien yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap harus diantar oleh perawat/ petugas lain pada masing-masing unit pelayanan 2. Pengantar pasien harus menggunakan alat transportasi yang sesuai dengan kondisi pasien (misal kursi roda) 3. Setelah sampai di yang dituju, pasien harus diserah terimakan kepada petugas jaga di ruangan rawat inap 4. Data-data yang berhubungan dengan pemeriksaan pendahuluan pasien, dan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, dll) juga hasil konsul dengan dokter harus dilampirkan 5. Tenaga pendamping pasien adalah tenaga paramedis. 6. Pengantar pasien kembali ke ruangannya masing-masing
F. ALUR PELAYANAN PASIEN
Deskripsi : 1. 2. 3. 4.
Pasien datang mendaftar ke loket Pasien dengan kasus gawat darurat bisa langsung ke UGD Petugas loket mengidentifikasi apakah pasien memerlukan perawatan atau tidak Pasien yang memerlukan perawatan khusus di arahkan ke UGD sedangkan pasien yang tidak
memerlukan perawatan di layani di rawat jalan. 5. Pasien rawat jalan yang memerlukan konsul gizi, sanitasi, TB, di rujuk ke ruang konsul tersebut dan jika sudah selesai konsutasi, pasien dikembalikan lagi ke Poli pengirim 6. Untuk pasien rawat jalan yang memerlukan pemeriksaan penunjang laboratorium di rujuk ke ruang laboratorium dan jika sudah selesai pasien kembali ke Poli pengirim 7. Untuk pasien yang perlu di rujuk ke Poli Rumah Sakit, petugas membuat rujukan ke Rumah Sakit,sedangkan bagi pasien yang tidak perlu dirujuk , petugas memberikan resep obat dan kwitansi pembayaran ( Pasien non BPJS ) Pasien ke kasir untuk menyelesaikan administrasi dan mengambil obat di apotik kemudian pulang
G.
Persyaratan kompetensi tenaga medis,tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan di Puskesmas Masbagik terdiri atas:
NO
NAMA JABATAN
PENDIDIKAN
DIKLAT TEKNIS
A
Kepala Puskesmas
B
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
C 1 2
Jabatan Fungsional Umum Sistem Informasi D III Informatika Pengadministrasi Barang/ SMA/SMK inventaris Pengadministrasi SMA/SMK Kepegawaian
3
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan dengan gelar paling rendah sarjana dan memiliki kompetensi manajemen kesehatan 2. Masa kerja minimal 2 tahun 1. Ka Subbag TU berlatar belakang Sarjana atau diploma IV 2. Masa kerja minimal 2 tahun
4
Bendahara JKN
D III Akuntansi
5
Bendahara BOK
D III Akuntansi
6
Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional Rekam medik Pengadministrasi Pendaftaran Petugas P Care Sopir/ Pengemudi Mobil
SMA/SMK
7 8 9 10 11 12
D 1 2 3
D3 rekam medik SMA/SMK D3 keperawatan SMP
Pemelihara Kebersihan SMP Kantor Petugas Keamanan SMA/SMK Pengelola Pengamatan D III Kesling Penyakit (Surveilans Epidemiologi) dan Imunisasi Jabatan Fungsional Tertentu Dokter Umum S1 profesi STR SIP Dokter Gigi S1 profesi STR SIP Bidan Minimal D III Kebidanan STR SIPB
4
Perawat Umum
5
Apoteker
6
Asisten Apoteker
7
Perawat Gigi
Minimal D III Perawat STR SIPP Apoteker SIPA SMF/ SAA D III Farmasi D III AKG
10
Pranata Laboratorium
D III Analis Kesehatan
8
Nutrisionist
D III Gizi
9
Sanitarian
D III Kesehatan Lingkungan
10
Promosi Kesehatan Masyarakat Program KIA/ KB Perkesmas Program Pemberantasan Penyakit
Minimal D III Kesehatan
13 14 15
Minimal D III Kebidanan Minimal D III Kesehatan Minimal D III Kesehatan
1. Pelatihan manajemen Puskesmas
1. 2. 3. 4.
Administrasi Perkantoran Tata Naskah Dinas dan Kearsipan Administrasi Kepegawaian Penlaian Kinerja Pegawai
Sistem Informasi Kesehatan Kursus pengelolaan Barang 1. Administrasi Kepegawaian 2. SIM Kepegawaian 3. Penilaian Kinerja Pegawai 1. Kursus Pengelola Keuangan 2. SIM Keuangan Daerah 1. Kursus Pengelola Keuangan 2. SIM Keuangan Daerah Diklat Pengumpulan & Pengolahan Data Kesehatan Diklat rekam medik 3. Diklat Administrasi Kesehatan 4. Diklat Pelayanan Prima Diklat P Care 1. Diklat Montir 2. SIM A Diklat Pelayanan Prima Diklat Pelayanan Prima Diklat Pengumpulan & Pengolahan Data Kesehatan
1. ATCLS, atau 2. ACLS, atau 3. PONED
1. Diklat Teknis Fungsional Bidan atau 2. CTU atau 3. BBLR Asfiksia 1. PPGD/ BHD atau 2. BTCLS Diklat Teknis Fungsional Kefarmasian Diklat Teknis Fungsional Kefarmasian Diklat Teknis Fungsional Perawat Gigi 1. Diklat Teknis Patologi Klinis atau 2. Diklat Teknis Mikrobiologi/ BTA 1. Penyuluhan dan Konsultasi Gizi 2. Diklat Teknis Fungsional Nutrisionis 1. Diklat Teknis Fungsional Sanitarian atau 2. Diklat Teknis Pengambilan Sampel atau 3. Diklat Teknis Surveilans Lingkungan Diklat Promkes Diklat KIA/ KB Diklat Perkesmas Diklat P2P
16 17 18 19 20
21 22
Pemegang program imunisasi/ vaksinator Pemegang program TB Pemegang program ISPA/ diare Pemegang program HIV/ AIDS Pemegang program malaria Pemegang program surveilans/ DBD Pemegang program kesehatan jiwa Pemegang program Remasila Pemegang program indera Pemegang program PTM Pemegang program tradisional komplementer
Minimal SMA/ SMK
Diklat imunisasi
Minimal D III Kesehatan Minimal D III Kesehatan
Diklat TB Diklat ISPA/ diare
Minimal D III Kesehatan
Diklat HIV/ AIDS
Minimal D III Kesehatan
Diklat malaria
Minimal D III Kesehatan
Diklat DBD/ surveilans
Minimal D III Kesehatan
Diklat kesehatan jiwa
Minimal D III Kesehatan
Diklat Remasila
Minimal D III Kesehatan Minimal D III Kesehatan Minimal D III Kesehatan
Diklat kesehatan indera Diklat PTM Diklat batra
Pemegang program UKS Pemegang program UKGM
Minimal D III Kesehatan Minimal D III Kesehatan
Diklat UKS Diklat UKGM
1.
BAB V TATA LAKSANA REKAM MEDIS A. Pengertian Rekam Medis Rekam medis menurut permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Catatan rekaman di buat secara akurat, lengkap, jelas dan kronologis bertujuan untuk menegakan diagnosa dan pengobatan serta hasilnya.rekam medis di buat bagi setiap pasien yang memperoleh pelayanan dalam fasilitas
kesehatan dan seksi-seksinya.Semua catatan rekaman dan formulir yang di hasilkan dari padanya disatukan dalam satu kesatuan. B. Sifat kerahasian rekam medis Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia.Dikatakan rahasia karena rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
didalam dokter
yang
peraturan
perundang-undangan yang berlaku.Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang :Identitas pasien, Kepastian diagnosis dan terapi dan Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan . Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum, yang membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. “ 2. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. “ 3. PP No.10 Th 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran 4. Didalam permenkes No 269 tahun 2008 BAB IV di jelaskan bahwa :
Pasal 10 : (1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus di jaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien, b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum c. d. e. (3)
atas perintah pengadilan, Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri, Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perudang-undangan dan Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 11 : (1) Penjelasan tentang rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundangundangan. (2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
5.
perundang-undangan. Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di kenakan sanksi sesuai pasal 322 KUHP yang berbunyi : “Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaan, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan selam-lamanya (sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama)”.
ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifatrahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasiendan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku. Keetentuan dalam menjaga informasi rekam medis : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas tidak boleh disebarkan 2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan pasien b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak c. Hukum dalam rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan d. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri e. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan f. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan kepentinganpenelitian, g. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang mearwat pasien dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. h. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon C. Hak Akses Rekam Medis Akses saat digunakan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas 1. Petugas pendaftaran menuliskan tanggal kunjungan di berkas rekam medis pasien 2. Petugas pendaftaran memasukkan kwitansi pembayaran ke dalam berkas rekam medis 3. Petugas meregister kunjungan pasien serta memasukkan identitas ke P-Care 4. Petugas pendaftaran mengantar berkas rekam medis ke unit pelayanan tujuan pasien 5. Petugas Medis dan paramedic mencatat pelayanan kesehatan yang diberikan ke dalam Rekam Medis. Apabila pasien berkehendak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan diluar puskesmas, petugas medis dan paramedic akan membuatkan surat rujukan/surat keterangan diagnose dengan tanda tangan dokter yang merawat 6. Petugas farmasi menulis obat yang diberikan saat visite 7. Petugas gizi menulis theraphy yang diberikan saat pasien konsul gizi 8. Petugas HS (Higent Sanitasi) untuk konsul pasien berbasis lingkungan Akses untuk kepentingan lainnya
1. Pihak internal a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam berkas rekam medis b. petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang dibutuhkkan peminjam atau diambil oleh peminjam dengan sepengetahuan /didampingi oleh petugas rekam medis c. Petugas rekam medis menulis pada buku kendali peminjaman berkas rekam medis d. waktu peminjaman 1x24 jam e. berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas 2. Pihak eksternal (Akses saat digunakan untuk penelitian ) a. Peneliti membuat Surat Permohonan Peminjaman Berkas rekam medis kepada Kepala Puskesmas dan surat pernyataan kesanggupan menjaga kerahasian isi rekam medis dari pihak lain dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian b. peneliti menandatangani surat pernyataan kesanggupan menjaga kerahasian isi rekam medis dari pihak lain dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian setelah mendapat ijin dari kepala puskesmas
c. Peminjam menghubungi petugas petugas rekam medis untuk meminjam berkas rekam medis d. petugas rekam medis menulis pada Buku Kendali Peminjaman berkas rekam mmedis e. Petugas rekam medis mempersilahkan peminjam peminjam membubuhkan tandatangan dan nama terang pada buku kendali peminjaman rekam medis f. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang dibutuhkan peminjam atau diambil oleh peminjam ndengan sepengatahuan/didampingi oleh petugas rekam medis g. waktu peminjaman 1x24 jam h. berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar puskesmas i. Petugas rekam medis mengembalikan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai nomor Rekam medis j. Petugas Rekam Medis menulis tanggal pengembalian rekam medis dalam buku kendali Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal :’ a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. memenuhi perintah aparatur penegak hukum c. permintaan atau persetujuan pasien sendiri d. permintaan intitusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan 2. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis 3. Kehati-hatian dalam menyampaikan penjelasan isi rekam medis pasien supaya keharasian pasien terjaga 4. Pengambilan rekam hanya dilakukan oleh petugas rekam medis atau diambil oleh peminjam dengan sepengetahuan/didampingi oleh petugas rekam medis 5. Peminjaman hanya dilakukan pada lingkungan puskesmas tidak boleh dibawa keluar puskesmas 6. Peminjaman hanya dilakukan selama jam kerja 7. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas Berikut prosedur Akses rekam medis :
Petugas pendaftaran mengakses rekam medis dalam hal menuliskan tanggal kunjungan di berkas rekam medis pasien, memasukkan kwitansi pembayaran ke dalam berkas rekam medis, meregister kunjungan
pasien serta memasukkan identitas ke P-Care. Petugas Medis dan paramedic mencatat pelayanan kesehatan yang diberikan ke dalam Rekam Medis. Apabila pasien berkehendak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan diluar puskesmas, petugas medis dan paramedis akan membuatkan surat rujukan/surat keterangan diagnosa dengan tanda tangan dokter yang
merawat Petugas farmasi menulis obat yang diberikan saat visite Petugas gizi menulis theraphy yang diberikan saat pasien konsul gizi Petugas HS (Higent Sanitasi) untuk konsul pasien berbasis lingkungan
D. Isi Rekam Medis 1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat. Rekam medis memuat informasi pasien antara lain : o Identitas pasien o Tanggal dan waktu o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik o Diagnosis o Rencana penatalaksanaan o Pengobatan dan / atau tindakan o Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien o Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik o Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Untuk pasien rawat inap
Rekam medis memuat informasi pasien antara lain : o o o o o o o o o o o
Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan / atau tindakan Persetujuan tindakan bila diperlukan Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan o Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 3. Isi Rekam Medis untuk pasien persalinan di Puskesmas Masbagik memuat : Nama pasien Nomor RM Surat perintah rawat inap Persetujuan tindakan medis Persetujuan umum rawat inap Tanggal dan jam masuk Tanggal dan jam keluar Identitas pasien Keluhan utama Riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik lengkap Data penunjang medis (Laboratorium/EKG) Diagnosa kebidanan Tandan tangan dan nama penerima pasien Paraf dan nama Koordinator bidan Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap Formulir edukasi pasien Asuhan kebidanan Partograf Form asuhan bayi baru lahir Manajemen terapi cairan dan obat Perencanaan pasien pulang Ringkasan keluar masuk Resume klinis pasien 4. Cara pengisian rekam medis a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga medis, tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga rekam medis dan b.
setiap orang yang berkepentingan Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara, hasil
c.
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainya Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau tata cara
d.
pengisiannya Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan, yaitu: 1 x 24 jam : pasien yang sudah pulang dari rawat inap,rekam medis nya harus segera dikembalikan ke unit rekam medis.
E. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Setiap puskesmas wajib membuat rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis dari direktur jendral pelayanan medik. 2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis adalah : a. Dokter umum dan dokter gigi 3. Tenaga perawat, non perawat yang terlibat langsung dalam pelayanan kepada pasien (perawat, perawat gigi,bidan,gizi,farmasi). 4. Kelengkapan isi rekam medis a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya b.
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai
c.
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
d.
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. Langkah-langkah dalam melakukan analisis kelengkapan rekam medis : 1) Petugas rekam medis melakukan sampling 10 rekam medis setiap harinya 2) Petugas menilai kelengkapan rekam medis dengan checklistisirekammedis 3) Petugas rekam medis membuat laporan penilaian selama sebulan dan melaporkan
ke Penanggung jawab Klinis e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. BAB IV PENOMORAN REKAM MEDIS A. Pemberian Nomor Rekam Medis Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri pengenal kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen
B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis 1. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam pasien 2. Menunjukan kemana / dimana rekam medis seorang pasien disimpan 3. Agar berbagai data pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak terjadi duplikasi rekam medis C. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis Sistem pemberian nomor rekam medis di gunakan di Puskesmas Masbagik adalah sistem nomor langsung. Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke puskesmas yang berlaku untuk selamanya atau kunjungan berikutnya.Jika pasien tersebut meninggal maka yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien baru. Setiap pemberian nomor dicatat dalam buku register nomor guna menghindari terjadinya duplikasi nomor rekam medis. E. Pengkodean Nomor Rekam Medis Metode identifikasi yang dilakukan di Puskesmas Masbagik menggunakan metode identifikasi nomor rekam medis, tidak dengan warna maupun yang lainnya. Nomor rekam medis pasien terdiri 8 digit angka.Dua digit pertama merupakan kode untuk wilayah/desa
alamat pasien, kemudian 6 digit berikutnya merupakan nomor urut rekam medis pasien.Angka yang di gunakan untuk pengkodean wilayah atau desa
00 untuk desa masbagik selatan 01 untuk desa paok motong 02/03/04 untuk desa luar wilayah 02 untuk desa masbagik utara 03 untuk desa masbagik timur 04 untuk desa selain masbagik utara dan masbagik timur BAB V PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN
A. Penulisan Nama Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KSK), dibelakang nama dituliskan perkataan Sdri/Nn (nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn/Bp (tuan) untuk pasien laki-laki yang sudah menikah, kata Sdr untuk laki-lakin yang belum menikah, Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun. Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi (KTP,SIM) maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di belakang nama setelah tanda koma. Contoh :
Khairul, Nn Kurnia Khaliq, Tn Faizatur Rajni, Ny,dr Ali Usman, Tn Anisya, An
B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien sehingga bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien 1.
Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang berobat jalan
2. 3.
maupun dirawat sampai pasien tersebut keluar puskesmas yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap agar
4. 5. 6.
memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat ke poliklinik rawat jalan Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan puskesmas
D. Identifikasi Pasien Dewasa
Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan
identitas
pasien yang akan dirawat inap, yaitu : a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam medis b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap c. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran Unit numbering system yang berlaku di Puskemas Masbagik E. Identifikasi Pasien IGD Pemberian identitas pasien igd sama dengan pemberian identitas pasien yang lain yaitu penulisan nama lengkap sesuai identitas resmi (KTP,SIM,KSK). Apabila ada pasien yang dituliskan dengan nama Tn / Ny / An / “ X” kemudian apabila ada keluarga yang mengetahui identitas nya maka identitas Tn / Ny / An / “ X” tersebut dibetulkan sesuai identitas yang diberikan oleh keluarga. F. Tanggung Jawab Pelaksana
Petugas Rekam Medik (Bagian Pendaftaran Pasien) bertanggung jawab atas kegiatan regitrasi pendaftaran pasien pengisian data identitas harus lengkap benar dan akurat. Sarana
dan fasilitas komputer tersedia dengan baik Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan ataupun alamat rumah) maka petugas Rekam Medik harus merubah data tersebut agar selalu menghasilkan data yang up to date dengan berdasarkan data pada lembar pembetulan identitas
BAB VI PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik Pengurusan penyimpanan berkas rekam medik di Puskesmas Masbagik terapkan adalah sistem Desentralisasi,
yang di
sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri atau ruang tersendiri. sistem penyimpanan yang digunakan yaitu sitem penyimpanan wilayah. sistem peyimpanan berdasarkan nama wilayah yang ada sehingga berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan wilayah tempat tinggalnya. A. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medik. Sistem penyimpanan yang diterapkan adalah system wilayah/desa.Kode dua digit pertama merupakan kode desa/wilayah. Disini digunakan nomor dengan 8 angka, yang dikelompokkan menjadi 2 kelompok masing-masing terdiri dari 2 dan 6 angka.. Misalnya : 00 (kode desa)
000001 (nomor urut rekam medis pasien)
Dalam penyimpanan dengan sistem wilayah/desa .Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama yang merupakan kode desa/wilayah untuk membawa rekam medik tersebut didaerah rak penyimpanan untuk kelompok desa yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini rekam medik di sesuaikan urutan letaknya menurut angka 6 digit berikutnya, kemudian rekam medis disimpan. B.
Lembar Pengganti atau Tracer Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya antara lain : a.
Dikirim ke poliklinik karena pesiennya berobat
b.
Dikirim ke ruang perawatan pasiennya dirawat sebagai pasien rawat inap.
c.
Dipinjam untuk keperluan pembuatan resume, pembuatan surat keterangan, riset dan asuransi, dll Pada tiap berkas medis yang keluar dari tempat penyimpanan di pasang kartu Tracer
sebagai petunjuk untuk mengetahui kemana berkas rekam medis tersebut dikeluarkan dari tempat penyimpanan (ke poli, igd, rawat inap, dll.) C. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis Mengingat
peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
269/Menkes/PER/III/2008, pasal 9 ayat (1) yang berbunyi rekam medis pada sarana non rumah saki wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat .Ayat (2) setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. D.
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS Pengertian : Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara mambakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis:
Petugas memilah berkas rekam medis sesuai kunjungan terakhir pasien dengan melihat
tahun kunjungan pada rekam medis pasien terhitung 2 tahun kunjungan terkhir Petugas menyimpan rekam medis yang sudah in-aktif menuju rak penyimpanan berkas in
aktif Petugas menggunakan tracer untuk mengganti berkas yang sudah in aktif sebagai
pengganti di rak Petugas melakukan pemusnahan berkas sesuai prosedur apabila berkas in aktif sudah disimpan selama 1 tahun.
Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan KAPUS yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : ketua, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite medis.
Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
Membuat telaah arsip bagi rekam medis in-aktif yang telah dinilai.
Daftar telaah arsip rekam medis yang akan dimusnahkaN, dilaporkan Puskesmas Masbagik
Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktorat Jendral Pelayanan Medik Dep.Kes RI.
Formulir yang diambil sebelum dimusnahkan adalah :
Ringkasan Masuk dan Keluar
Catatan Pre Operasi
Catatan Anastesi
Laporan Operasi
Resume
BAB VII PEMINJAMAN, MENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS A. Peminjaman berkas Rekam Medis Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, sudah barang tentu banyak pula yang berkepentingan untuk menggunakan rekam medis. Yang berhak meminjam rekam medis adalah : pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien (dokter, perawat, fisioterapi , dll), petugas rekam medis. Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan cara tertulis. Petugas yang menerima buku peminjaman berkas rekam medis harus meminta keterangan lebih lanjut berkas rekam medis yang dipinjamkan. Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya antara lain : 1. Dikirim ke poliklinik yang bersangkutan karena pasiennya berobat. 2. Dikirim ke ruangan perawatan karena pasiennya dirawat ulang. 3. Dipinjam untuk keperluan : a. Pembuatan resume b. Surat Keterangan Medis c. Riset/penelitian Adapun prosedur peminjaman RM : 1. Pihak internal a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status rekam medis b. Petugas menulis pada buku peminjam status rekam medis Dalam buku peminjaman tertera :
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tanggal peminjaman
Nama Peminjam
Tanda tangan peminjam
Keperluan peminjaman
c. Waktu peminjaman 1 x 24 jam d. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas
2.
Pihak eksternal a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal ; Untuk kepentingan kesehatan pasien Memenuhi perintah aparatur penegak hukum Permintaan atau persetujuan pasien sendiri Permintaan institusi/lembaga berdasarakan ketentuan perundang-undangan Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskemas tidak boleh dibawa keluar puskesmas d. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis e. Peminjaman hanya pada lingkungan puskemas tidak boleh dibawa keluar puskesmas f.Peminjaman selama jam kerja g. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas
B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan. Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada rak..Berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan, harus diganti dengan kartu petunjuk/Tracer. Prosedur pengambilan berkas rekam medis : 1. Petugas harus mengetahui nomor rekam medis yang akan diambil dan mencatat dikartu petunjuk atau Tracer. 2. Petugas mengambil berkas Rekam medis dari rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis yang diminta. 3. Petugas meletakkan kartu petunjuk/tracer pada rak penyimpanan sebagai pengganti berkas yang diambil. 4. Petugas mencatat pada buku peminjaman berkas rekam medis C. Pemasangan Lembar Penunjuk/tracer Tiap berkas rekam medis dengan lembar
penunjuk
yang keluar dari rak penyimpanan harus segera diganti
atau tracer. Tiap lembar tracer
berisi data informasi tentang
tanggal,nomor rekam medis,tanda unit mana yang memerlukan dan tanda tangan petugas yang mengeluarkan. Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam medis dalam rangka membina dan ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan pengawasan terhadap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan. D. Pengiriman Berkas Rekam Medis Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis dari unit penyimpanan ke unit pelayanan yang memerlukan kecepatan,ketepatan dan kelengkapan layanan rekam medis yang merupakan tujuan utama pelayanan.meskipun demikian,petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis secara rutin pada saat diminta mendadak.untuk itu unit-unit lain yang memerlukan (untuk darurat )harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke unit rekam medis. Prosedur pengiriman berkas rekam medis : 1. Setelah berkas rekam medis
yang
akan dipinjam telah diketemukan oleh petugas
penyimpanan,kemudian dicocokkan dengan data yang akan dipinjam. 2. Petugas rekam medis mencatat dibuku peminjaman berkas
rekam
medis
(No.RM,nama,umur,alamat,unit yang meminjam,nama dan TTD peminjam dan keperluan peminjaman)
3. Petugas rekam medis meminta kepada petugas yang mengambil berkas rekam medis untuk memberikan tanda tangan pada buku peminjaman unit rekam medis. 4. Petugas rekam medis juga memberikan tanda tangan pada buku peminjaman dari unit yang dibawa oleh peminjam. E. Pengembalian Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus dikembalikan tepat waktu dan dalam keadaan baik serta lengkap,seperti
saat dipinjam.batas waktu peminjaman adalah
1(satu) hari untuk kepentingan kontrol ke poliklinik/rawat jalan.,dan 5 (lima) hari untuk kepentingan rawat inap ulang (her opname).hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya kehilangan atau kerusakan dokumen rekam medis. Prosedur pengembalian berkas rekam medis : 1. Peminjam mengembalikan
berkas rekam medis dengan membawa buku peminjaman
rekam medis milik unit tersebut ke unit rekam medis. 2. Petugas yang menerima, mencocokkan data dengan buku peminjaman rekam medis, mencatat tanggal kembali ,nama dan meminta tanda tangan petugas yang mengembalikan. 3. Petugas rekam medis memberikan tanda tangan petugas yang menerima pada buku peminjaman rekam medis dan pada buku peminjaman unit tersebut. 4. Petugas rekam medis menyimpan dan mengembalikan berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan dan mengambil kartu out guide/tracer. Berikut prosedur peyimpanan : 1. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis pasien dipisahkan berdasarkan desa/wilayah alamat pasien 2. Petugas menyortir berkas rekam medis sesuai desa/wilayah alamat pasien Angka yang di gunakan untuk pengkodean wilayah atau desa 00 untuk desa masbagik selatan 01 untuk desa paok motong 02 untuk desa masbagik utara 03 untuk desa masbagik timur 04 untuk luar wilayah 3. Petugas mengurutkan berkas dari nomor rekam medis yang terkecil 4. Petugas menyimpan kembali rekam medis ke rak penyimpanan dan mengambil tracer yang ada pada rak F. Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan/kerahasian berkas rekam medis 1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam medis. Dokter,staf puskesmas, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan. 2. Petugas yang memiliki akses terhadap rekam medis adalah Petugas Rekam Medis dan Petugas Klinis yang memeriksa kesehatan pasien 3. Petugas Rekam medis menulis di buku peminjaman rekam medis bagi pihak yang meinjam rekam medis 4. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
6. Tenaga Klinis yang memerlukan rekam medis pasien harus melaporkan ke petugas rekam medis 7. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari puskesmas. 8. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan rapi dan tertata dengan baik serta aman. 9. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling lambat 1x24 jam setelah pasien keluar dari Puskesmas 10. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun tentang data pasien 11. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan prosedur pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan untuk menjaga
agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien. G. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis Untuk melindungi agar berkas rekam medis tetap rapi terawat dengan baik maka berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung. Berkas rekam medis yang sampul pelindungnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak atau hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan .pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan atau mengetahui salah simpan dan melihat kartu petunjuk/out guide yang berkas rekam medisnya belum dikembalikan. Selain itu petugas rekam medis juga harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang masih dalam proses atau digunakan oleh petugas rekam medis yang lain harus diletakkan diatas meja atau rak khusus dalam proses. H.
Pendistribusian rekam medis Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan ruangan tujuan, Lalu didistribusikan ke ruangan tujuan yang ada .
BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS A. Pencatatan Rekam Medis Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/tanda tangan dokter /tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas dan tanggal. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada berkas rekam medis pada hari itu juga dengan mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar ( tidak boleh di tipp ex/stipo ) serta dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apapun juga, karena akan meragukan keotentikan ( keaslian) data.pencatatan harus ditulis dengan jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah pengertian. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Mencatat secara tepat waktu Up to date (Tebaru atau terkini) Cermat dan lengkap Dapat dipercaya dan menurut kenyataan Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti oleh
pihaklain sehingga tidak berlaku di lingkungan rumah sakit. Penulisan pada berkas rekam medis menggunakan huruf kapital guna menghindari salah baca, baik pada sampul RM maupun pada formulir RM. Apabila item yang diminta tidak dapat diisi maka sebagai pengantinya dapat diberikan tanda - .
BAB V LOGISTIK Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif.Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas Perencanaan perlu di diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan kepala puskesmas. BAB VI KESELAMATAN SASARAN A.
Pengertian Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. B.
Tujuan Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. C.
Tata Laksana Keselamatan Pasien Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. 2. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien. 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah. 4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden. 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul. 7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah : 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien 6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien 7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas : 8. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah sakit. 9. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahu 10. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit 11. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan 12. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien) 13. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas 14.
Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien puskesmas
15. Program khusus keselamatan pasien puskesmas 16. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas dan kejadian tidak diharapkan Keselamatan Sasaran Pasien di ruang pemeriksaan 1.
Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
2.
Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm). 3.
Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip lima pasien perbulan. Dalam setiap kegiatan pelayanan umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni pasien
dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VII KESELAMATAN KERJA Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Masbagik dengan penyedian dokumen rekam medis rawat jalan < 5 menit, kepuasan pelanggan >90 %, dan kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam stelah selesai pelayanan.
BAB IX PENUTUP Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Masbagik. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.
