PEDOMAN TATA NASKAH Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BARANGKA



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON TAHUN 2021



DAFTAR ISI PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI BERANGKA BAB I PENDAHULUAN .................................................................................1 A. Latar Belakang ..............................................................................1 B. Maksud dan Tujuan ......................................................................1 C. Sasaran ........................................................................................ 1 D. Dasar Hukum .............................................................................. 2 BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS ...................................... 3 A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ......................................... 3 B. Jenis Dokumen Akreditasi ........................................................... 3 C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan ........................................4 1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas ...................... 4 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ......................................................................................... ....... 4 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ......................................................................................... ....... 4 BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ............................................. 5 A. Tata Naskah ................................................................................5 1. Pengertian .............................................................................. 5 2. Asas Naskah Dinas .................................................................6 3. Prinsip Naskah Dinas ............................................................. 6 4. Penyelenggaraan Naskah Dinas .............................................. 6 5. Kecepatan Proses Surat ......................................................... 6 6. Kepala Naskah ....................................................................... 7 Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala Puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya. .............................................................................. .................. 7 7. Metode Penomoran ................................................................ 8 8. Penulisan .............................................................................. 8 B. Kebijakan ................................................................................... 9 Contoh Format Surat Keputusan .......................................... 11 Contoh Format Lampiran Keputusan .................................. 12 C. Pedoman (Manual) Mutu ........................................................... 13 D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas .......................................... 13 1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis) ....................................................... 14 2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas............................................................................. 15 3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan ............................... 15 4. Penutup ................................................................................ 16 E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ........................ 16 1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ....................... 16 2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) .......................................................................................... ..... 17



3. Tahap penyusunan RUK ....................................................... 17 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ........................ 18 5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) .......................................................................................... ..... 18 F. Pedoman / Panduan .................................................................. 19 a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ................. 20 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ............................ 20 c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi ......................... 21 d. Format Panduan Pelayanan ............................................. 22 e. Format Pedoman Pengendalian dokumen ........................ 22 G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan .................... 23 H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ......................................... 24 Format SOP .........................................................................26 I. Rekam Implementasi ................................................................. 30 J. NaskahDinasPenugasan.......................................................... 30 1. Instruksi................................................................................ 30 Contoh Format Instruksi ................................................. 32 2. Surat Perintah Tugas ........................................................... 32 Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) .......................... 34 Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ......................... 35 K. Naskah Dinas Khusus ............................................................... 35 1. Surat Perjanjian ................................................................... 35 Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ....36 2. SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang ............................ 38 Contoh Format SuratKuasa / Pendelegasian Wewenan.. 39 3. Berita Acara .......................................................................... 40 Contoh Format Berita Acara ........................................... 41 4. Surat Keterangan ................................................................. 42 Contoh Format Surat Keterangan ................................... 43 5. Surat Pengantar .................................................................... 43 Contoh Format Surat Keterangan .................................. 45 6. Pengumuman .........................................................................45 Contoh Format Pengumuman ........................................ 47 7. Laporan ..................................................................................... ......... 47 Contoh Format Laporan ................................................ 48 8. Telaahan Staf ....................................................................... 49 Contoh Format Telaahan Staf ........................................ 50 9. Notulen ................................................................................ 51 Contoh Format Notulen ................................................. 52 10. Formulir .............................................................................. 52 11. Naskah Dinas Elektronik ..................................................... 52 BAB IV PENUTUP ......................................................................................... 53 DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................54



PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS BARANGKA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi



Puskesmas



adalah bagaimana mengatursistem



pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi



Puskesmas



dianggap penting karena dokumen merupakan



acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi. Dengan



adanya



sistem



dokumentasi



yang



baik



dalam



suatu



institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian



dari



organisasi



dapat



berjalan



sesuai



dengan



perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen tersebut



digunakan



untuk



membangun



dan



membakukan



sistem



manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut



berupa



prosedur



(SOP)



Kebijakan, dan



Pedoman/Panduan,



dokumen



lain



disusun



Standar



operasional



berdasarkan



peraturan



perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar



para



pemangku



kepentingan



Akreditasi



Puskesmas



memilikiacuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun



Pedoman



Penyusunan



Dokumen



Akreditasi



Puskesmas



Kabupaten Buton. B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Pedoman



ini



dimaksudkan



agar



semua



pemangku



kepentingan



memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas .



2. Tujuan a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi, b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Buton untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas . c. Tersedianya



pedoman



bagi



Surveior



dalam



melakukanpenilaian



Akreditasi Puskesmas. C. SASARAN a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas . b. Kepala



Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan



Tim Akreditasi



Puskesmas. D. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah; 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan; 8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;



9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah 10. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Nomor



71



tahun



2013tentang



Pelayanan Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan 17. Peraturan Bupati Buton Nomor 10 Tahun 2018 tentang Tata Naskah KabupatenButon;



BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS



A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER 1. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat



yang



berupa



dokumen



seperti



surat



keputusan,



pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen



internalyang ditetapkan oleh Kepala



Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh



Puskesmas



untuk



memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedomanpedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah KabupatenButon, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinas Kesehatan Kabupaten Butondan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi



Puskesmas



dalam menyelenggarakan administrasi



manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI 1. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas . 2. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi



acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 3. Dokumen tidak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar



Puskesmas



digunakan untuk keperluan



insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 4. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen



ini



harus



ada



tanda/stempel



“KADALUWARSA”.



Dokumeninduk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di



Puskesmas



adalahsebagai



berikut: 1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas : a. Kebijakan Kepala Puskesmas , b. Pedoman (Manual)Mutu, c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen, d. Standar Operasional Prosedur (SOP), e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas , f. Kerangka Acuan Kegiatan. 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Kebijakan Kepala Puskesmas , b. Pedoman



untuk



masing-masing



UKM



(esensial



pengembangan), c. Standar Operasional Prosedur (SOP), d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.



maupun



3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis, b. Pedoman Pelayanan Klinis, c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis, d. Kerangka



Acuan



terkait



dengan



Program/KegiatanPelayanan



Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, menyiapkan



rekam



implementasi



(bukti



tertulis



Puskesmas



perlu



kegiatan



yang



dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.



BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI A. TATA NASKAH Untuk ketentuan tata naskah



Puskesmas



memberlakukan terhadap



semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat



Jenderal



Bina



Upaya



Kesehatan



Direktorat



Bina



Upaya



Kesehatan Dasar Tahun 2015. Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas adalah sebagai berikut : 1. Pengertian a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi



pengaturan



jenis,



format,



penyiapan,



pengamanan,



pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas . c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama . f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya. h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat. i. Penandatanganan tanggungjawab menandatangani



naskah yang



dinas



ada



naskah



pada



dinas



kewenangan pada jabatannya.



adalah



hak,



seorang



sesuai



kewajiban pejabat



dengan



tugas



dan



untuk dan



j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi. l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari ditujukan



kepada



bawahan



yang



berisi



atasan yang



perintah



untuk



melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya. p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas : a. Asas efisien dan efektif, b. Asas pembakuan, c. Asas akuntabilitas, d. Asas keterkaitan, e. Asas kecepatan dan ketepatan, f. Asas keamanan.



3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari : a. ketelitian, b. kejelasan, c. singkat dan padat, d. logis dan meyakinkan. 4. Penyelenggaraan naskah dinas : a. Pengelolaan surat masuk dan keluar, b. Tingkat keamanan, c. Kecepatan proses, d. Penggunaan kertas surat, e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, f. Warna dan kualitas kertas. 5. Kecepatan proses surat : a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima). 6. Format Kepala Naskah Format



kepala



naskah



diperuntukkan



terhadap



dokumen



surat



keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas . CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.



PEMERINTAH KABUPATEN BUTON DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS BARANGKA Jl. Poros Kapontori Lorong Kesehatan, Kode Pos 93755 Telp. 085394303897,Email [email protected]



Keterangan : 1) Lambang Pemerintah Kabupaten Buton diletakkan di sebelahkiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan. 2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BUTON ditulis pada baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Arial ukuran 14 pt, tulisan UPTD PUSKESMAS BARANGKA menggunakan huruf Arial ukuran 18 pt tebal. 3) Tulisan alamat menggunakan huruf Arial ukuran 12 pt, garis batas menggunakan ukuran 3pt. 7. Metode Penomoran a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat umum dengan tata aturan b. ditetapkan sebagai berikut : a)



Dokumen Kebijakan / Keputusan Sebagai contoh : 151/SK/UKP/PKMS_BRK/VI/2019 Keterangan : 151



: Menyatakan nomor surat



SK



: Menyatakan Jenis surat



UKP



: Menyatakan Pokja



PKMS_BRK



: Menyatakan Puskesmas Barangka



VI



: Menyatakan Bulan pembuatan Surat



2019



: Menyatakan Tahun pembuatan Surat



b)



Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) Sebagai contoh: 151/SOP/UKP/PKMS_BRK/VI/2019 Keterangan : 151



: Menyatakan nomor surat



SOP



: Menyatakan Jenis surat



UKP



: Menyatakan Pokja



PKMS_BRK



: Menyatakan Puskesmas Barangka



VI



: Menyatakan Bulan pembuatan Surat



2019



: Menyatakan Tahun pembuatan Surat



8) Penulisan a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan penulisan SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2cm. b. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan ukuran font 12. e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan ukuran font 12. B. KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala



Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat



dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas . Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format



Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang



berlaku atau dapat disusun sebagai berikut: 1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Barangka b. Nomor



: ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,



c. Judul



: ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang



d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.



2. Konsideran, meliputi : a. Menimbang: 1) Memuat



uraian



singkat



tentang



pokok-pokok



pikiran



yang



menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri, serta ditulis dengan huruf tebal, 3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;). c. Mengingat: 1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, 2) Peraturan



perundangan



yang



menjadi



dasarhukum



adalah



peraturan yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi, 3) Kata



“mengingat”



diletakkan



di



bagian



kiri



sejajarkata



menimbang, serta ditulis dengan huruf tebal, 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;). 3. Diktum: a. Diktum



“MEMUTUSKAN”



ditulis



simetris



di



tengah,seluruhnya



dengan huruf kapital dan tebal; b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan



kata



menimbang



dan



mengingat,



huruf



awal



kata



menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ); c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ). 4. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,



b. Dicantumkan



saat



berlakunya



perubahan,



pembatalan,



Peraturan/SuratKeputusan,



pencabutanketentuan,



dan



peraturan



lainnya, dan c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanPeraturan/Surat Keputusan. 5. Kaki : Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari: a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), c. tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 6. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala



Puskesmas



ditandatangani oleh



Kepala Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar. 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan, Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu: Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala meskipun terjadi penggantian Kepala kebutuhan revisi atau pembatalan.



Puskesmas Puskesmas



tetap berlaku hingga adanya



CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN



PEMERINTAH KABUPATEN BUTON DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ............................................... KECAMATAN ........................................... Jl. ........................................................ Kode Pos ...................... Hotline : ............................................. email : ......................



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ........................................



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



NOMOR : ....../....../AB/AKR/KEP/II/YYYY TENTANG ………………………………………………………….



DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS ............................... ,



Menimbang: a. bahwa………………..............................................................….. …................



Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital



Memuat alasan tentang perluditetapkan Keputusan



………………………..............................................................….. …...............; b. bahwa………………..............................................................….. …................ ………………………..............................................................….. …...............; Mengingat:1. ………………………………………………………. …………………………. 2. ………………………………………………………. …………………………; MEMUTUSKAN:



MemuatKetentuan perundang-undangan yang menjadi dasar ditetapkannya Peraturan



Memuatsubtansi tentang kebijakan yangditetapkan



Menetapkan : KEPUTUSANKEPALA PUSKESMAS …………TENTANG…. …..... ………. ………………………………................................................................. ………. ………………………………................................................................ KESATU: …………………………………………………………………………...............



KEDUA :



Memuatsubtansi tentang kebijakan yangditetapkan



…………………………………………………………………………...............



KETIGA



:



…………………………………………………………………………............... Kota sesuai dengan alamat instansi &tanggal penandatanganan



Ditetapkandi…………………… Padatanggal…….……………. NAMAJABATAN,



Nama jabatan& nama lengkap yang ditulisdengan huruf kapital dicetak tebal dan tidak mencantumkan gelar dan NIP



TandaTangandanCapjabatan NAMALENGKAP



CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN



Lampiran



Huruf pertama setiap Kata Judul Lampiran Keputusan ditulis dengan huruf Kapital



:



Keputusan .................................... ...... .................................. ......................... Nomor



: ...................................



..................... Tanggal



: ..................................



..................... (isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)



CONTOH I : URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS .......................................



KETUA 1. TugasPokok : ................................................................................ ........... 2. Fungsi : ..................................................................... ...................... 3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................ b. ........................................................................................



dst ...



Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip



CONTOH II : JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI PUSKESMAS ............................................ JADWAL LAYANAN UKP No



Waktu



Jenis Layanan



1.



Hari Senin – Kamis Jumat Sabtu



Pendaftaran



Jam



Memuatsubtansi tentang isi kebijakan yangditetapkan



Ket.



08.00 – 12.30 08.00 – 10.30 08.00 – 12.30



Pelayanan Rawat Jalan a. b. c. 2. d.



e.



Pemeriksaan Umum Pemeriksaan kesehatan Ibu/KB Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Imunisasi Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Kesehatan Lansia



Senin – Kamis Jumat



Sabtu



08.30 – 13.00 08.30 – 11.00



08.30 – 13.00



dst. .....



Ditetapkandi…………………… Padatanggal…….……………. NAMAJABATAN, TandaTangandanCapjabatan NAMALENGKAP



Kota sesuai dengan alamat instansi &tanggal penandatanganan



Nama jabatan& nama lengkap yang ditulisdengan huruf kapital dicetak tebal dan tidak mencantumkan gelar dan NIP



C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU Pedoman



(Manual) mutu



adalah dokumen



yang memberi informasi



yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi : Kata Pengantar BAB I.



Pendahuluan



A. Latar belakang 1. Gambaran Umum Puskesmas 2. Visi Puskesmas 3. Misi Pukesmas AekLoba 4. Struktur Puskesmas



5. Motto Puskesmas 6. Tata NIlai Puskesmas B. Tujuan C. Pengertian / Istilah D. Ruang Lingkup E. Landasan Hukum F. Kebijakan BAB II. PENGORGANISASIAN A.



Struktur Tim Mutu



B.



Uraian Tugas Tim Mutu a. Ketua Tim Manajemen Mutu b. Sekretaris Manajemen Mutu c. Auditor Internal d. Tim Mutu UKM e. Tim Mutu UKP f.



Tim Mutu ADMEN



BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien A. Komitmen Manajemen B. Metode C. Pencatatan dan Pelaporan BAB IV. Monitoring dan Evakuasi BAB V. Penutup D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas



perlu



menyusun



rencana



kinerja



lima



tahunan



dalam



memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat



menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: Kata Pengantar BAB I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan BAB II. Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah a. Tim



mempelajari



kebijakan,



Kementerian



RPJMN,



Kesehatan,



rencanastrategis DinasKesehatan



Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. b. Tim mengumpulkan data: a) Data umum b) Data wilayah c) Data penduduk sasaran d) Data cakupan e) Data sumber daya c. Tim melakukan analisis data d. Alternatif pemecahan masalah B. Penyusunan rencana a. Penetapan tujuan dan sasaran b. Penyusunan rencana a) Penetapan strategi pelaksanaan b) Penetapan kegiatan c) Pengorganisasian d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) a) Penjadwalan b) Pengalokasian sumber daya c) Pelaksanaan kegiatan d) Penggerak pelaksanaan d. Penyusunan Pelengkap Dokumen



BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas BAB IV. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis



Kinerja:



menganalisis



faktor



pendukung



dan



penghambat pencapaian kinerja BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,misalnya:



pelatihan,



pengusulan



penambahan SDM, seminar, workshop, dsb. 2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb. 3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiaptiap program kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar. BAB VI. Pemantauan dan Penilaian BAB VII. Penutup 2. Langkah-langkah



Penyusunan



Rencana



Kinerja



Lima



Tahunan



Puskesmas: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut: a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim



mempelajari



RPJMN,



rencana



strategis



Kementerian



Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas. c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. d. Tim melakukan analisis kinerja.



e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun. f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja. g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. 3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Nomor: diisi dengan nomor urut. b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya



Kesehatan



Perseorangan),



dan



Upaya



Kesehatan



Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya. c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan. d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator. e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir. f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan. g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb. h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan



Pelatihan



Perawat,



Pelatihan



Tenaga



PKM,



dan



sebagainya. i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan. j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan. k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan. 4. Penutup



Panduan



ini



disusun



dengan



harapan



akan



membantuKepala



Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.



E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan



Tingkat



Puskesmas



(PTP)



diartikan



sebagai



proses



penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya



Kesehatan



Perseorangan



(UKP)



Masyarakat tingkat



(UKM)



pertama,



maupun UKM



baik



Upaya esensial,



Kesehatan maupun



pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain. 1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.



Puskesmas



perlu



masyarakat melalui kajian



mempertimbangkan



masukan



dari



maupun asupan dari lintas sektoral



Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)



dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK



kemudian



dibahas



di



Dinas



Kesehatan



Kabupaten/



Kota



selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota



akan



diajukan



ke



DPRD



untuk



memperoleh



persetujuan



pembiayaan dan dukungan politis. Setelah



mendapatkan



persetujuan,



selanjutnya



diserahkanke



Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan



pada



bulan



Januari



tahun



berjalan



dalam



forum



Lokakarya Mini yangpertama. 2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP). a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas. b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). 3. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan



yang



sudah



dicapai



pada



periode



sebelumnya



dan



memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu: a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.



Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui: 1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis), 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, 3) Merumuskan masalah, 4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi : 1) Kegiatan tahun yang akan datang, 2) Kebutuhan sumber daya, 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan. 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial



dan



pengembangan



secara



bersama-sama,



terpadu



dan



terintegrasi, dengan langkah-langkah: a. Mempelajari alokasi kegiatan, b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK, c. Menyusun rancangan awal secara rinci, d. Mengadakan lokakarya mini, e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Proses



penyusunan



Perencanaan



Tingkat



Puskesmas



dengan



menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen



Puskesmas



yang dikeluarkan Kementerian



Kesehatan



Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. 5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:



PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PUSKESMAS .................. TAHUN .................... KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Visi Dan Misi C. Tujuan D. Manfaat BAB II DATA DATA PUSKESMAS 1. Data umum A. Peta Wilayah  (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)  Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas B.



C. D. E. F.



(Di Dalam dan Luar Gedung) Data Sumber Daya 1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a) 2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b) 3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c) 4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d) 5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e) Data Peran Serta Masyarakat (Format 3) Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4) Data Sekolah (Format 5) Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)



2. Data Khusus A. Status Kesehatan 1) Data Kematian (Format 7) 2) Kunjungan Kesakitan (Format 8) 3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9) B. Kejadian Luar Biasa (Format 10) C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11) D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12) BAB III ANALISI MASALAH A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG) C. Merumuskan Masalah D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah) E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah RUK PUSKESMAS TAHUN .................. RPK PUSKESMAS TAHUN ..................



F. PEDOMAN/ PANDUAN Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas



menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan



sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu: 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala



Puskesmas



untuk pemberlakuan pedoman/



Puskesmas



tetap berlaku meskipun terjadi



panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala



penggantian Kepala Puskesmas . 3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka



Puskesmas



dalam



membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut: a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan BAB IV Struktur Organisasi BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil



BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I. Pendahuluan A. Latar Belakang



B. Maksud dan Tujuan C. Sasaran D. Dasar Hukum BAB II. Dokumentasi Akreditasi A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber B. Jenis Dokumen Akreditasi C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi A. Tata Naskah B. Kebijakan C. Manual Mutu D. Rencana Lima Tahunan E. Perencanaan Tingkat Puskesmas F. Pedoman/ panduan G. Penyusunan Kerangka Acuan H. SOP I. Rekam Implementasi J. NaskahDinasKhusus 1. SuratPerjanjian 2. SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang 3. Berita Acara 4. SuratKeterangan 5. Surat Pengantar 6. Pengumuman 7. Laporan 8. Telaahan Staf 9. Notulen 10. Formulir 11. Naskah Dinas Elektronik BAB IV. Penutup Daftar Pustaka d. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB V DOKUMENTASI e. Format Pedoman Pengendalian dokumen



Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I . Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan C. Sasaran D.Ruang Lingkup BAB II. Penyusunan Dokumen A. Identifikasi Penyusunan B. Proses Penyusunan Dokumen BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen A. Alur Pengesahan B. Tabel Pengesahan C. Pemberlakuan Dokumen BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi,



Distribusi, dan



Penarikan Dokumen A. Pencatatan Dokumen B. Penomoran Dokumen C. Sosialisasi Dokumen D. Distribusi Dokumen E. Penarikan Dokumen BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen A. Dokumen Asli B. Dokumen Foto Copy BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen A. Penataan Dokumen B. Pencarian Kembali C. Perubahan/ revisi Dokumen BAB VII. Penutup Daftar Pustaka



Sistematika pedoman/panduan Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat



adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas



yang



dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh



Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka



acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiaptiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut: I.



Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.



II.



Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.



III.



Tujuan Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.



IV.



Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan



pokok



kegiatan



yang



dan harus



rincian



kegiatan



dilakukan



adalah



sehingga



langkah-langkah



tercapainya



tujuan



Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. V.



Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.



VI.



Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran



Program/



kegiatan



menunjukkan



hasil



antara



yang



diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. VII.



Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.



VIII.



Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.



IX.



Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan



adalah



membuat



bagaimana



dokumentasi



melakukan



kegiatan.



pencatatankegiatan



Pelaporan



adalah



atau



bagaimana



membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi



tidak



diperbolehkan



pembiayaan dan anggaran



mengurangi,



misalnya



rencana



H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya: 1. Standar



Operasional



Prosedur



(SOP)



adalah



serangkaianinstruksi



tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012). 2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). 3. Langkah



di



dalam



penyusunan



instruksi



kerja,



sama



dengan



penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksikerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu prosesyang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakandi UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UUNomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit. 5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu: a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK), c. Prosedur untuk melakukan tindakan, d. Prosedur penatalaksanaan, e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak, f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis, g. Prosedur



untuk



melakukan



tindakan



klinis:



protokolklinis,



Algoritma/Clinical Pathway. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunandokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalamPermenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga



dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“



(SOP)



yang dipergunakan dalam



undang-undang PraktikKedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi. 6. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 7. Manfaat SOP a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah. Format SOP a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut. b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkanPerda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’ d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir



dalam



Pedoman



Penyusunan



Dokumen



Akreditasi



Puskesmas ini. e. Format merupakan format minimal, oleh karenaitu format ini dapat diberi tambahan materi/kolommisalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOPtindakan agar memudahkan di dalammelihat langkah – langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain, namun tidak boleh mengurangi itemitem yang ada di SOP. Format SOP sebagai berikut: Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:



JUDUL SOP Logo Kabupaten SOP



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



Nama Puskesmas



: : : :



Lambang Puskesmas



Nama dan gelar Kepala Nip......................... .....



(ttd Ka. )



Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanp amenyertakan kop/heading. Contoh Komponen SOP 8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas adalah dengan contoh sebagai berikut : JUDUL SOP



SOP



Nama Puskesmas 1.Pengertian 2.Tujuan 3.Kebijakan 4.Referensi 5.Alat 6.Prosedur/Langkahlangkah 7.Bagan Alir/Diagram Alir (Jika Perlu) 8. Hal yang perlu di perhatikan (Jika Perlu) 9.Unit Terkait 10. DDokumen Terkait 11. Rekaman Historis Perubahan



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: : : :



(ttd Ka. )



No .



Yang Isi diubah Perubahan



Nama dan gelar Kepala Nip......................... .....



Tanggal mulai diberlakukan







Penjelasan : a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas c) Tulisan judulSOP d) Kotak logo kabupatendan logo puskesmas e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman f) TulisanSOP g) Penulisan Puskesmas h) Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten. j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit terkait,rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.



9. Petunjuk Pengisian SOP a. Logo: Logo yang dipakai adalahlogo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas. b. Kotak Kop/Headingdiisi sebagai berikut: a) Heading hanya dicetak halaman pertama. b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerahdan lambang Puskesmas. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuaiproses kerjanya. d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas . e) No. Revisi: diisi dengan status revisi f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). h) Ditetapkan Kepala



Puskesmas: diberi tandatangan Kepala,



nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP). c. Isi Standar Prosedur Operasional : Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:



a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyeBABkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi. b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”. c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. d) Referensi



:



berisi



dokumen



eksternal



sebagaiacuan



penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e) Prosedur:



bagian



inimerupakan



bagian



utama



yang



menguraikan langkah-langkah kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu. f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. 1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:



2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan



–



kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut: Awal kegiatan:



Akhir kegiatan:



Simbol Keputusan:



Ya



Tidak Penghubung:



Dokumen :



Arsip :



g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan



SOP



yang



akan



diubah



serta



tanggal



pemberlakuan. d. Syarat penyusunan SOP: a) Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis olehmereka yang melakukan pekerjaan tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitiayang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi



dan



mengkoreksi



SOP



tersebut.



Hal



tersebut



sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP. b) SOP



harus



merupakan



flow charting



dari



suatu



kegiatan.



Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa. d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.



e) SOP



harus



menggunakan



kalimat



perintah/instruksi



bagi



pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan



pasien



maka



harus



memperhatikan



aspek



keselamatan, keamanandan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi



harus



mengacu



kepada



standar



profesi,



standar



pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi



(IPTEK)



kesehatan



dan



memperhatikan



aspek



keselamatan pasien. e. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam



SOP.



Untuk



evaluasi



ini



dapat



dilakukan



dengan



menggunakan daftar tilik/check list: b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark). c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. e) Daftar



tilik



digunakan



untuk



mendukung,



mempermudah



pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah



awal



menyusun



daftar



tilik



dengan



melakukan



Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya. 1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut, 2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan, 3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan, 4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu, 5) Lakukan uji-coba, 6) Lakukan perbaikan daftar tilik, 7) Standarisasi daftar tilik. g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.



Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak f. Evaluasi isi SOP a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila: 



Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,







Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,







Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,







Adanya perubahan fasilititas.



d) Peraturan Kepala



Puskesmas



tetap berlaku meskipun terjadi



penggantian Kepala Puskesmas . I. REKAM IMPLEMENTASI 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,



perlindungan,



pengambilan,



lama



simpan



dan



permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali. J. NASKAH DINAS PENUGASAN 1. Instruksi 1)Pengertian Instruksiadalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting. 2)Wewenang Penetapan dan Penandatanganan



Pejabat



yang



berwenang



menetapkan



dan



menandatangani instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah. 3)Susunan a)Kepala Bagian kepala instruksi terdiri dari : (1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk non pejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (2)



kata



instruksi



dan



nama



jabatan



pejabat



yang



menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (5) judul instruksi, yang ditulis denganhurufkapitalsecara simetris; (6)nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis



dengan



huruf



kapital,



dan



diakhiri



dengan



tanda baca koma secara simetris. b) Konsiderans Bagian konsiderans instruksi terdiri dari (1)kata menimbang, yang memuat



latarbelakangpenetapan



instruksi; (2)kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan instruksi. c)Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi. d)Kaki Bagian kaki instruksi terdiri dari (1)tempat (kota sesuai dengan



alamat instansi) dantanggal



penetapan instruksi; (2)nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang



ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma; (3)tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi; (4)nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar. 4) Distribusi dan Tembusan Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan. 5)Hal yang Perlu Diperhatikan a) Instruksi sehingga



merupakan instruksi



pelaksanaan



harus



merujuk



kebijakan pada



pokok



suatuperaturan



perundang- undangan. b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain. CONTOH FORMAT INSTRUKSI



KOP PUSKESMAS



Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak



INSTRUKSI NOMOR…/…/…/…/… TENTANG …………………………………………………………. NAMAJABATAN………………………………….. Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi instruksi Kepada: 1.Nama/JabatanPegawai; 2.Nama/JabatanPegawai; 3.Nama/JabatanPegawai; 4. Nama/JabatanPegawai;



JudulInstruksi yangditulis dengan huruf kapital Memuat alasan tentangperlu ditetapkan Instruksi



Daftar pejabatyang menerima Instruksi



Untuk : KESATU



:…………………………………………………………………………..



KEDUA



: …………………………………………………………………………..



KETIGA



:…………………………………………………………………………..



KEEMPAT



:Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung



jawab. Instruksi….ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.



Memuat substansi tentangarahan yang diinstruksikan



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



Dikeluarkandi…………………… Pada tanggal…………………... NAMA JABATAN, Tanda Tangan dan Cap jabatan NAMA LENGKAP



2. Surat Perintah Tugas (SPT) 1)Pengertian Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabatyang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi. 2)Wewenang Pembuatan dan Penandatangan Surat PerintahTugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. 3)Susunan a)Kepala Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari (1)kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk non pejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris; (2) kata surat tugas , yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas. b)Batang Tubuh Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas



terdiri dari hal



berikut. (1)Konsiderans



meliputi



pertimbangan



dan/atau



dasar:



pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar



memuat ketentuan



yang



dijadikan



landasan



ditetapkannya surat tugas tersebut. (2)Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan



huruf



kapital



dicantumkan



secara



simetris,



diikuti kata



kepada ditepi kiri serta nama dan jabatan



pegawai yang mendapat dituliskata



untuk



tugas.



disertai



Di



bawah



tugas-tugas



kata kepada yang



harus



dilaksanakan c) Kaki Bagian kaki surat tugas terdiri dari (1)tempat dan tanggal surat tugas; (2)nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma; (3)tanda tangan pejabat yang menugasi; (4)nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya; (5)cap dinas. 4)Distribusi dan Tembusan a)Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas. b)Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait. 5)Hal yang Perlu Diperhatikan a)Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar. b)Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan. c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (A)



KOP PUSKESMAS SURATPERINTAH TUGAS NOMOR…/…/…/…/… .............................................................................................................................



Penomoran mengacu Logo Instansi dan pada Pola Klasifikasi Nama Instansi yang Arsip



telah dicetak Nama Jabatan yang menandatangani



Menimbang: a.bahwa…………………………………………………………….… b.bahwa……………………………………………………………..… Dasar



: 1. ………………………………………………………………………; 2.………………………………………………………………………;



Memuat Peraturan/ dasar ditetapkanSurat Tugas



MemberiTugas Kepada : 1.………(Nama )………………(NIP) ……………………………; 2.………(Nama )………………(NIP) ……………………………; 3.………(Nama )………………(NIP) ……………………………; 4.danseterusnya.



…………………(Jabatan)



DaftarPejabat yang menerima tugas



…………………(Jabatan) …………………(Jabatan)



MemuatSubstansi arahan yang ditugaskan



Untuk : 1.………………………………………………………………………; 2.………………………………………………………………………; 3.………………………………………………………………………; 4.danseterusnya.



NamaTempat,Tanggal



Kota sesuai dengan alamatInstansi dan tanggal penandatanganan



NamaJabatan,



TandaTangandanCapInstansi NamaLengkap



Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital



Tembusan: 1..... 2..…



CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (B) KOP PUSKESMAS



Logo Instansi dan Nama Instansi yang Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi telah dicetak



SURATPERINTAH TUGAS



Arsip



NOMOR…/…/…/…/… ............................................................................................................................. Menimbang: a.bahwa…………………………………………………………….… b.bahwa……………………………………………………………..… Dasar



: 1. ………………………………………………………………………; 2.………………………………………………………………………;



Nama Jabatan yang menandatangani



Memuat Peraturan/ dasar ditetapkanSurat Tugas



MemberiTugas No 1 2 3 4



Nama



NIP



Jabatan DaftarPejabat yang menerima tugas



dst



MemuatSubstansi arahan yang ditugaskan



Untuk : 1.………………………………………………………………………; 2.………………………………………………………………………; 3.………………………………………………………………………; 4.danseterusnya.



Kota sesuai dengan alamatInstansi dan tanggal penandatanganan



NamaTempat,Tanggal NamaJabatan,



Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital



TandaTangandanCapInstansi NamaLengkap Tembusan: 1..... 2..…



K. NASKAH DINAS KHUSUS 1. Surat Perjanjian Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama. 1) Pengertian Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama. 2)Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah didalam negeri,



baik



ditandatangani



di pusat oleh



maupun



pejabat



di



sesuai



daerah dengan



dibuat dan tugas,fungsi,



wewenang, dan tanggung jawabnya. 3)Susunan a)Kepala Bagian kepala surat perjanjian kerjasama dalam negeri terdiri dari : (1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris,



atau



logo



(untuk



nonpejabat



negara)



yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;



(2)nama instansi; (3)judul perjanjian; dan (4)nomor. b)Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal. c)Kaki Bagian kaki suratperjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda



tangan



para



pihak



yang



mengadakan



perjanjiandan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.



CONTOH FORMAT PERJANJIAN ANTARINSTANSIDALAM NEGERI



Logo Pihak I



PERJANJIANKERJASAMA ANTARA ……………………………………



Logo Pihak I



DAN …………………………………… TENTANG ………………………….………………… NOMOR………………… NOMOR………………… Padahariini,………tanggal…...,bulan……,tahun……..bertempatdi……yang bertandatangandibawahini 1. ……………… : ………………….selanjutnyadisebutsebagaiPihakI 2. ……………… : ………………….selanjutnyadisebutsebagaiPihakII bersepakatunutkmelakukankerjasamadalambidang………………..yangdiatur dalamketentuansebagaiberikut:



Pasal1 ……………………………………………………………….. ……………………………... ……………………………………………………………. Pasal2 RUANGLINGKUPKERJASAMA ……………………………………………………………….. ……………………………... ……………………………………………………………. Pasal3



Judul perjanjian (nama naskah dinas, para pihak,objek perjanjian)



Penomoran yangberurutan dalamsatu tahun takwin Memuat identitas pihak yang mengadakan dan menandatangani perjanjian



PELAKSANANKEGIATAN ……………………………………………………………….. ……………………………... ……………………………………………………………….. ……………………………... ……………………………………………………………. Pasal4 PEMBIAYAAN ……………………………………………………………….. ……………………………... ……………………………………………………………….. ……………………………... …………………………………………………………. Pasal5 PENYELESAIANPERSELISIHAN



Memuat materi perjanjian, yangditulis dalambentuk pasalpasal



………………………………………………………………………………………. ………… ….………………………………………………………………………………………. ……… ………………………………………………………………………………………. ………… ….……………………………… Pasal6 LAIN-LAIN (1)



ApabilaterjadihaL-halyangdiluarkekuasaan keduabelahpihakatauforcemajeure, dapatdipertimbangkan kemungkinanperubahantempatdanwaktupelaksanaantugas pekerjaandenganpersetujuankeduabelahpihak.



(2) YangtermasukforceMajeureadalah: a. bencanaalam; b. tindakanpemerintahdibidangfiskaldanmoneter; c. keadaankeamananyangtidakmengizinkan. (3) Segala perubahan dan/atau pembatalanterhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersamakemudianolehPihakPertamadanPihakKedua. Pasal7 PENUTUP ………………………………………………………………………………………. ………… ….………………………………………………………………………………………. ……… ………………………………………………………………………………………. ………… ….………………………………………………………………………………………. ………



NamaInstitusi



NamaInstitusi



NamaJabatan



NamaJabatan



TandaTangan



Tandatangan



Nama



Nama



Nama jabatan& nama lengkap yang ditulisdengan huruf kapital dicetak tebal mencantumkan gelar dan NIP



2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang a.Pengertian Suratkuasa/ Pendelegasian wewenang adalahnaskahdinasyang berisipemberian



wewenang



kepadabadanhukum/kelompokorang/perseoranganatau pihaklain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. b.Susunan 1)Kepala Bagian kepalasurat kuasa terdiri dari a)kopnaskahdinasyangberisilogodannamainstansi,yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan hurufkapital; b)judulsurat kuasa; c)



nomorsurat



kuasa. 2)Batang Tubuh Bagian



batang



tubuh



surat



kuasa



memuat



materi



yang



dikuasakan. 3)Kaki Bagian kakisurat kuasamemuatketerangan tempat,tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan,dan dibubuhi materai.



CONTOH FORMAT SURATKUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG KOP PUSKESMAS Penomoran mengacu



SURATKUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG NOMOR…/…/…/…/… Yangbertandatangandibawahini, Nama :.…………………………… NIP : .…………………………… Jabatan : ………………………….… Alamat : ………………………….… memberikuasa/ wewenang kepada



Logo Instansi dan pada Pola Klasifikasi Nama Arsip Instansi yang telah dicetak



memuat identitas yang memberikan kuasa



Nama NIP Jabatan Alamat



:.…………………………… : .…………………………… : ………………………….… :……………………….…....



memuat identitas yang menerima kuasa



Memuat pernyataan tentang pemberian wewenangkepada pihak lainuntuk melakukan sesuatu tindakan tertentu



untuk…………………………………………………………….……………………. …................... …………………………………………………………….……………………. …................... …………………………………………………………….……………………. …................... …………………………………………………………….……………………. …...................



Suratkuasa / pendelegasian wewenang inidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.



Barangka,…………………….. PenerimaKuasa, TandaTangan



Kota sesuai dengan alamatInstansi dan tanggal penandatanganan



PemberiKuasa, MateraidanTandaTangan



NamaLengkap



NamaLengkap



3. Berita Acara a. Pengertian Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan. b. Susunan 1)Kepala Bagian kepala berita acara terdiri dari a) kop



naskah



dinas,



yang



berisi



logo



dan



nama



instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul berita acara; c) nomor berita acara. 2) Batang tubuh Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang membuatberita acara; b) substansi berita acara.



3)Kaki Bagian



kaki



berita



acara



memuat



tempat



pelaksanaan



penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.



CONTOH FORMAT BERITA ACARA KOP PUSKEMAS Logo Instansi dan Nama Instansi yang Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi telah dicetak



BERITA ACARA NOMOR…/…/…/…/…



Arsip



Padahari ini,……tanggal………,bulan………,tahun……..,kamimasing-masing: 1.…………(namapejabat)……(NIPdanjabatan),selanjutnyadisebutPIHAKPERTAMA. dan



memuat identitaspara pihak yang melaksanakan kegiatan



2. ......……(pihaklain)……………………………..,selanjutnyadisebut PIHAKKEDUA,telah melaksanakan :



1.………………………………………………………………………………………….



Memuat kegiatan yang dilaksanakan



…………………………………………………………………………………………. 2.danseterusnya.



Beritaacarainidibuatdengansesungguhnyaberdasarkan ........................................................ ............................................................................................................................................... ......



Dibuatdi…………………….. PIHAKKEDUA,



Kota seusai dengan alamat instansi



PIHAKPERTAMA,



TandaTangan



TandaTangan



NamaLengkap



NamaLengkap



Meengetahui / Mengesahkan NamaJabatan, TandaTangan,



Tada tangan para pihak dan para saksi



NamaLengkap



4. Surat Keterangan a.Pengertian Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. c.Susunan 1)Kepala Bagian kepalasurat keterangan terdiri dari a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judu lsurat keterangan; c) nomorsurat keterangan. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan



dan



pegawai



yang



diterangkan



serta



maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan. 3) Kaki Bagian



kaki



surat



keterangan



memuat



keterangan



tempat,tanggal, bulan, tahun, namajabatan, tanda tangan, dan namapejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.



CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KOP PUSKESMAS Penomoran mengacu



SURAT KETERANGAN NOMOR…/…/…/…/… Yangbertandatangandibawahini, Nama NIP Jabatan



:.…………………………… :.…………………………… : ………………………….…



denganinimenerangkanbahwa Nama NIP Jabatan



:.…………………………… :.…………………………… : ………………………….…



…………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….…



Barangka,…………………….. PejabatPembuatKeterangan, TandaTangandanCapInstansi NamaLengkap



5. Surat Pengantar



Logo Instansi dan pada Pola Klasifikasi Nama Arsip Instansi yang telah dicetak



Memuat Identitas yang memberi keterangan



Memuat Identitas yang diberi keterangan



Memuat informasi mengenai suatu hal atau seseoranguntuk kepentingan kedinasan



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



a.Pengertian Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah. b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. c.Susunan 1)Kepala Bagian kepala surat pengantar terdiri dari : a)kop naskah dinas; b)nomor; c) tanggal; d)nama jabatan/alamat yang dituju; e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris. 2)Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari a)nomor urut; b)jenis yang dikirim; c) banyaknya naskah/barang; d)keterangan. 3)Kaki Bagian kaki surat pengantar terdiri dari : a)pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi (1)nama jabatan pembuat pengantar; (2)tanda tangan; (3)nama dan NIP; (4)stempel jabatan/instansi b)penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi : (1)nama jabatan penerima; (2)tanda tangan; (3)nama dan NIP; (4)cap instansi instansi; (5)nomor telepon/faksimile; (6)tanggal penerimaan. d.Hal yang Perlu Diperhatikan



Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap:lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim. e.Penomoran Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.



CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR KOP PUSKESMAS (Tgl, Bln, Thn) Kepada Yth : ............................................................ ............................................................ ............................................................



Logo Instansi dan Nama Instansi yang Tanggal Pembuatan telah dicetak Surat



SURATPENGANTAR NOMOR…/…/…/…/… No.



NaskahDinas yangDikirimkan



Banyaknya



Keterangan



Diterimatanggal………………..



Penerima Namajabatan,



Pengirim Namajabatan,



TandaTangan



TandaTangandanCapInstansi



NamaLengkap NIP………………



NamaLengkap NIP………………



Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital



No. Telepon ………………..



6. Pengumuman a.Pengertian Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi



atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi. b.Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk. c.Susunan 1)Kepala Bagian kepalapengumuman terdiri dari : a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; b) tulisan pengumuman dicantumkan dibawah logo instansi, yang ditulis



dengan huruf kapital secara simetris dan



nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya; c) kata tentang, yang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris; d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah tentang. 2)Batang Tubuh Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat a) alasan tentang perlunya dibuatpengumuman; b) peraturan yang menjadi dasar pembuatanpengumuman: c) pemberitahuan



tentang



hal



tertentu



yang



dianggap



mendesak. 3)Kaki Bagian kaki pengumuman terdiri dari : a) tempat dan tanggal penetapan; b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) tanda tangan pejabat yang menetapkan; d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital; e) cap dinas d.Hal yang Perlu Diperhatikan 1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu. 2) Pengumuman



bersifat



menyampaikan



informasi,



tidak



memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.



CONTOH FORMAT PENGUMUMAN KOP PUSKESMAS Penomoran mengacu



PENGUMUMAN NOMOR…/…/…/…/… TENTANG ..............................................................................



…………………………………………………………….……………………. …................. …………………………………………………………………….……………………. …................. …………………………………………………………………….……………………. …................. …………………………………………………………….……………………. …................. …………………………………………………………………….……………………. …................. …………………………………………………………………….……………………. ….................



Logo Instansi dan pada Pola Klasifikasi Nama Arsip Instansi yang telah dicetak Judul Pengumuman yang ditulisdengan Huruf kapital



Memuat alasan, peraturan yang menjadi dasar, dan pembertahuan tentanghal tertentu yang dianggap mendesak



…………………………………………………………….……………………. …................. …………………………………………………………………….……………………. …................. …………………………………………………………………….……………………. ….................



Dikeluarkan di …………………….. Pada Tanggal ..................................... PejabatPembuatKeterangan, TandaTangandanCapInstansi NamaLengkap



Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan



7. Laporan a. Pengertian Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas. c. Susunan a) Kepala Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris. b) Batang Tubuh Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari 1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematikalaporan; 2) Materi



laporan,



terdiri



atas



kegiatan



dilaksanakan,



yang faktor



yangmempengaruhi,hasilpelaksanaan kegiatan,hambatanyang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan; 3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; 4) Penutup, merupakan akhirlaporan. c) Kaki Bagian kaki laporan terdiri dari 1) tempat dan tanggal pembuatanlaporan; 2) nama jabatan pejabat pembuatlaporan,ditulis denganhuruf awal kapital; 3) tanda tangan; 4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital. CONTOH FORMAT LAPORAN



8. Telaahan Staf a. Pengertian Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan



dengan



memberikan



jalan



keluar/pemecahan



yang



disarankan. b. Susunan a)Kepala Bagian kepala telaahan staf terdiri dari : 1)judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas; 2)uraian singkat tentang permasalahan. b)Batang Tubuh Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari 1) Persoalan,yang memuat



pernyataan singkat dan jelas



tentang persoalan yang akan dipecahkan; 2) Praanggapan,



yang



memuat



dugaan



yang



beralasan,



berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan



situasi



yang



dihadapi



dan



merupakan



kemungkinan kejadian di masa yang akan datang; 3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta



yang



landasan analisis dan pemecahan persoalan; 4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta



terhadap



persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan



atau



cara



bertindak



yang



diskusi,



yang



mungkin atau dapat dilakukan; 5) Simpulan,



yang



memuat



intisari



hasil



merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; 6) Tindakan yangdisarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan



yang dihadapi. c)Kaki Bagian kaki telaahan staf terdiri dari: 1)nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital; 2)tanda tangan; 3)nama lengkap; 4)daftar lampiran.



CONTOH FORMAT TELAAHAN STAF



9. Notulen a. Pengertian Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan. b. Fungsi Notulen Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen : Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang Sebagai



pengukur



sukses



atau



tidaknya



suatu



rapat



Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat c. Susunan a) Kepala Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala notulen berisi tentang: 1) Nama atau tema yang di bahas. 2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan 3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara 4) Tempal pelaksanaan acara 5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris, notulis, peserta.) b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan



dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu 1) Kata Pembuka 2) Pembahasan 3) Pembacaan keputusan 4) Waktu (Jam) Penutupan c) Kaki Bagian kaki dari notulen terdiri dari : 1) Nama jabatan 2) Tanda tangan 3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP. CONTOH FORMAT NOTULEN KOP PUSKESMAS Notulen Pertemuan



Nama Pertemuan : Tempat : Tanggal:



Pukul:



Susunan Acara



Pembahasan



A. B. C. D. 1. 2. 3. 4.



............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................



Kesimpulan ............................................................................................ ............................................................................................ Rekomendasi



Daftar Hadir



............................................................................................ ............................................................................................ : Terlampir



Pimpinan Pertemuan



…………………………….. …………………………… NIP:



10. Formulir



Notulen



NIP:



Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan. 11. Naskah Dinas Elektronik Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis. Ketentuan



lebih



lanjut



tentang nata



naskah dinas



elektronik



diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANGDIKERJAKAN DAN



KERJAKAN



YANG



DITULIS,



BISA



DIBUKTIKAN



SERTADAPAT



DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudahitu.



Penyusunan



kebijakan,



pedoman/



panduan,standar



operasional prosedur dan program selain diperlukankomitmen Kepala Puskesmas



juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun



dokumen akreditasi tersebut. Dengan



tersusunnya



Puskesmas



Pedoman



diharapkan



Penyusunan



dapat



Dokumen



membantu



Akreditasi



Puskesmas



dan



fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.



Ditetapkan di : Barangka Pada tanggal : 4 Januari 2021 KEPALA UPTD PUSKESMAS BARANGKA



Sariati ,SKM NIP. 19830722 201001 2 028



DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006; 2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015. 3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan