Pedoman Tata Naskah Puskesmas [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukankeberhasilan akreditasi



UPTD



Puskesmas



ABCD



adalah



bagaimana



mengatur



sistem



pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas ABCD dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi UPTD Puskesmas ABCD.Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTDPuskesmas ABCDsecara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar



para



pemangku



kepentingan



Akreditasi



UPTDPuskesmas



ABCDmemilikiacuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTDPuskesmas ABCD. B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangkukepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasii UPTDPuskesmas ABCD.



1



2. Tujuan a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggungjawab dan pelaksana upaya kesehatan di UPTDPuskesmas Guriulladalammenyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi, b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kota pematangsiantar untuk melakukan pendampingan pada UPTDPuskesmas ABCD, c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian akreditasi UPTDPuskesmas ABCD, d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untukpelatihan akreditasii UPTD Puskesmas ABCD. C. SASARAN a. Pelatih akreditasi b. Pendamping dan surveior akreditasi UPTDPuskesmas ABCD. c. Kepala Puskesmas , Penanggungjawab Mutu, pelaksana ,dan Tim Akreditasi UPTDPuskesmas ABCD d. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas ABCD. D. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 3. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 5.



Peraturan Menteri Kesehatan No.43 tahun 2016 tentang SPM Bidang Kesehatan;



6. Peraturan Menteri Kesehatan No.44 tahun 2016 tentangPedoman Manajemen Puskesmas; 7.. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;



2



8.



Surat Keputusan Kepala Puskesmas ………… tentang Struktur Organisasi ABCD;



9. Peraturan Walikota Pematangsiantar No.42 tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pematangsiantar; 10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.



3



BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI UPTDPUSKESMAS ABCD A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 1. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan



perorangan,



dan



sistem



penyelenggaraan



upaya



kesehatan



masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas ABCD. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTDPuskesmas ABCDuntuk memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedomanpedoman



yang



diberlakukan



oleh



Kementerian



Kesehatan,



Pemerintah



Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTDPuskesmas ABCDdalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen ABCDtersebut,



sebagai



eksternal dokumen



sebaiknya yang



ada



di



dikendalikan,



UPTDPuskesmas meskipundokumen



eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. B. Jenis Dokumen Akreditasi 1. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTDPuskesmas ABCD. 2. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 3. Dokumen tidak terkendali



4



Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar UPTDPuskesmas ABCDdigunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 4. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.



Dokumen



ini



harus



ada



tanda/stempel



“KADALUWARSA”.



Dokumeninduk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Dokumen-dokumen



yang



perlu



disediakan



di



UPTD



Puskesmas



ABCD



adalahsebagai berikut: 1. Penyelenggaraan manajemen UPTDPuskesmas ABCD: a. Kebijakan Kepala UPTDPuskesmas ABCD, b. Rencana Lima Tahunan UPTDPuskesmas ABCD, c. Manual mutu, d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen, e. Standar operasional prosedur (SOP), f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPTD Puskesmas ABCD: 1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan 2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g. Kerangka Acuan Kegiatan. 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Kebijakan Kepala UPTD PuskesmasABCD, b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensialmaupun pengembangan), c. Standar operasional prosedur (SOP), d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM. 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis, b. Pedoman Pelayanan Klinis, c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,



5



d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas ABCD perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.



6



BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI A. Tata Naskah Untuk ketentuan tata naskah UPTDPuskesmas ABCDmemberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Walikota Pematangsiantar Nomor 42 Tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pematangsiantar dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.. Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTDPuskesmas ABCDadalah sebagai berikut : 1. Pengertian a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang diUPTD Puskesmas ABCD. c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau Puskesmas. e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama puskesmas tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas. f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya. h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat. i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.



7



j. Keputusan kepala UPTD Puskesmas ABCD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi. l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. n. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya. o. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. p. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. q. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. r. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. s. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. t. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas : Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan. 3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan meyakinkan. 4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas. 5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x



8



24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima). 6. Pengetikan : a. Bentuk Huruf (fonts) 1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. 2) Untuk



tulisan



cover



judul



depan



menggunakan



bentuk



huruf



kapitalArialukuran 22 bold spasi 1,5 dan logo puskesmas yang berdiameter 3 cm. b. RuangTepi (Margin) Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehinggaterdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepidilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat padaperalatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,yaitu: 1) Ruang tepi atas



: 2 cm dari tepi atas kertas;



2) Ruang tepi bawah : 4 cm dari tepi bawah kertas; 3) Ruang tepi kiri



: 3 cm dari tepi kiri kertas;



4) Ruang tepi kanan



: 3 cm dari tepi kanan kertas.



Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. 7. Format kepala naskah Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas ABCD. Catatan: Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya. Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan UPTD Puskesmas ABCD beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :



9



PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR DINAS KESEHATAN



UPTDPUSKESMASABCD



Jl. ABCD ,Kelurahan ABCD Kecamatan Siantar Sitalasari Kota Pematangsiantar Sumatera Utara 21139 E-mail : [email protected]



Keterangan pada kopsurat keputusan : kop surat keputusan menggunakan spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 2 1/4 pt, Pemerintah Kota Pematangsiantar dan



Dinas



Kesehatan



menggunakan



Arial



14,



UPTD



Puskesmas ABCD Arial 18 dengan bold/ditebalkan, alamat Arial 10. 8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/ F4 (215 x 330 mm). 9. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna Hitam. 10. Metode Penomoran Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut: a. Pedoman menggunakan formasi :AA/BB/PKMG/CC/MM/YY Keterangan :



AA : Nomor Kode SK BB : Nomor Surat PKMG : Kode Puskesmas CC : Jenis SK ( ADMEN,UKP,UKM) MM : Bulan YY : Tahun b. Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi : AA/SOP/CC/MM/YY. AA : Nomor SOP SOP : Kode Standar Operasional Prosedur CC :Jenis SOP (Standar Admen ditulis ADM, UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP) MM : Bulan YY : Tahun Catatan : Untuk metode penomoran boleh menggunakan penomoran yang sudah dilakukan puskesmas selama ini. B. Kebijakan Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTDPuskesmas ABCD yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan



10



kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTDPuskesmas ABCD. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan



pada



peraturan



perundangan,



baik



Undang-undang,



Peraturan



Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ABCD dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut: 1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: a. Kebijakan : Peraturan Keputusan Kepala (sebutkannama Kepala UPTD Puskesmas ABCD), b. Nomor



: ditulis sesuai sistem penomoran di UPTD Puskesmas ABCD,



c. Judul



: ditulis judul Peraturan/Keputusan seluruhnya dengan huruf Kapital di Bold



d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkandi tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) 2. Konsideran, meliputi : a. Menimbang: 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokokpikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri, 3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;) b. Mengingat: 1) Memuat



dasar



kewenangan



dan



peraturanperundangan



yang



memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,



11



3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang, 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;). 3. Diktum: a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital di bold; b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik (. ); c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dandiakhiri dengan tanda baca titik ( . ). 4. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,misalnya: Kesatu



:



Kedua



:



Ketiga



: Keputusan ini berlaku sejak……..



b. Dicantumkan



saat



berlakunya



Peraturan/SuratKeputusan,



perubahan,



pembatalan, pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan. 5. Kaki: Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda



tangan



penerapan



Peraturan/Surat



Keputusan,



pengundangan



peraturan/keputusan yang terdiri dari: a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), c. tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 6. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ABCDditandatanganioleh Kepala UPTDPuskesmas ABCD, dituliskan nama,gelar, NIP dan pangkat 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:



12



a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor danJudul Peraturan/ Surat Keputusan, b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTDPuskesmas ABCD Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu: 1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTDPuskesmas ABCDtetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTDPuskesmas ABCDhingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan. 2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal. C. Manual Mutu Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara olehorganisasi. Manual mutu tersebut meliputi : Kata Pengantar I. Pendahuluan A. Latar belakang 1. Profil Organisasi 2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan definisi II.Sistem Manajemen Mutu dan Sistem PenyelenggaraanPelayanan: A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman III. Tanggung Jawab Manajemen: A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu danPencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi



13



F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung JawabManajemen Mutu G. Komunikasi internal IV.Tinjauan Manajemen: A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran tinjauan V. Manajemen Sumber Daya: A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja VI. Penyelenggaraan Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, aksesdan pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM: a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Identifikasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada) f. Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaansasaran kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai



14



d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait denganpelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen, rekam medis, dsb) f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis danKeselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatanpasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif



15



g. Tindakan preventif VII. Penutup Lampiran (jika ada) D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Sejalan



dengan



rencana



strategis



Dinas



Kesehatan



Kabupaten/



Kota,



Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas KesehatanKabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmasbersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmasdapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: Kata Pengantar Bab I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab II. Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah 1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. 2. Tim mengumpulkan data: a. Data umum b. Data wilayah c. Data penduduk sasaran



16



d. Data cakupan e. Data sumber daya 3. Tim melakukan analisis data 4. Alternatif pemecahan masalah B. Penyusunan rencana 1 Penetapan tujuan dan sasaran 2 Penyusunan rencana a. Penetapan strategi pelaksanaan b. Penetapan kegiatan c. Pengorganisasian d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) 1.Penjadwalan 2. Pengalokasian sumber daya 3.Pelaksanaan kegiatan 4. Penggerak pelaksanaan D. Penyusunan Pelengkap Dokumen Bab III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenispelayanan dan upaya Puskesmas Bab IV. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanandan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan penghambat pencapaian kinerja Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1. Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb. 2. Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alatalat kesehatan, dsb. 3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.



17



B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar. Bab VI. Pemantauan dan Penilaian Bab VII. Penutup 2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut: a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas. c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. d. Tim melakukan analisis kinerja. e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun. f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja. g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. 3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Nomor: diisi dengan nomor urut. b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan



Perseorangan),



dan



UpayaKesehatan



Masyarakat



yang



dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya. c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan. d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.



18



e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir. f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan. g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb. h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk programpengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya. i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan. j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan. k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan. 4. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunandalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan. E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangkamencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai prosespenyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana



19



Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain. 1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasaranadan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian



kegiatan



tahunsebelumnya



(H-1)



dan



diharapkan



proses



penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di DinasKesehatan Kabupaten/



Kota



selanjutnya



terangkum



dalamusulan



Dinas



Kesehatan



Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dandukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui



tersebut,secara



rinci



RUK



dijabarkan



ke



dalam



rencana



pelaksanaankegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulanJanuari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama. 2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP). a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk



melaksanakan



tahap-tahap



perencanaan.



Kepala



Puskesmas



membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas. b. Tahap analisis situasi Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasimengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yangdikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh KepalaPuskesmas. Data-



20



data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). 3. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untukmempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu: a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukanmelalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintassektoral Puskesmas melalui: 1) Identifikasi



masalah



kesehatan,



melalui



dan



kebutuhan



analisiskesehatan



masyarakatakan



pelayanan



masyarakat



(community



healthanalysis), 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, 3) Merumuskan masalah, 4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakandiagram sebab akibat, pohon masalah, curahpendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi : 1) Kegiatan tahun yang akan datang, 2) Kebutuhan sumber daya, 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan. 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya KesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangansecara



bersama-sama,



terpadu



dan



terintegrasi,



dengan



langkah-langkah: a. Mempelajari alokasi kegiatan, b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK, c. Menyusun rancangan awal secara rinci, d. Mengadakan lokakarya mini, e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.



21



Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai dengan Peraturan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas F. Pedoman/ Panduan Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkahlangkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.



Panduan



adalah



petunjuk



dalam



melakukan



kegiatan,sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD Puskesmas ABCDmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu: 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi denganperaturan atau keputusan



Kepala



UPTDPuskesmas



ABCDuntuk



pemberlakuanpedoman/



panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala UPTDPuskesmas ABCDtetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTDPuskesmas ABCD. 3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasiminimal setiap 2-3 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,maka UPTDPuskesmas ABCDdalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazimdigunakan sebagai berikut: a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan BAB IV Struktur Organisasi BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja



22



BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP 6. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi



23



HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan C. Sasaran D. Dasar Hukum Bab II Dokumentasi Akreditasi A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber B. Jenis Dokumen Akreditasi C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi A. Tata Naskah B. Kebijakan C. Manual Mutu D. Rencana Lima Tahunan E. Perencanaan Tingkat Puskesmas F. Pedoman/ panduan G. Penyusunan Kerangka Acuan H. SOP I. Rekam Implementasi Bab IV Penutup Daftar Pustaka 7. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI Daftar Pustaka Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas ABCD, dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas ABCD yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.



24



G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akandilakukan oleh UPTDPuskesmas ABCD Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain, Program Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari



keseluruhan



program/kegiatan,



dantujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar



atau contoh Sistematika Kerangka Acuan



sebagai berikut: 1. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan. 2. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. 3. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkahkegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dankegiatan harus berkaitan dan sejalan.



25



5. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. 6. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu: a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelassehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik. b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk memastikan apa dan kapanpencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. c. Agressive



but



Attainable:



apabila



sasaran



harus



dijadikan



standar



keberhasilan, maka sasaran harusmenantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harusmenspesifikkan hasil yang ingin dicapai. e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalamwaktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurangdari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas. 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan. 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan



26



Yang



dimaksud



dengan



evaluasi



pelaksanaan



kegiatanadalah



evaluasi



pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. 9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalamkerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran H. Standar operasional prosedur (SOP) Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya: 1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaianinstruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosespenyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana



dan



kapan



harus



dilakukan,



dimana



dan



oleh



siapa



dilakukan(Permenpan No. 035 tahun 2012). 2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasiyang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telahditetapkan (Susilo, 2003 dalam Pedoman Penyusunan



Dokumen Akreditasi



Fasilitas Kesehatan



Tingkat Pertama,



27



Direktorat Jenderai Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, 2015). 3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama denganpenyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksikerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu prosesyang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu: a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,disingkat PK), c. Prosedur untuk melakukan tindakan, d. Prosedur penatalaksanaan, e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak, f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis, g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/Clinical Pathway. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunandokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalamPermenpan Nomor 35 tahun 2012.Prosedur



yang



dimaksud



dalam



Istilah



“Standar



Operasional



Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupunperorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebihtepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedomanpenyusunan dokumen akreditasi UPTDPuskesmas ABCDini adalah proseduryang sementara



bersifat



istilah



“



institusi Standar



maupun Prosedur



perorangan



sebagai



Operasional



profesi,



“(SPO)



yang



dipergunakan dalam undang-undang PraktikKedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatanlebih bersifat perorangan sebagai profesi. 6. Tujuan Penyusunan SOP



28



Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 7. Manfaat SOP a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. Memastikan



staf



Puskesmas



memahami



bagaimanamelaksanakan



pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOPPemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong. 8. Format SOP a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkanPeraturan Daerah (Perda) masing-masing, makaFormat SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut. b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkanPerda, maka SOP dapat dibuat mengacu PermenpanNo. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakandalam satu institusi harus ‘’ SERAGAM’’ d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOPPermenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTDPuskesmas ABCDini. e. Format merupakan format minimal, oleh karenaitu format ini dapat diberi tambahan



materi/kolommisalnya,



nama



penyusun



SOP,



unit



yang



memeriksaSOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalammelihat langkah-langkahnya dengan bagan alur,persiapan alat dan bahan dan lainlain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.



29



Format SOP sebagai berikut: 1) Contoh Kop/heading SOP



JUDUL SOP No. Dokumen :



SOP



No. Revisi



/2022



:-



TanggalTerbit : Halaman



/SOP/PKMG/



Januari 2022



:1/



UPTD. Tanda Tangan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD



Drg.Artha dewi M Bako,M.KesNIP.197702101997 032002



2) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpamenyertakan kop/heading. 3) Contoh Komponen SOP 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Alat dan bahan 6.Prosedur/Langkah-langkah 7.Bagan Alir (jika dibutuhkan) 8.Hal-hal yg harus diperhatikan 9.Unit terkait 10.Dokumen terkait 11.Rekaman Historis perubahan



No



Yang



Isi



Tanggal mulai



diubah



Perubahan



perubahan



4) Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskesmas ABCDadalah dengan contoh sebagai berikut :



30



INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN No. Dokumen :



SOP



No. Revisi



:-



TanggalTerbit : Halaman



/SOP/PKMG/UKP/I//2022



Januari 2022



: 1/



UPTD. Tanda Tangan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD



Drg.Artha dewi M Bako,M.KesNIP.19770210 199703 2 002



1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Alat dan bahan 6.Prosedur (Langkahlangkah) 7. Diagram Alur (bila perlu) 8.Hal-hal yang Perlu Diperhatikan 9. Unit terkait 10. Dokumen Terkait 11.Rekaman



No



Yang diubah



Isi Perubahan



Tanggal mulai perubahan



Historis perubahan



31



1) Penjelasan : a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas. b) Logo Pemerintah Kota dan lambang puskesmas baik surat keputusan maupun SOP berdiameter 2cm. c) Tulisan judul SOP Arial 14 bold,spasi judul 1,5 cm. d) Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,5,Arial 9. e) Tulisan SOP Arial 10 bold. f) Penulisan UPTDPuskesmas ABCD, penulisannya Arial 11(center). g) Penulisan Kepala Puskesmas dan NIPArial 11. h) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo Kota Pematangsiantar. i) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi,prosedur, diagram alur (bila perlu), unit terkait,rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi. f. Petunjuk Pengisian SOP 1) Logo: bagi



Puskesmas,



logo



yang



dipakai



adalahlogo



Pemerintah



kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas. 2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut: a) Heading hanya dicetak halaman pertama. b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah,dan lambang Puskesmas. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuaiproses kerjanya. d) Nomor Dokumen: diisi sesuai denganketentuan penomoran yang berlaku di UPTDPuskesmas ABCD. e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapatmenggunakan huruf. Contoh: dokumen barudiberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, danseterusnya. f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggalterbitnya atau tanggal diberlakukannya SOPtersebut.



32



g) Halaman: diisi nomor halaman denganmencantumkan juga total halaman untukSOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiaphalaman selanjutnya dibuat footer misalnyapada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:5/5. h) Ditetapkan Kepala



Puskesmas: diberi tandatanganKepala



dan



nama dan gelarnya serta Nomor Induk Pegawai (NIP). 3) Isi SOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, danberisi penjelasan dan atau definisi



tentang



istilah



yang



mungkin



sulit



dipahami



atau



menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi. b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuanpenerapan langkah-langkah untuk ……”. c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTDPuskesmas ABCDyang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD



PuskesmasABCDNo



005/2018



tentang



Pelayanan



Kesehatan Ibu dan Anak. d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e) Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan dalam mengikuti langkah-langkah dalam suatu kegiatan f) Prosedur ( Langkah-langkah): bagian inimerupakan bagian utama



yang



menguraikan



langkah-langkah



kegiatan



untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.



33



g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupuninstruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alur/ bagan alur untuk memudahkan dalam pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alur secara garis besar dibagi menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. (1) Diagram alur makro, menunjukkankegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok: (2) Diagram alir mikro, menunjukkanrincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut: o Awal kegiatan: o Akhir kegiatan: o Simbol Keputusan:



Ya



Tidak o Penghubung:



o Dokumen :



o Arsip :



34



h) Hal-hal yang perlu diperhatikan : suatau hal yang harus dihindari atau yang lebih diperhatikan agar kegiatan dapat telaksana dengan baik. i) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. j) Dokumen terkait : Dokumen yang berhubungan dengan kegiatan yang dilakukan. k) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan. g. Syarat penyusunan SOP: 1) Perlu



ditekankan



bahwa



SOP



harus



ditulis



olehmereka



yang



melakukan pekerjaan tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitiayang ditunjuk oleh Kepala UPTDPuskesmas ABCDhanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOPtersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP. 2) SOP harus merupakan flow charting dari suatukegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelassiapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. 6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanandan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan



Teknologi



(IPTEK)



kesehatan,



dan



memperhatikan



aspek



keselamatan pasien. h. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapanSOP.



35



1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadapSOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalamSOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukandengan menggunakan daftar tilik/check list: a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secarakonsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark). b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukungstandarisasi suatu proses pelayanan. c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:Langkah awal menyusun daftar tilikdengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya. (1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut, (2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan, (3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan, (4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu, (5) Lakukan uji-coba, (6) Lakukan perbaikan daftar tilik, (7) Standarisasi daftar tilik. f)



Daftar tilik untuk mengecek kepatuhanterhadap SOP dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak



2) Evaluasi isi SOP a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuaikebutuhan dan minimal dua tahunsekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisadipergunakan, atau SOP tersebut



perludiperbaiki/direvisi.



Perbaikan/revisiisi



SOP



bisa



dilakukan sebagian atau seluruhnya. c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila: (1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengankeadaan yang ada, (2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,



36



(3) Adanya perubahan organisasi ataukebijakan baru, (4) Adanya perubahan fasilititas. d) Peraturan Kepala UPTDPuskesmas ABCD tetap berlakumeskipun terjadi penggantian Kepala UPTD. Puskesmas ABCD. I. Rekam implementasi 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam kegiatan UPTD. Puskesmas ABCDdalam melaksanakanregulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaankegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.



37



BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTADAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,standar operasional prosedur dan program selain diperlukankomitmen Kepala UPTDPuskesmasABCD, juga diperlukan staf yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengantersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ABCD diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas ABCD dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yangdipersyaratkan oleh standar akreditasi.



38



LAMPIRAN : Contoh SK (Surat Keputusan)



PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR DINAS KESEHATAN



UPTDPUSKESMASABCD



Jl. ABCD Selatan ,Kelurahan ABCD Kecamatan Siantar Sitalasari Kota Pematangsiantar Sumatera Utara 21139 E-mail : [email protected]



KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR NOMOR : 400/



/PKMG/ADMEN/I/2022 TENTANG



STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS BESERTA TUGAS POKOK DAN FUNGSINYA KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD, Menimbang



: a.Bahwa Puskesmas………. b.Bahwa Berdasarkan………



Mengingat



: 1. UU Nomor…. 2. PP Nomor ….. 3. Permenkes Nomor…… 4. Kepmenkes Nomor …… 5. Peraturan Walikota Nomor……. 6. Peraturan kepala Dinas Kesehatan Nomor…. MEMUTUSKAN



Menetapkan



: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD TENTANG ………….



KESATU



:…………………………………………..



39



KEDUA



: ……………………………………………..



KETIGA



: Keputusan ini berlaku mulai………………..



Ditetapkan di Pematangsiantar Pada tanggal :………………….. Kepala UPTD Puskesmas ABCD,



Drg.Artha Dewi M Bako,M.Kes Pangkat : Pembina NIP.197004112006042003



40



STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS BESERTA TUGAS POKOK DAN



Lampiran I



: Keputusan kepala UPTD Puskesmas ABCD



Nomor Tanggal



: 400/ /PKMG/ADMEN/I/2022 : Januari 2022



Tentang



: Struktur Organisasi Puskesmas beserta Tugas Pokok dan Fungsinya



FUNGSINYA



Ditetapkan di Pematangsiantar Pada tanggal :………………….. Kepala UPTD Puskesmas ABCD,



…………………………. ………………………….. …………………………..



2.Contoh SOP



41



INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN No. Dokumen :



SOP



No. Revisi



:-



TanggalTerbit : Halaman



/SOP/PKMG/UKP/I//2022



Januari 2022



: 1/



UPTD. Tanda Tangan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD



Drg.Artha dewi M Bako,M.KesNIP.19770210 199703 2 002



1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Alat dan bahan 6.Prosedur (Langkahlangkah) 7. Diagram Alur (bila perlu) 8. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan 9. Unit terkait 11. Dokumen Terkait 11.Rekaman



No



Yang diubah



Isi Perubahan



Tanggal mulai perubahan



Historis perubahan 3.Contoh KAK (Kerangngka Acuan Kegiatan)



42



KERANGKA ACUAN (JUDUL) I.



PENDAHULUAN



II.



LATAR BELAKANG



III.



TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS



IV.



KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN



V.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN



VI.



SASARAN



VII.



JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN



VIII.



EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN



IX.



PENCATATAN ,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN



Diketahui :



Pemegang Program



Kepala UPTD Puskesmas ABCD ………………………………….



Nama pemegang Program



NIP. ……………………………



NIP.



43