5 0 69 KB
F1 GIZI
FORMULIR PELACAKAN KASUS IBU HAMIL KEK KABUPATEN JEMBER
Tanggal Pelacakan : Puskesmas : A. IDENTITAS UMUM KASUS 1
Nama Bumil
2
Umur/Tgl Lahir
3
Tgl ditemukan
4
Berat Badan
5
Tinggi Badan
6
LILA
7
Pendidikan
8
Pekerjaan
9
Nama Suami
10
Alamat Posy
11
Kartu BPJS
12
ANC
13
Penyebab Utama KEK
Ada / Tidak
B. KEADAAN SOSIAL EKONOMI NO Uraian 1. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin Lain) 2. Apakah jumlah KK Miskin di desa meningkat lebih 50 %
Ya
C. DIETARY FOOD RECALL No
Jenis Makanan
1.
Makanan Pokok (sebutkan) ……………….. Lauk Hewani Lauk Nabati Sayuran berwarna orange/merah Sayuran hijau Buah Gula Minyak Susu Snack (sebutkan) ……………………
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Frekuensi .. .. kali/hari
Frekuensi ... kali/minggu
Petugas Pelacakan Pada tanggal …………. No Nama Petugas
Tanda Tangan
1.
1.
2.
2.
Tidak
D. UPAYA YANG DILAKUKAN PADA SAAT INI : Tindakan Puskesmas / Pustu / Polindes : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Tindakan Masyarakat / Posyandu / Lintas Sektor :
………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Upaya dari Keluarga :
………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Mengetahui, Kepala Puskesmas …………...
dr. ……………………….. NIP. ..................................
Jember, 20… Petugas Pelacak
( ………………….)
FORMULIR ASUHAN GIZI IBU HAMIL Tanggal 1. Assesement Gizi Antropometri TB : …. Cm BB Ideal : ….. Kg BB Sekarang
: ….
Kg
LILA : …. Cm (KEK/Normal) Biokomia Hb/dl : ….. g/dl HT :
BB Pra hamil IMT pra hamil Status Gizi Pra Hamil
: :
…… Kg ……
:
Kurang/Normal/Lebih
GDP/2 jamPP
:
……..
Dietary/Pola Makan (food Recall 24 jam)
Zat Gizi Energi (Kal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat Besi (mg) Riwayat Gizi Personal :
2. Diagnosa Gizi
3. Intervensi Gizi Tujuan : Implementasi :
4. Monitoring dan Evaluasi
Kebutuhan
Asupan
% terhadap Kebutuhan