Penandaan Operasi [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI ( LAKI-LAKI )



Tanggal Operasi :



No. RM Nama Tgl. Lahir / Umur



: ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………. ( Lk/Pr )



Prosedur Operasi :



Operator :



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar Medan,………………….



(………………………..…) Dokter Operator



(…………………..……) Pasien/Keluarga Pasien



(…………………………) Perawat Penanggung Jawab



FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI ( PEREMPUAN )



Tanggal Operasi :



No. RM Nama Tgl. Lahir / Umur



: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ……………………………………. ( Lk/Pr )



Prosedur Operasi :



Operator :



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar Medan,………………….



(………………………..…) Dokter Operator



(…………………..……) Pasien/Keluarga Pasien



(…………………………) Perawat Penanggung Jawab