Penatalaksanaan Stroke Infark Dengan Trombolitik [PDF]

Citation preview

Referat



PENATALAKSANAAN STROKE INFARK DENGAN MENGGUNAKAN TROMBOLISIS



Oleh



Helna Amelia, S. Ked I4A012006



Pembimbing



dr. H. Hasyim Fachir, Sp.S



BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN BANJARMASIN Juni, 2016 0



BAB I PENDAHULUAN



Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat menimbulkan cacat atau kematian. Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.1 Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi. 2 Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid.3 Stroke iskemik berdasarkan patogenesisnya dapat digolongkan menjadi stroke iskemik trombotik dan stroke iskemik embolik. Sedangkan berdasarkan manifestasi klinisnya terdiri atas:4 1. Transient Ischemic Attack (TIA) Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak yang akan menghilang dalam waktu 24 jam. Diagnosis TIA berimplikasi bahwa lesi vaskular yang terjadi bersifat reversible dan disebabkan embolisasi. 2. Reversible Ishemic Neurological Deficit (RIND). Gejala neurologik yeng timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. Ini menggambarkan gejala yang berangsur-angsur dan bertahap. 1



RIND ini pula berimplikasi bahwa lesi intravaskular yang sedang menyumbat arteri serebral berupa timbunan oleh fibrin dan trombosit. 3. Stroke in evolution Gejala klinis semakin lama semakin berat. Ini dikarenakan gangguan aliran darah yang makin berat. 4. Completed Stroke Gejala klinis sudah menetap. Kasus completed stroke ini ialah hemiplegi dimana sudah memperlihatkan sesisi yang sudah tidak ada progresi lagi. Dalam hal ini, kesadaran tidak terganggu. Stroke harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami defisit neurologi akut (baik fokal maupun global) atau penurunan tingkat kesadaran. Peningkatan intracranial pada stroke hemoragik cenderung menghasilkan sakit kepala dan muntah-muntah serta penurunan kesadaran. Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dapat melengkapi evaluasi yang diperlukan. Perbedaan antara stroke hemoragik dan stroke non hemoragik, yaitu:5,6 Tabel 1.1 Perbedaan antara Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik



2



Pemeriksaan pencitraan otak sangat penting untuk mengkonfirmasikan diagnosis stroke iskemik. Computed tomography (CT) scanning non kontras adalah bentuk yang paling umum digunakan dari neuroimaging dalam evaluasi akut pasien dengan stroke. Punksi lumbal diperlukan untuk menyingkirkan meningitis atau perdarahan subarachnoid ketika CT scan negatif tetapi kecurigaan klinis tetap tinggi.7 Tes laboratorium dilakukan dalam diagnosis dan evaluasi stroke iskemik adalah sebagai berikut:7 



Hitung darah lengkap: dapat mengungkapkan penyebab stroke (misalnya, polisitemia, trombositosis, trombositopenia, leukemia) atau memberikan bukti penyakit lain yang







menyertai (misalnya, anemia) Kimia darah: dapat menunjukkan kondisi yang mempunyai gejala mirip stroke (misalnya, hipoglikemia, hiponatremia) atau memberikan bukti penyakit yang menyertai







(misalnya, diabetes, insufisiensi ginjal) Koagulasi darah: mengungkapkan koagulopati dan berguna dalam rencana penggunaan







fibrinolitik atau antikoagulan. Biomarker jantung: penting karena asosiasi penyakit pembuluh darah otak dan penyakit







arteri koroner Toksikologi screening: membantu dalam mengidentifikasi pasien mabuk dengan gejala /







perilaku mirip sindrom stroke Analisis gas darah arteri: pada pasien dengan dugaan hipoksemia, gas darah arteri mendefinisikan keparahan hipoksemia dan dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan asam-basa. Stroke iskemik merupakan salah satu stroke yang banyak terjadi dibandingkan dengan



stroke perdarahan (88% vs 12%). Dengan melihat penyebab terjadinya stroke maka tujuan penatalaksanaan stroke adalah untuk mengembalikan aliran darah pada otak yang tersumbat dengan cepat, mengurangi angka kematian, mencegah terjadinya sumbatan ulang dan kejadian keterulangan stroke pada masa mendatang.8,9



3



Penatalaksanaan stroke iskemik dapat menggunakan berbagai pilihan terapi, antara lain: trombolitik (rtPA/ recombinant tissue plasminogen activator) untuk digunakan sebagai terapi reperfusi untuk mengembalikan perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut; antikoagulan untuk mencegah terjadinya kembali stroke emboli; antiplatelet digunakan untuk pencegahan stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi platelet; dan neuroprotektif yang digunakan untuk menunda terjadinya infark pada bagian otak yang mengalami iskemik khususnya penumbra.10 Penatalaksanaan stroke infark dengan menggunakan trombolitik akan dibahas lebih lanjut.



BAB II MANAJEMEN TROMBOLISIS PADA STROKE ISKEMIK Alteplase intravena (bahan aktif menjadi rt-PA) adalah satu-satunya agen trombolitik yang disetujui Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan stroke iskemik akut . Rt-PA adalah agen trombolitik fibrin selektif yang memecah fibrin ke dalam produk degradasi fibrin, akhirnya memecah trombus dan mengakibatkan rekanalisasi arteri yang tersumbat. Agen trombolitik lain seperti streptokinase dapat bermanfaat bagi pasien dengan infark miokard akut, namun pada pasien dengan stroke iskemik akut telah terbukti meningkatkan risiko perdarahan intrakranial dan kematian.11 1. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI Jika pasien adalah kandidat untuk diberikan terapi fibrinolitik, tinjauan menyeluruh dari kriteria inklusi dan eksklusi harus dilakukan. Kriteria eksklusi sebagian besar fokus pada identifikasi risiko perdarahan yang terkait dengan penggunaan fibrinolitik. Berdasarkan The American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA), kriteria pasien 4



yang dapat menggunakan obat ini berdasarkan rentang waktu dari onset gejala stroke dapat dilihat pada tabel 1.2 (onset gejala 110 mmHg a. Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit, dapat diulangi 1x;atau b. Infuse nikardipin 5 mg/jam, titrasi dinaikkan 2,5 mg/jam dengan interval 5-15 menit, maksimal 15 mg/jam, saat tekanan darah yang diinginkan tercapai, turunkan menjadi 3 mg/jam c. Bila tekanan darah tidak turun dan tetap >185/110 mmHg, jangan berikan rt-PA intravena 2. Manajemen tekanan darah selama dan setelah penggunaan rt-PA untuk mempertahankan tekanan darah ≤180/105 a. Monitor tekanan darah tiap 15 menit selama terapi dan selama 2 jam berikutnya, kemudian tiap 30 menit selama 6 jam, kemudian setiap jam selama 16 jam b. Tekanan darah sistolik >180-230 mmHg atau diastolik >105-120 mmHg • Labetalol 10 mg IV, kemudian infus IV 30 menit selama 6 jam dan kemudian tiap kontinu 2-8 mg/menit, atau jam selama 16 jam • Nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit, maksimum 15 mg/jam.



11



• Bila tekanan darah tidak terkontrol, pertimbangkan pemberian natrium nitroprusid intravena b. Gula darah Hiperglikemia adalah salah satu faktor yang dapat mempengaruhi hasil pengobatan pada pasien dengan stroke iskemik akut, dengan atau tanpa trombolisis intravena. Kadar glukosa> 7,7 mmol/l sebelum diterapi dengan trombolisis telah terbukti menjadi faktor risiko untuk kegagalan rekanalisasi,23 dan berkaitan dengan kurangnya perbaikan neurologis, ukuran infark yang lebih besar, dan hasil klinis yang lebih buruk dalam waktu 3 bulan. 24 Dalam studi kohort pada pasien stroke iskemik dengan pengobatan trombolisis, kadar glukosa> 8,0 mmol / l secara independen dapat meningkatkan risiko kematian, perdarahan intrakranial, dan hasil pengobatan yang buruk dalam 3 bulan. 25 Hal ini menunjukkan bahwa kontrol awal kadar gula darah sebelum pemberian trombolisis intravena dapat meningkatkan hasil, dan koreksi dengan insulin kerja cepat dianjurkan dalam pedoman (pedoman ESO: