Pencabutan Sipa Apotek [PDF]

Citation preview

Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA Kepada yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur Di Tempat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Rumah



: HEMA RIANA HAERUNISA, S.Farm., Apt : Kp. Hegarmanah Rt/Rw 06/03 Desa Hegarmanah Kec. Karang Tengah Kab. Cianjur



Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada : Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : APOTEK RAHAYU Alamat



: Jl. Pasar Jati Kp. Pasir Kawung Rt/Rw 01/04 Desa Ciranjang Kec. Ciranjang Kab. Cianjur



Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan di cabut 2. Surat keterangan dari sarana



Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.



Cianjur, 1 April 2019 Hormat saya,



(HEMA RIANA H, S.Farm., Apt)