Pengajuan MPP PNS [PDF]

Citation preview

Pangkep, 09 Mei 2016 Prihal :Permohonan Cuti Tahunan Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Pangkajene Di Pangkajene 1.



Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f.



Nama NIP Tempat/Tgl. Lahir Nomor Seri Karpeg Pangkat/Gol.Ruang/TMT Jabatan



: : : : : :



Dengan ini mengajukan permohonan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas selama satu tahun sebelum masa pensiun saya pada Desember 2017 sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan …………………. atas permintaan sendiri. 2.



Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :



a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) ; b. Daftar Riwayat Pekerjaan; c. DP-3 dua tahun terakhir ; d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat ; e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama ( Pegawai Bulanan,Calon PNS, Peninjauan Masa Kerja bila ada); f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ; g. Foto copy SK Pangkat terakhir ; h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ; i. Foto copy Kartu Pegawai ; j. Foto copy Surat Nikah ; k. Foto copy Kartu Keluarga (KK); l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan m. Foto copy surat keterangn dari tim Dokter n. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar. o. (a.) sampai (l.) masing-masing rangkap 4 (empat) lembar dan dilegalisir / disyahkan oleh pejabat yang berwenang. 3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas tugas (MPP/UBT) selama . . . . .- . . . . . bulan, mulai awal bulan . . . . . -. . . . . . . . . . Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.. Hormat saya



Marwiah, S.Ag., M.H. Nip. 19700107.199803.2.008