Pengkajian Askep Kasus 3 Gadar Trauma Bladder [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN DIAGNOSIS UTAMA PERDARAHAN : TRAUMA INTRA ABDOMEN DI RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG



Disusun Oleh : 1.



Aenalia Ikrima Fatikhah



(A11701512)



2.



Andi Rahmawan



(A11701516)



3.



Ari Tri Wahyuni



(A11701525)



4.



Arni Zuhro



(A11701526)



5.



Askinatul Fuadah



(A11701529)



6.



Ayu Wulandari



(A11701532)



7.



Desi Rumiyati Qomariah



(A11701535)



8.



Fairuz Herdia Eka W



(A11701543)



9.



Fiyandari Setianingsih



(A11701551)



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2019



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSIS UTAMA PERDARAHAN : TRAUMA INTRA ABDOMEN DI RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG



Telah disahkan Hari



:



Tanggal



:



Pembimbing Tutor



Ketua Team



(Bambang Utoyo, M. Kep)



(Ayu Wulandari)



Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat



(Putra Agina WS, M.Kep)



SKENARIO KASUS Laki-laki usia 41 tahun post jatuh mengendarai sepeda dibawa ke IGD E4M6V5. Hasil pengkajian didapatkan darah pada meatus uretra, pembengkakan pada scortum dan ada ekimosis di area scrotum dekstra. Hasil pemeriksaan laboratoriu m didapatkan Hb 10.1 gr/dl, Leukosit 16.000 sel/mm³, TD 100/70 mmHg frekuensi nadi 84 x/menit, laju pernafasan 26 x/menit suhu 37,4ºc. Tindakan pemasangan DC tidak dilakukan karena selang Dc tidak bisa masuk



TINJAUAN KASUS



A. Pengkajian Tanggal MRS



: Jum’at, 08 November 2019 Pukul: 07:30 WIB



Tanggal pengkajian



: Jum’at, 08 November 2019 Pukul: 08.00 WIB



Ruang



: Bangsal Barokah



Data Subyektif 1. Identitas Pasien a. Nama



: Tn. D



b. Umur



: 41 tahun



c. Jenis Kelamin



: Laki-laki



d. Agama



: Islam



e. Pekerjaan



: Wiraswasta



f. Alamat



: Gombong



g. Status Perkawinan



: Kawin



h. Pendidikan



: SMA



i. Tanggal Masuk RS



: Jum’at, 08 November 2019



j. Tanggal Pengkajian



: Jum’at, 08 November 2019



k. Ruang



: Barokah



l. No. RM



: 0101-3443



2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama



: Ny. E



b. Umur



: 37 tahun



c. Jenis Kelamin



: Perempuan



d. Agama



: Islam



e. Alamat



: Gombong



f. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



g. Pendidikan



: SMA



3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Pasien tidak mampu berkemih b. Riwayat Kesehatan Sekarang



Pasien datang ke PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 08 November 2019. Pasien datang ke IGD setelah jatuh mengendarai sepeda. Hasil pengkajian didapatkan darah pada meatus uretra, pembengkakan pada scrotum dan ada ekimosis diarea skrotum dekstra. Pasien tidak dilakukan tindakan pemasangan DC, karena selang DC tidak bisa masuk. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, laju pernapasan 26x/menit dan suhu 37,4C. Ha sil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10.1 gr/dl, leukosit 16.000 sel/mm³. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma kandung kemih. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat trauma kandung kemih. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti, jantung, TBC, asma, dan hipertensi. 4. Pengkajian Primer a. Airways Tidak ada penyumbatan disaluran pernafasan b. Breathing 1) Irama nafas



: teratur



2) Suara nafas



: tidak ada



3) Pola nafas



: reguler



4) Penggunaan otot bantu nafas



:-



5) Frekuensi nafas



: 26 x /menit



c. Circulation 1) Akral



: dingin



2) Sianosis



: tidak



3) Tekanan darah



: 110/70 mmHg



4) Pucat



: ya



5) Nadi



: teraba 84 x/menit



6) Kelembaban kulit



: lembab



7) Turgor



: kurang



8) Saturasi oksigen



: 95 %



d. Disability 1) Tingkat kesadaran



: composmetis



2) Nilai GCS



: E4M6V5



3) Pupil



: isokor



4) Diametes pupil



: kanan 3mm kiri 3mm



5) Respon Cahaya



: kanan (+) kiri (+)



e. Exposure 1) Luka Luka pada meatus uretra. Terdapat pembengkakan di skrotum dan ekimosis di area skrotum dekstra. 2) Nyeri Pengkajian nyeri a) Profokatif



: pasien mengatakan tidak mampu berkemih akibat jatuh dari sepeda



b) Paliatif



: pasien mengatakan nyeri berkurang saat beristirahat



c) Quality



: seperti tertekan benda berat



d) Region/radiasi



: area abdomen bagian bawah



e) Skala



: skala 7



f) Time



: terus-menerus



Data Objektif 1. Pemerikasaan Umum Keadaan umum



: cukup



Kesadaran



: komposmetis



GCS



: E4M6V5



Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 84 x/menit



Suhu



: 37.4oC



Respirasi rate



: 26 x/menit



2. Pemeriksaan Fisik



a. Kepala



: tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan, rambut sedikit kotor.



b. Mata



: pupil isokor, diameter pupil kanan: 3mm, kiri: 3mm, reflek cahaya ka/ki +, konjungtiva anemis, sclera non ikterik.



c. Hidung



: bentuk simetris, tidak ada perdarahan.



d. Mulut



: bentuk simetris, tidak ada pendarahan, mukosa bibir kering, tampak pucat, gigi utuh.



e. Telinga



: bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada edema.



f. Leher



: vena jugularis tidak ada pembesaran, vena karotis teraba.



g. Dada 1) Paru-paru Inspeksi



: bentuk dada normal, retraksi dinding dada seimbang,



tidak



ada



jejas,



frekuensi



nafas



26x/menit, irama nafas stabil Palpasi



: vesikuler kanan-kiri



Perkusi



: sonor



Auskultasi



: tidak ada suara napas tambahan, ronchi (-), wheezing (-)



2) Jantung Inspeksi



: ictus cordis tidak tampak



Palpasi



: ictus cordis teraba



Perkusi



: pekak



Auskultasi



: S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan, gallop (-), murmur (-)



h. Abdomen Inspeksi



: tidak terdapat jejas



Auskultasi



: bising usus 13x/menit



Palpasi



: nyeri tekan di abdomen bagian bawah, perut terasa penuh



Perkusi i. Ektermitas atas



: pekak pada hepar, timpani pada abdomen : tangan kiri terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 tpm



j. Ektermitas bawah : tidak terdapat udim k. Kulit



: lembab, terdapat ekimosis diarea skrotum dekstra



l. Genetalia



: Terdapat darah pada meatus uretra, pembengkakan pada skrotum, ekimosis pada skrotum dekstra. Pasien tidak terpasang DC, karena DC tidak dapat masuk



3. Pemeriksaan Penunjang a. USG (Tn. D/0101-3443; Tgl 08 November 2019) Abdomen b. Pemeriksaan Laboratorium (Tn. D/0101-3443; Tgl 08 November 2019) - Hb



: 10,1 gram/dL



[13,8-17,2 g/dL]



- Leukosit



: 16.000/mm



[4.500-10.000/mm]



4. Program Terapi No. 1.



Nama Obat IVFD NaCl



Dosis 0,9%



Indikasi Untuk mengembalikan keseimbangan



2. 3.



Inj. amoxicillin Inj. ketorolac



1 vial 1 amp



elektrolit Untuk mencegah infeksi pada luka Untuk meringankan nyeri



B. Analisis Data



No 1.



Tanggal



Data Fokus



Problem



Kamis, 24 DS: -



Risiko



Oktober



DO:



hipovolemik



2019



-



Pukul



bagian atas



08:00



- Perdarahan intraabdomen



Nyeri



pada



Etiologi syok Trauma



Intra



abdomen



abdomen



- Pasien tampak pucat - Konjungtiva anemis - Hb 7,2 gr/dL - Hematocrit : 30% - PT : 11’ - APPT : 25’ 2.



3.



Kamis, 24 DS: -



Risiko



defisiensi Kehilangan



Oktober



DO:



volume cairan



2019



- Pasien tampak pucat



Pukul



- Konjungtiva anemis



cairan melalui rute normal



08:00 - Hematokrit: 30% Kamis, 24 DS : pasien mengatakan Nyeri akut



Agen



Oktober



nyeri du perut bagian kanan



fisik (trauma)



2019



atas



Pukul



P:



08:00



Profokatif : nyeri bertambah saat dibawa bergerak Paliatif : nyeri berkurang saat tidak ada pergerakan Q : tertekan benda berat R : perut kanan atas S : skala 8 T : terus menerus DO : Pasien terlihat kesakitan



cedera



Terdapat tanda-tanda defans 4.



muscular Kamis, 24 DS:Oktober



DO:



2019



-



Pukul



(3x/menit)



08:00



- Leukosit 17.000



Risiko Infeksi



Penurunan hemoglobin



Gangguan



peristaltik



- Hb 7,2 ul/dL C. Diagnosa Keperawatan 1) Risiko syok hipovolemik b.d Trauma Intra abdomen 2) Resiko kekurangan volume cairan b.d 3) Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma) 4) Risiko infeksi b.d penurunan hemoglobin



D. Intervensi/ Rencana Keperawatan



Tanggal/



No



NOC



NIC



Rasionalisasi



jam Kamis,



Dx 1



Setelah



dilakukan



tindakan



24



keperawatan selama1 x 6 jam.



Oktober



Diharapkan masalah keperawatan



2019



perdarahan



Pukul



indikator:



membaik



dengan



09:00



Kamis,



tindakan Pencegahan



Pencegahan



24



keperawatan selama1 x 6 jam. Pendarahan



Pendarahan



Oktober



Diharapkan masalah keperawatan



2019



risiko kekurangan volume cairan



terjadinya



terjadinya



Pukul



membaik dengan indikator:



pendarahan



pendarahan



09:00



2



Setelah



dilakukan



1. Monitor



resiko 1. Untuk mencegah



2. Monitor



tanda- 2. Untuk



tanda vital



mengetahui



3. Monitor



kondisi



komponen



pasien



koagulasi



darah



melihat



umum dan tanda-



(PT, APTT, Hb,



tanda syok akibat



Hematocrit)



pendarahan



4. Kolaborasi pemb 3. Untuk erian



transfusi



darah



komponen



5. Ajarkan dan



mengetahui



pasien



darah



keluarga



tubuh



sel dalam



untuk memonitor 4. Untuk menambah tanda-tanda



sel darah dalam



pendarahan



tubuh 5. Untuk mencegah



pendarahan Kamis,



3.



Setelah



dilakukan



tindakan



24



keperawatan selama1 x 6 jam.



Oktober



Diharapkan masalah keperawatan



2019



nyeri



Pukul



indikator:



09:00



Kontrol Nyeri



Kamis,



4.



akut



Setelah



membaik



dilakukan



dengan



tindakan



24



keperawatan selama1 x 6 jam.



Oktober



Diharapkan masalah keperawatan



2019



risiko infeksi membaik dengan



Pukul



indikator:



09:00 WIB



E. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi No 1.



Tanggl/ja



No



m Kamis, 24



Dx



Implementasi



Evaluasi Formatif



TTD



Oktober 2019 Pukul 2.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



3.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



4.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



5.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



6.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



7.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul WIB



8.



Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



9.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



10.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



11.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



12.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



13.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



14.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



15.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



16.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



17.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



18.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul



19.



WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul WIB



F. Evaluasi No 1



Tanggal/jam Kamis,



No 24



Dx 1



Oktober 2019 2.



Pukul 14.00 WIB Kamis, 24



2



Oktober 2019 3.



Pukul 14.00 WIB Kamis, 24 Oktober 2019



3



Evaluasi Somatif



TTD



4.



Pukul 14.00 WIB Kamis, 24 Oktober 2019 Pukul 14.00 WIB



4