Pengkajian Dismenore [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI



A. PENGKAJIAN Tanggal/jam masuk : No. Register/RM



:



Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2020



Diagnosa Medis



: Dismenore



Ruang/Kamar



:



1. Identitas Pasien Nama Pasien



: Nn. P



Nama Suami



: Belum menikah



Umur



: 18 Tahun



Umur



: Tidak Ada



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: Tidak Ada



Pekerjaan



: Pelajar



Pekerjaan



: Tidak Ada



Suku Bangsa



: Batak



Suku Bangsa



: Tidak Ada



Agama



: Kristen



Agama



: Tidak Ada



Alamat



:



Jl. Prepedan no. 61, cengkareng – jakarta barat Status Perkawinan Kawin



:-



Lama Perkawinan:



:-



2. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama (Saat ini) Pasien mengatakan nyeri haid pada bagian bawah perut sampai pinggang, saat 3 hari menstruasi. Rasa sakit seperti kram dan melilit



b. Riwayat Menstruasi Menarche (umur)



: 12 tahun



Tanggal haid terakhir : Siklus Haid



:



Teratur



√Tidak Teratur



c. Riwayat Obsteri Anak



Kehamilan



Persalinan



Komplikasi



Anak



ke



Usia Kehamil an



Peny ulit



P: -



Jenis



Peny ulit



Penolong



A : --



Laserasi



Infeksi



Perdarah an



Anak Hidup : -



d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan Sebelumnya 1) Pemeriksaan Papsmear Tanggal : -



Hasil -



2) Masalah Ginekologik/Infertilitas Tidak ada 3) Operasi yang Pernah Dialami Tidak ada 4) Penyakit Berat Lainnya Tidak ada 5) Keluhan Tidak ada e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga Masalah Reproduksi : Tidak ada Kanker



: Tidak ada



Diabetes Lain-lain



: Tidak ada : Tidak Ada



f. Riwayat Keluarga Bencana Jenis Kontrasepsi



:-



Lamanya



g. Riwayat Psikososial & Spiritual 1) Orang terdekat dengan pasien



: ibu



:-



Jenis



B B



P B



2) Interaksi dalam keluarga



: komunikasi baik



3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya



:



a) Hal yang saat ini dipikirkan : Cemas dan gelisah dengan rasa nyeri yang selalu timbul saat menstruasi b) Harapan setelah menjalani pengobatan/perawatan : Nyeri dapat hilang c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Saat nyeri sering timbul mual dan susah tidur 4) Konsep Diri



: menerima keadaan dirinya



5) Mekanisme Koping



: menonton film dan meminum obat



6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan



: berdoa dan ibadah



7) Lain-lain : tidak ada h. Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat 1) Nutrisi/Cairan a) Nutrisi Frekuensi makan : 1-2



x/hari



Makanan pantangan/alergi.yang tidak disukai



: tidak ada



BB sebelum sakit : 50 kg, TB : 159 cm Keluhan/Lain-lain : tidak ada b) Cairan Jumlah cairan yang diminum :1200 cc/hari 2) Eliminasi a) BAB Frekuensi : 1x/hari Konsistensi : lunak Warna : kuning



Keluhan : tidak ada b) BAK Frekuensi : 6-7x/hari Warna : kuning jernih Bau



: khas



Keluhan : tidak ada



3) Personal Hygiene



a) Mandi Frekuensi : 2x/hari b) Oral Hygiene Frekuensi : 2 x/hari c) Genetalia Kebersihan : √ ya/tidak Pemakaian hygiene/solution : ya/ √ tidak Nama Produk



: tidak ada



Frekuensi Pemaikaian : Keluhan



- x/hari



: tidak ada



4) Istirahat dan Tidur a) Lama tidur



: 6-7



jam/hari



b) Tidur siang



: √ ya, jam 13.00



tidak



c) Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : main handphone d) Keluhan lain : tidak ada 5) Aktivitas dan Latihan a) Kegiatan dalam pekerjaan : sekolah b) Waktu bekerja : √ pagi c) Olahraga :



tidak



sore



malam



, Frekuensi : - x/minggu



d) Kegiatan lain : tidak ada e) Keluhan dalam beraktivitas : tidak ada 6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan a) Merokok Frekuensi



ya :



Jumlah :



b) Minuman Alkohol Frekuensi



:



:



√



Jumlah :



-



Keluhan/lain-lain: tidak ada



tidak



Lama Pemakaian



ya Jumlah :



tidak



Lama Pemakaian :



ya



c) Ketergantungan Obat Frekuensi



√



√ -



tidak



Lama Pemakaian : -



3. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan Umum



:



2) Sistem Penglihatan a) Posisi



:



√ simetris



asimetris



b) Kelopak Mata :



√



ptosis



c) Konjuntiva



: √ normal/merah muda sangat merah muda



anemis



d) Kornea



: √ normal



keruh/berkabut



normal



terdapat perdarahan e) Sklera



: √ ikterik



anikterik



3) Sistem Pendengaran a) Fungsi Pendengaran



: √ normal



kurang



tuli



Lain-lain : tidak ada 4) Sistem Wicara a) Kesulitan/gangguan wicara : √ ya



tidak



5) Sistem Pernafasan a) Jalan nafas



: √ bersih ada sumbatan



b) Pernafasan



: RR



sputum



lendir



ludah



darah



: 20 x/menit



Irama : √ teratur Kedalaman :



tidak teratur



dalam



dangkal



sesak



tidak sesak



beraktifitas Batuk :



ya



√ tidak



produktif Suara nafas : √ normal wheezing c) Lain-lain



: tidak ada



6) Sistem Kardiovaskuler



tanpa aktifitas



tidak produktif ronchii rales



a) Sirkulasi Perifer Nadi



: 70 x/hari Irama : √ teratur Denyut:



tidak teratur



lemah



√ kuat



Tekanan Darah : 110/70 mmHg Distensi Vena Jugularis



Warna Kulit : √ pucat Edema



:



ya



: Kanan :



ya



√ tidak



Kiri



ya



√ tidak



:



sianosis



kemerahan



√ tidak



Area Edema : tidak ada b) Sirkulasi Jantung Irama



: √ ya



tidak



Kelainan bunyi jantung



:



murmur



Sakit dada



:



ya



Timbulnya



:



beraktifitas



gallop √ tidak



tidak beraktifitas Karakteristik



:



ditusuk-tusuk terbakar tertimpa benda berat



c) Lain-lain



: tidak ada



7) Sirkulasi Pencernaan Keadaan mulut & gigi Gigi



:



caries



√ tidak



Stomatitis



:



ya



√ tidak



Lidah



:



kotor



√ tidak



Gigi Palsu



:



ya



√ tidak



Nafsu makan



:



baik



Kesulitan menelan



:



ya



Mual



: √ ya



Muntah



:



ya



Isi



:



makanan



√kurang



meningkat



√ tidak tidak √ tidak cairan



darah



Warna



:



Nyeri perut



: √ya



Rasa penuh di perut :



sesuai warna makanan kuning kehijauan



coklat kehitaman



tidak



ya



tidak



Karakteristik nyeri abdomen :



√ ditusuk-tusuk panas/seperti : terbakar √ melilit √ kram lain-lain : tidak ada



Bising usus



: 12x/hari



Konstipasi



:



ya, lamanya :



√tidak



Diare



:



ya, lamanya :



frekuensi :



x/hari



√ tidak Lain-lain



: tidak ada



8) Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran



: √ compos mentis somnolen



apatis sopor/coma



Turgor kulit



: √ baik



buruk



Warna kulit



: √ pucat sianosis



kemerahan



Keadaan kulit



: √ baik lesi kemerahan



ulkus dekubitus



bercak lain-lain



Keadaan rambut



: tekstur



9) Sistem Integumen sedang



:



√



baik



tidak baik



kebersihan :



√



ya



tidak



10) Sistem Muskuloskeletal Kesulitan dalam pergerakan



: √ ya, yaitu



Sakit pada tulang, sendi, kulit : Lain-lain



ya, yaitu



tidak tidak



: nyeri pada perut dan pinggang



11) Sistem Kekebalan Tubuh o



Suhu



: 36,2



C



BB sebelum sakit



: 50 kg



BB setelah sakit



: 49 kg



Keluhan



: tidak ada



b. Pemeriksaan Payudara dan Axila 1) Buah dada



: bentuk



: tear drop



Konsistensi : tidak ada Kelenjar BD : tidak ada Massa



: tidak ada



Tanpa peradangan 2) Puting susu



:



3) Pengeluaran :



:



lecet/lesi



retraksi



darah



pus



lain-lain



membesar



tidak membesar



4) Kelenjar pada daerah axilla: 5) Keluhan/lain-lain : tidak ada



6) Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara : √ tahu



tidak



c. Pemeriksaan Abdomen 1) Abdomen :



membesar



2) Massa



:



√t idak membesar



ada tumor



√ tidak ada



Permukaan :



besarnya : Pergerakan :



Konsistensi :



lunak



Nyeri Tekan :



ada



keras √ tidak ada



d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal 1) Vulva Keadaan



: √ bersih



kotor



Rambut pubis



: √ normal



tidak ada ulkus



nyeri



pembengkakan



Pengeluaran cairan



:



pus



darah



Kelenjar Bartolini



:



membesar



√ tidak besar



nyeri



√ tidak ada nyeri



campuran



Massa



: ada/ √ tidak Kontistensi :



Besar/Ukuran



:



Tanda Infeksi



:



Lain-lain



: tidak ada



2) Inguinal



Bentuk ada



tidak



posisi :



:



lunak



keras



Pembesaran kelenjar : Konsistensi



:



ada



lunak



√ tidak ada keras



Nyeri/tidak nyeri Mobilitas



:



Lain-lain



: tidak ada



4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan DIagnostik



: tidak ada



b. Pemeriksaan Pelvik



: tidak ada



c. Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada



5. Penatalaksanaan 1. Memberikan edukasi cara mengatasi nyeri haid 2. Mengajarkan terapi bimbingan imajinasi 3. Memberikan kompres hangat



ukuran:



DOKUMENTASI