Pengkajian Keperawatan (Tm-4) [PDF]

Citation preview

PERTEMUAN KE-4 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN (Intan Kumalasari, APP, M.KM) Capaian Pembelajaran: Mahasiswa mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah, merencanakan, mengimplementasikan, mengevaluasi dan mendokumentasi serta menyajikan informasi asuhan keperawatan Kemampuan Akhir Yang Diharapkan: Mahasiswa mampu melakukan pengkajian melalui pengumpulan data primer dan sekunder pada asuhan keperawatan mandiri ataupun kelompok. Pokok Bahasan: 1. Pengertian Pengkajian Keperawatan 2. Tujuan pengkajian Keperawatan 3. Pengkajian Yang Berorientasi Pada Konsep a. Pengkajian Model Pola Kesehatan Fungsional b. Pengkajian Berorientasi Pada Masalah 4. Jenis- jenis Pengkajian 5. Kegiatan Dalam Pengkajian 6. Pengenalan tentang Data a. Sumber- Sumber Data b. Jenis-Jenis Data c. Teknik Pengumpulan Data d. Karakteristik Data 7. Tipe Pendekatan Pengkajian 8. Perumusan Penilaian Keperawatan 9. Kemampuan Yang Harus Dimiliki Perawat Dalam Pengkajian 10. Hambatan Dalam Pengkajian 11. Pencatatan dan Pelaporan Pengkajian Keperawatan 12. Format Pengkajian



PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pengertian Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan. ( Lyer et. Al, 1996 ). Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya ( Potter, Perry,2009:838 ). Pengkajian adalah usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis,menyeluruh,akurat, singkat dan berkesinambungan (Muttagin, Arif : 2010:2). Pengkajian dalam proses keperawatan merupakan tahap awal dari semua proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi data pasien, mengukur data,



memvalidasi data, dan yang terakhir mendokumentasikan data yang diperoleh. Pengkajian juga bisa disebut dengan pengumpulan, pengaturan, validasi, dan mendokumentasikan data secara sistematis dan berkesinambungan. Contohnya, pada fase evaluasi, pengkajian dilakukan untuk menentukan hasil strategi keperawatan dan mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua proses keperawatan sangat bergantung pada pengumpulan datanya apakah akurat atau tidak lengkap. (Kozier, 2010) Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangatlah penting untuk merumuskan suatu masalah keperawatan atau diagnose keperawatan dan memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Pengkajian keperawatan diutamakan pada respon pasien terhadap gangguan yang dialami pasien, perawat juga harus terlebih dahulu mengidentifikasi masalah kesehatan pasien. 2. Tujuan Pengkajian Keperawatan a. Tujuan Umum : Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. b. Tujuan Khusus : 1) Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga. 2) Dasar menentukan diagnosa keperawatan. 3) Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul. 4) Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai. 5) Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien. 6) Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang. 7) Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan. 8) Memproteksi hak-hak legal. 9) Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll). 10) Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan. 11) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi. 12) sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien. 13) Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan. 14) Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien. 15) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif. c. Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan : 1) Menetapkan dasar data tentang kebutuhan 2) Menetapkan masalah kesehatan 3) Menetapkan pengalaman yang berkaitan 4) Menetapkan praktek kesehatan 5) Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien



3. Pengkajian Yang Berorientasi Pada Konsep Pengkajian dengan pendekatan teori model merupakan penggunaan format data dasar dengan berdasar pada konsep teori model keperawatan yang sudah di terima secara luas atau berdasar pada standar praktik. Konsep-konsep teori tersebut diantaranya seperti pola kesehatan fungsional dari Gordon (1994), Model Self care dari Dorothea Orem, Model Promosi kesehatan dari Pander (1996) juga standar pengkajian Nyeri Akut dari Agency For Health Care Research And Quality (1992) Sebagai contoh, berikut disajikan ilustrasi format pengkajian dengan model konsep Gordon ( Pola Kesehatan Fungsional) a. Pengkajian Model Pola Kesehatan Fungsional



No 1



2



3 4



5



6



7 8 9



10



11



Pengkajian model pola kesehatan fungsional- gordon Pola kesehatan DESKRIPSI fungsional Pola persepsi Menggambarkan penjelasan pribadi klien mengenai Manajemen kesehatan kesehatan dan kesejahteraan, bagaimana klien mengelola kesehatannya, dan pengetahuan klien tentang praktik pencegahan pada masalah kesehatan Pola metabolismeMenggambarkan pola makan dan minum klien nutrisi sehari-hari atau dalam jangka seminggu ( seperti pilihan makan tertentu atau makanan yang harus dihindari, diet tertentu), berat badan, dan pertambahan berat badan. Pola eliminasi Menggambarkan pola ekskresi pada usus, kandung kemih, dan kulit Pola aktivitas-latihan Menggambarkan pola latihan, aktivitas, liburan, dan rekreasi, kemampuan untuk dapat menjalankan aktivitas sehari-hari Pola istirahat-tidur Menggambarkan pola latihan, aktivitas, liburan, dan rekreasi, kemampuan untuk dapat menjalankan aktivitas sehari-hari. Pola kognitif-persepsi Menggambarkan pola persepsi sensorik, Kemampuan berbahasa, ingatan, dan pembuatan keputusan Pola persepsi diriMenggambarkan pola konsep dan persepsi diri klien konsep diri seperti konsep diri, pola emosi, dan gambaran diri. Pola aturanMenggambarkan pola klien yang berkaitan dengan berhubungan ikatan dan hubungan sosial Pola seksualMenggambarkan pola kepuasan kepuasan seksual reproduksi klien, pola reproduksi klien masalah pre post menopause. Pola Koping toleransi Menggambarkan pola koping klien dalam terhadap stres Menangani stress, sumber dukungan efektivitas pola koping yang klien miliki dalam menoleransi stress Pola nilai- kepercayan Menggambarkan pola nilai, kepercayaan dan tujuan yang memengaruhi pilihan dan keputusan klien.



Dari tabel diatas, pertama yang harus dilakukan adalah perawat fokus tentang pola kesehatan yang mengarah pada suatu masalah. Kemudian, perawat mengelompok pla perilaku dan respons fisiologis klien yang berkaitan dengan kategori kesehatan fungsional. b. Pengkajian berorientasi Pada Masalah Pendekatan berorientasi pada masalah merupakan pendekatan yang berfokus pada situasi klien dan memulai dengan masalah yang klien rasakan. Sebagai contoh data perasaan nyeri pada bagian punggung; dari keluhan tersebut, perawat bisa mengajukan pertanyaan untuk memperjelas dan memperluas pengkajian masalah kesehatan yang klien keluhkan. Jika perawat bisa melakukan pengkajian yang lengkap, mampu menganalisis riwayat permasalahan klien yang efektif, maka kita dapat menegakan diagnosa keperawatan yang tepat dan memulai membuat rencana perawatan. Pengkajian yang berfokus pada masalah klien dibawah ini; Masalah klien



Pertanyaan



Pengkajian fisik



Nyeri



Bisa gambarkan perasaan nyeri anda kepada saya?



Lihat tandanonverbal klien



Gambaran nyeri



Silahkan letakan jari anda di area nyeri/sakit



Lihat dimana area yang ditunjukan klien



Faktor presipitasi



Nyeri yang anda rasakan, lebih sakit mana pada saat Anda bekerja atau diam?



Faktor yang mengurangi rasa nyeri



Observasi jika klien Memperlihatkan tanda non verbal dari nyeri saat dia bergerak/berbaring Bagaimana anda mengurangi Observasi kegiatan pasien Rasa nyeri saat di rumah? untuk mengurangi atau Apa yang anda inum/makan menghilangkan perasaan untuk mengurangi rasa nyeri? nyeri.



Kedua pendekatan diatas baik jika dilakukan oleh perawat, dan bagi mahasiswa diharapkan dapat memanfaatkan dua pendekatan tersebut. Format pengkajian yang ada di lahan praktik, atau institusi pendidikan biasanya menggabungkan dari beberapa konsep model atau pendekatan. 4. Jenis- jenis Pengkajian Ada tiga jenis pengkajian keperawatan yang menjadi pola umum dari proses keperawatan. Tiga jenis tersebut adalah: a. Pengkajian menyeluruh (comprehensive assessment). 1) Proses pengkajian ini buasanya dilakukan pada awal pasien mendaftarkan diri ke pusat kesehatan. 2) Pemeriksaan meliputi semua sistem tubuh untuk mengetahui kelainan yang terjadi pada tubuh. 3) Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jika suatu saat pasien kembali untuk diperiksa. b. Pengkajian terfokus (focused assessment).



1) Pengkajian ini lebih terfokus pada bagian yang mengalami kelainan. 2) Pengkajian hanya dilakukan pada area atau sistem jaringan yang di keluhkan oleh pasien. 3) Misalnya: pengkajian pada pasien yang akan melahirkan c. Pengkajian berkelanjutan ( On Going Assesment) 1) Pengkajian ini dilakukan pada saat perawat mengobservasi status perkembangan pasien. 2) Pengkajian ini bisa dilakukan di ruang saat kondisi pasien mulai membaik atau saat melakukan tindakan. 3) Kegunaannya adalah untuk melengkapi data yang belum didapatkan dan menilai perkembangan kondisi pasien Ada 2 sifat dasar dari data on going assesment yaitu; 1) Data konfirmasi Data konfirmasi dilakukan untuk mendapatkan validasi informasi, ini dilakukan apabila data dasar yang didapatkan masih diragukan kekuratannya. Konfirmasi data dilakukan ketika terdapat data pasien yang cepat berubah Kondisinya, misalnya tekanan darah sehingga membutuhkan pengulangan pengukuran tekanan darah, atau saat pasien di rawat di ICU maka dibutuhkan sistem pencatatan yang mengkaji sistem tubuh dengan ata tanpa perubahan klinis setiap shift kerja perawat. 2) Data perluasan Data perluasan adlah data yang didapat dari hasil riset literatur, penggalian lewat wawancara, dan dari hasil pemeriksaan laboratorium. 5. Kegiatan dalam pengkajian Pada tahap pengkajian keperawatan ada beberapa kegiatan yang harus dilakukan perawat untuk mengidentifikasikan permasalahan klien. Kegiatan pengkajian data memiliki beberapa rangakaian, jika ada salah satu rangkaian tidak dilakukan maka seluruh proses keperawatan adapun kegiatan tersebut adalah: a. Pengumpulan data Kegiatan ini adalah kegiatan perawat yang sangat penting, perawat harus mengumpulkan data yang relevan, akurat dan lengkap. Mengumpulkan informasi yang sistematik tentang klien, termasuk kekuatan dan kelemahan klien. Data dikumpulkan dari klien, keluarga, orang terdekat, masyarakat, data statistik, grafik dan rekam medik b. Pengkajian on going Pengkajian di tahap ini adalah pengkajian untuk mengkonfrimasi dan perluasan data dasar c. Pengkajian khusus Kegiatan ini dilakukan apabila klien membutuhkan pengkajian dengan menggunakan alat ukur khusus. d. Validasi data 1) Membandingkan data yang telah dikumpulkan dengan nilai standar dan nilai normal yang lazim digunakan untuk menetukan nilai-nilai abnormal klien 2) Data subyektif divalidasi dengan data objektif 3) Bandingkan data subyektif dan objektif klien dengan nilai standar normal yang lazim dipakai e. Identifikasi pola/divisi/masalah klien (Analisis dan Interpretasi data).



Merupakan langkah terakhir dalam pengkajian, data yang didapat akan diorganisasikan menurut pola/divisi. Kenali pola kesehatan disfungsional yaitu pola-pola yang menunjukan mayoritas dari nilai dan standar normal. Identifikasi pola harus berdasarkan alasan logis/rasional 6. Pengenalan Tentang Data a. Sumber Data Pengkajian Data dapat diperoleh dari berbagai sumber. Setiap sumber dapat memberikan informasi terkait kesehatan pasien, tingkat kesejahteraan klien, faktor resiko serta pola penyakit. Berbagai sumber data tersebut adalah: 1) Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 2) Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. 3) Sumber data lainnya a) Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. b) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. c) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. d) Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. e) Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. f) Perawat lain. Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. g) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.



b. Jenis-jenis Data Data yang diperoleh pada saat melakukan pengumpulan data terdapat dua jenis, yaitu: 1) Data Subjektif, Menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien kepada perawat selama pengkajian keperawatan, meliputi perasaan pasien dan semua hal yang dikeluhkan oleh pasien. Data ini bisa didapatkan dari wawancara dengan pasien. Contoh data Subjektif "saya sedang sakit kepala" "saya merasa sesak nafas" "perut saya terasa panas" "seluruh badan saya sakit semua" "kaki saya terasa lemah" 2) Data Objektif, didasarkan pada fenomena yang dapat diamati secara faktual. Data



objektif dapat diamati dan diukur. Data objektif merupakan informasi yang dikumpulkan perawat melalui indera perawat. Data objektif adalah informasi di mana perawat dapat melihat (Observasi), merasakan (palpasi), Mendengar (auskultasi) dan perkusi Contoh data Objektif Observasi - Hidung mengembang - Wajah meringis - Pernapasan 30 , dangkal - Hemoglobin (Hb) 7,8g/dl - Kalium serum (K+) 2,5 eEq/L Palpasi Kandung kemih teraba, nyeri tekan di abdomen kuadran kanan bawah Auskultasi Bunyi di lobus kanan bawah paru. Perkusi - Pekak di lobus kanan bawah paru. - Pekak di abdomen kuadran kanan bawah c. Teknik pengumpulan Data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematisnuntuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Proses ini harus sistematis dan kontinu untuk mencegah kehilangan data yang signifikan dan menggambarkan perubahan status kesehatan pasien. Semua proses keperawatan sangat bergantung pada pengumpulan data. Oleh sebab itu pengumpulan data harus diperhatikan keakuratannya agar bisa mendapatkan hasil yang jelas dan sebenarnya tentang kondisi ataupun keadaan pasien secara keseluruhan dan rinci.



Tujuan Pengumpulan Data : 1) memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klian dan Menjamin adanya informasi dasar yang berguna supaya dapat memberikan referensi untuk mengukur perubahan kondisi pasien. 2) Mengumpulkan, mengorganisasikan, serta mencatat berbagai data yang menjelaskan respon tubuh akibat masalah kesehatan 3) Mengumpulkan data fokus yang mendukung masalah keperawatan yang sedang atau akan dihadapi klien. 4) Mengidentifikasikan kebutuhan unik pasien terhadap masalah keperawatan yang akan memengaruhi layanan keperawatan yang diberikan. 5) untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 6) Untuk menilai keadaan kesehatan pasien dan membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya 7) Menyajikan data yang cukup bagi justifikasi kebutuhan paien untuk melakukan tindakan keperawatan Untuk mendapatkan data-data yang valid dan dapat dipertanggungjawabkan dibutuhkan metode dan langkah-langkah, yaitu : 1) Wawancara/Anamnesis/Interview Wawancara adalah metode pengumpulan data yang direncanai dan disepakati oleh kedua pihak pasien dan perawat. Wawancara / anamnesa/ interview adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien / keluarga tentang hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan melakukan anamnese adalah: a) Mendapatkan informasi yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah klien b) Meningkatkan hubungan perawat-klien c) Membantu klien untuk berpartisipasi dalam mengenali masalah kesehatannya d) Membantu perawat menentukan investigasi selanjutnya dalam pengkajian e) Membantu perawat menganalisis dan menegakkan diagnosis serta penyusunan intervensi Pada saat melakukan wawancara ada dua pendekatan wawancara yaitu: wawancara direktif dan wawancara nondirektif. Wawancara direktif merupakan wawancara yang sangat terstruktur dan menghasilkan informasi khusus. Sedangkan wawancara nondirektif atau sering disebut dengan wawancara membina hubungan. Pada wawancara ini perawat memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan apa yang dialami oleh pasien dan perawat menanggapinya. Pada saat melakukan wawancara ada pertanyaan yang disampaikan perawat ke pasien. ada empat jenis pertanyaan pada saat melakukan wawancara diantaranya yaitu: a) Pertanyaan tertutup, pertanyaan ini digunakan dalam wawancara direktif, bersifat restriktif dan biasanya hanya memerlukan jawaban “ya” atau “tidak” atau jawaban factual singkat yang memberikan informasi yang spesifik dari pasien. pertanyan tertutup ini sering dimulai dengan pertanyaan 5W 1H. b) Pertanyan terbuka, pertanyaan ini sesuai dengn wawancara nondirektif mengajak pasien untuk menjelaskan mengenai kesehatan pasien. pertanyaan terbuka hanya menybutkan topik luas untuk didiskusikan, dan mendorong pasien untuk menjawab sedetailnya. Pertanyaan terbuka ini dimulai dengan “apa” atau “bagaimana”.



c) Pertanyaan netral. Pertanyaan ini adalah pertanyaan yang dapat dijawab oleh pasien tanpa arahan dari perawat terlebih dahulu dan digunakan dalam wawancara nondirektif. d) Pertanyaan terarah, pertanyaan ini adalah kebalikan dari pertanyaan netral yang perlu pasien perlu diarahkan dulu oleh perawat, pertanyaan ini digunakan pada wawancara direktif. (Kozier, 2010) Pada saat melakukan wawancara perawat juga harus merencanakan wawancara tersebut dan tempatnya dimana, waktu, dam susunan tempat duduk serta bahasa yang digunakan, perawat sebaiknya menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien. Kemudian tahap wawancara juga harus diperhatikan dengan baik, ada tahap pembukaan dan penutup. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik komunikasi dimana perawat berusaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi : a) Persiapan. (1) Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. (2) Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. b) Pembukaan atau perkenalan/ introduksi Pada tahap ini perawat menjelaskan pada klien tentang pentingnya wawancara dan tujuan dilakukannya wawancara. Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. Pada tahap ini berikan ruangan yang tenang dan jaga privasi klien atau anggota keluarganya. Dengarkan penjelasan klien dan keluarga dengan penuh perhatian. Usahakan wawancara dilakukan dengan posisi duduk dan berhadapan. Pertahankan kontak mata antara perawat dengan klien. c) Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Pada tahap ini perawat mulai memberikan pertanyaan yang spesifik yang membahas tentang masalah kesehatan



klien dan alasan utama klien datang mencari bantuan kesehatan. Wawancara dapat dilakukan secara formal dan terstruktur. Jangan mengajukan pertanyaan yang bersifat memojokkan atau menghakimi klien. Pertanyaan dapat berupa pertanyaan terbuka atau tertutup. Pertanyaan terbuka akan memberi kesempatan pada klien untuk menjelaskan kondisinya (misalnya:”Apa yang ibu keluhkan selama 3 hari ini sehingga datang ke RS?”) sedangkan pertanyaan tertutup hanya akan memberi informasi yang kita inginkan dan biasanya berupa penegasan (misalnya:”Jadi selama satu hari ini Ibu berak encer sudah 10 kali?”) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada tahap ini: (1) Fokus wawancara adalah klien. (2) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. (3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien. (4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien. (5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya. (6) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya. (7) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. d) Terminasi Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Tahap ini mengindikasikan proses pengumpulan data telah terpenuhi, diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama dan menyamakan persepsi atas kondisi klien terkini. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : (1) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya (2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhankeluhannya / pendapatnya secara bebas (3) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien (4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian (5) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti (6) Tidak bersifat menggurui (7) Memperhatikan pesan yang disampaikan (8) Mengurangi hambatan-hambatan (9) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) (10) Menghindari adanya interupsi (11) Mendengarkan penuh dengan perasaan (12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara : a) Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung. b) Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Hambatan wawancara : a) Internal : 1) Pandangan atau pendapat yang berbeda 2) Penampilan klien berbeda



3) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun 4) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal 5) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya 6) Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien 7) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya 8) Perawat merasa terburu-buru 9) Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya b) External : (1) Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar. (2) Kurangnya privacy. (3) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara. (4) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. Hal-hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan anmnese a) Ketrampilan membangun kepercayaan dengan klien b) Perhatikan aspek verbal dan nonverbal c) Kembangkan kemampuan berbahasa yang tepat d) Tingkatkan pengetahuan e) Kenali bahasa verbal/perilaku nonverbal f) Hindari mealkukan interupsi ke pasien g) Memberi kesempatan pasien untuk istirahat 2) Pengamatan atau Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi ini dilakukan dengan sengaja dan sadar dengan upaya pendekatan. Selama metode observasi berlangsung perawat melibatkan semua panca indra baik itu melihat dan mendengar apa yang dikatakan pasien melalui rabaan, sentuhan. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Pada saat mengobservasi terdapat dua tahap yaitu: memerhatikan data dan menyeleksi, mengatur, dan menginterpretasikan data. Perawat pada saat mengobservasi harus memiliki pengetahuan yang matang karena apabila perawat salah dalam melakukan observasi maka hasil yang didapatkan bisa saja salah ataupun tidak sesuai dengan yang seharusnya Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : a) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit” kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. b) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. c) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. Observasi harus dilakukan dengan sedemikian rupa tidak boleh ada yang terlewatkan, karena kebanyakan perawat tidak mengikuti aturan pada saat mengobservasi pasien. observasi juga harus berurutan antara lain sebagai berikut: a) Tanda klinis adanya masalah pada pasien



b) Ancaman terhadap keamanan pasien, actual atau potensial c) Adanya dan berfungsinya peralatan yang terkait d) Lingkungan sekitar termasuk orang-orang didalamnya. (Kozier, 2010) Teknik observasi dilakukan dengan 2S HFT ( Sight, smell, hearing, Feeling, Taste). Adapun keterangan kegiatan dalam observasi adalah: S = Sight /melihat a) Gunakan indera penglihatan untuk menghasilkan data b) Lihat dan perhatikan Semua bentuk performance klien c) Lihat segala bentuk kelainan bentuk tubuh, raut muka, kondisi umum klien S = Smell/ bau a) Gunakan indera penciuman untuk menghasilkan data b) Bau/cium yang tidak wajar pada pasien atau lingkungan disekitar pasien c) bau pernafasan, kulit, urine, faeces , discharge luka dll d) Misalkan bau alcohol, foetor aceton, foetor uremic H = Hearing/mendengar a) Menggunakan indera pendengaran untuk menghasilkan data b) Pemeriksaan dengan auskultasi c) Alat yang digunakan stetoskop, phonenduskup,alat audiovisual lainnya d) Mendengarkan suara nafas, bunyi jantung, denyut jantung janin dll F = Feeling/daya rasa a) Menggunakan daya rasa b) Meningkatkan empati ke pasien c) Meningkatkan responsitas dan sensitivitas perawat terhadap kondisi dan kebutuhan klien d) Misalkan ikut bahagia jika pasien bisa sembuh, melahirkan dengan selamat e) Ikut berempati pada saat pasien mengalami fase kehilangan/kematian T = Taste/cita rasa Pada teknik terakhir ini perawat tidak saja melakukan perabaan namun juga harus bisa merasakan apa yang diraba. Contoh dari teknik ini yaitu: - Saat kita meraba kulit pasien , kita harus merasakan bagaimana suhu tubuh pasien panas atau tidak - Saat kita meraba denyut nadi, kita harus merasakan kekuatan denyutan, volume pengisian nadinya cukup atau tidak, reguleritas nadi - Saat kita meraba tulang- tulang pasien, apakah tulangnya teraba simetris, ada tidaknya deformitas, krepitasi, keutuhan dan kekuatan tulang dan otot Misalnya meraba kulit pasien untuk merasakan perubahan suhu, kondisi akral, denyut nadi. 3) Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari waktu lampau hingga alasan mengapa saat ini datang ke pusat kesehatan. Riwayat ini meliputi hal – hal sebagai berikut. a. Data demografi b. Keluhan utama c. Presepsi tentang kondisi sakit saat ini d. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat diawat dirumah sakit. e. Riwayat penyakit keluarga f. Pengobatan yang saat ini sedang dijalani



g. h. i. j. k.



Riwayat alergi Status perkembangan mental klien Riwayat psikososial Riwayat sosiokultural Aktivitas harian (activity daily living) 1) Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit. 2) Eliminasi (BAK → eliminasi urine dan BAB → eliminasi alvi) yang dialami sebelum dan sesudah sakit. 3) Pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah sakit 4) Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap harinya dan sesudah sakit. 5) Keyakinan/pola ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah sakit. 6) Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan sesudah sakit.



4) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah : a) Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll. b) Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagianbagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. c) Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop, phonenduskup, garpu talla, opthalmuskop dsb. Contoh: (1) Stetoskop digunakan oleh perawat saat mengidentifikasi suara nafas, suara jantung, peristaltik usus (2) Phonenduskup digunakan oleh perawat/bidan untuk mendengarkan denyut jantung janin (3) Garpu talla digunakan perawat saat melakukan pemeriksaan fungsi teling ( weber, rine, swabach) (4) Opthalmuskup digunakan untuk pemeriksaan fungus oculi pada mata. d) Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. 5) Pemeriksaan Diagnostik Lainnya Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk melengkapi dan memanjang hasil pengkajian yang sudah didapatkan. Pemeriksaan inj berguna untuk mendukung tegaknya diagnosis, mengetahui kemajuan hasil terapi, dan mengetahui status kesehatan terkini klien



d. Karakteristik Data 1) Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain). 2) Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : “klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3) Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. e. Klasifikasi Data 1) Menurut Tingkat Pengolahannya a) Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah b) Array Data:Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya c) Ungrouped Data:Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya d) Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi 2) Menurut bentuk angka a) Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung) b) Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/hasil mengukur, Contoh : BB, TB 3) Menurut sifatnya a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka b) Data kualitatif : data yang tidak berwujud angka 4) Menurut skala pengukuran a. Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat perbedaannya. Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan - Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh b. Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan. Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi c. Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute. Contoh :



0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( – ) Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B. d. Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute. Contoh : - Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52 - Rasio guru murid 1 : 10 -



7. Tipe Pendekatan Pengkajian a. Pendekatan dari kepala sampai kaki(head to toe) Pendekatan sefalokaudal atau head-to-toe memulai pemeriksaan dari kepala, berlanjut ke leher, dada, perut, dan ekstremitas, serta terakhir pada jari kaki. Perawat yang menggunakan pendekatan sistem tubuh memeriksa setiap sistem secara terpisah, yakni sistem pernapasan, sistem sirkulasi, sistem saraf, dan sebagainya. Perwat mengkaji semua bagian tubuh dan membandingkan hasil pemeriksaan pada tiap sisi tubuh (mis., paru-paru). Meski demikian, prosedur ini dapat bervariasi bergantung pada usia individu, tingkat keparahan penyakit, keinginan perawat, lokasi pemeriksaan, dan prioritas serta prosedur yang berlaku di lembaga. Berikut urutan pemeriksaan head-to-toe : 1) Survei umur 2) Tanda-tanda vital 3) Kepala : - rambut, kulit kepala, tengkorak wajah - mata dan penghilatan - telinga dan pendengaran - hidung dan sinus - mulut dan orovaring - saraf cranial 4) Leher : - kulit dan kuku - kekuatan dan tonus otot - rentang gerak sendi - nadi brakialis dan radialis - refleks tendon bisep - reflex tendon - sensasi 5) Dada dan Punggung : - bentuk dan ukuran dada - paru paru - jantung - medula spinalis - payudara dan aksila 6) Abdomen : - kulit - bunyi abdomen - organ spesifik(mis. hati,kandung kemih) - nadi femoralis



7) Genitalia : - Testis - Vagina - Uretra 8) Anus dan rectum 9) Ekstramitas bawah : - kulit dan kuku jari - gaya berjalan dan keseimbangan - rentang gerak sendi - nadi politea,tibialis posterior,dan pedis - refleks tendon dan plantar b. Pendekatan system tubuh Pendekatan dari kepala sampai kaki merupakan pendekatan yang simetris di mulai dengan kepala dan di akhiri dengan kaki . pendekatan system mengkaji masing – masing system tubuh secara bebas. banyak perawat kritikal menggunakan suatu kombinasi pendekatan dimana pendekatan dari kepala sampai kaki dan pendekatan system tubuh terintegrasi , yakni perawat m emulai pengkajian dengan kepala dan mengevaluasi system neurologi, kemudian mengkaji dada dan meliputi system kardiovaskular dan system pernafasan. pendekatan ini memberikan suatu perkembangan yang logis untuk pengkajian. c. Pendekatan pola fungsi kesehatan Gordon,1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,nutrisi-kognitif-pola perceptual,peran-pola berhubungan,aktivitas-pola latihan,seksualitas-pola reproduksi,koping-pola toleransi stres,nilai-pola keyakinan. d. DOENGOES (1993) Aktivitas/istirahat,sirkulasi,integritas ego,eliminasi,makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri/ ketidak-nyamanan, pernafasan,keamanan,seksualitas, interaksi social, penyuluhan/pembelajaran. 8. Perumusan Penilaian Keperawatan Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dimaksudkan dalam keperawatan yang menunjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan. a. Interpretasi Data Perawat mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui. Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien. b. Pengelompokan Data Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang



bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu. Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien. c. Validasi Data Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang diterima. Standar nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataanpernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat. Validasi data : meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar) Upaya untuk melakukan Validasi data : 1) Gunakan skala yang akurat 2) Validasi data/ informasi dari orang lain 3) Validasi data dengan cara: - Ulangi pemeriksaan data - Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain - Menanyakan kepada yang lebih mengerti Contoh Validasi data Data subyektif Kebutuhan Istirahat Pasien mengeluh tidak bisa tidur malam, sering terbangun



Data obyektif



Nilai normal



-



Pasien sering menguap Tampak ada lingkaran hitam dibawah mata Pasien tampak mengantuk



-



suhu 39 C Acral teraba dingin Kondisi pasien lemah Hasil lab: HB 11,9, trombosit 78, PCV 48



- Tubuh segar - Acral hangat Suhu 36-37 C - Kadar HB 10-15 - Trombo 150-300 - PCV 10-20



-



-



Kebutuhan Kenyamanan Saya panas sdh 4 hari turun naik Badan terasa lemas



-



-



Pasien tampak segar Pasien tidak mengantuk Tidak ada lingkaran



setelah data kita validasi atau kita bandingkan dengan nilai standar normal, maka data yang tidak sesuai dengan standar normal tadi kita tandai dana kita kelompokan dan kita analisis, selanjutnya data tersebut kita interpretasikan ke dalam divisi kecenderungan masalah keperawatan yang ada. Contoh: Berdasarkan data diatas akan kita coba menegelompokan data 1) data kebutuhan istirahat tidur amati data tabel diatas; semua data subyektif dan objektif adalah abnormal jika kita bandingkan dengan nilai standar normal, maka semua data tersebut dapat mendukung untuk kita tegakan divisi masalah kebutuhan istirahat tidur 2) data kenyamanan amati data gambar 2; tidak semua data subyektif dan objektif adalah abnormal jika kita bandingkan dengan nilai standar normal, maka semua data tersebut dapat akan kita pilih data-data mendukung saja untuk kita tegakan divisi masalah perubahan termoregulasi tubuh. Selanjutnya data yang sudah terkelompok tadi akan dimasukan dalam tabel analsis data seperti dibawah ini: No DATA PENYEBAB MASALAH Hospitalisasi Gangguan 1 Data subyektif: Pasien mengeluh tidak bisa Kebutuhan istirahat tidur (tidur) malam, sering terbangun



2



Data objektif: - pasien tampak mengantuk - pasien sering menguap - terdapat lingkaran hitam dibawah mata Viremia Data subyektif: - Pasien mengeluh badan Panas sudah 4 hari turun naik Data objektif: - suhu tubuh pasien 38C - pasien tampak lemah - kadar trombosit 78, PCV 48



Perubahan Termoregulasi tubuh



Data pada tabel diatas menunjukan cara kita melakukan klasifikasi, analisis dan interpretasi data ke divisi kecenderungan masalah yang muncul pada pasien. Tentunya, data diatas dapat dilengkapi dengan data-data yang menunjang lainnya pada kondisi pengkajian data dasar yang lengkap. 9. Kemampuan yang Harus Dimiliki Perawat dalam Pengkajian Untuk melakukan pengkajian keperawatan pada pasien, seorang perawat harus Memiliki bekal kemampuan antara lain: a. Kemampuan komunikasi terapeutik Sebagai seorang perawat sangat diperlukan kemampuan berkomunikasi dengan klien. Komunikasi yang sopan, ramah dan penuh empati akan sangat membantu perawat dalam menjalin relationship antara klien-perawat. Relationship yang baik dapat



meningkatkan hubungan saling percaya sehingga dalam melakukan pengkajian perawat akan mendapatkan data yang relevan dan valid. b. Memiliki pengetahuan Salah satu unsur penting dalam pengkajian adalah pengetahuan perawat tentang patofisiologi penyakit pasien, respon bio-psiko-sosio-spiritual , respon sehat sakit, sistem keyakinan dan budaya serta sistem keluarga dan masyarakat. Pengetahuan yang dimiliki oleh perawat sangat penting untuk meningkatkan kemampuan wawancara perawat terhadap klien, dengan bekal pengetahuan perawat lebih mudah dan fokus bertanya/anamnese tentang status kesehatan klien, sehingga diharapkan perawat mendapatkan data yang relevan dan valid. c. Kemampuan melakukan observasi Seorang perawat harus memiliki kemampuan untuk melakukan monitoring terhadap kondisi klien. Kemampuan observasi adalah kemampuan mengamati, mendengarkan, membau dan merasakan, dalam hal ini perawat harus mampu mengandalkan sensitivitas panca inderanya. Perawat harus memahami dan peka terhadap penurunan maupun perbaikan kondisi yang dialami klien sehingga perawat dapat menentukan tindakan yang tepat. d. Kemampuan melakukan pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik sangat penting untuk menjadi bekal perawat dalam melakukan pengumpulan data. Pemeriksaan fisik head to toe menjadi salah satu sarana untuk dapat menentukan abnormalitas fungsi organ tubuh pasien yang kita kaji. 10. Hambatan Dalam Pengkajian Melakukan pengkajian yang menghasilkan data yang lengkap, relevan dan akurat seorang perawat harus mengembangkan secara terus menerus kemampuan yang dimilikinya. Ada beberapa hambatan yang seringkali menjadi penyebab perawat tidak mampu menghasilkan data yang lengkap, yaitu: a. Anamnese yang tidak tepat Anamnese adalah wawancara antara perawat dengan sumber data ( pasien dan keluarga). Dalam kegiatan wawancara ini perawat perlu membangun komunikasi 2 arah baik dengan pasien maupun keluarga, sehingga perawat perlu mengembangkan kemampuan bahasa, kemampuan berkomunikasi, kemampuan membina hubungan saling percaya. Ketiga Kemampuan diatas apabila sering kita asah dengan cara semakin sering kontak dan berkomunikasi dengan pasien akan menjadi sumber pengalaman yang sangat membantu perawat. Kesalahan yang paling sering dilakukan oleh perawat atau mahasiswa keperawatan dalam anamnese adalah pewawancara terjebak dengan arus cerita pasien/keluarga atau pewawancara tidak mampu memfokuskan alur cerita pasien/keluarga ke arah cerita yang memberikan informasi terkait riwayat kesehatan pasien yang dibutuhkan. Kesalahan diatas akan berdampak pada data hasil wawancara tidak lengkap atau tidak akurat. b. Perawat tidak mampu mengorganisasikan data yang diperolehnya Data yang diperoleh dari hasil wawancara harus dilakukan validasi dan pengorganisasian data. Kesalahan yang paling sering dilakukan perawat atau mahasiswa adalah seringkali menuliskan data pada tabel analisis data tidak sama/ berbeda/tidak konsisten dengan data hasil pengkajian di format pengkajian yang sudah lengkap. Hal diatas berdampak pada kejadian duplikasi data atau data tidak akurat atau yang sering kita dengar “data siluman”. c. Perawat tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik



Menjadi perawat profesional harus terus menrus mengembangkan ketrampilan dalam pemeriksaan fisik. Kegiatan “pemeriksaan fisik” bukan hanya area tim medis, tetapi perawat harus ikut berperan didalamnya dan harus mampu melakukan pemeriksaan fisik karena perawat 24 jam berada di samping pasien. Kesalahan yang paling vital adalah perawat merasa canggung atau tidak merasa memiliki wewenang dalam melakukan pemeriksaan fisik ke pasien, sehingga data yang dituliskan dalam format pengkajian adalah data hasil pemeriksaan dokter saat pertama kali pasien datang, atau perawat hanya melakukan pemeriksaan TTV saja. Hal ini adalah salah besar karena kondisi pasien terus menerus berubah baik menuju ke arah kesembuhan atau perburukan kondisi, maka dari itu kita wajib melakukan pemeriksaan fisik ke pasien. Seorang perawat dituntut sering berinteraksi atau melakukan pendekatan dengan pasien melalui pemeriksaan fisik, tidak jarang perawat dapat menemukan terlebih dulu temuan-temuan baru yang mendukung tanda-tanda perbaikan kondisi atau perburukan kondisi pasien yang harus segera dilaporkan ke tim medis. Kesalahan perawat diatas berdampak pada banyak hal antara lain: a. Perawat tidak bisa menjadi mitra tim medis tetapi dianggap sebagai pembantu dokter b. Data hasil pengkajian tidak akurat, karena perawat tidak bisa melakukan pemeriksaan fisik c. Perawat tidak mengetahui perkembangan pasien d. Pelayanan keperawatan dianggap tidak bermutu, karena perawat dianggap kurang respek, lamban dalam pelaksanaan tugas e. Kepuasan dan kepercayaan pasien menurun Hambatan-hambatan dalam pengkajian tersebut sebenarnya mudah saja di hilangkan jika perawat memiliki semangat, dinamis dalam mengembangkan diri baik



11. Pencatatan dan Pelaporan Pengkajian Keperawatan Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya : a. Gunakan format yang terorganisasi b. Gunakan format yang telah ada c. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi. d. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi e. Masukkan pernyataan yang mendukung klien f. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas g. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian h. Tulis data secara ringkas i. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi j. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus k. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain l. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya m. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai



n. Menuliskan identitas waktu o. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian. p. Lampiran. 1) Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ? a) Jaga kerahasiaan b) Sebutkan nama c) Jelaskan tujuan wawancara d) Jaga kontak mata e) Usahakan tidak tergesa-gesa 2) Bagaimana cara mengobservasi ? a) Pergunakan panca indera b) Tunjukkan penampilan yang baik c) Tunjukkan sikap yang baik d) Jaga pola interaksi yang baik 3) Bagaimana cara bertanya yang baik ? a) Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien b) Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien c) Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka d) Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien) e) Jangan memulai pertanyaan pribadi f) Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung g) Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi 4) Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik? a) Jadilah pendengar yang aktif b) Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya c) Bersabarlah jika klien `blocking` d) Berikan perhatian yang penuh e) Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan. Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.



12. Format Pengkajian



Tgl/jam MRS Ruang No. Register Dx Medis Tgl. Pengkajian



: : : : :



FORMAT PENGKAJIAN ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................



IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat



: : : : : : : : : :



.............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................



Suami/Istri/Orangtua : ………........ Nama : ...................................... Pekerjaan : ..................................... Alamat : ..................................... Penanggung jawab : …………….... Nama : ........................................ Alamat : .........................................



PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan umum Keadaan/penampilan umum: Kesadaran : ................................. BB sebelum sakit : ................................. BB saat ini : ................................. BB ideal : ................................. Perkembangan BB : ................................. Status gizi : ................................. Status Hidrasi : .................................. Tanda-tanda vital : TD : ................................ mmHg Suhu : .............................. oC N : ................................ x/mnt RR : ............................... x/mnt 2. Kepala ....................................................................................................................................... 3. Leher ...................................................................................................................................... 4. Thorax (dada) ...................................................................................................................................... 5. Abdomen ...................................................................................................................................... 6. Tulang belakang ...................................................................................................................................... 7. Ekstremitas ...................................................................................................................................... 8. Genitalia dan anus ...................................................................................................................................... 9. Pemeriksaan neurologis ......................................................................................................................................



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboraturium ...................................................................................................................................... 2. Radiologi ...................................................................................................................................... PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN TGL/JAM MRS 00-0-0000/10.00 WIB (Diisi dengan tanggal-bulan-tahun dan jam masuk rumah sakit) RUANG Ruang Dahlia (Jelas) NOMOR REGISTER 00.00.00.000 (Jelas,sesuai rekam medik rumah sakit/puskesmas) DIAGNOSIS MEDIS Diabetes Mellitus (Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis) TANGGAL PENGKAJIAN 00-00-0000/00.00 WIB (Untuk keperluan pembelajaran, mahasiswa diminta untuk menuliskan tanggal-bulan-tahun dan jam pengkajian dengan asumsi bahwa tidak selalu pengkajian dilakukan berssamaan dengan waktu klien masuk rumah sakit) IDENTITAS KLIEN Nama (Untuk keperluan pembelajaran ditulis dengan inisial dan diikuti dengan label status klien) Wanita : - Sudah kawin : Nyonya (Ny) - Belum kawin : Nona/saudari (Nn./Sdri) Laki-laki : - Sudah kawin : Tuan (Tn.). - Belum kawin : Saudara (Sdr.) Anak : - Umur 1-12 tahun : Anak (An.) Bayi : - Umur 0-12 bulan : Bayi (By.) Contoh : 1. Ny. Anik 2. Tn. Budi 3. An. Cilla 4. By. Denny UMUR 15 hari, 2 bulan, 40 tahun. (Ditulis dalam satuan hari, bulan, tahun) JENIS KELAMIN Laki-laki / perempuan AGAMA (Islam, Kristen,Katolik, Hindu, Budhha)Islam SUKU/BANGSA (Jawa, Madura, Batak, dst./WNI,WNA) BAHASA (Bahasa pengantar sehari-hari yang paling sering digunakan klien) PEKERJAAN (Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien) PENDIDIKAN (Pendidikan terakhir klien) STATUS



Kawin (Kawin/tidak kawin, janda/duda,dibawah umur) ALAMAT (Untuk keperluan pembelajaran ditulis secara singkat) SUAMI/ISTRI/ORANG TUA (Coret yang tidak perlu, kemudian diisi nama, umur, pekerjaan, dan alamat. Untuk keperluan pembelajaran nama ditulis inisial dan alamat ditulis secara singkat) PENANGGUNG JAWAB (Diisi nama orang/ perusahaan dan alamat. Untuk keperluan pembelajaran, nama orang ditulis inisial dan alamat di tulis singkat) KELUHAN UTAMA Nyeri dada, Diare dan Muntah, Panas (Ditulis dengan singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan.dalam bberapa literatur, diterangkan bahwa keluahn utama adalah alsan klien masuk rumah sakit. Untuk pembelajaran, sering kali mahasiswa pada saat awal melakukan pengkajian tidak bersamaan dengan saat klien MRS atau masuk rumah sakit ( pengkajian dilakukan setelah beberapa hari klien MRS), maka keluhan utama diisi dengan keluhan yang dirasakan klin saat mahasiswa melakukan pengkajian. Ada juga format yyang membagi item ini menjadi dua bagian, yaitu : 1) alasan masuk rumah sakit, dan 2) keluhan utama/keluhan saat pengkajian. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, Nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 5-6, timbul saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat (Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit. Untuk pembelajaran bila pengkajian dilakukan tidak bersamaan dengan saat klien masuk rumah sakit, maka penjelasan pada riwayat penyakit sekarang dilanjutkan sampai dengan saat mahasiswa melakukan pengkajian. Penjelasannya meliputi : PQRST ( kalau mungkin semua item PQRST atau beberapa item sesuai kebutuhan). P = Provokatus-Paliatif. Apa yang menyebabkan gejala ? apa yang bisa memeperberat ? apa yang bisa mengurangi? Q = Quality-Quantity. Bagaimana gejala dirasakan ? sejauh mana gejala dirasakan ? R = Region-Radiasi. Dimana gejala dirasakan ? apakah menyebar ? S = Scala-Severity.seberapakah tingkatan keparahan dirasakan ?pada skala berapa ? T = Time.kapan gejala mulai timbul ? seberapa sering gejala dirasakan ? tiba-tiba atau bertahap ? seberapa lama gejala dirasakan ? a) Pemeriksaan Fisik keadaan/penampilan umum: lemah,sakit ringan,sakit berat,gelisah,rewel Kesadaran: dapat diisi dengan tingkat kesadaran secara kualitatif atau kuantitaf yang dipilih sesuai dengan kondisi klien. Sesuai kuantitaf yang dipilih sesuai dengan pengukuran Glass gow Coma Skala (GSC). Sedangkan secara kualitatif tingkat kesadaran dimulai dari compos, metis, apatis, samnolen, sopor, dan koma. Tanda-tanda vital : Tensi: tekanan sistole/tekanan diastole mmHg Nadi: frekuensi per menit,denyut kuat/tidak, reguler/ireguler Suhu: ..........oC Frekuensi pernafasan: frekuensi per menit,reguler/ireguler.



Kepala Rambut: warna, distribusi, kebersihan, kutu, ketombe Muka: raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka. Mata: kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang padang, bola mata, ketajaman pengelihatan. Hidung: kersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung. Mulut: bibir, mukosa mulut, lidah, dan tongsil, Gigi: jumlah, paries, gusi, dan kebersihan Telinga: kebersihan, sekresi, dan pemeriksaan pendengaran Leher Pembesaran kelenjar linfer, tyroid Posisi trachea Distensi vena jugolaris Kaku kuduk Dada Inspeksi: diameter anteroposteprior dalam proporsi terhadap diameter latera ( bentuk dada) ekspansi dada, gerakan dada ( frekuensi, irama, kedalaman ), ictus cordis, penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi : masa otot dan tulang torak meliputi bengkak, nyeri, masa, pulsasi, krepitasi, ekspansi, dinding dada, fremitus raba, impuls apical, getaran thrill Perkusi : pehatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi, dan vibrasi yang dihasilkan. Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung. Abdomen Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi, kemerahan, umbilicus, garis bentuk abdomen. Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus. Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adanya masa. Perkusi : dengarkan bunyi yang dihasilkan. Anus genitalia Kebersihan Sesuai prioritas pengkajian Ektremitas Kekuatan otot Range of motion Perabaan akral Perubahan bentuk tulang CRT (normal < 3 detik) Neurologis Membuka mata Respon verbal atau bicara Respon motorik/gerakan CONTOH DOKUMENTASI Ny.A (65 tahun) pergi kerumah sakit untuk memeriksakan kondisinya . Di rumah sakit Dokter mendiagnosa bahwa Ny.A menderita penyakit kanker payudara stadium III dari hasil tersebut Ny.A harus melakukan operasi pengangkatan kanker pada payudaranya, Ny.A mengatakan kalau dia belum pernah melakukan operasi, apalagi operasi pembedahan yang kompleks, oleh karena itu dokter memberikan waktu kepada Ny.A untuk memutuskan mau tidaknya operasi pembedahan. Ketika Ny.A pergi ke rumah sakit kedua kalinya untuk melakukan check up dan



mengatakan perubahan yang ia rasakan kepada perawat bahwa ia khawatir ketika dokter menyatakan dirinya harus melakukan operasi pengangkatan payudara, apalagi ia tahu penyakitnya cukup berat, ia gelisah akan terjadi kesalahan-kesalahan yang berakibat memperparah keadaannya. Ny.A selalu mengeluh memikirkan hal tersebut sampai tidak bisa tidur, tidak nafsu makan. Setelah dilakukan pemeriksaan dihasilkan penurunan tekanan darah 100/60 mmHg dan nadi 60x/mnt. Pengkajian Menurut Gordon A. Pengkajian Identitas a) Identitas pasien Nama : Ny.A Umur : 65 tahun Jumlah anak : 1 Jenis kelamin : perempuan Status : sudah menikah Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk : 4 Maret 2021 Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2021 Diagnosa Medis : Ca mamae stadium III b) Identitas penanggung Jawab Nama : Tn. X Umur : 68 Tahun Pekerjaan : PNS Hubungan dg klien : suami Status Kesehatan a) Status Kesehatan Saat ini Pasien mengalami kegelisahan terkait kesalahan-kesalahan yang akan terjadi pada operasi yang akan dijalani. b) Status Kesehatan Masa lalu 1) Penyakit yang pernah dialami : tidak ada Terakhir pemerikasaan TD : 100/60mmHg 2) Pernah dirawat : Klien menyatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit. 3) Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun yang lainnya. 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol,dll) : sering mengkonsumsi makanan yang berwarna. c) Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien menyatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang pernah melakukan operasi. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-kultural-Spiritual) a) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Klien sering memakan makanan yang berwarna, pedas dan siap saji. b) Pola Nutrisi-Metabolik Frekuensi makan : 1-2x/sehari Nafsu makan : suka makan 1 hari 2 kali bahkan tidak makan Jenis makanan : Nasi + Mie + Sosis Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan Makanan yang tidak disukai : Sayuran



Alergi makanan : Tidak ada Pantangan makanan : Tidak ada c) Pola Eliminasi BAB Frekuensi BAB : 1x/hari Konsistensi : lembek padat Keluhan BAB : tidak ada Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah BAK Frekuensi BAK : 6-8X sehari Kebiasaan BAK Malam hari : ada Keluhan BAK : Tidak ada d) Pola aktivitas Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 Makan dan minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Berpindah  Keterangan : 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total



3



4



e) Pola kognitif dan Persepsi Klien kurang lancar dalam berkomunikasi dengan orang lain saat mengalalami kecemasan. Padahal klien tidak memiliki gangguan dengan mentalnya dan semua alat indra klien berfungsi dengan baik. f) Pola Persepsi-Konsep diri Klien sulit mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya kepada keluarganya sendiri. g) Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit: Klien tidur maksimal 8 jam/ hari. Klien tidak pernah tidur siang. Saat sakit: beliau hanya tidur 5 jam per hari akibat gelisah h) Pola Peran-Hubungan Klien kurang mampu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan masyarakat disekitarnya. Tapi klien mampu mengatakan kondisi yang dialaminya kepada perawat atau tim medis lainnya. i) Pola toleransi stress-coping Klien akan mengalami kondisi cemas bila memikirkan operasi. Klien tidak mampu mengendalikan kecemasannya. j) Pola Nilai-Kepercayaan Klien mempercayai bahwa kecemasan yang dialaminya dikarenakan akan melakukan operasi pembedahan.



Pengkajian Fisik a) Keadaan umum : cukup baik Tingkat kesadaran : komposmetis Tanda-tanda Vital: N :60x/menit, TD : 100/60 mmHg. b) Head to toe : Tangan Ada dua Tidak ada goresan Mengeluarakan keringat Kepala dan leher: Inspeksi : kepala simetris Jenis rambut : lurus Warna rambut : putih Kebersihan rambut : cukup bersih Dada: Palpasi : cepat Perkusi : tidak resonan pada kedua paru Abdomen: Insfeksi : Simetris Perkusi : Tympani Palpasi : tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa Mata: Fungsi penglihatan : ngeblur bila tidak memakai kaca mata Ukuran pupil : Simetris Konjuntiva : pucat Lensa/iris : berwarna coklat Oedema Palpebra : Tidak ada Reflek cahaya : (+) Telinga : Fungsi pendengaran : masih mampu mendengar jelas Fungsi keseimbangan : Baik Kebersihan : Sedikit kotor Daun telinga : Simetris Secret : Ada Warna secret : coklat Mulut, Gigi dan Bibir: Membran mukosa : kering Kebersihan mulut : Bersih Keadaan gigi : 4 geramaham , satu gigi seri tidak ada Tanda radang : Tidak ada radang Kesulitan menelan : Tidak ada Kulit: Warna kulit : Kuning langsat Kelembaban : Kulit pasien agak lembab karena keringat Turgor kulit : Baik Ada atau tidaknya edema : Tidak ada



Analisa Data NO Data 1 Data Subjektif: klien mengatakan merasa gelisah terkait kesalahan-kesalahan yang akan terjadi ketika operasi berlangsung. Data Objektif : a. N :60x/menit b. TD : 100/60 mmHg c. Pasien terlihat letih



Etiologi Gelisah, faktor penyebab adalah operasi.



Problem Ansietas



Penutup a. Kesimpulan Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam meberikan asuhan keperawatan sesai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu. Dalam tahap pengkajian ini ada yang disebut dengan pengumpulan data yang bertujuan untuk melengkapi pengkajian agar informasi tentang klien lengkap sehingga bisa dijadikan acuan untuk tindakan-tindakan yang selanjutnya akan dilakukan. b. Saran Melihat betapa pentingnya pengkajian serta proses pengumpulan data sebagai dasar ataupun acuan untuk menentukan tindakan selanjutnya maka diharapkan perawat mengetahui dan mampu menerapkan metode-metode pengumpulan data yang lengkap, akurat, dan tepat sehingga tidak ada hambatan dalam menentukan tindakan yang akan dilakukan dan mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam tindakan. TUGAS Kelompokkan data pengkajian riwayat kesehatan dan keperawatan kasus-kasus pada “buku Panduan Praktikum METODOLOGI KEPERAWATAN”, masukkan kedalam kelompok data sesuai dengan contoh yang telah ada. Masing-masing mahasiswa mengerjakan 1 kasus secara berurutan disesuaikan dengan absensi sampai kasus terakhir, kemudian diulang kembali ke nomor absen berikutnya begitu juga selanjutnya, tugas dikumpulkan dalam bentuk doc atau docx melalui AMS menyesuaikan jadwal yang telah tertera di RPS, mahasiswa juga menyiapkan tugasnya dalam bentuk PPT utk dipresentasikan sesuai jadwal Tatap muka. Dosen akan menunjuk secara acak siapa yang akan presentasi, sehingga setiap mahasiswa punya kesempatan yang sama untuk presentasi, oleh karena mohon dipersiapkan dengan sebaik-baiknya, terima kasih



DAFTAR PUSTAKA Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Budiono.(2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Pubsdik SDM Kesehatan. Carrol.(2010).



Konsep



Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.



Christensen, P. J., & Kenney, J. W. (2009). Proses Keperawatan Aplikasi Model Konseptual Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika. Dermawan, D. karangka



(2012). Proses Keperawatan Kerja.Yogyakarta: Gosyen.



Penerapan Konsep



&



Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta:Salemba Medika. Hidayat, A. A. (2008). Medika.



PengantarKonsep



Dasar Keperawatan.Jakarta:



Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2010). Buku Konsep, Proses,Praktik. Jakarta: EGC.



Ajar



Fundamental



Muttaqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan Salemba Medika.



Aplikasi



Salemba



Keperawatan



pada Praktik Klinik. Jakarta: