Pengkajian KMB PBL KASUS 1 KELOMPOK 3 [PDF]

Citation preview

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA (1 JUNI 2016)



PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl Pengkajian: 13 Maret 2023



Pukul: 13.55



Oleh: Kelompok 3



I. IDENTITAS A. Pasien Nama Tempat/tgl lahir (umur) Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Lama Bekerja Suku / Bangsa Tgl. Masuk RS No. RM Ruang Diagnosis Medis



: Tn. A : Bantul, 07 Juli 1997 : Islam : Kawin : Strata 1 : Wirausaha (Penjahit) : 5 tahun : Jawa / Indonesia : 13 Maret 2023 : 005 : Raflesia : Diagnosa Diferencial Diagnosa Defenitif (Diagnosa Pasti) Alamat : Bantul B. Keluarga/ penanggungjawab Nama : Ny. S Hubungan : Istri Umur : 26 tahun Pendidikan : Strata 1 Pekerjaan : Pegawai Bank Alamat : Bantul



: Apendiks : TB Meningitis



II. RIWAYAT KESEHATAN A. Kesehatan pasien 1. Keluhan utama saat dikaji. O (Onzet)



=



Mengalami demam hilang timbul serta batuk dan mengalami nyeri kepala hebat.



P (Provocative/ palliative)



=



Saat bangun pasien merasakan nyeri.



Q (Quality/ Quantity)



=



Nyeri kepala hebat seperti dipukul-pukul



R (Region/ Radiation)



=



Kepala



S (Severity Scale)



=



Sebelum pasien ke RS skala 10, saat ke RS skala 4



T (Treatment)



=



Dibawa ke klinik dan diberikan obat paracetamol



U (Understanding)



=



4 Hari sebelum RS di klinik di diagnosa mengalami tifus karena keluhan nyeri kepalatidak membaik kemudian pasien berobatke RS Bahagia.



V (Value)



=



Sembuh dan meyakini bahwa ini adalah cobaan dari Allah SWT.



Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



1



2. Keluhan tambahan/keluhan yang lain saat dikaji Pada tanggal 27 febuari Tn. A mengalami demam hilang timbul, batuk-batuk, penurunan berat badan. Pasien belum berobat ke klinik/Rs. Kemudan tanggal 6 maret Tn. A mengalami nyeri kepala hebat seperti ditusuk-tusuk di seluruh kepala, dengan skala nyeri 10 dan mengeluh muntah-muntah setiap kali makan dan minum serta demam dengan suhu 38o C, Tn. A sempat pingsan +- 5 menit. Tanggal 9 maret, keluarga membawa Tn. A berobat ke klinik dan di diagnose menderita tifus dan diberi obat dexycol, ranitidine, paracetamoil, domperidone dan vitamin. Keluhan nyeri kepala tdiak membaik, diiring dengan adanya kaku pada leher. Selanjutnya pasien di bawa berobat lagi ke RS Bahagia dan didiagnosa usus buntu sehingga harus dirujuk ke Rs Sehat Waras untuk dilakukan operasi. Setelah sampai di RS Sehat Waras, di IGD dilakukan pemeriksaan USG perut tetapi tidak terdeteksi penyakit usus buntu. Tn. A masih mengeluh nyeri dengan skla 5. Pada saat dikaji oleh perawat IGD pasien mengatakan dalam keluarganya terdapat anggota keluarga yang menderita TB yaitu mertua pasien yang telah meninggal +- 2 tahun lalu dan Tn. A sangat erat. Setelah pemeriksaan pasien terdiagnosa mengalami TB Meningitis. Di IGD dilakuan pemasangan infus di tangan kiri, infus NaCI 0,9% 1500CC/ 24 jam, dilakuan pmeriksaan darah lengkap, USG perut,dan diberikan terapi : OAT kategori 1 (PO), PCT 300ml/gram, vitamin B6 1X50 mg (PO), Ranitidin 2X50mg (IV), Dexamethason 4X80 mg (VI) : kemudian oleh dokter disampaikan untuk rawat inap di ruang C. 3. Riwayat Penyakit yang lain - Nama penyakit/waktu : Sakit kepala - Upaya pengobatan : Meminum obat warung - Hasil : sakit kepala sedikit berkurang 4. Alergi - Jenis : Seafood - Reaksi Alergi : Ruam bentol merah serta gatal - Tindakan : Meminum obat alergi Citirizine - Hasil : Ruam mengurang serta tidak gatal B. Kesehatan Keluarga



Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



2



* Pasien berumur 26 thn (laki-laki), sakit TB Meningitis dan tinggal serumah dengan mertua yang meninggal 2 tahun lalu



III. POLA FUNGSI KESEHATAN (dikembangkan sesuai dengan kasus) A. Pola nutrisi-Metabolik 1. Sebelum sakit - Frekuensi makan (dalam 24 jam) : Makan 3X dalam 1 hari - Jenis makanan/diet : tidak ada - Porsi yang dihabiskan : Makanan selalu dihabiskan - Makanan yang disukai : Rendang, sate (kambing dan sapi), gorengan - Makanan yang tidak disukai : Ikan dan makanan yang terlalu manis - Makanan pantang : Garam yang tinggi, daging - Makanan tambahan/vitamin : Buah-buahan (jika ada) - Kebiasaan makan : Lebih sering makan dirumah tetapi kalau sedang berlibur dengan keluarga makan di restoran. - Nafsu makan: ( √ ) Baik - Banyaknya minum (cc/24 jam) : 6 – 7 gelas / 24 jam. - Jenis minuman : air putih dan teh manis. - Minuman yang tidak disukai : Minuman bersoda - Minuman pantang : minuman yang manis - Perubahan BB 6 bulan terakhir : 75 kg ( √ ) tetap 2. Selama sakit (saat di Rumah Sakit) - Jenis diet: Tinggi kalori, Jumlah kalori : ……… - Frekuensi makan : Makan 3X sehari. - Porsi makan yang dihabiskan : Hanya dihabiskan 1/2 porsi. - Banyak minum dalam sehari:1.500cc, jenis: air mineral - Keluhan:  Mual, muntah, tidak nafsu makan dan perut terasa penuh.  Gangguan menelan  Kesulitan menguyah  Alat bantu untuk memasukan zat makanan : infus  Pengetahuan tentang zat gisi dan kegunaan makanan bagi tubuh : kurang B. Pola Eliminasi Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



3



1. Sebelum sakit a. Buang air besar BAB - Frekuensi (x/24 jam) : 1X sehari – 2X sehari. - Waktu : pagi hari - Warna : cokelat muda - Konsistensi : lembek - Posisi waktu BAB : duduk. - Penghantar untuk BAB : Memainkan Gadget b. Buang air kecil (BAK) - Frekuensi (x/24 jam) : 5 – 6X sehari. - Jumlah : 200cc/24 jam - Warna : Kuning bening - Bau : Pesing (khas urine) 2. Selama sakit a. Buang Air Besar (BAB) - Frekuensi Belum - Waktu Belum - Warna Belum - Konsistensi Belum - Keluhan: tidak BAB  Sembelit: Tidak, sejak: Tidak  Perdarahan selama/sesudah BAB Tidak  Diare,berapa kali, bentuknya Tidak  Sakit perut/kembung Tidak - Upaya yang dilakukan keluarga/pasien untuk mengatasi keluhan Belum b. Buang air kecil (BAK) - Frekuensi : 5-6x/24 jam - Jumlah : 450cc/ 24 jam - Warna : Kuning bening - Bau : Pesing (khas urine) C. Pola Aktifitas istirahat-tidur 1. Sebelum sakit a. Keadaan aktifitas sehari-hari - Lingkungan rumah/tempat kerja: sempit - Apakah kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat, orang lain,sangat tergantung. AKTIFITAS Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah



Ket.



0



√ √ √ √



1



2



3



4



√ √ √ √ √ √



0 = mandiri 1 = dibantu sebagian



Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



4



2 = perlu bantuan orang lain 3 = perlu bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung total b. Kebutuhan tidur - Jumlah tidur dalam sehari - Tidur siang : pasien tidak tidur siang  Tidur malam : 6-7 jam/hari - Tidur malam yang diutamakan. - Minum obat tidur. - Seorang diri. - Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : selimut, bantal, guling. - Keluhan dalam hal tidur : Tidak ada c. Kebutuhan istirahat - Kapan : Setiap hari - Berapa lama : 6 – 7 jam - Kegiatan untuk mengisi waktu luang: Pasien mengatakan bahwa “ saya sering berkumpul Bersama keluarga untuk menonton tv bersama”. - Apakah menyediakan waktu untuk istirahat pada waktu siang hari: Pasien mengatakan bahwa “pasien tidak terbiasa tidur siang”. - Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi waktu luang: Pasien mengatakan bahwa “saya dapat beristirahat saat selesai bekerja, hari libur, dan hari sabtu minggu”. 2. Selama sakit a. Keadaan Aktifitas



Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di TT Berpindah Ambulasi/ROM



0



1



2



3



4



√ √ √ √ √ √



√ 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total b. Kebutuhan Tidur - Jumlah tidur dalam sehari  Tidur siang:1 -2 jam / hari  Tidur malam:5-7 jam/hari - Penghantar untuk tidur (Obat) - Nyeri pusing c. Kebutuhan Istirahat - Klien mengungkapkan perasaan jenuh karena hanya ditempat tidur. - Klien merasa nyaman namun jenuh karena ditempat tidur. D. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)  bukan hasil PF 1. Kebersihan kulit - Kapan kebiasaan mandi: 2 kali sehari - Mandi menggunakan sabun. Ket.



Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



5



- Keluhan: Tidak 2. Kebersihan rambut - Kebiasaan mencuci rambut: sering 2 kali dalam seminggu. - Keluhan: Tidak 3. Kebersihan telinga - Kapan merawat/membersihkan telinga: 1 kali seminggu. - Apakah menggunakan alat pendengar, bila ya bagaimana cara merawatnya: Tidak - Keluhan: Tidak 4. Kebersihan mata - Kebiasaan membersihkan mata: Tidak - Keluhan: Tidak 5. Kebersihan mulut - Berapa kali menggosok gigi tiap hari, kapan? 2X Sehari - Apakah menggunakan pasta gigi: Ya - Keluhan: Tidak 6. Kebersihan kuku - Kapan memotong kuku: Memotong kuku saat panjang - Apakah anda biasa menggunakan cat kuku: Tidak karena pasien laki-laki - Keluhan: Tidak - Pasien tidak tahu tentang penyakitnya. E. Pola Managemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan 1. Pemahaman tentang arti sehat : pasien mengatakan bahwa “pasien sendiri tidak terlalu paham tentang Kesehatan lebih rinci”. 2. Promosi kesehatan: pasien mengatakan “selama ini dia selalu mengonsumsi makanan yang sehat dan baik untuk kesehatannya”. 3. Perlindungan kesehatan: pasien mengatakan “pasien selalu memeriksakan diri ke puskesmas jika mengalami sakit yang berkepanjangan”. 4. Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri: pasien mengatakan bahwa “pasien masih belum bisa melakukan pemeriksaan diri sendiri karena pengetahuan tentang jesehatannya masih kurang”. 5. Riwayat medis, hospitalisasi, riwayat medis keluarga: demam, tifus serta usus buntu. 6. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan, diit, latihan dan olah raga, pengobatan, terapi: pasien mengatakan “untuk mengatasi Kesehatan pasien mengonsumsi obat-obatan dan beristirahat jika merasa lelah”. 7. Intelektual - Pengetahuan tentang penyakit yang diderita: pasien mengatakan bahwa “pengetahuannya tetang penyakit yang di derita sangat kurang”. - Pengetahuan tentang perawatan, pencegahan penyakit yang diderita: pasien mengatakan bahwa “pasien belum mengetahui pengetahuan tentang perawatan serta pencegahan penyakitnya”. 8. Gaya hidup yang berhubungan dengan kesehatan: a. Penggunaan tembakau : pasien tidak mengonsumsi rokok b. Penggunaan NAPZA: pasien tidak mengonsumsi NAPZA c. Alkohol: pasien tidak mengonsusi alkohol d. Kopi: pasien tidak mengonsumsi kopi F. Pola reproduksi-seksualitas 1. Pemahaman tentang fungsi seksualitas dan reproduksi : pasien mengatakan bahwa “fungsi seksuallitas dan reproduksi untuk menghasilkan anak serta memproduksi baik sel telur maupun sel sperma”. 2. Perkembangan karakteristik seks sekunder: pasien mengatakan bahwa “pasien mengerti tentang karakteristik seks sekunder”. 3. Pola seksualitas: Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



6



a. Wanita - Menarche - Menstruasi - Kehamilan - Keluhan selama menstruasi - Penggunaan alat kontrasepsi (Jenis, lama, keluhan) - Keluhan fase pramenopause / menopause / postmenopause - Orientasi seks - Hubungan seksual - Keluhan dalam hubungan sekssual - Contak bleeding - Pap smear : ya/ tidak, Bila Ya: Kapan …… Hasil ……. - Pemeriksaan payudara (SADARI / SARARI) setiap.......bulan b. Laki-laki - Sirkumsisi (Ya) - Mimpi basah (Ya) - Libido - Ereksi (Ya) - Pemeriksaan testis (tidak dilakukan) - Hubungan seksual (Ya) G. Pola kognitif - persepsi/sensori 1. Keadaan mental - Sadar - Gelisah - Takut - Cemas 2. Tingkat ansietas (dengan alasannya) - Sedang - Alasan : pasien tidak memiliki gangguan kecemasan secara tidak sadar, tetapi pasien dapat cemas jika pasien mengalami sakit. 3. Tingkat Pendidikan: S1 4. Kemampuan mengambil keputusan : pasien mampu mengambil keputusan dengan baik dan saat mengambil keputusan juga dibantu oleh keluarga. 5. Berbicara/ Berkomunikasi a. Isi - Pasien dapat berbicara dengan baik dan jelas walaupun mengalami sakit kepala yang berat. b. Bahasa yang dikuasai - Indonesia c. Kemampuan membaca : pasien mampu membaca dengan baik. d. Kemampuan berkomunikasi : pasien mampu berkomunikasi walaupun pasien dibantu dengan keluarga. e. Kemampuan memahami informasi : pasien dapat memahami informasi dengan jelas dan dapat menjawab dengan baik. f. Ketrampilan berinteraksi: pasien dapat memadai saat melakukan komunikasi. 6. Pendengaran - Alat bantu dengar - Tinitus (Tidak) telinga bersih dan siruetris - Terganggu: kanan/kiri - Tuli : kanan/kiri 7. Penglihatan - Kacamata Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



7



- Lensa kontak - Kerusakan: kanan/kiri (Tidak) selekta jernih konkungtiva tidak aneruis - Mata palsu: kanan/kiri - Buta: Kanan/kiri 8. Penciuman - Masalah : Tidak, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secred 9. Perabaan - Masalah :Tidak 10. Pengecapan - Masalah : Tidak, muhosa bibir lembab 11. Persepsi Ketidaknyamanan: nyeri kepala 12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan: meminum obat serta berobat ke dokter. H. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri 1. Pola Konsep diri a. Gambaran diri  "saya merasa pusing dibagian kepala seperti ditusuk-tusuk". (Verbal)  selalu memegangi memegangi bagian kepala sambil menyeringai kesakitan. (non verbal) b. Ideal diri " Saya rindu untuk memeluk dan mencium anak saya serta kembali mengembangkan bisnis saya, tapi untuk sekarang saya takut akan menulari penyakit ini pada anak saya dan orang yang berinteraksi dengan saya". c. Harga diri " saya merasa kesepian disaat terbaring dirumah sakit dengan batasan berinteraksi dengan keluarga maupun kerabat yang ingin menjenguk saya, minum obat dan saran dari dokter juga telah saya lakukan, namun belum adad perkembangan baik tentang penyakit saya ini". d. Peran diri " saya ingin sembuh dan berkumpul seperti biasanya dengan keluarga , saya juga ingin kembali bekerja dan mengembangkan bisnis agar saya bisa berinteraksi dengan customer atau orang-orang disekitar saya ". e. Identitas diri “ saya tahu sakit yang saya alami ini merupakan cobaan dari Allah SWT, saya tidak dapat menyalahkan Tuhan saya hanya karena penyakit saya. Semoga dengan penyakit ini bisa membawa saya kembali ke jalan yang baik untuk kehidupan saya dan keluarga saya”. 2. Identitas personal : pasien mengatakan bahwa “ saya takut hidup saya tidak panjang, anak saya masih kecil dan saya tidak mungkin meninhgalkan istri saya dan keluarga saya. Saya ingin sembuh”. 3. Keadaan fisik : pasien mengatakan bahwa “pasien menyukai tangan dan jarinya karena dapat bekerja dengan cepat”. 4. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologis: pasien mengatakan bahwa “pasien sehat tanpa adanya gangguan fisik dan psikologis”. I. Pola Mekanisme Koping 1. Pengambilan keputusan : pasien mengambil keputusan sendiri namun terdapat pertimbangan bersama keluarga. 2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah: - Diselesaikan J. Pola Peran - berhubungan Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



8



1. Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja: pasien mengatakan, “perannya sebagai keluarga adalah sebagai kepala keluarga dan juga tulang punggung yang menghidupi orang tua, mertuannya serta keluarganya. Sebagai teman dia bisa menempagtkan dirinya jikalau temannya membutuhkannya begitujuga rekan kerjanya”. 2. Kepuasan dalam menjalankan peran: pasien mengatakan bahwa “pasien bahagia menjalankan perannya sebagai kepala keluarga karena keluarganya sangat mendukung semua kegiatannya.” 3. Efek terhadap status kesehatan : pasien mengatakan bahwa, “ efeknya sangat berpengaruh karena dia harus bekerja hingga larut malam jika memiliki pesanan yang cukup banyak.” 4. Pentingnya keluarga : pasien mengatakan, “ keluarga merupakan hal utama baginya, karena keluarga ada sumber kebahagiaan dan banyak keputusan juga dalam keluarga.” 5. Struktur dan dukungan keluarga: pasien mengatakan “pasien adalah seorang anak terakhir dalam keluarganya dan setiap keputusan yang pasien inginkan selalu mendapatkan kesempatan yang baik dari keluarganya serta istrinya pun juga menyetujui keputusan tersebut.” 6. Proses pengambilan keputusan keluarga : pasien mengatakan, “dalam keputusan Bersama tidak pernah adanya percekcokan karena setiap masalah selalu ada jalannya.” 7. Masalah dan atau keprihatinan keluarga - Hubungan orang tua: hubungan antara orang tua dengan pasien sendiri sangat baik tidak ada masalah. - Hubungan dengan anak saudara : hubungan dengan anak dan saudaranya pun baik dan tidak pernah ada masalah semua hidup rukun. - Hubungan perkawinan : setiap perkawinan pasti pernah ada keributan entah masalah keuangan atau masalah apapun tetapi pertengkaran tidak pernah berlebihan dan tetap berjalan dengan baik. 8. Pola membesarkan anak : pasien dan istri pasien mengajarkan anak dengan baik sesuai dengan pembelajaran parenting yang baik untuk anaknya seperti dasarnya mengajarkan kesopanan dan kejujuran. 9. Hubungan dengan orang lain a. Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat : ya pasien berkecibung dalam anggota kepengurusan dalam RT maupun RW, serta menjadi warga yang sangat dihormati karena pasien ringan tangan. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar rumah: hubungan dengan orang lain baik yang dikenal maupun yang belum sangat baik tidak pernah ada permasalah karena setiap ada yang membutuhkan pasien selalu siap. b. Sistem pendukung - Jika ada, siapa:  Pasangan  Teman  Keluarga dalam rumah yang sama  Keluarga dalam rumah terpisah - Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit 10. Selama sakit - Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga : semakin dekat karena takut terjadi hal yang tidak diinginkan. - Bagaimana hubungan dengan masyarakat : hubungan yang sangat baik dengan masyarakat sehingga saat sakit masyarakat bersama-sama mengunjungi pasien. - Bagaimana hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain : memiliki hubungan yang baik namun, pasien menjaga interaksi dengan pasien lain Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



9



karena lebih focus untuk penyembuhan penyakitnya. K. Pola Nilai dan keyakinan 1. Sebelum sakit - Agama : Islam - Larangan agama : tidak ada. - Kegiatan keagamaan  Macam : pasien melakukan ibadah dengan baik dan menjalankan perintah agama dengan baik.  Frekuensi : teratur sholat sesuai waktu yang tepat. 2. Selama sakit - Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit : terganggu karena pasien hanya berbaring di tempat tidur. - Membutuhkan bantuan : iya, seperti dimandikan. - Membutuhkan kunjungan rohaniawan: pasien dikunjungi Ustad untuk berdoa Bersama untuk kesembuhannya. 3. Pendampingan selama sakit : pendampingan selama di RS baik dan sangat membantu pasien. IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Pengukuran TB 169 cm B. Pengukuran BB  Sebelum sakit 75 Kg, Setelah sakit 60 Kg, BB Ideal 70 Kg Persentase penurunan berat badan saat ini 0,86% C. Pengukuran tanda vital 1. Tekanan darah: 110/70 mmHg, diukur di lengan kiri posisi pasien tidur, ukuran manset 12-14cm. 2. Nadi 90 x/mnt, reguler diukur di radialis/pergelangan tangan, kualitas terasa kuat. 3. Suhu 38,5oC, diukur di frontal/kening. 4. Respirasi 20x/mnt, reguler, tipe pernapasan normal. 5. Nyeri : (karakteristik: OPQRSTUV) D. Tingkat Kesadaran dengan metode kualitatif dan atau kuantitatif (dilakukan duaduanya bila kasus neurologi dan kesadaran pasien fluktuatif)) 1. Kualitatif : compos mentis. 2. Kuantitatif dengan Glassgow Coma Skala (GCS)  Respon buka mata (Eye=E), respon bicara (Verbal=V), respon Motorik (M). Cara mendokumentasikan GCS = E 4.V 5.M 6. b. Respon membuka mata dengan nilai: 1. Bila dengan rangsang nyeri tidak membuka mata 2. Bila membuka mata dengan rangsang nyeri tekan pada orbital/ kuku jari 3. Bila membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh pasien membuka mata) 4. Bila membuka mata spontan c. Respon Verbal/ bicara dengan nilai: 1. Bila tidak ada respon dengan rangsang nyeri 2. Bila mengerang tidak ada kata-kata 3. Bila dapat mengucapkan kata-kata tapi berupa kalimat dan tidak tepat 4. Bila dapat bicara dalam kalimat, tetapi terdapat disorientasi waktu dan tempat 5. Bila baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia, dimana ia berada dan kapan d. Respon motorik/ gerakan dengan nilai: 1. Bila tidak ada respon dengan rangsang nyeri Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



1



2. Bila dengan rangsang nyeri terdapat gerakan ekstensi 1. Bila dengan rangsang nyeri terdapat gerakan fleksi 2. Bila dapat menghindar dari rangsang nyeri 3. Bila mengetahui lokasi nyeri 4. Bila menuruti perintah E. Keadaan umum: Tampak sakit sedang. Alasan: karena pasien dapat beristirahat dan tidak terlalu banyak mengeluh dengan nyeri yang pasien alami. F. Urutan Pemeriksaan Fisik: 1. Integumen secara umum: Coklat, elastis, hangat 2. Kepala - Bentuk kepala : bulat dan kulit kepala bersih - Pertumbuhan rambut: lebat - Kesan wajah : kanan kiri simetris. 3. Mata - Kebersihan, gangguan pada mata: Mata bersih - Pemeriksaan celah mata, konjungtiva, dan sklera: baik tidak ada gangguan - Pemeriksaan otot-otot ekstraokuler : baik(Normal) - Pemeriksaan pupil: positif (Normal) - Pemeriksaan lapang pandang: Normal, ke atas 70o kebawah 80o - Pemeriksaan ketajaman penglihatan (visus) dengan kartu Snellen: Normal, 6/6 meter - Pemeriksaan tekanan bola mata (Tekanan Intra Okuler = TIO) :Normal, 10-21 mmHg - Refleks terhadap cahaya : baik 4. Telinga - Fungsi/ tajam pendengaran: Rinne, Weber, Swabach :baik - Bentuknya : baik tidak ada kecacatan - Periksa lubang telinga dan membrana tympani: baik - Mastoid (nyeri, dll) - Apakah keluar cairan Tidak - Kebersihan : cukup bersih 5. Hidung - Posisi septum : normal - Sekret hidung : normal - Fungsi pembauan : cukup baik namun sedikit kurang tajam - Kebersihan : cukup bersih walau ada sedikit kotoran hidung 6. Mulut dan tenggorokan - Kemampuan berbicara : baik - Keadaan bibir: Seilosis, Seilisis, gusi dan selaput lendir dan lain-lain (Normal) - Warna lidah : merah muda - Keadaan palatum : normal - Uvula : normal - Gigi geligi, letak gigi, kondisi gigi : baik namun terdapat karang gigi dan letak gigi yang sedikit berantakan. - Orofaring: bau napas, suara parau, luka dahak : tidak ada semua normal - Tonsil: T0, T1, T2, T3, T4 : normal - Penggunaan aksesoris (tindik), kawat gigi geligi. : tidak ada Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta



1



10.Payudara



7. Leher - Bentuk, gerakan : Panjang seperti ukuran normal pada umumnya, Gerakan normal - Pembuluh darah (Jugularis Vein Pressure =JVP) - Pembesaran thiroid : tidak ada - Deviasi thrakea : normal - Kelenjar getah bening : tidak ada 8. Tengkuk - Kaku kuduk : tidak ada 9. Dada a. Inspeksi - Semetris - Perhatikan bentuk dada baik dari depan, lateral dan belakang : bentuk dada depan, lateral, dna belakang semua normal tidak ada kelainan. - Kelainan bentuk dada al: barel chest, peetum ex cavatum, peetum carivatum: bentuk normal. - Retraksi dada : normal - Ketinggalan gerak: 14/menit - Jenis pernafasan : pernafasan dada - Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : transversal 2:1 - Ictus cordis : tidak ada b. Palpasi - Simetris pada waktu bernafas - Menentukan taktil / vocal fremitus : tidak ada - Rasa sakit: Nyeri tekan - Adanya masa : tidak ada - Pernafasan : kecepatan 14x/menit, jenis pernafasan dada - Ictus cordis: tidak ada - Heart rate: 60x/menit c. Perkusi - Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada - Batas-batas jantung - Batas-batas paru-paru d. Auskultasi - Suara vesikuler - Suara bronkhovesikuler - Suara bronkheal - Bunyi suara nafas tambahan : Rales/ Cracels, Roncy, Wheezing - Suara friction rub akibat sisa pleuritis, pericardial friction rub - Vocal resonan - Bunyi jantung I, II, III, IV, (bunyi jantung tunggal/split bisa dilihat dgn meraba nadi karotis dan radialis, II/split, dewasa muda