Pengkajian Status Mental Dan Tingkat [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN STATUS MENTAL DAN TINGKAT KESADARAN A. Status Mental Status mental merupakan keadaan kejiwaan yang dimiliki seseorang. Secara ringkas prosedur pengkajian status mental klien dapat dilakukan meliputi: 1. Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya dengan melihat cara berpakaian klien, kerapihan, dan kebersihan diri. 2. Observasi postur, sikap, gerakan-gerakan tubuh, ekspresi wajah dan aktifitas motorik semua ini sering memberikan informasi penting tentang klien. 3. Penilaian gaya bicara klien dan tingkat kesadaran juga diobservasi. 4. Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal ? 5. Apakah klien sadar dan berespons atau mengantuk dan stupor ? Untuk melihat lebih jauh penilaian status mental bagi perawat terdapat pada table berikut PENILAIAN



RESPONS



Perhatian



Rentang perhatian ke depan dan ke belakang



Daya ingat



- Jangka pendek: mengingat kembali tiga item setelah 5 menit - Jangka panjang : mengingat nama depan ibunya, mengingat kembali menu makanan pagi, kejadian pada hari sebelumnya.



Perasaan (efektif)



- Amati suasana hati yang tercermin pada tubuh, ekspresi tubuh - Deskripsi verbal efektif - Verbal kongruen, indicator tubuh tentang suasana hati.



Bahasa



- Isi dan kualitas ucapan spontan - Menyebutkan benda-benda yang umum, bagian-bagian dari suatu benda - Pengulangan kalimat - Kemampuan untuk membaca dan menjelaskan pesan-pesan singkat pada surat kabar, majalah. - Kemampuan menulis secara spontan, di-dikte.



Pikiran



- Informasi dasar (misalnya presiden terbaru, 3 presiden terdahulu)



- Pengetahuan tentang kejadian-kejadian baru. - Orientasi terhadap orang tempat dan waktu. - Menghitung : menambahkan dua angka, mengurangi 100 dengan 7. Persepsi



- Menyalin gambar : persegi, tanda silang, kubus, tiga dimensi. - Menggambar bentuk jam membuat peta ruangan. - Menunjuk ke sisi kanan dan kiri tubuh. - Memperagakan : mengenakan jaket, meniup peluit, menggunakan sikat gigi.



B. Tingkat Kesadaran Kesaradan mempunyai arti yang luas. Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Keseluruhan dari impuls aferen dapat disebut input susunan saraf pusat dan keseluruhan dari impuls eferen dapat disebut output susunan saraf pusat. Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal sebagai kewaspadaan, yaitu aksi dan reaksi terhadap apa yang diserap (dilihat, didengar, dihidu, dikecap. Dan sterusnya ) bersifat sesuai dan tepat. Keadaan ketika aksi sama sekali tidak dibalas dengan reaksi dikenal sebagai koma. Kesadaran yang terganggu dapat menonjolkan kedua seginya, yaitu unsure tingkat dan unsure kualitasnya. Suatu ilustrasi perbedaan tingkat dan kualitas kesadaran ketika seorang klien yang sakit tidak dapat mengenal lagi orang-orang yang biasanya bergaul akrab dengan dia. Orang awam menamakan keadaan itu “ tidak sadar” atau pikiran kacau. Apa yang dimaksud dengan istilah itu adalah kualitas kesaradarannya terganggu. Dalam hal ini, klien tidak menunjukkan gangguan tingkat kesaradan, oleh karena apabila perawat memberi stimuli klien akan memberikan respons dengan perubahan ekspresi nyeri atau klien akan menarik bagian yang diberikan stimuli untuk menghindarinya. Kualitas kesadaran yang menurun tidak senantiasa menurunkan juga tingkat kesadaran. Tetapi tingkat kesadaran yang menurun senantiasa menggangu kualitas kesadaran. Oleh karena itu fungsi mental yang ditandai oleh berbagai macam kualitas kesadaran sangat ditentukan oleh tingkat kesadaran. Pengertian kualitas dan tingkat kesadaran dapat diartikan bahwa jumlah (kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan tingkat kesadaran. Cara pengolahan input itu yang melahirkan



pola-pola output susunan saraf pusat menentukan kualitas kesadaran. Input susunan saraf pusat dapat dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan yang bersifat nonspesifik. Pengertian spesifik itu merujuk kepada perjalanan impuls aferen yang khas dan kesadaran yang dilahirkan oleh impuls aferen itu yang khas itu juga. Hal ini berlaku bagi semua lintasan yang menghubungkan suatu titik pada tubuh dengan suatu titik di daerah korteks perseptif primer. Oleh karena itu penghantaran impuls spesifik itu dikenal sebagai penghantaran impuls aferen dari titik ke titik. Setibanya impuls aferens spesifik ditingkat korteks terciptalah suatu kesadaran akan suatu modalitas perasaan, yaitu perasaan nyeri di kaki atau di wajah atau suatu penglihatan penciuman atau pendengaran tertentu. Pengertian input yang bersifat nonspesifik itu adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang disalurkan melalui lintasan aferen nonspesifik. Lintasan ini terdiri atas serangkaian neuronneuron di substansia medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke thalamus yaitu ke inti intralaminaris. Impuls aferen spesifik sebagian disalurkan melalui kolateralnya ke rangkaian neuron-neuron substansia metikularis dan impuls aferen itu selanjutnya bersifat nonspesifik oleh karena cara penyalurannya ke thalamus berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral dan setibanya di nucleus intralaminaris akan membangkitkan inti tersebut untuk memancar impuls yang menggiatkan seluruh korteks secara divus dan bilateral. Lintasan aferen yang nonspesifik itu lebih dikenal sebagaidiffuse ascending reticular system. Dengan adanya dua lintasan aferen itu, maka terbentuk penghantaran aferen yang pada prinsipnya berbeda. Lintasan spesifik (jaras spino-talamik, lemniskus medialis, jaras genikolokalkarina dsb) menghantarkan impuls dari satu alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya, lintasan aferen nonspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun dari tubuh ke titik-titik dibagian seluruh korteks serebri. Neuron-neuron diseluruh korteks serebri yang dibangkitkan oleh impuls aferen nonspesifik disebut Neuron Pengemban Kewaspadaan, oleh karena bergantung pada jumlah neuronneuron tersebut yang aktif, maka derajat kesadaran bisa tinggi atau rendah. Aktivasi neuronneuron tersebut dilakukan oleh neuron-neuron yang menyusun inti talamik yang disebut Nukleus Intralaminaris. Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai tingkat yang terendah, maka koma yang dihadapi dapat terjadi karena neuron pengemban kewaspadaan sama sekali tidak berfungsi disebut Koma Kortikal Bihemisferik atau oleh karena neuron



pembangkit kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan disebut Koma Diensefalik yang dapat bersifat Supratentorial atau Infratentorial. Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Istilah-istilah seperti letargi, stupor, dan semikomatosa adalah istilah yang umum digunakan dalam berbagai area. Dapat dilihat pada table berikut. Tingkat Responsivitas



Klinis



Terjaga



Normal



Sadar



Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun.



Letargi



Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang.



Stupor



Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak konsisten, dapat mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek.



Semikomatosa



Gerakan bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren.



Koma



Dapat berespons dengan postur secara reflex ketika distimulasi atau dapat tidak berespons pada setiap stimulus.



Pada keadaan perawatan sesungguhnya, ketika waktu mengumpulkan data untuk penilaian tingkat kesadaran sangat terbatas, Skala, Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) dapat memberikan jalan pintas yang sangat berguna. Skala tersebut memungkinkan pemeriksa membuat peringkat 3 respons utama klien terhadap lingkungan seperti respons membuka mata, verbal dan motorik. Pada setiap kategori respons yang terbaik mendapatkan nilai. Nilai total maksimum untuk sadar penuh dan terjaga adalah 15. Nilai minimum 3 menandakan klien tidak memberikan respons. Nilai total 8 atau kurang menandakan adanya Koma dan jika bertahan pada waktu yang lama dapat menjadi satu predictor buruknya pemulihan fungsi.



System penilaian ini dirancang sebagai pedoman untuk mengevaluasi dengan cepat klien yang sakit kritis atau klien yang cedera sangat berat yang status kesehatannya dapat berubah dengan cepat. Dapat dilihat pada table berikut. Respons Motorik



Respons Verbal



yang Terbaik



yang Terbaik



Membuka Mata



Menurut



6



Orientasi



5



Spontan



Terlokalisir



5



Bingung



4



Terhadap Panggilan



4 3



Menghindar



4



Kata tidak dimengerti 3



Fleksi Abnormal



3



Hanya suara



2



Terhadap Nyeri 2



Ekstensi



2



Tidak ada



1



Tidak dapat



Tidak Ada



1



1



Tingkat – tingkat kesadaran: 1. Composmentis Kesadaran penuh ( normal) 2. Apatis Kesadaran sedikit menurun, acuh tak acuh 3. Somnolen/Letargi/Obtundasi Keadaan mengantuk, dapat pulih jika dirangsang dan pasien mudah dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menghindar rasa nyeri. 4. Sopor/Stupor Keadaan mengantuk yang mendalam, pasien dapat dibangunkan jika dirangsang dengan kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. 5. Koma ringan/Semi-koma Tidak terdapat respon verbal, reflex pupil baik. Gerakan timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri. Pasien tidak dapat dibangunkan. 6. Koma/GCS 111 Sama sekali tidak terdapat respons membuka mata, bicara, maupun gerakan.