Penyakit Hepatitis A Pada Anak BLOK 17 [PDF]

Citation preview

Penyakit Hepatitis A pada Anak Vojelly 102015051 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat – 11510 [email protected]



Abstrak Hepatitis A merupakan virus RNA dari jenis hepatovirus, famili picornavirus. Masa inkubasi berkisar 4 minggu, ditransmisikan melalui fekal-oral, penyebaran orang perorang, sangat berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk. Penyebaran yang hebat terjadi akibat kontaminasi pada air minum, makanan, susu dan buah-buahan. Penyebaran dapat terjadi pula dalam keluarga atau institusi. Dengan gejala klinis lemas, cepat lelah, anoreksia, muntah, rasa tidak nyaman pada abdomen, diare, demam, sakit kepala, nyeri otot, arthralgia, nafsu makan menurun, berat badan menurun, urinnya berwarna seperti teh. Pada pemeriksaan penunjang akan ditemukan Serologi IgM anti-VHA(+) menandakan infeksi Hepatitis A akut, IgG anti-VHA(+) menandakan infeksi lama. Kata kunci: hepatits A, picornavirus, transmisi fecal-oral Abstract Hepatitis A is an RNA virus of the hepatovirus type, the picornavirus family. The incubation period is 4 weeks, transmitted by fecal-oral, spreading individual, closely related to environmental hygiene and population density. Distribution is great due to contamination of drinking water, food, milk and fruits. Spread may also occur in families or institutions. With symptoms of weakness, fatigue, anorexia, vomiting, abdominal discomfort, diarrhea, fever, headache, muscle pain, arthralgia, decreased appetite, weight loss, urine colored like tea. On investigation will be found Serologic IgM anti-VHA (+) indicates acute Hepatitis A infection, IgG anti-VHA (+) indicates an old infection. Keywords: hepatits A, picornavirus, fecal-oral transmission



1



Pendahuluan Dalam tubuh manusia terdiri dari bermacam-macam organ. Organ tersebut memiliki fungsinya masing-masing dalam tubuh kita. Salah satu organ yang penting adalah hati. Hati adalah sebuah kelenjar terbesar dan kompleks dalam tubuh, berwarna merah kecoklatan, yang mempunyai berbagai macam fungsi, termasuk perannya dalam membantu pencernaan makanan dan metabolisme zat gizi dalam sistem pencernaan. Jika organ hati terganggu maka fungsi hati juga akan melemah sehingga kesehatan tubuh menurun. Ada banyak macam penyakit yang dapat menyerang organ hati kita, diantaranya hepatitis, perlemakan hati, abses hati dan lain sebagainya. Penyakit yang akan kita bahas lebih lanjut disini adalah penyakit hepatitis. Penyakit hepatitis ini adalah penyakit peradangan pada hati. Hepatitis terdiri dari beberapa tipe, yaitu hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, dan hepatitis E. Selain itu juga dapat dibedakan lagi menjadi hepatitis akut dan hepatitis kronik. Penyakit hepatitis ini merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus hepatitis. Orang yang menderita hepatitis maka fungsi hati dalam tubuhnya akan terganggu dan akan mengalami beberapa kelainan, sehingga penyakit hepatitis ini harus segera diobati dengan cepat dan tepat karena bisa juga menimbulkan komplikasi yang memberatkan keadaan pasien. Pembahasan Skenario Seorang anak laki-laki berusia 12 tahun datang dibawa ibunya berobat kepuskesmas karena kulit dan kedua mata kuning sejak 3 hari yang lalu. Anamnesis •



Hasil anamnesis



Identitas: laki-laki 12 thn KU: kulit dan kedua mata kuning sejak 3 hr yg lalu RPS: demam ringan 1-2 mgg yg lalu, mual, muntah, nafsu makan menurun, BB menurun, mudah lemas, urinnya berwarna seperti teh sejak 2 hr yg lalu RP: sering makan-makanan yang kurang bersih Pemeriksaan fisik 



Keadaan umum: tampak sakit sedang







TTV: dalam batas normal







kulit dan kedua Mata kuning







Hepatomegali (+) 2



Working Diagnosis Hepatitis A Hepatitis A merupakan virus RNA dari jenis hepatovirus, famili picornavirus. Masa inkubasi berkisar 4 minggu, perkembangannya terbatas pada hepar saja, tetapi virus dapat ditemukan di hepar, cairan empedu, feses dan darah pada masa inkubasi lanjut dan masa sebelum badan menjadi kuning dan menimbulkan gejala (preikterik). Tetapi pada saat keluhan timbul, virus akan berkurang secara bertahap di darah dan feses. Pemeriksaan antibodi hepatitis A (anti-HAV) dapat dilakukan pada masa akut (dimana terjadi peningkatan enzim hati dan virus masih ditemukan dalam feses). Antibodi yang pertama kali muncul adalah IgM dan bertahan selama 6-12 bulan. Pada saat infeksi sudah mulai mereda, IgG menjadi lebih dominan. Sehingga penegakan diagnosa hepatitis A dilakukan dengan pemeriksaan pada masa akut. Hepatitis A ditransmisikan melalui fekal-oral, penyebaran orang perorang, sangat berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk. Penyebaran yang hebat terjadi akibat kontaminasi pada air minum, makanan, susu dan buahbuahan. Penyebaran dapat terjadi pula dalam keluarga atau institusi. Angka kejadian hepatitis ini cukup tinggi di negara berkembang tetapi berkurang sejalan dengan kemajuan suatu negara, kemungkinan akibat meningkatknya kesadaran masyarakat untuk hidup bersih dan sehat. Angka kejadian lebih sering pada masa anakanak, tetapi berdasarkan penelitian lain keluhan yang diakibatkan oleh infeksi virus ini lebih sering terjadi pada masa remaja. Tempat-tempat yang biasa tinggi angka hepatitis A yaitu ditempat penitipan anak, perawatan intensive neonatus, homoseksual dan pengguna obat terlarang. Walaupun jarang tetapi penyebaran hepatitis A dapat melalui transfusi darah dan komponen darah.1 Etiologi Hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A yang digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus. Diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik, untai tunggal (singel stranded), molekul RNA linier 7,5 kb. Pada manusia terdiri atas satu serotipe, tiga atau lebih genotipe. Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal, mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer. Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata adanya replikasi usus. Menyebar pada primata non manusia dan galur sel manusia. Hepatitis A adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri dengan masa inkubasi 2 hingga 6 minggu. HAV tidak menyebabkan hepatitis kronis atau keadaan pembawa dan



3



hanya sekali-sekali menyebabkan hepatitis fulmina. Angka kematian akibat HAV sangat rendah, hanya 0,1% dan tampaknya lebih sering terjadi pada pasien yang sudah mengidap penyakit hati akibat penyakit lain, misalnya virus hepatitis B atau alcohol. Cara penularan: 



Dapat menyebar melalui makanan dan minuman yang tercemar yang dikeluarkan melalui tinja selama 2 hingga 3 minggu sebelum dan 1 minggu setelah onset ikterus.







Kontak pribadi yang erat dengan orang yang terinfeksi selama periode fecal shedding, disertai kontaminasi feses-oral, merupakan penyebab utama penularan. Misalnya asrama dan sekolah.



Epidemiologi Hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari 39,8% - 68,3%. Peningkatan prevalensi anti HAV yang berhubungan dengan umur mulai terjadi dan lebih nyata di daerah dengan kondisi kesehatan dibawah standar. Lebih dari 75% anak dari berbagai benua Asia, Afrika, India menunjukkan sudah memiliki antibodi anti-HAV pada usia 5 tahun. Sebagian besar infeksi HAV didapat pada awal kehidupan, kebanyakan asimtomatik atau sekurangnya anikterik. HAV ditemukan diseluruh dunia dan endemik di negara yang higiene dan sanitasinya buruk.2 Faktor resiko: 



Dinegara maju menyerang usia 50 tahun (terutama di Amerika Serikat)







Infeksi pada orang dewasa dapat menyebabkan mortabilitas yang besar dibandingkan pada anak.







Pusat perawatan sehari untuk bayi dan balita.







Bepergian kenegara berkembang.







Perilaku seks-oral.



Gejala klinis Penyakit hepatitis A, B, C, atau penyakit hepatitis lainnya memberikan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis dari hepatitis virus bisa ikterik atau non ikterik.4 



Fase inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini pada hepatitis A berkisar antara 15-50 hari (rata-rata: 30 hari), dan berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis.







Fase prodomal (praikterik) Berlangsung selama 4-7 hari. Pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri pada otot, dan nyeri pada perut kanan atas. Urin menjadi lebih coklat. 4







Fase ikterik. Stadium ini muncul sesudah gejala demam dan gejala gastrointestinal mereda Berlangsung selama 3-6 minggu. Ikterus mula-mula terlihat pada sklera, kemudian pada kulit seluruh tubuh. Keluhan-keluhan berkurang, tetapi pasien masih lemah, anoreksia, dan muntah. Tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan.







Fase konvalese (penyembuhan). Ikterus mereda, warna urin dan tinja menjadi normal. Apabila hepar sudah membesar pasien dapat mengeluh nyeri perut kanan atas (perut ‘begah’).



Patofisiologi Masa inkubasi 15-50 hari, HAV dieksresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 12 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan. Kemudian diduga virus replikasi di GL tractus masuk ke darah ke hepatocyte. Terjadi kerusakkan sel hati diduga disebabkan limposit T cytoxic, karena pada biakan sel HAV tidak menimbulkan CPE (cimton patogenic efek). Kemudian terjadi perbaikan komplit dalam 3-6 bulan IgM anti HAV (+). Umumnya sembuh dengan sendirinya.1 Differential Dianosis 1. Virus hepatitis B (HBV) Hepatitis B merupakan infeksi virus hepatits B, pada hati yang dapat bersifat akut atau kronis. kelompok virus DNA, famili Hepadnaviridae, masa inkubasi 6 bulan, besar virion berukuran 42 nm envelop (+) merupakan protein surface antigen (HbsAg) yang memiliki lapisan permukaan dan bagian inti.3 Etiologi Hepatitis B disebabkan oleh virus famili hepadnavirus, berukuran kecil yang mengandung DNA beruntai ganda parsial 3,2 kb yang mengkode tiga protein permukaan, yaitu antigen permukaan (HbsAg), antigen inti (HbcAg), protein pra-inti (HbeAg), bersifat envelop (+). Protein polimerase aktif yang besar, dan protein transktivator. HBV ditransmisikan melalui rute parenteral, kongenital, dan seksual. Cara penularan: 



Penyebab terutama melalui parenteral (transfusi, produk darah, tertusuk jarum, pemakaian jarum suntik bersama-sama pada para pecandu obat, dan bayi neonatus pada saat persalinan)







atau melalui cairan tubuh saliva, semen,dan cairan vagina), karena itulah menjadi risiko penularan seksual.



5







Melalui darah : penerima produk darah, pasien hemodialisis, pekerja kesehatan, pekerja yang terpapar darah.



Epidemiologi Di negara maju, prevalensi hepatitis B rendah sekali karena higiene yang baik dan tindakan pencegahan terutama vaksinasi berjalan baik. Penyakit ini endemik dengan insidens tinggi di Sub-Sahara Afrika, daerah aliran sungai Amazon, Cina dan Asia Tenggara. Diperkirakan bahwa sejumlah 200.000 hingga 300.000 orang (terutama dewasa muda) terinfeksi oleh HBV setiap tahunya di Amerika serikat. Hanya sekitar 25% dari mereka yang mengalami ikterus, 10.000 kasus memerlukan perawatan rumah sakit, dan sekitar 1-2% meninggal karena penyakit yang fulminan. Diperkirakan 25 hingga 40% penderita HBV akut sangat berisiko mengalami sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Faktor resiko: 



Pada para pekerja medis







Para pengguna narkotika suntik







Melalui darah: transfusi darah biasanya penerima.



Manifestasi klinis5 



Infeksi subklinis : tidak ada gejala hanya HbsAg (+) paling sering.







Infeksi klinis dengan gejala:  Tanpa ikterus : lesu, anoreksia, urin coklat tua, tes fungsi hati meningkat.  Dengan ikterus : lesu, anoreksia, urin coklat tua, ikterus, tes fungsi hati meningkat.



Patofisisologi Virus hepatitis B (VHB) masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya selsel hati akan memproduksi dan menskresi partikel Dane utuh, partikel HbsAg bentuk bulat dan tubuler, dan HbsAg yang tidak ikut membentuk partikel virus. VHB merangsang respons imun tubuh, yang pertama kali dirangsang adalah respons imun nonspesifik karena dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Proses eleminasi nonspesifik ini terjadi tanpa restriksi HLA, yaitu dengan memanfaatkan sel-sel NK dan NK-T. Untuk proses eradikasi VHB lebih lanjut diperlukan respons imun spesifik, yaitu dengan mengaktifkan sel limposit T dan sel limposit B. Aktifitas sel T CD8+ terjadi setelah 6



kontak reseptor sel T tersebut dengan kompleks peptida VHB- MHC kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding Antigen Presenting Cell (APC) dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptida VHB-MHC kelas II pada dinding APC. Peptide VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respons imun adalah peptida kaspid yaitu HbcAg atau HbeAg. Sel T CD 8+ selanjuitnya akan mengeleminasi virus yang ada di dalam sel hati yang terinfeksi. Proses eleminasi tersebut bisa terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik. Disamping itu dapat juga terjadi eleminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktifitas Interferon gamma dan Tissue Necrotic Factor (TNF) alfa yang dihasilkan oleh sel T CD 8+ (mekanisme nonsitolik).1 Pemeriksaan Penunjang 



Tes fungsi hati : menunjukkan gambaran hepatitis non spesifik







Serologi HBV : HbsAg, AntiHbs, AntiHbc (IgM atau total).







Pemeriksaan lain: ultrasonografi hati perlu dilakukan jika ada keraguan mengenai cabang bilier atau kelaina hati struktural lain. Biopsi hati kadang-kadang dilakukan bila ada fase kolestatik yang menonjol.



Prognosis Seperti disebutkan sebelumnya, suatu kemampuan individu untuk menghilangkan atau mengeliminasi virus hepatitis B dari tubuh dan sembuh dari hepatitis B akut tergantung dari kekuatan respon imun tubuh pada infeksi. Lebih kuat respon imunnya, lebih besar kemungkinan mengeliminasi virus dan sembuh. 2. Leptospirosis Leptospirosis merupakan suatu penyakit zoonosis yang disebabkan mikroorganisme genus Leptospira. Nama lain penyakit ini adalah swamp fever, field fever dan sebagainya. Pada Leptospirosis berat disebut well disease yang ditandai dengan ikterus, pendarahan, anemia, gangguan kesadaran, dan demam terus menerus dengan gambaran klinis bervariasi berupa gangguan renal, hepar, dan disfungsi vascular. Indonesia merupakan Negara dengan insidens penyakit ini yang tertinggi karena penduduk Indonesia sebagian besar adalah petani, peternak, pekerja tambang, pekerja pemotong hewan yang merupakan penyebab dari penyakit leptospirosis. Infeksinya sendiri dimulai apabila terjadi kontak kulit atau selaput lendir manusia yang luka dengan air, tanah, atau lumpur yang tercemari air kemih binatang yang terinfeksi



7



leptospira. Leptospira masuk menyebar ke organ dan jaringan tubuh melalui darah dan dapat mencederai dinding pembuluh darah kecil. Vaskulitis menyebabkan kebocoran plasma serta ekstravasasi sel termasuk pendarahan dapat muncul, dan vaskulitis ini merupakan dasar dari manifestasi klinis untuk leptospirosis. Masa inkubasi leptospirosis sekitar 7-14 hari dengan perjalanan penyakit yang dibagi menjadi tiga fase yaitu fase leptospiremia yaitu fase leptospira ditemukan dalam darah dengan gejala demam mendadak, menggigil, nyeri kepala, mialgia, nyeri tekan otot, mual, muntah, diare serta disertai dengan penurunan kesadaran. Fase imun dan fase resolusi. Diagnosis biasa ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pengobatannya dilakukan secara suportif yaitu mengatasi dehidrasi, hipertensi, pendarahan, sampai gagal ginjal.4 Pencegahan 



Hindari kontak







Mencegah penularan  cuci tangan yg baik & kebersihan diri







Vaksinasi sangat efektif dalam memberikan perlindungan terhadap virus hepatitis A (menggunakan Havrrix atau Vaqta) , dianjurkan untuk usia 2 – 18 tahun . Hav >19 tahun, 2 dosis of HAVRIX (1440 unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan. Anak >2 tahun, 3 dosis HAVRIX (360 unit Elisa), 0 , 1 dan 6-12 bulan atau 2 dosis (720 unit Elisa), 0, 6-12 bulan.1



Prognosis  Baik dan bisa sembuh tanpa terapi spesifik. Hepatitis A 99% sembuh sendiri. 



Hanya 0,1% pasien berkembang menjadi nekrosis hepatik akut.2



Tatalaksana       



Terapi supportif Rawat jalan  pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat Hindari obat-obatan yang memperberat kerja hepar Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A Tirah baring (istirahat yg cukup) Hindari makanan yang kurang bersih dan jaga kebersihan lingkungan.3



Kesimpulan Pasien tersebut di diagnosis terkena Hepatitis A, dikarenakan gejala klinis yang khas. seperti adanya demam, mialgia, urin berwarna seperti teh serta kulit dan sklera yang ikterik. 8



Daftar pustaka



1. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Marcellus S.K., Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed VI Jilid II. Jakarta: Interna Publishing; 2015.h.1947-51 2. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Ed 2. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran UKRIDA; 2016.h. 155-56 3. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Ed 4. Jakarta: penerbit media aesculapius; 2016.h. 683-85 4. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Marcellus S.K., Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed VI Jilid I. Jakarta: Interna Publishing; 2014.h. 633-38



9