Hepatitis A [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitiis E (HEV). Hepatitis virus merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 12 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Di Indonesia, berdasarkan data yang berasal dari Rumah Sakit hepatitis A masih masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar 39,8%-68,3%. Hepatitis virus akut merupakan sindrom klinis akibat infeksi virus hepatototropik.Manifestasi klinis dapat tampak jelas, tidak jelas/sublkinis, atau secara cepat mengalami progesi dan terjadi kegagalan faal hati yang fatal. Tergantung pada penyebabnya, apakah terjadi infeksi secara bersamaan dengan virus yang berbeda, dan apakah terdapat manifestasi ekstrahepatik, virus hepatitis akut berbagai derajat morbiditas dan dapat berkembang menjadi hepatitis kronis, sirosis hati bahkan karsinoma hepatoseluler, kecuali hepatitis virus A dan E (self limiting disease). Di negara bekembang dengan kondisi sanitasi yang buruk, 90% anak-anak terinfeksi hepatitis A sebelum usia 10 tahun. Kebanyakan anak-anak yang terinfeksi ini tidak menunjukkan gejala klinis.Pada umunya anak-anak yang lebih tua dan dewasa sudah memiliki kekebalan yang baik da tidak sampai menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). Penyakit peradangan hati atau lebih dikenal dengan hepatitis merupakan penyakit endemik di Indonesia.Sulit untuk mengetahui insiden pasti penyakit hepatitis karena pada sebagian kasus penyakit tersebut tidak menunjukkan gejala.Hepatitis akut berlangsung kurang dari enam bulan, sedangkan hepatitis kronis berlangsung lebih dari enam bulan.Hepatitis umumnya disebabkan oleh



virus hepatitis, namun belakangan ini perlemakan hati merupakanpenyebab penyakit hati kronik yang semakin dominan (DEPKES, 2011). 1.2 Rumusan Masalah Rumusan masalah sebagai berikut: 1. Bagaimana proses pathogenesis hepatitis A pada manusia? 2. Bagaimana penatalaksanaan hepatitis A pada manusia? 3. Bagaimana komplikasi hepatitis A pada manusia? 4. Bagiamana pencegahan hepatitis A pada manusia? 1.3 Tujuan Tujuan makalah ini sebagai berikut: 1. Mengetahui proses pathogenesis hepatitis A pada manusia? 2. Mengetahui penatalaksanaan hepatitis A pada manusia? 3. Mengetahui komplikasi hepatitis A pada manusia? 4. Mengetahui pencegahan hepatitis A pada manusia?



1.4 Manfaat Melalui makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan mengenai hepatitis



Aserta



dapat



melakukan



diagnosis



dan



pencegahanhepatitis A sesuai dengan standar tatalaksananya.



manajemen



serta



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Etiologi Virus hepatitis A (HAV) telah menginfeksi manusia selama berabadabad.HAV pertama kali diidentifikasi pada tahun 1973 melalui mikroskop elektron (WHO, 2011).Virus hepatitis A (HAV) merupakan virus yang tidak berkapsul, icosahedral, dengan besar 27 nm, dan virus RNA yang resisten terhadap panas, asam, dan ether. Virus tersebut merupakan virus dengan genus Hepatovirus dari family picornavirus.Virionnya mengandung empat kapsid polipeptida, yaitu VP1 (30 kDa), VP2 (22 kDa), VP3 (2,5 kDa), dan VP4 (2,2 kDa), yang berasal dari produk poliprotein potongan posttranslasional genome 7500nukleotida (Longo et al, 2012). VP4 terletak di dalam kapsid virus dan protein yang lain terpapar sebagian dari luar pada permukaan kapsid. Protein virus yang lain, 2A, merupakan protein non-struktural yang masih berhubungan dengan VP1 ketika pembentukan pentamer. Protein 2A selanjutnya dipotong dari VP1 oleh protease hospes. Pemotongan tersebut berfungsi untuk memproduksi virus yang infeksius, tetapi tidak berperan pada proses replikasi virus (Seeger, et al., 2009; WHO, 2011).



Gambar 1. Virus hepatitis A dilihat dalam mikroskop elektron (Longo et al, 2012)



HAV tahan terhadap pH rendah dan panas (60 º C selama 60 menit) serta suhu beku.Stabilitas pada lingkungan asam diperlukan virus untuk dapat mencapai intestinal, di mana virus dapat bereplikasi sebelum menginfeksi liver.Virus dapat bertahan dalam feses dan tanah dalam waktu yang lama (Seeger, et al., 2009;



WHO, 2011).Inaktivasi virus dapat dilakukan dengan pemanasan dalam air mendidih selama 1 menit atau pada suhu 81 ºC selama 10 menit, kontak dengan formaldehid, klorin, atau radiasi ultraviolet. Meskipun terdapat variasi antara sekuen nukleotida antarisolat HAV dan pengenalan empat genotype juga penting, semua strain virus secara imunologis tidak berbeda (Longo et al, 2012).



2.2 Struktur Genome HAV



Gambar 1. Genome virus hepatitis A (Seeger, et al., 2009) HAV merupakan virus RNA strand positif seperti HCV. Akan tetapi, HAV memiliki lebih sedikit selubung lipid (Martin dan Lemon, 2006).Genom HAV merupakan RNA rantai tunggal, 7.5 kb positive sense RNAdengan susunan dari ujung berupa 735 basa nitrogen 5’ non-coding region sebagai internal ribosome entry side (IRES), diikuti coding region untuk single viral polyprotein yang terdiri dari 2225 asam amino, dan 63 basa nitrogen 3’ non-coding region yang diikuti poly(A) tail yang pendek (Seeger, et al., 2009). Berdasarkan WHO 2011, genom HAV berisi tiga daerah, yaitu 5' untranslated region dengan 734-742 nukleotida, open reading frame, dan 3' non-coding region yang terdiri dari 40-80 nukleotida (WHO, 2011). Protein yang dikode oleh virus, Vpg (genome-linked viral protein), secara kovalen terikat pada ujung 5’ genome. Secara umum sekuen RNA HAV lebih stabil dibandingkan virus RNA lain dengan frekuensi mutasi yang rendah secara in vitro (Seeger, et al., 2009). Saat virus memasuki sel, genom RNA berfungsi sebagai mRNA untuk sintesis poliprotein virus yang selanjutnya dipotong menjadi protein virus struktural dan non-struktural yang bertanggung jawab terhadap replikasi genom.



Viral 3C protease berfungsi dalam proses poliprotein, dengan junction VP1 dan 2A sebagai pengecualian. Selanjutnya, genom yang datang berfungsi sebagai template untuk transkripsi minus-strand RNA, yang selanjutnya berfungsi sebagai template plus strand (Seeger, et al., 2009). Ada tujuh genotipe HAV diketahui, ditentukan oleh urutan VP1/P2a junction region. Genotipe didefinisikan oleh variabilitas sekuen ~15% di region ini, sementara subgenotypes berbeda sekitar 7,0-7,5%. Empat genotipe, yaitu I, II, III dan VII, dapat menginfeksi manusia.Sedangkan, genotipe IV, V dan VI telah ditemukan menginfeksi primata non-manusia. Semua genotipe HAV memiliki bagian serotipe yang sama, terlepas dari asal-usul mereka, dan apakah mereka berasal dari strain liar atau dilemahkan. Identifikasi genotipe HAV berbagai subgenotypes



telah



secara



signifikan



meningkatkan



kemampuan



untuk



menyelidiki epidemiologi molekul wabah hepatitis A dan terutama rute transmisinya (WHO, 2011).



2.3 Epidemiologi Agen ini ditularkan secara fecal-oral.Penyebaran HAV dari manusia ke manusia ditingkatkan oleh kebersihan diri yang buruk dan kepadatan penduduk.Wabah besar serta kasus sporadik disebabkan oleh makanan dan minuman yang tercemar.Pada negara maju, insiden hepatitis A telah menurun yang disebabkan karena peningkatan kebersihan sanitasi (Longo et al, 2012). Berdasarkan penilaian WHO dari Global Burden Disease (GBD), hasil awal menunjukkan peningkatan global dari 117 juta infeksi pada 1990 sampai 121.000.000 infeksi pada tahun 2005. Menurut penilaian WHO,peningkatan kejadian diamati pada kelompok umur 2-14 tahun dan>30 tahun.Kematian meningkat dari 30.283 pada tahun 1990 menjadi 35.245 pada 2005 (WHO, 2011). Prevalensi keseluruhan telah diklasifikasikan menjadi tinggi (>50% dari populasi), menengah (15-50%), dan rendahnya tingkat endemisitas (43 μmol/L (2.5 mg/dL), dan biasanya puncaknya pada 85–340 μmol/L (5–20 mg/dL).Bilirubin serum bisa meningkat lebih lanjut walaupun sudah ada penurunan serum aminotransferase(Longo et al, 2012).



2.8.3. Limfosit Pada kondisi infeksi hepatitis bisa terjadi Neutropenia dan lymphopenia sementara dan diikuti oleh limfositosis yang relative.Limfositosis biasanya meningkat antara 2-20% pada fase akut.Pengukuran Protrombin time (PT) sangat penting pada pasien dengan infeksi hepatitis, karena menjadi refleksi derajat kerusakan hepar, nekrosis hepatoselular dan mengindikasikan prognosis yang buruk.Pemanjangan PT bisa saja terjadi walaupun hanya ada sedikit peningkatan serum bilirubin dan aminotransferase(Longo et al, 2012). 2.8.4. Glukosa Darah Mual dan muntah yang berkepanjangan, intakekarbohidrat yang tidak adekuat, serta cadangan glikogen hepar yang turun bisa menyebabkan kondisi hipoglikemia pada pasien dengan inveksi virus hepatitis yang parah.Namun tidak semua kondisi hipoglikemi adalah penyakit hepatitis(Longo et al, 2012). 2.8.5. IgG/IgM anti-HAV Peningkatan γ globulin umumnya ditemukan pada fase akut infeksi virus hepatitis,disertai peningkatan IgM dan IgG serum, namun peningktaan IgM lebih merepresentasikan keberadaan infeksi akut pada hepatitis A(Longo et al, 2012).



Tabel 1. Tanda klinis dan epidemiologis infeksi virus hepatitis (Longo et al, 2012)



Tabel 2. Pola serologis pada infeksi hepatitis (Longo et al, 2012)



2.9 Diagnosis Untuk mendiagnosis seseorang dengan infeksi hepatitis A, Maka perlu kita temukan gejala-gejala seperti diuraikan diatas dan diikuti oleh pemeriksaan laboratorium: urine bilirubin and urobilinogen, total dan direct serum bilirubin, ALT and/or AST, alkaline phosphatase, prothrombin time, total protein, serum albumin, IgG, IgA, IgM Anti HAV,dan darah lengkap (WHO,2000).



2.10Penatalaksanaan Tirah baring pada saat gejala muncul adalah tindakan pertama yang dilakukan, kemudian mobilisasi secara bertahap dilakukan apabila gejala sudah mulai berkurang.Pada penderita anak-anak atau orang yang tua seringkali harus dirawat di rumah sakit untuk dilakukan monitoring yang ketat terhadap nutrisi dan cairan sehingga tidak sampai terjadi perburukan dari penyakit (Nusi et al, 2007). Antivirus tidak memberikan hasil baik terhadap hepatitis A, tidak seperti antibiotik terhadap bakteri, oleh karena itu tindakan pencegahan adalah yang terbaik dilakukan karena tidak ada pengobatan yang spesifik untuk hepatitis. Terapi utama adalah terapi suportif dan menjaga keseimbangan gizi tinggi kalori, tinggi protein (protein 1 g/kg, 30-35 kal/kg), walaupun sulit memberikan asupan nutrisi pada pasien yang anoreksia dan sering mual dan muntah. Untuk mengatasi mual dan muntah, bisa diberikan obat-obatan prokinetik



(metoklopramid,



domperidon, cisapride). Apabila asupan oral tidak mampu, maka bisa dipertimbangkan memberikan asupan nutrisi parenteral.Pada pasien dengan hepatitis yang disertai dengan kolestasis yang berat, perlu diberikan suplementasi vitamin K (Nusi et al, 2007). Rujukan ke pusat kesehatan yang dapat melakukan transplantasi hati dapat dilakukan pada kondisi fulminan hepatitis, meskipun sebenarnya sulit mengidentifikasi pasien yang perlu mendapat transplantasi hati. (WHO, 2000).



2.11 Pencegahan Penyebaran virus hepatitis A melalui rute fecal-oral, karenanya kebersihan diri, kualitas sumber air yang baik dan kebiasaan membuang limbah pada tempatnya dapat menurunkan prevalensi infeksi virus hepatitis A. Dalam rumah



tangga, higienitas dan sanitasi yang baik, termasuk selalu mencuci tangan setelah buang air atau sebelum menyiapkan makanan adalah penting untuk menurunkan resiko transmisi virus dari individual yang terinfeksi sebelum dan sesudah klinis penyakitnya muncul. Perlindungan sebelum paparan adalah dengan melakukan vaksinasi hepatitis A dan pemberian IgG juga dianjurkan. Imunisasi seharusnya di prioritaskan terhadap orang dengan resiko tinggi terserang hepatitis A. Bagi orang yang telah terserang hepatitis A dan belum pernah imunisasi, dapat diberikan IG yang dapat memodifikasi gejala dari infeksi. Imunisasi scara universal sukses mengontrol hepatitis A, walaupun dengan biaya tinggi dan keterbatasan ketersediaan vaksin. (WHO, 2000) Untuk memberikan kekebalan terhadap hepatitis A, bisa diberikan melalui imunisasi aktif maupun pasif: a. Imunisasi Aktif Vaksin hepatitis A yang di lisensi oleh Amerika adalah Vaqta dan Havrix yang mengandung virus inaktif yang menggunakan keseluruhan struktur virus yang ditumbuhkan dalam sel diploid fibroblas manusia. Ada pula kombinasi virus hepatitis A dengan hepatitis B yaitu Twinrix. Virus dimurnikan dan di inaktifkan dengan formalin dan diabsorbsi aluminium hidroksida. Havrix dan twinrix ditambahkan 2-fenoksietanol sebagai pengawet, dan Vaqta tanpa pengawet. Semua preparat vaksin hepatitis A digunakan secara intramuscular injeksi. Selama 1 bulan setelah menerima dosis awal vaksin hepatitis A, 97% anak dan remaja, 95% dewasa terbentuk antibodi protektif, dengan pemberian dosis kedua 100% individu terlindungi dari infeksi. (WHO,2000)



Tabel 3. Rekomendasi Jadwal dan dosis pemberian Vaksin hepatitis A



Vaksin hepatitis A memberikan proteksi sebelum paparan virus hepatitis A, direkomendasikan terhadap orang yang beresiko tinggi terinfeksi dan orang yang menginginkan imunitas terhadap virus hepatitis A. Vaksin HA inaktif aman, imunogenik, dan memberikan perlindungan jangka lama terhadap infeksi HAV (20 tahun). Vaksin ini bisa diberikan bersamaan dengan beberapa vaksin lain (DPT, tifoid oral, kolera, Japanese encephalitis, rabies, yellow fever, dan Hepatitis B) tanpa mempengaruhi serokonversinya. Hepatitis A adalah infeksi yang paling dapat dicegah dengan imunisasi pada traveler (WHO, 2000). b. Profilaksis Pasif dengan Immunoglobulin Sejak akhir tahun 1940an pemberian human immune serum globulin (Ig) dianggap cara yang efisien untuk profilaksis pre- dan posteexposure terhadap infeksi HAV. Ig dimasukkan dengan injeksi intramuscular.Efikasi perlindungan Ig terhadap infeksi HAV telah diteliti dengan baik. Durasi perlindungan terbatas 122- minggu setelah pemberian 0,02-0,06 ml/kgBB. Profilaksis preesxposure dicapai dalam beberapa jam injeksi dan efektif 80-90% ketika diberikan secepat mungkin setelah paparan, tidak lebih dari 14 hari (WHO, 2011). Pemberian Ig dikatakan sangat aman, namun kontraindikasi bagi pasien dengan defisiensi IgA yang dapat menimbulkan reaksi anafilaksis. Namun, pemberian profilaksis singkat Ig untuk pre- dan postexposure secara global telah menurun dengan beberapa alasan: 1) sediaan Ig nonspesifik meningkatkan kegagalan mencapai jumlah anti-HAV (IgG), 2) harga sediaan Ig HAV yang tinggi, 3) durasi perlindungan Ig terhadap HAV hanya beberapa bulan dibandingkan dengan vaksin, 4) vaksin HAV telah menunjukkan perlindungan yang cepat terhadap HAV (WHO, 2011). Ig masih digunakan untuk profilaksis postexposure. Jika diberikan dalam 2 minggu setelah paparan akan mencegah perkembangan dan menurunkan keparahan penyakit (WHO, 2000). Ig aman untuk orang dewasa, anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta orang dengan immunosupresi, namun hanya memberikan durasi perlindungan terbatas setelah dosis tunggal Ig 100 IU (6 bulan).Oleh karena itu, Ig harus



diberikan secara teratur untuk memelihara efektivitasnya dan untuk perlindungan lanjut (WHO, 2000). Selain itu, Ig dapat mempengaruhi sistem imun vaksin live-attenuated measles, mumps, rubella (MMR) dan varicella.Pemberian MMR harus ditunda sedikitnya 3 bulan dan 5 bulan untuk varicella setelah pemberian Ig.Ig tidak boleh diberikan dalam 2 minggu setelah pemberian vaksin



live-attenuated (WHO,



2000). Orang yang menginginkan imunitas tetapi alergi dengan bahan dari vaksin dapat menerima IG.Penggunaannya harus diulang jika menginginkan waktu proteksi lebih dari 5 bulan.Seseorang yang sudah terkena virus hepatits Adan belum pernah di vaksinasi sebelumnya harus diberi IG (0,02ml/kg) dalam waktu 2 minggu sesudah paparan.Seseorang yang terpapar virus hepatitis A dan sudah menerima vaksin hepatitis A 2 minggu sebelum papran, tidak perlu mendapat IG.



-



Dosis diberikan secara injeksi IM pada otot deltoid dan glutea. Pada anak