Perawatan Apeksifikasi Dengan Bahan Kalsium Hidroksida Pada Gigi Permanen Muda [PDF]

Citation preview

Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN BAHAN KALSIUM HIDROKSIDA PADA GIGI PERMANEN MUDA Denny Andrian 110600034 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi,Universitas Sumatera Utara Jalan Alumni No.2 Kampus USU Medan 20155



Abstract An immature tooth may become necrotic due to progression of bacterial irritation from caries or due to trauma that causes termination of apical development leaving the apical end of the root canal opened with wide canal. In this situation, practitioner found the challenge to perform profound endodontic treatment, since the tooth was lack of apical stop. Obturation becomes difficult to control and the material can be protruded towards the periapical tissue. In cases where immature teeth with open apex need to be treated endodontically, an apexification procedure must first be performed to obtain a suitable prognosis. Apexification is aimed to induce apical closure with the use of medicaments which promote hardtissue deposit at the apex. Calcium hydroxide was chosen as the medicament for the treatment. After the treatment, the apex had been closed and the apical stop had been obtained, where the obturation could then be done. Key Words : apexification, calcium hydroxide, open apex



PENDAHULUAN Gigi tetap muda dapat mengalami nekrosis yang disebabkan oleh kelainan pulpa maupun periapeks atau akibat adanya trauma pada gigi, sehingga pertumbuhan akar terhenti. Apeks menjadi terbuka dan saluran akar lebih lebar di bagian apeks disbanding dengan daerah serviks dan dikenal dengan bentuk saluran akar blunderbuss.3 Perawatan gigi non vital dengan apeks terbuka pada prinsipnya tidak berbeda dengan perawatan endodontik gigi non vital, yaitu meliputi pembersihan dan pembentukan saluran akar, disinfeksi saluran akar, dan obturasi saluran akar dengan bahan pengisi. Penutupan apeks dapat dilakukan dengan tindakan bedah maupun secara konvensional. Walaupun keberhasilan teknik bedah cukup baik



1



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



namun secara teknis dan psikologis ada beberapa kendala. Pengisian saluran akar tetap tidak dapat sempurna, karena dinding saluran akar yang tipis mudah pecah, perbandingan akar dan mahkota menjadi tidak berimbang, dan secara psikologis memberikan pengalaman traumatis pada pasien yang umumnya anak-anak atau usia muda.1 Perawatan endodontik konvensional menjadi pilihan dengan penggunaan bahan pengisi saluran akar sementara yang dapat memicu pembentukan jaringan terkalsifikasi pada apeks.1,2,3 Pengisian saluran akar dilakukan untuk mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam saluran akar melalui koronal, mencegah multiplikasi mikro organisme yang tertinggal, mencegah masuknya cairan jaringan ke dalam pulpa melalui foramen apikal karena dapat sebagai media bakteri, dan menciptakan lingkungan biologis yang sesuai untuk proses penyembuhan jaringan. Hasil pengisian saluran akar yang kurang baik tidak hanya disebabkan teknik preparasi dan teknik pengisian yang kurang baik, tetapi juga disebabkan oleh kualitas bahan pengisi saluran akar.1,2,5 Kalsium hidroksida [Ca(OH)2] merupakan bahan yang sering digunakan dalam perawatan resorbsi dan perforasi akar.6,7,8 Kelebihan pasta kalsium hidroksida yang berhubungan dengan kerapatan penutupan apeks adalah mudahnya cara penggunaan dan baik adaptasinya.1,2,3



APEKSIFIKASI Pembentukan akar gigi dimulai setelah email selesai terbentuk. Sel-sel epitel email luar dan dalam bertemu dan membentuk cervical loop yang kemudian akan berproliferasi membentuk selubung epitel akar Hertwig. Bentuk dan ukuran akar gigi ditentukan oleh selubung epitel akar Hetwig. Sel epitel email dalam akan memicu sel mesenkim untuk berproliferasi menjadi preodontoblas dan odontoblas membentuk dentin. Setelah matriks dentin terbentuk, sel mesenkim dalam saku dental akan mendekat dan berkontak dengan dentin. Sel mesenkim ini kemudian berdiferensiasi menjadi sementoblas dan membentuk sementum. Kelainan yang terjadi pada pulpa maupun jaringan periapeks dapat menyebabkan pulpa menjadi nekrosis. Bila pulpa gigi tetap muda mengalami nekrosis, fungsi selubung epitel akar Hertwig untuk membentuk akar gigi menjadi terhenti. Apeks terbuka, saluran



2



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



akar lebar dan panjang akar lebih pendek dibandingkan dengan akar yang normal.1,2,3,5 Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan lingkungan di dalam saluran akar dan jaringan periapeks setelah pulpa mengalami kematian agar terbentuk barier kalsifik di daerah apeks yang terbuka. Proses kalsifikasi distropik akan terjadi pada jaringan granulasi apikal yang kemudian akan membentuk suatu massa padat. Jaringan terkalsifikasi ini akan menyatu dengan predentin di daerah apeks. Apeksifikasi dapat dilakukan baik pada pasien usia muda maupun dewasa. Pada anak-anak atau usia muda, gigi anterior paling rentan terhadap kemungkinan trauma. Sedangkan untuk gigi posterior kematian jaringan pulpa umumnya disebabkan oleh karies yang berlanjut. Usaha untuk menutup apeks dengan jaringan keras dan padat penting untuk keberhasilan perawatan endodontik. Barier jaringan keras pada ujung apeks akan memungkinkan obturasi saluran akar yang rapat dan padat. Frank menjelaskan empat tipe dasar penutupan apeks setelah dilakukan apeksifikasi. Tipe pertama, saluran akar dan apeks terbentuk sesuai dengan konfigurasi normal akar; tipe kedua, apeks menutup, tetapi saluran akar tetap berbentuk blunderbuss; tipe ketiga, tidak terlihat perubahan radiografis, tetapi suatu barier osteoid yang tipis terbentuk menjadi stop pada apeks atau dekat dengan apeks; tipe keempat, terbentuk barier di dalam saluran akar, sebelum apeks.1,2,3,5



Tipe 1



Tipe 2



Tipe 3



Tipe 4



Gambar 1. Berbagai bentuk penutupan apeks setelah perawawan apeksifikasi



3



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



Bentuk penutupan saluran akar tergantung pada jenis jaringan periapeks yang ada disekitar apeks. Bila masih terdapat sisa jaringan pulpa yang vital, jaringan yang terbentuk adalah jaringan dentin. Dalam keadaan selubung epitel akar Hertwig masih utuh atau hanya sebagian utuh, pertumbuhan akar masih dapat berlanjut. Sebaliknya, jaringan keras yang terbentuk hanya berupa jembatan yang melintang menutup daerah saluran akar di tempat dimana jaringan pulpa dan selubung akar mengalami nekrosis.2,3,5



KALSIUM HIDROKSIDA Pada tahun 1838 Nygren memperkenalkan penggunaan kalsium hidroksida dalam perawatan endodontik. Kalsium hidroksida merupakan suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH antara 11-12,8. Dalam bentuk terlarut, kalsium hidroksida akan pecah menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil. Ion hidroksil diketahui dapat memberikan efek antimikroba dan mampu melarutkan jaringan.1,2,3,4 Kalsium hidroksida [Ca(OH)2] merupakan bahan yang sering digunakan dalam perawatan resorbsi dan perforasi akar. Kelebihan pasta kalsium hidroksida yang berhubungan dengan kerapatan penutupan apeks adalah mudahnya cara penggunaan dan baik adaptasinya. Menurut Goldberg, penggunaan pasta dengan bahan dasar kalsium hidroksida dapat beradaptasi dengan



baik pada dentin



maupun permukaan guttap point. Kemudian Sleder menyatakan bahwa kalsium hidroksida dapat merangsang penutupan biologis pada daerah apikal sehingga menghasilkan penutupan apeks yang lebih rapat dan meningkatkan keberhasilan perawatan. Kelebihan lain dari kalsium hidroksida adalah dapat merangsang pembentukan jaringan keras. Menurut penelitian Holland et al, penggunaan bahan kalsium hidroksida dalam proses pengisian saluran akar dapat mengurangi kebocoran foramen apikal. Karena pHnya yang tinggi dapat meningkatkan aktifitas alkali fosfatase yang meningkatkan mineralisasi selain itu juga karena dapat membuhuh mikroba yang merusak jaringan apikal sehingga mempermudah pembentukan cementum reparatif. Lingkungan alkali akan menghambat aktivitas osteoklas sehingga proses reabsorbsi akan dihambat dan proses perbaikan jaringan akan terus berjalan.1,2,4



4



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



Bahan kalsium hidroksida dapat digunakan untuk jangka waktu panjang dalam penyembuhan lesi periapikal dengan membentuk barier kalsifik pada apeks. Sebagai obat antar kunjungan kalsium hidroksida memberikan efek penyembuhan kelainan periapeks pada gigi non-vital. Kemampuan bahan ini sebagai antibakteri dan penginduksi pembentukan jaringan keras gigi menjadi dasar bagi perawatan endodontik konvensional pada gigi dengan lesi periapeks yang luas (Sidharta, 1997). Kurimoto (1960) mengemukakan terjadinya aposisi sementum pada lesi periapeks setelah penggunaan kalsium hidroksida. Sedangkan Kaiser (1964) mengemukakan kemampuan kalsium hidroksida untuk menginduksi pembentukan jaringan keras pada apeks yang terbuka setelah penggunaan kalsium hidroksida jangka panjang. Pernyataan Kaiser ini diperkuat oleh temuan Kitamura (1960), Peters et al. (2002) melaporkan kemampuan kalsium hidroksida dalam mengeliminasi infeksi pada gigi tanpa pulpa (Sidharta, 1997).1,2 Kennedy dkk, dan Kennedy dan Simpson membuktikan kemampuan kalsium hidroksida dalam penyembuhan lesi periapeks dengan membentuk barier kalsifik pada apeks. Kalsium hidroksida diaplikasikan ke dalam saluran akar untuk jangka waktu yang lama, yaitu antara 6-24 bulan, sampai terbentuk barier apikal yang cukup kuat untuk dilakukan obturasi saluran akar.1,2,3,5 Pada tahun 1964 Kaiser pertama kali melaporkan penggunaan kalsium hidroksida



sebagai



bahan



apeksifikasi,



sedangkan



teknik



apeksifikasi



diperkenalkan oleh Frank. Dalam penggunaannya kalsium hidroksida telah dicoba untuk dicampur dengan berbagai bahan seperti CMCP, Cresanol, larutan salin, larutan Ringer, larutan anestetikum dan air destilata. Semua campuran bahanbahan tersebut dilaporkan dapat menginduksi pembentukan jaringan keras di daerah apeks.2,5 Torabinejad memperkenalkan suatu bahan penutup apeks yaitu Mineral TrioxideAggregate. MTA merupakan terobosan baru dalam teknik apeksifikasi. Teknik ini tetap menggunakan kalsium hidroksida untuk disinfeksi saluran akar sebelum penempatan MTA pada ujung apeks. Andreasen juga menyatakan bahwa dentin yang berkontak dengan kalsium hidroksida secara progresif akan menjadi lemah dan mudah patah, sehingga teknik kombinasi ini akan memberikan prognosis yang lebih baik.2,3



5



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



Mekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum diketahui secara pasti. Tornstad dkk memperkirakan sifat basa kuat dari kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi atau aktifitas osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif mendeposisi jaringan terkalsifikasi. Asam yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat. Kalsium hidroksida juga dapat mengaktifkan ATP, yang mempercepat mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF-ß yang berperan penting pada biomineralisasi.1,2,4,5



TEKNIK Dalam perawatan apeksifikasi kalsium hidroksida berkontak dengan jaringan periodontal atau jaringan granulasi. Dalam hal ini, jaringan keras yang terbentuk dapat berbentuk jaringan yang menyerupai sementum; berupa massa padat yang termineralisasi; berbentuk massa yang bentuknya tidak beraturan dan kadang-kadang terdapat jaringan lunak diantaranya. Gigi dengan apeks masih terbuka umumnya mempunyai bentuk dan lebar saluran akar yang besar. Preparasi saluran akar yang demikian membutuhkan usaha dan waktu pembersihan yang lebih lama. 1 Pada perawatan apeksifikasi, instrumentasi dilakukan hingga 1-2 mm sebelum apeks.2,3,5



Gambar 2. Tahapan perawatan apeksifikasi A.Gambaran pre-op, B.Preparasai saluran akar, C.Aplikasi Kalsium hidroksida dengan kondensasi vertikal hingga berkontak dengan jaringan periapeks, D. Sisa saluran akar diisi dengan kalsium hidroksida, E. Penutupan dengan tumpatan sementara, F. Pengisian saluran akar dengan gutta percha setelah apeks tertutup.



6



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



Panjang kerja harus dijaga untuk tidak merusak jaringan di sekitar apeks Bahan irigasi yang dianjurkan adalah larutan natrium hipoklorit. Dalam konsentrasi yang rendah (2,5 - 5%) larutan natrium hipoklorit masih tetap memiliki efek antibakteri dan melarutkan jaringan nekrotik yang baik tanpa menggangu proses penyembuhan periapeks.



Penulis



lain menganjurkan



penggunaan sodium hipoklorit hanya pada kunjungan pertama, dan selanjutnya irigasi dilakukan dengan menggunakan larutan garam fisiologis atau air steril. Setelah saluran akar diirigasi dan dikeringkan, kemudian dilakukan pengisian dengan kalsium hidroksida. Kalsium hidroksida dimasukkan dalam bentuk pasta sepanjang panjang kerja. Saat ini sudah tersedia preparat kalsium hidroksida siap pakai dan mudah dalam mengaplikasikannya. Untuk mendapatkan hasil apeksifikasi yang baik, kalsium hidroksida harus dipadatkan hingga berkontak langsung dengan jaringan periapeks. Kondensasi kalsium hidroksida dilakukan dengan menggunakan ujung gutta percha atau dengan plugger. Penggunaan alat dan tekanan pada waktu kondensasi harus hati-hati karena dinding saluran akar tipis dan mudah untuk mengalami fraktur.2,3,5



Gambar 3. Aplikasi kalsium hidroksida secara Kondensasi vertikal dengan bantuan plugger



Penggantian kalsium hidroksida perlu dilakukan bila terjadi pengenceran kalsium hidroksida karena terjadi eksudasi jaringan periapeks maupun bila terjadi kebocoran korona. Kontrol secara periodik lebih banyak dilakukan pada bulan pertama, yaitu setiap 1-2 minggu sampai tidak terjadi pengenceran kalsium hidroksida. Setelah itu dilakukan observasi pada bulan ke 3,6 dan 12. Keberhasilan apeksifikasi dapat diketahui dari hasil pemeriksaan radiografis. Pada bulan keenam dapat dilakukan penilaian melalui gambaran radiografis. Ada lima kemungkinan kondisi apikal yang terjadi, yaitu : pertama, secara radiografis tidak 7



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



tampak adanya perubahan, tetapi bila instrumen dimasukkan kedalam saluran akar akan terasa adanya tahanan pada apeks; kedua, terlihat adanya massa terkalsifikasi disekitar atau pada apeks; ketiga, apeks tampak tertutup tanpa adanya perubahan pada ruangan saluran akar; keempat, apeks terus terbentuk dengan penyempitan saluran akar; kelima, sama sekali tidak terlihat perubahan secara radiografis, gejala klinis masih tetap ada, dan terjadi pembentukan lesi periapeks atau lesi periapeks menjadi lebih besar. Saluran akar siap untuk diobturasi bila salah satu dari empat kondisi pertama seperti tersebut di atas sudah tercapai. Saluran akar dapat diobturasi sampai ke apeks yang terbentuk atau sampai ke stop kalsifik. Bila tidak terjadi perbaikan, maka perawatan apeksifikasi harus diulang.2,3 Tingkat keberhasilan perawatan apeksifikasi adalah 74-100% dalam jangka waktu 10 tahun atau lebih. Kegagalan perawatan dapat terjadi beberapa saat setelah perawatan. Penyebabnya antara lain karena adanya kebocoran korona maupun apeks, apeks belum tertutup dengan baik atau karena perawatan endodontik yang kurang baik. Barier apikal merupakan massa padat yang relatif lebih porus dibandingkan dengan dentin atau sementum , maka kebocoran dari arah apikal masih mungkin terjadi.2,3,4,5 PEMBAHASAN Apeksifikasi adalah suatu perawatan saluran akar untuk membantu pertumbuhan penutupan apeks gigi yang belum sempurna pada pulpa nonvital tanpa adanya kelainan periapeks, dengan pembentukan osteodentin atau substansi lain.5 Salah satu penyebab kematian pulpa pada gigi anterior dewasa muda yang foramen apikalnya masih terbuka lebar adalah trauma, sementara pada gigi posterior penyebabnya adalah karena karies yang berlanjut. Untuk itu perlu dilakukan perawatan saluran akar dengan tujuan penutupan atau penyempitan pada apeks gigi, yang merupakan salah satu faktor untuk mendapatkan hasil perawatan endodontic yang baik sehingga memudahkan penutupan daerah apikal yang hermetis.1,2,3,5 Kalsium hidroksida dapat digunakan untuk perawatan jangka panjang karena kalsium hidroksida dapat memberikan efek dalam waktu yang lama, yaitu hingga 56 bulan. Selama tidak terjadi kelarutan maupun kebocoran, kalsium 8



Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda



hidroksida tidak perlu diganti. Beberapa literatur menyebutkan bahwa penutupan akar dapat terjadi 6-18 bulan setelah apeksifikasi.2,3,5 Kalsium hidroksida mempunyai efektifitas dalam jangka waktu yang cukup panjang. Bila tidak terlihat adanya pengenceran atau kelarutan kalsium hidroksida, sebaiknya tidak dilakukan penggantian kalsium hidroksida di dalam saluran akar. Kalsium hidroksida harus berkontak dengan jaringan periapeks. Dianjurkan untuk selalu membuat foto radiografis setelah pengisian untuk memastikan penempatan bahan yang optimal.2.3.5 Pasien dianjurkan untuk kontrol secara periodik untuk melihat keberhasilan perawatan juga untuk mengantisipasi bila kemudian terjadi kegagalan perawatan.2,3



DAFTAR PUSTAKA 1. Soedjono P, Mooduto L, Setyowati L. Penutupan apeks pada pengisian saluran akar dengan bahan kalsium oksida lebih baik dibanding kalsium hidroksida. JPDGI. Mei 2009;Vol.58 No.2:1-5. 2. Walton ER, Torabinejad M, Eds 3. Prinsip dan praktik ilmu endodonsia. Jakarta:EGC, 2003:436-50. 3. Grossman IL, Oliet S, Del Rio CE, Ed 11. Ilmu Endodontik dalam praktek. Jakarta;EGC, 1995, 121-5. 4. Kennedy DB, Eds 3. Konservasi gigi anak. Jakrta;EGC, 1992, 248. 5. Tarigan R Eds 2. Perawatan pulpa gigi (endodontic). Jakrta;EGC, 2002, 135-53.



9