Perdarahan Awal Kehamilan [PDF]

Citation preview

Kata Pengantar Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nantinatikan syafa’atnya di akhirat nanti. Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan pembuatan makalah sebagai tugas akhir dari mata kuliah Hukum Acara Peradilan Agama dengan judul “gangguan perdarahan”. Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.



Daftar Isi Kata pengantar ............................................................................................... Daftar isi ......................................................................................................... Bab 1 pendahuluan ........................................................................................ Bab 11 pembahasan ....................................................................................... A. Pengertian gangguan perdarahan................................... B. Gangguan perdarahan awal dan lanjut........................... C. Gangguan perdarahan pasca persalinan......................... BAB 111 PENUTUP......................................................................................... Kesimpulan ........................................................................ Saran .................................................................................. DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................



BAB 1 PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Solusio plasenta merupakan salah satu penyebab perdarahan antepartum yang memberikan kontribusi terhadap kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Terdapat faktorfaktor lain yang ikut memegang peranan penting yaitu kekurangan gizi, anemia, paritas tinggi, dan usia lanjut pada ibu hamil. Di negara yang sedang berkembang penyebabkematian yang disebabkan oleh komplikasi kehamilan, persalinan, nifas atau penanganannya (direct obstetric death) adalah perdarahan, infeksi, preeklamsi/eklamsi. Selain itu kematian maternal juga dipengaruhi faktor-faktor reproduksi, pelayanan kesehatan, dan sosioekonomi. Salah satu faktor reproduksi ialah ibu hamil dan paritas. Frekuensi solusio plasenta adalah sekitar 1 dari 200 pelahiran. Intensitas solusio plasenta sering bervariasi tergantung pada seberapa cepat wanita mendapat pertolongan. Angka kematian perinatal sebesar 25 %. Perdarahan pada solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya daripada plasenta previa oleh karena pada kejadian tertentu perdarahan yang tampak keluar melalui vagina hampir tidak ada atau tidak sebanding dengan perdarahan yang berlangsung internal yang sangat banyak. Pemandangan yang menipu inilah sebenarnya yang membuat solusio plasenta lebih berbahaya karena dalam keadaan yang demikian seringkali perkiraan jumlah darah yang telah keluar sukar diperhitungkan, padahal janin telah mati dan ibu berada dalam keadaan syok BAB 11 GANGGUAN PERDARAHAN Perdarahan adalah kehilangan produk darah baik di dalam maupun di luar tubuh. Pada tubuh sebenarnya ada suatu proses pembekuan darah yang mencegah perdarahan terus terjadi. Proses pembekuan darah yang disebut dengan koagulasi merupakan perubahan bentuk darah dari cair menjadi gumpalan yang disebut trombus. Ketika Anda terluka umumnya darah menggumpal untuk mencegah kehilangan darah dalam cukup banyak. 



Terkadang



kondisi



tertentu



mencegah



darah



membeku



dengan



baik



dan



mengakibatkan pendarahan berat dan cukup lama. Gangguan pendarahan dapat menyebabkan pendarahan abnormal baik di luar maupun di dalam tubuh.  Penyebab Gangguan pendarahan sering terjadi karena darah tidak dapat membeku dengan baik. Agar darah membeku, Anda memerlukan protein darah yang disebut sebagai faktor koagulasi dan sel darah yang disebut dengan platelet.  Umumnya platelet menggumpal untuk membuat sumbatan pada daerah yang terluka atau pembuluh darah yang rusak. Faktor koagulasi kemudian berkumpul untuk membentuk jaring-jaring fibrin. Hal ini mencegah platelet keluar dan darah mengalir dari pembuluh darah. Seseorang dengan gangguan pendarahan, biasanya memiliki faktor penggumpal dan platelet yang tidak bekerja dengan baik atau dalam jumlah sedikit di dalam tubuh.  Ketika darah tidak menggumpal, akan terjadi pendarahan yang cukup besar dan lama. Hal ini juga dapat menyebabkan pendarahan spontan atau tiba-tiba pada otot, sendi atau bagian tubuh lainnya. Sebagian besar gangguan pendarahan merupakan penyakit turunan, maksudnya diwariskan dari orang tua pada anak. Beberapa gangguan muncul sebagai akibat dari kondisi medis seperti sakit liver. Gangguan pendarahan bisa juga disebabkan oleh hal-hal berikut: 



Jumlah sel darah merah rendah







Kekurangan vitamin K







Efek samping dari obat-obatan tertentu. Misalnya adalah penggunaan antikoagulan yang mengganggu proses pembekuan darah.



Jenis Gangguan Pendarahan Gangguan pendarahan darah bisa jadi diwariskan atau diperoleh. Gangguan yang diwariskan biasanya diturunkan secara genetik. Gangguan yang diperoleh muncul atau terjadi secara spontan



di kemudian hari. Beberapa gangguan pendarahan mengakibatkan pendarahan setelah terjadi cedera atau kecelakaan. Beberapa pendarahan berat terjadi tiba-tiba tanpa sebab tertentu. Berikut adalah beberapa gangguan pendarahan yang umum terjadi: 



Hemofilia tipe A dan B, keadaan yang terjadi ketika kadar faktor pembeku darah cukup rendah. Hal ini mengakibatkan pendarahan yang berat dan tidak wajar pada sendi. Meskipun hemofilia jarang terjadi namun hal ini dapat menjadi komplikasi yang cukup serius.







Kekurangan faktor II, V, VII, X atau XII, merupakan gangguan pendarahan yang berkaitan dengan masalah pembekuan darah atau masalah pendarahan abnormal.







Penyakit Von Willebrand, merupakan gangguan pendarahan genetik yang paling sering terjadi. Penyakit ini muncul ketika darah kekurangan faktor Bin Willebrand yang membantu dalam pembekuan darah.



Gejala Gejalanya



dapat



bermacam-macam



tergantung



jenis



gangguan pendarahan.



Beberapa gejala utamanya yaitu: 



Mudah memar tanpa sebab yang jelas







Pendarahan menstruasi cukup berat







Sering mimisan







Pendarahan besar ketika cedera atau tergores kecil







Pendarahan dalam sendi



Jadwalkan pemeriksaan dengan dokter segera jika Anda memiliki satu atau lebih gejala di atas. Dokter dapat mendiagnosis kondisi Anda dan membantu mencegah komplikasi yang berhubungan dengan gangguan pendarahan.



Diagnosis Cara



mendiagnosis



gangguan



pendarahan



adalah



dengan



menanyakan



gejala



dan



riwayat kesehatan Anda. Mereka juga akan melakukan pemeriksaan fisik. Pastikan untuk menyebutkan hal berikut ketika memeriksakan diri ke dokter: 



Kondisi medis Anda







Obat atau suplemen yang sedang Anda gunakan







Luka atau trauma yang baru saja terjadi







Seberapa sering mengalami pendarahan







Berapa lama pendarahan berhenti







Hal yang Anda lakukan sebelum pendarahan terjadi



Setelah



mengumpulkan



informasi



ini,



dokter



akan



melakukan



tes



darah



untuk



mendapatkan diagnosis yang tepat. Beberapa tes tersebut yaitu: 



Menghitung jumlah darah lengkap, menghitung jumlah darah merah dan putih dalam tubuh Anda







Tes kumpulan platelet, mengecek seberapa baik platelet menggumpal







Tes seberapa lama pendarahan, mengukur seberapa cepat darah menggumpal untuk mencegah pendarahan



Pengobatan Meskipun pengobatan tidak dapat menyembuhkan gangguan pendarahan namun dapat membantu meringankan gejala yang berkaitan dengan gangguan. Pengobatan tersebut yaitu: Suplemen zat besi Jika Anda mengalami pendarahan yang berat, dokter akan meresepkan suplemen zat besi untuk mengembalikan jumlah zat besi dalam tubuh. Kadar zat besi yang rendah mengakibatkan anemia karena kekurangan zat besi. Kondisi ini dapat membuat Anda



merasa lemah, lesu dan pusing. Jika pemberian suplemen zat besi tidak membuat keadaan membaik, Anda mungkin memerlukan transfusi darah. Transfusi darah Transfusi darah menggantikan darah yang hilang dengan darah dari donor. Jenis darah donor harus sama dengan jenis darah pada penerima untuk mencegah komplikasi. Prosedur transfusi hanya dapat dilakukan di rumah sakit. Pengobatan lain Beberapa gangguan pendarahan dapat diobati dengan obat oles atau semprot. Sementara gangguan lain seperti hemofilia dapat diobati dengan terapi pengganti faktor. Terapi ini dilakukan dengan menyuntikkan konsentrasi faktor pembeku darah ke aliran darah.  Suntikan ini dapat mencegah atau mengatur agar tidak terjadi pendarahan besar. Anda juga dapat melakukan transfusi plasma darah jika Anda kekurangan faktor penggumpal darah tertentu.  Plasma darah mengandung dua protein yaitu faktor V dan VIII yang penting dalam pembekuan darah. Transfusi plasma darah harus dilakukan di rumah sakit. Komplikasi Komplikasi terjadi apabila penanganan gangguan pendarahan terlambat diberikan. Beberapa komplikasi tersebut yaitu: 



Pendarahan pada saluran pencernaan







Pendarahan pada otak







Pendarahan pada sendi







Nyeri sendi







Gangguan tumbuh kembang pada anak yang menderita gangguan pembekuan darah bawaan



Komplikasi juga dapat terjadi jika pendarahan cukup berat dan mengakibatkan kehilangan darah cukup banyak. Hal ini sangat berbahaya bagi wanita jika tidak segera ditangani. Pendarahan yang tidak segera ditangani meningkatkan resiko saat melahirkan, menyebabkan keguguran dan sebagainya. Wanita yang mengalami pendarahan saat menstruasi dapat mengalami anemia. Wanita dengan endometriosis dapat kehilangan banyak darah dari pendarahan yang tidak terlihat karena tersembunyi di dalam perut atau pelvis. Segera periksakan diri ke dokter jika memiliki



gejala gangguan pendarahan. Mendapatkan pengobatan yang tepat mecegah terjadinya komplikasi yang berbahaya. PERDARAHAN AWAL KEHAMILAN 1. 1. GANGGUAN PERDARAHAN DALAM KEHAMILAN



1. Perdarahan awal kehamilan & perdarahan kehamilan lanjut 2. Perdarahan pada pasca persalinan 3. Syok Hemoragi 4. Gangguan pembekuan pada masa kehamilan Many kinds : 2.



1. Perdarahan selama kehamilan Awal Kehamilan Terjadi pada kehamilan < 22 mg  Curiga : AB, KE, Kehamilan Mola Kehamilan Lanjut  Terjadi pada kehamilan > 22 mgg sampai menjelang persalinan  Curiga : Plasenta previa, solusio Placenta



3. . Abortus  Adalah berakhirnya kehamilan sblm janin dpt hidup di dunia luar, tanpa



mempersoalkan penyebabnya.  Pada usia kehamilan < 20 mgg atau < 22 mgg 4.



Many kinds Based on symptoms :  Abortus spontan  Penghentian kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas  Ab. imminens; Ab. Insipiens; Ab. Inkomplet; Ab. komplet  Abortus provokatuS Medisinalis  Dihentikannya kehamilan untuk tujuan indikasi medis  Abortus tidak aman  Prosedur abortus yang dilakukan dengan prosedur dan oleh orang yang tidak memenuhi standar medis minimal  Abortus septik  Abortus yang mengalami komplikasi infeksi



5.



ETIOLOGY 1. Faktor janin 2. Faktor maternal 3. Faktor eksternal



6.



Manajemen kasus Abortus Imminens  Tidak ada pengobatan khusus  Tirah baring  Kurangi aktivitas fisik  Kurangi aktivitas seksual  Anjurkan pemeriksaan USG  Tidak perlu terapi hormonal atau penghilang rasa mules



7. . Usia kehamilan kurang dari 16 minggu  Rujuk ke dokter  Evakuasi uterus dengan



Aspirasi Vakum Manual (AVM)  Bila tidak dapat segera dilakukan, berikan ergometrin 0.2 mg atau misoprostol 400 mcg oral (harus dirawat)  Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus  Usia kehamilan lebih dari 16 minggu  Rujuk ke dokter  Tunggu ekspulsi spontan, kemudian evakuasi sisa-sisa konsepsi  Infus oksitosin 20 U dalam 500 ml NaCl atau RL, 40 tetes/menit  Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan. Manajemen kasus Abortus Insipiens 8. . Manajemen kasus Abortus Inkompletus Usia kehamilan kurang dari 16 minggu  Rujuk



ke dokter  Perdarahan sedikit  lahirkan secara digital atau dengan cunam ovum. Berikan ergometrin 0.2 mg IM atau misoprostol 400 mcg oral  Perdarahan banyak  AVM, ergometrin 0.2 mg IM atau misoprostol 400 mcg oral  Usia kehamilan lebih dari 16 minggu  Rujuk ke dokter  Infus oksitosin 20 U dalam 500 ml NaCl atau RL 40 tts/m  Berikan misoprostol 200 mcg pervaginam tiap 4 jam (maksimal 800 mcg)  Evakuasi sisa konsepsi  Bila tidak ada tanda2 infeksi, beri antibiotik profilaksis (ampisilin 500 mg oral at doksisiklin 100 mg)  Bila terdpt infeksi, beri ampisilin 1 gr dan metronidasol 500 mg setiap 8 jam  Bila pasien tampak anemis  sulfas ferosus 600 mg perhari slm 2 mgg 9.



Manajemen kasus Abortus Kompletus  Tidak perlu evakuasi  Observasi perdarahan  Pantau kondisi ibu  Apabila pasien anemia sedang : berikan tablet Sulfas Ferrosus 600 mg/hari slm 2 mgg + KIE makanan yg bergisi  Apabila anemia berat : transfusi darah  Apabila tdk ada tanda2 infeksi : tdk perlu antibiotik, tp apabila khawatir terjadi infeksi berikan antibiotik profilaksis  Konseling asuhan pasca keguguran dan pemantauan lanjut



10. diagnosa serviks uterus Gejala/tanda tindakan Imminens tertutup Ssi usia gestasi  kram



perut bawah Uterus lunak  observasi perdarahan Istirahat Hindari koitus Insipiens terbuka Ssi usia gestasi  kram at nyeri perut bawah Blm ada ekspulsi hasil konsepsi  evakuasi Inkomplet us terbuka Ssi usia gestasi kram at nyeri perut bawah  sebagian ekspulsi hasil konsepsi evakuasi Kompletus tertutup > Kecil usia gestasi Sedikit/tanpa



nyeri perut bawah Riwayat ekspulsi hasil konsepsi Tdk perlu terapi spesifik kecuali ada perdarahan at infeksi Kesimpulan 11. Abortus Febrilis  Adalah abortus inkompletus atau insipiens yg disertai infeksi  Tanda



:  Demam  Lokhea berbau  Nyeri di atas simpisis/ di bawah perut  Abdomen kembung atau tegang  Penatalaksanaan : 1. Rujuk Ke RS 2. Sebelum rujukan  cairan NS at RL mll infus dan berikan antibiotik mis. Ampisilin 1 gr dan metronidazol 500 mg 12. ABORTUS TERTUNDA/MISSED ABORTION  Adalah buah kehamilan yg telah



mati tertahan dlm rahim slm 8 mgg atau lebih.  Anamnesa : perdarahan ada /tidak  Pemeriksaan :  Rahim mengecil  absorsi air ketuban & maserasi janin  DJJ tdk ada  Buah dada mengecil kembali  Px penunjang : USG, lab (Hb, trombosid, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, dan waktu protombin) Manajeman kasus Abortus tertunda  Ditangani di RS atas pertimbangan : 1. Plasenta melekat sangat erat di dlm rahim  evakuasi lebih sulit & resiko porforasi lebih tinggi 2. Pada umumnya kanalis servikalis dlm keadaan tertutup  perlu dilatasi dgn laminaria slm 12 jam 3. Tingginya kejadian komplikasi hiperfibrnogenemia yg berlanjut dgn gangguan pembekuan darah 13. ABORTUS HABITUALIS Adalah abortus spontan yg terjadi 3 kali berturut2 atau lebih



Cenderung terjadi pada primi tua ETIOLOGI Kelainan genetik (kromosonal), kelainan hormonal (imunologik), kel. Anatomik PENGELOLAAN : Tergantungan penyebabnya 14. ABORTUS PROVOKATUS MEDISINALIS



1. KOMIAWI pemberian scr ekstrauterin at intrauterin obat abortus mis ; prostaglandin, antiprogesteron, at oksitosin



2. MEKANIS Pemasangan batang LAMINARIA  Dilatasi servik dilanjutkan dgn evakuasi dilator heger kuretage Histerotomi 15. Pemantauan pasca abortus 15 % kejadian dari seluruh kehamilan  Berikan dukungan



untuk kehamilan berikutnya



Anjurkan istirahat dulu sebelum hamil lagi Anjurkan



menggunakan kontrasepsi bila kehamilan tersebut bukan kehamilan yang diinginkan (kondom, pil, suntikan, implan, AKDR, tubektomi) 16. Kehamilan yang terjadi di luar rongga uterus KET Diagnosis banding: abortus imminens, usus buntu, kista ovarium terpuntir Kehamilan Ektopik 17. KE Tanda-tanda kehamilan Nyeri perut bawah KET Pingsan Syok Nyeri perut Akut abdomen Pucat Penatalaksanaan : 1.Rujuk ke RS 2.KIE prognosis kesuburan dan kontrasepsi 3.Perbaiki anemia dengan SF 4.Kunjungan pada 4 minggu berikutnya 18. Kehamilan dengan proliferasi vili korialis yang abnormal Dasar Diagnosa 1. Anamnesa Amenore Mual muntah Perdarahan pervaginam Perut > besar



Gerakan janin (-)



MOLAHIDATIDOSA 2. Ginokologis Uterus > dari usia kehamilan Tanda pasti kehamilan (-) 3. Laboratorium USG kantong/bagian janin (-) yg kelihatan gambaran vesikuler 19. Manajemen kasus molahidatidosa Penanganan Rujuk ke dokter Evakuasi kehamilan Penanganan lanjutan



Anjurkan pemakaian kontrasepsi hormonal Pemantauan HCG



setiap 8 minggu selama 1 tahun 20. Perdarahan Kehamilan Lanjut Plasenta Previa Solutio Plasenta Perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim & menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum  Tanda & gejala :



1. Perdarahan tanpa nyeri 2. Darah segar atau kehitaman dengan bekuan 3. Perdarahan setelah BAK atau BAB, aktivitas, kontraksi Braxton Hicks



atau koitus



4. Banyak terjadi pada grande multipara Plasenta previa 21. Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta 1. Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta. 2. Plaseta previa marginalis: hanya pada pingir ostium terdapat jaringan plasenta. 3. Plasenta letak rendah : berada pada segmen bawah rahim Klasifikasi 22. Manajemen kasus Plasenta Previa 1. Jangan melakukan pemeriksaan dalam 2. Pasang infus NaCl 0.9% atau RL 3. Segera rujuk ke RS  Bila perdarahan banyak  segera SC  Bila perdarahan sedikit dan bayi prematur  rawat di RS  Bila perdarahan sedikit dan bayi sudah matur  SC berencana 23. adh terlepasnya plasenta dari tempat melekatnya yang normal pada uterus sebelum bayi dilahirkan Tanda & gejala : Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap  uterus mengeras Darah kehitaman dan cair, bisa saja ada bekuan bila baru terjadi Jika ostium terbuka terjadi perdarahan berwarna merah segar Solusio/ Abruptio Plasenta 24. Faktor predisposisi Hipertensi Versi luar Trauma abdomen Hidramnion Gemelli Defisiensi gizi 25. Syok (dapat tidak sesuai dengan perdarahan) Anemia berat Gerak janin melemah atau hilang Gawat janin Uterus tegang dan nyeri Komplikasi



Solusio plasenta totalis : plasenta terlepas seluruhnya.  Solusio plasenta partialis : plasenta terlepas sebagian  Ruptura sinus marginalis : sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas. Klasifikasi menurut derajat pelepasannya 26. 1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar



2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter 3. Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion Klasifikasi menurut bentuk perdarahannya 27. Manajemen kasus perdarahan Solusio Plasenta 1. Segera rujuk ke rumah sakit terdekat 2. Lakukan uji pembekuan darah 3. Transfusi darah segar 4. Segera akhiri kehamilan PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUT



PLASENTA PREVIA A 1. Pengertian Plasenta previa adalah perdarahan yang terjadi pada implantasi plasenta. Yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. (Manuaba, 2008). Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir. (Sulistyawati.2009). Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Mochtar,1998).



2. Klasifikasi Menurut Manuaba (1998), klasifikasi plasenta previa secara teoritis dibagi dalam bentuk klinis, yaitu: 1. Plasenta Previa Totalis, yaitu menutupi seluruh ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm. 2. Plasenta Previa Sentralis, yaitu bila pusat plasenta bersamaan dengan kanalis servikalis. 3. Plasenta Previa Partialis, yaitu menutupi sebagian ostium uteri internum. 4. Plasenta Previa Marginalis, yaitu apabila tepi plasenta previa berada di sekitar pinggir ostium uteri internum. Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir : 1. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum. 2. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum. 3. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan menutupi sebagian ostium uteri internum. Menurut de snco diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm. Menurut jenisnya plasenta previa terbagi atas: a. Plasenta previa totalis Plasenta menutupi ostium uteri seluruhnya pada pembukaan 4cm plasenta sentralis adalah salah satu bentuk penutupan yang sentral plasenta sesuai atau identik dengan garis tengah ostium uteri internum. b. Plasenta previa lateralis Bila menutupi ostium uteri internum sebagianpada pembukaan 4cm. c. Plasenta previa marginalis Bila tepi plasenta berada pada tepi ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm. d. Plasenta previa letak rendah Bila tepi bawah plasenta masih dapat disertai dengan jari melalui ostium juteri internum pada pembukaan 4cm. 3. Tanda dan gejala Tanda dan gejala dalam hal ini adalah gejala utama dan gejala klinik. a. Gejala utama Perdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak perdarahan yang berwarna merah segar,tanpa alas an dan tanpa rasa nyeri. b. Gejala klinik



1. Perdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak, perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal,perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak dari sebelumnya,perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga. 2. Kardiovaskuler dalam bentuk frekuensi nadi meningkat dan tekanan



darah



menurun,anemia disertai dengan ujung jari dingin, perdarahan banyak dapat menimbulkan syok sampai kematian. 3. Pasien yang dating dengan perdarahan karena plasenta previa tidak



mengeluh adanya



rasa sakit. 4. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang. 5. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pap dan tidak jarang terjadi letak janin, letak janin (letak lintang atau letak sungsang), 6. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus janinya masih hidup perdarahan yang mengganggu sirkulasi retroplasenter yang menimbulkan asfiksia intrauterine sampai kematian. Hemoiglobin berkisar 5,9% dapat menimbulkan kematian janin serta ibunya. 4. Etiologi Beberapa faktor etiologi dari plasenta previa tidak diketahui tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan adnormalitas dan vaskularisasi endometrium



yang



mungkin disebabkan oleh timbulnya parur akibat trauma operasi/infeksi (mochtar.1998). perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkontraksi secara adekuat. Penyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas menurut beberapa pendapat ahli,penyebab plasenta previa yaitu: a. Menurut manuaba (1998) placenta previa merupakan implantasi disegmen bawah rahim yang disebabkan: - Endometrium difundus uteri belum siap menerima implantasi Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu member nutrisi pada janin, - Vili korealis pada chcrion leave yang peristen b. Menurut mansjoer (2011) etiologi plasenta previa belum diketahui pasti tetapi meningkat pada: Grandemultipara - Primigravida tua - Bekas section caesrea - Bekas operation - Kelainan janin - Leiomioma uteri



5. Predisposisi a. Menurut manuaba (1998) factor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu: 1. Umur 35 tahun 2. Paritas Pada multipara endometrium yang cacat seperti: bekas operasi,bekas kuretase atau manual plasenta 3. Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip 4. Malnutrisi Karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur. 5. Bekas persalinan berulang Dengan jarak kehamilan 35 tahun) 7. Ketuban pecah sebelum waktunya 8. Mioma uteri 9. Defisiensi asam folat 10.Merokok,alcohol dan kokain 11. Perdarahan retroplasenta 12.Multiparitas Kekuatan rahim ibu berkurang pada multiparitas 13.Peredaran darah ibu terganggu sehingga suplay darah kejanin tidak ada 14.Pengecilan yang tiba-tiba pada hidromnion dan gamely. 5. Predisposisi a. Faktor vaskuler (80-90%) Faktor vaskuler yaitu toksemia geavidarum. Glomerulonefritis



kronk dan hipertensi esensial.adanya desakan darah yang tinggi membuat darah mudah pecah sehingga terjadi hematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas. b. Faktor trauma 1. Pengecilan yang tiba-tiba dan uterus pada hidramnion dan gamely. 2. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat dari pergerakan janin yang banyak / bebas, atau pertolongan persalinan. 3. Faktor paritas Lebih banyak dijumpai pada multi dari pada primi,holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 18 primi. 4. Pengaruh Lain seperti anemia,malnutrisi,tekanan uterus pada vena cava inferior dan lain-lain. 5. Trauma langsung seperti jatuh,kena tending dan lain-lain. 6. Komplikasi a. Komplikasi pada ibu 1. Perdarahan Perdarahan yang dapat menimbulkan variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok,perdarahan tidak sesuai keadaan penderita anemia sampai syok,kesadaran bervariasidari baik sampai syok. 2. Gangguan pembekuan darah Masuknya trombosit kedalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah inravaskuler dan disertai hemolisis,terjadinya penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah. 3. Oliguna Oliguna menyebabkan terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang. 4. Perdarahan postpartum Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infitrasi darah keotot rahim,sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri,kegagalan pembekuan darah menambah banyaknya perdarahan. 5. Koagulopati konsumtif,DIC Solusio plasenta merupakan penyebab koagulopati konsumtif yang tersering pada kehamilan. 6. Utero renal reflex 7. Rupture uteri. Patofisiologis



Pada saat implantasi terjadi migrasi atau ekspansi sel dan jaringan interstitial trofoblas untuk menggantikan endoterium pembuluh darah dalam desidua sehingga aliran darah menuju retroplasenter untuk kepentingan tumbuh kembang janin terjamin. Kelanjutan migrasi atau pergantian ini dilanjutkan paada trimester kedua, menuju pembuluh darah dalam miometrium,dengan tujuan sama yaitu agar aliran darah menuju retro-plasenter sirkulasi terjamin.pada hipertensi dalam kehamilan,proses pada trimester kedua tidak terjadi,sehingga kontraksi Braxton hicks yang makin sering dapat menimbulkan iskemia pada utero-plasenta yang selanjutnya menimbulkan mata rantai klinis dengan manifestasinya: a. Pre eklamsia dan eklamsia b. Solusio plasenta jika hipertensi sudah melampaui batas toleransi Solusio plasenta merupakan komplikasi yang berat pada kehamilan dengan hipertensi dalam kehamilan,dan dapat menyebabkan kematian maternal dan perinatal. 8. Penatalaksanaan Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi kondisi ini adalah menghindari gangguan pembekuan darah dengan transfusi massif dan pemberian fibrinogen jumlah cukup solusio plasenta untuk menyelamatkan ibu dan janinya sedangkan untuk solusio plasenta berat dilakukan persalinan dalam waktu singkat 6 jam,menghindari perdarahan karena atonia uteri, bila terjadi gangguan konstruksi otot rahim dilakukan histerektomi. Tindakan lainnya meliputi menghindari infeksi dengan pemberian antibiotic. B. RUPTURA UTERI 1. Pengertian Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. (Prawirohardjo.2002) Ruptura uteri adalah robekan didinding uterus, dapat terjadi selama periode antenatal saat induksi, selama persalinan, dan kelahiran bahkan selama stadium ketiga persalinan (Chapman.2006) Ruptura uteri adalah robekan yang dapat langsung terhubung dengan rongga peritoneum (komplet) atau mungkin dipisahkan darinya peritonium viseralis yang menutupi uterus oleh ligamentum (inkomplit). (Cunningham.2005) 2. Klasifikasi



a. Menurut waktu terjadinya - Ruptur uteri gravidarum Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi dikorpus - Ruptur uteri durante partum Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR, jenis ini yang terbanyak b. Menurut lokasinya - Korpus uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi SC atau miometrium. - SBR Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama - Serviks uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi torsep atau versi dan ekstraksi sedangkan pembukaan belum lengkap. - Korpoporeksis, robekan-robekan diantara serviks dan vagina c. Menurut robekan peritonium - Ruptur uteri kompleta Robekan dinding uterus hingga peritonium (perimetrium) sehingga rongga uterus dan rongga peut berhubungan langsung. - Ruptur uteri inkompleta Robekan otot rahim tetapi peritonium tidak ikut robek, perdarahan terjadi sevara subperitoneal dan bisa mules sampai keligamentum latum. d. Menurut cara terjadinya - Uteri spontan Terjadi secara spontan dan sebagian besar terjadi saat persalinan, gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan SBR yang berlebihan. - Ruptur uteri traumatik Terjadi saat persalinan, karena tindakan ekstraksi vakum/porsep - Ruptur uteri pada luka parut Bekas SC, bekas operasi pada uterus. 3. Tanda dan gejala a. Nyeri perut b. Pernafasan dan nadi lebih cepat c. Ada tanda dehidrasi karena partus lama d. His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering e. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal, dan keras f. Saat his, korpus teraba keras (hipertonik, SBR, tipis dan nyeri tekan) g. Penilaian korpus dan SBR namapak linkaran bandl sebagai lekukan melintang yang bertambah lama, bertambah tinggi, menemukan SBR yang semakin tipis dan teregang h. Ingin BAK karena VU tertarik dan teregang ke atas i. DJJ tidak teratur j. Pada VT teraba tanda-tanda obstruksi seperti edema portio, vagina, vulva dan kaput kepala janin lebih besar 4. Etiologi



a. Disproporsi janin dan panggul b. Partus lama/ macet atau traumatik c . Hidramnion d. Kelainan letak dan implantasi plasenta e. Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan yang tidak tepat f. Kelainan bentuk uterus g . Malposisi kepala h . Tumor pada jalan lahir i. Hidrosefalus j . Manual plasenta k. Kecelakaan (jatuh, tabrakan) 5. Predisposisi a. Riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya b. Jarak kehamilan < 2



tahun, usia



ibu c. Multiparitas d. Persalinan dengan dukun e. Aktivitas berat 6. Komplikasi a. Perdarahan hebat sampai syok b. Infeksi c. Perdarahan intraabdominal 7. Patofisiologis Pada umumnya uterus terbagi atas 2 bagian besar yaitu korpus uteri dan serviks uteri. Batas keduannya disebut isthmus uteri pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan ± 20 minggu dimana janin sudah lebig besar dari ukuran kavum uteri, maka mulai terbentuk SBR isthmus ini, batas antara isthmus yang kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran bandl. Limhkaran ini dianggap fisiologi bila terdapat 2 sampai 3 cm diatas symphisis pubis, bila meninggi maka diwaspadai ruptura uteri mengancam (RUM). Peregangan yang luar biasa menyebabkan ruptura uteri, pada waktu inpartu, korpus uteri mengadakan kontraksi, sedangkan SBR tetap pasif dan menjadi lunak. Bila suatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi). Sedangkan korpus berkontraksi terus dengan hebatnya (his kuat) maka SBR yang pasif akan tertarik keatas menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran bandl ikut meninggi, sehingga sewaktu-waktu terjadi robekan pada SBR tadi. 8. Penatalaksanaan



a. Pertolongan yang tepat untuk rupture uteri adalah laparatomi, sebelumnya penderita diberi transfusi darah atau sekurang-kurangnya infus cairan NaCl atau RL untuk mencegah syok hipopolemik. b. Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam rongga perut dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus dimana pinggir robekan masih segar dan rata serta tidak ada tanda infeksi dan jaringan rapuh dan mekrosis.



Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari yang sebenarnya. Risiko ini memang dihadapi semua wanita bersalin. Namun begitu, ada cara untuk menghindari perdarahan pasca persalinan ini. Setiap persalinan pasti akan mengeluarkan darah. Yang dimaksud perdarahan ialah bila darah yang keluar lebih dari 500 cc. Indikasi lainnya ialah tensi darah menurun di bawah 90, denyut nadi berdetak cepat, lemas atau lemah, dan pandangan kabur. Pada kondisi ini pasien sudah masuk dalam fase syok. Perdarahan pasca bersalin dapat terjadi langsung setelah pasien melahirkan (dalam waktu 24 jam), beberapa hari kemudian, bahkan setelah pasien pulang ke rumah. Itulah mengapa, pasien selalu mendapat jadwal kontrol kembali pasca bersalin. Setelah melahirkan, umumnya pasien juga akan dibekali pengetahuan untuk membedakan darah nifas yang normal terjadi setelah bersalin, dengan perdarahan pasca persalinan yang membahayakan. Contoh, jumlah darah nifas tidak banyak. Sementara pada perdarahan, darah yang keluar adalah darah segar dan kadang bergumpal-gumpal. Bila ada gejala seperti ini ditambah nyeri perut yang hebat, pasien diminta untuk segera kembali ke rumah sakit.



Resiko serius Bila tidak tertangani, perdarahan pasca bersalin tentu berisiko mengancam jiwa. Di Indonesia, angka kematian ibu (AKI) masih sangat tinggi. Berdasarkan laporan MDGS, tahun 2012 sebanyak 259 ibu meninggal dunia pada setiap 100.000 kelahiran hidup. Angka ini lebih dari sepuluh kali AKI Malaysia (19) dan Sri Lanka (24). Perdarahan setelah persalinan menyumbang sekitar 20-25% kematian ibu sehingga merupakan risiko yang paling serius. Oleh sebab itu, setiap ibu yang hendak bersalin perlu mengetahui risiko serta kemungkinan munculnya perdarahan pasca melahirkan. Meskipun begitu, ibu hamil tidak perlu terlalu khawatir. Perdarahan pasca persalinan sangat mungkin untuk dapat dihindari. Siapa



yang



berisiko



tinggi



mengalami



perdarahan



pasca



bersalin?



Umumnya, perdarahan pasca bersalin dapat terjadi pada ibu hamil yang seperti berikut ini : 



Semasa hamil megalami anemia dimana kadar hemoglobin (HB)-nya kurang dari normal







Persalinan bayi kembar







Punya anak lebih dari lima



Meskipun demikian, setiap ibu hamil perlu untuk selalu waspada dan aware akan perdarahan pasca bersalin ini. Bagaimanapun, semua persalinan tetap berisiko. Jika terjadi perdarahan pasca bersalin, penanganannya akan berkejaran dengan waktu demi keselamatan ibu dan bayi. Oleh sebab itu, pantauan selama kehamilan serta mempersiapkan segala kemungkinan saat persalinan, sangat dianjurkan. Penyebab Berikut ini adalah 4 penyebab perdarahan post partum (waktu yang diperlukan oleh ibu untuk memulihkan alat kandungannya ke keadaan semula dari melahirkan bayi sampai persalinan) dan penanganannya: 



Tone atau Tonus (Kontraksi) Setelah melahirkan, kontraksi rahim harus bagus sehingga pembuluh darah yang terbuka menjadi terjepit oleh otot-otot rahim. Bagus atau tidaknya kontraksi rahim dapat



diketahui oleh penolong persalinan dengan memegang perut pasien. Kontraksi yang tidak kencang membuat pembuluh darah rahim tetap terbuka dan darah terus mengalir.Penanganan: Bila pada pasien tidak ditemukan adanya kontraksi, dokter akan memberikan obat (berupa suntikan) untuk memicu terjadinya kontraksi. Pemberian obatobatan ini umumnya dilakukan ketika persalinan tahap 3, sehingga kontraksi bisa terjadi begitu pasien melahirkan dan plasenta belum keluar. 



Tears atau Robekan Seperti diketahui, persalinan per vaginam akan menimbulkan robekan di vagina. Bila dilakukan episiotomi, robekan bisa mencapai perinieum (daerah yang terletak antara vulva dan anus). Episiotomi adalah pengguntingan kulit dan otot antara vagina dan anus dengan tujuan melebarkan jalan lahir agar bayi mudah dikeluarkan.Perdarahan yang membahayakan pasien bisa terjadi, bila robekan mencapai rahim sehingga darah terus mengalir. Kasus ini bisa disebabkan oleh panggul ibu yang kecil, sementara bayinya besar. Jika persalinan tetap dipaksakan secara normal, robekan yang terjadi pun bisa hingga ke rahim. Penanganan: Tindakan operasi dibutuhkan untuk mengantisipasi risiko yang fatal. Kasus ini bisa dicegah jika setiap ibu memiliki gambaran kondisi persalina yang akan dijalani kelak. Bila dalam pemeriksaan dokter, panggul ibu dinyatakan kecil sementara si calon bayi besar, maka ibu bisa mempertimbangkan untuk persalinan caesar.







Trombine atau ada kelainan darah Pasien yang memiliki kelainan darah, seperti hemofilia (darah sulit membeku), juga dapat mengalami risiko perdarahan pasca bersalin. Kasus perdarahan juga bisa terjadi pada penderita hepatitis berat atau penderita kadar trombosit rendah.Penanganan: Persalinan berisiko tinggi seperti kasus-kasus di atas membutuhkan penanganan yang terintegrasi. Misal, antara dokter kandungan dengan dokter penyakit dalam yang biasa menangani masalah penyakit tersebut. Pada penderita hemofilia, biasanya akan diberi obat-obatan pembekuan darah terlebih dahulu sebelum menjalani persalinan.







Tissue atau Jaringan Istilah jaringan (tissue) merujuk pada plasenta (atau terkadang selaput ketuban) yang masih tertinggal dalam rahim.Saat terjadi persalinan, plasenta harus keluar. Karena itulah, dokter akan memastikan plasenta pasien untuk keluar semua. Plasenta yang tertinggal akan lengket di dalam rahim dan bila tidak segera ditangani bisa menyebabkan perdarahan. Penanganan: Ibu dengan riwayat plasenta susah lahir perlu diobservasi. Saat pemeriksan kehamilan, misal, dapat dilihat dengan USG bagaimana kedalaman plasenta yang menempel tersebut. Biasanya sebelum waktu persalinan tiba, dokter sudah bisa memprediksi apakah ibu bisa bersalin normal atau perlu operasi caesar. Tindakan pencegahan perdarahan pasca persalinan







Perhatikan gizi makanan Dengan selalu menikmati makanan sehat dengan gizi seimbang, Ibu hamil dapat meminimalkan munculnya perdarahan kelak saat bersalin. Bila unsur mineral dan besi tercukupi, ibu akan terhindar dari anemia. Ibu hamil yang mengalami anemia berisiko mengalami perdarahan pasca persalinan. Teruskan kebiasaan makan dengan pola gizi seimbang ini hingga setelah melahirkan agar dapat mempercepat pemulihan usai bersalin.







Periksa kehamilan secara rutin Menurut WHO, pemeriksaan paling tidak dilakukan 4 kali selama kehamilan. Pemeriksaan di trimester pertama dan kedua setiap sebulan sekali, kemudian trimester ketiga sebulan dua kali, dan menjelang persalinan menjadi seminggu sekali. Lewat pemeriksaan ini, ibu bisa mengetahui ukuran si calon bayi, apakah bayinya kembar, dan sebagainya. Bila ada masalah plasenta menempel pun sudah bisa diketahui di usia kehamilan 5 bulan. Dengan begitu, dari hasil pemeriksaan tersebut, perencanaan untuk persalinan dapat dipersiapkan.







Pilih tempat bersalin yang lengkap Untuk menjaga hal-hal yang tidak diharapkan, ibu hamil disarankan untuk memilih



tempat bersalin yang mempunyai perlengkapan bersalin yang lengkap. Ada dokter beserta tenaga medis yang lengkap, peralatan, obat-obatan, serta fasilitas operasi. 



Tetap waspada meski sudah di rumah Bagi yang bersalin normal, biasanya menjalani rawat inap sekitar 1-2 hari di rumah sakit. Sedangkan untuk yang melahirkan caesar sampai 3 hari di rumah sakit. Perdarahan pasca bersalin bisa terjadi setelah 24 jam bersalin. Bila perdarahan terjadi dalam waktu itu, bisa dilakukan pertolongan segera oleh dokter di rumah sakit. Namun, ada juga perdarahan yang terjadi setelah beberapa hari dan ketika ibu sudah di rumah. Oleh karena itu, jika ibu mengalami perdarahan yang tak normal, segera datang kembali ke dokter. Umumnya, sebelum ibu pulang dari rumah sakit, dokter akan menyarankan untuk pasang KB, ini merupakan salah satu cara untuk menekan terjadinya perdarahan pasca persalinan.



BAB 111 Kesimpulan Pendarahan adalah kehilangan produk darah baik di dalam maupun di luar tubuh. Perdarahan selama kehamilan Awal Kehamilan Terjadi pada kehamilan < 22 mg  Curiga : AB, KE, Kehamilan Mola Kehamilan Lanjut  Terjadi pada kehamilan > 22 mgg sampai menjelang persalinan  Curiga : Plasenta previa, solusio Placenta Plasenta previa adalah perdarahan yang terjadi pada implantasi plasenta. Yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari yang sebenarnya



Saran  Kehamilan merupakan hal yang sangat di inginkan bagi seluruh wanita. Selain itu kehamilan merupakan suatu usaha untuk meneruskan keturunan manusia. Untuk itu,



sebagai seorang wanita yang hamil sudah semestinya menjaga pola hidup sehatnya, selain itu ketika hamil seorang wanita juga di sarankan untuk menjaga organ reproduksinya ketika dia masih remaja hingga dia mempersiapkan kehamilannya.menghindari kebiasaan buruk merupakan salah satu untuk bias menjadi wanita yang fertilitas dan terhindar dari resiko kematian janin kelainan bayi, abortus, dan gangguan kehamilan lainnya.



DAFTAR PPUSTAKA 



Nugroho, Taufan. 2012. Patologi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.







Cunnningham, dkk. 2013. Obstetri Williams Edisi 23. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.