12 0 583 KB
PERDARAHAN SALURAN CERNA PADA ANAK Dr. I Hartantyo SpA(K) UKK GASTROENTEROLOGI
DEFINISI Perdarahan
yang berasal dari saluran cerna Hematemesis darah pada muntahan dapat berupa darah segar atau kehitaman Hematochezia keluarnya darah segar dari rektum karena perdarahan saluran cerna bawah atau perdarahan masif saluran cerna atas Melena darah kehitaman seperti ter akibat perdarahan saluran cerna atas
03/21/15
2
EPIDEMIOLOGI Penderita
rawat inap 36-102 anak per 100.000 populasi anak/tahun Angka mortalitas antara 3,5-14% Frekuensi meningkat pada anak yang mendapat terapi aspirin dan anak yang dirawat di pediatric intensive care unit Risiko kematian dipengaruhi oleh usia, ada/tidaknya syok, komorbid dan diagnosis yang mendasari
03/21/15
3
FAKTOR RISIKO Faktor
risiko perdarahan saluran cerna pada anak : 1. Infeksi Helicobacter pylori 2. Penyakit berat atau kritis 3. Penggunaan obat non steroidal anti inflammatory drugs (NSAID) 4. Penyakit hati kronik 5. Malformasi pembuluh darah 6. Tumor saluran cerna
03/21/15
4
PATOGENESI S
03/21/15
5
PENILAIAN AWAL Penentuan
anak dengan perdarahan saluran cerna : 1. Apakah benar mengalami perdarahan saluran cerna? 2. Apakah jumlah perdarahan cukup banyak? 3. Apakah saat ini perdarahan sedang aktif? 4. Tindakan apa yang bisa dilakukan segera?
03/21/15
6
Hematemesis, melena, hematochezia
Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar, pasang NGT
Tidak stabil • akses intravena • blood typing • resusitasi cairan
Stabil Anamnesis dan pmrx fisik
Pmrx penunjang Kondisi membaik (monitoring klinis) Tidak ada perbaikan Anamnesis, pmrx fisik, pmrx penunjang
Konsultasi bedah 7
Tabel 1. Perbedaan Klinis Perdarahan Saluran Cerna Atas dan Bawah SUMBER
TANDA UMUM
Saluran cerna bagian atas
Hematemesis Melena Hematokezia akibat perdarahan berat
Usus halus
Melena atau hematokezia
Saluran cerna bagian bawah
Umumnya hematokezia kecuali motilitas usus berjalan lambat
03/21/15
8
Tabel 2. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia Usia Bayi
Anak
Lokasi
Umum
Jarang
Saluran cerna atas
Esofagitis
Ulkus lambung
Saluran cerna bawah
• Fisura ani • Alergi susu sapi • NEC
• Lesi vaskuler • Hirschprung • Intususepsi
• Esofagus
• Esofagitis • Mallory-Weiss tear
• Esofagitis • Varises esofagus
• Gaster
• Gastritis • Pemakaian NSAID
• Gastritis • Varises
• Duodenum
• Duodenitis • Crohn disease
• Ulkus • Malformasi vaskuler
Saluran cerna bawah
• Fisura ani • Intususepsi 03/21/15
• Hemoroid • Disentri
Saluran cerna atas
9
Tabel 2B. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia Neonatus (baru lahir-1 bln) • NEC • Malrotasi dengan volvulus • Hirschsprung • Penyakit hemoragik
Bayi (1 bln- 2 th) • fisura ani • kolitis • intususepsi • duplikasi intestinal
Pra-sekolah (2-5 th) • fisura ani • kolitis • polip • HSP • hiperplasia limfonodi
Usia sekolah (> 5 th) • fisura ani • kolitis • polip • inflammatory bowel disease
Sumber : Gilger, MA (Wiley
03/21/15
10
Tabel 3. Kondisi yang sering disalah artikan sebagai perdarahan saluran cerna Hematemesis Menelan darah ibu Perdarahan dari hidung Pewarna makanan Melena
Preparat besi Perdarahan dari hidung, faring Licorice, blueberries, bayam, beet
Hematochezia
Menstruasi hematuria
03/21/15
11
ANAMNESIS Usia
anak Riwayat konsumsi makanan atau obat (NSAID) Durasi perdarahan akut atau kronis Jenis perdarahan hematemesis, melena atau hematochezia Gejala gastrointestinal lainnya Muntah berulang Riwayat perdarahan sebelumnya Riwayat trauma abdomen 03/21/15
12
Tabel 4. Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran cerna Kulit
Pucat, ikterus, ekimosis, hematom, akral hangat/dingin, spider angiomata
Kepala, mata, THT
Infeksi, pembesaran tonsil, perdarahan
Kardiovaskuler
• Tekanan darah • Denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa saat berbaring, duduk dan berdiri) • Pengisian kapiler
Abdomen
Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput medusa
Perineum
Fisura, fistula, lesi vaskuler, hemoroid
Rektum
Darah segar, melena
03/21/15
13
03/21/15
14
Tabel 5. Interpretasi hasil pemeriksaan studi koagulasi PT
APTT
TT
Kemungkinan abnormalitas
↑
N
N
• Defisiensi faktor VII • Gangguan hepar • Defisiensi vitamin K
N
↑
N
• Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII • Lupus antikoagulan
N
N
↑
• Hipofibrinogenemia • Disfibrinogenemia
↑
↑
N
• Defisiensi vitamin K • Liver disease
N
↑
↑
• Heparin
↑
↑
↑
• DIC 03/21/15
15
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Foto
polos abdomen menunjukkan tanda-tanda NEC (dilatasi usus, penebalan dinding usus, pneumatosis intestinalis) Barium enema menunjukkan adanya polip, malrotasi, intususepsi Foto kontras saluran cerna atas pasien yang disertai dengan odinofagia, disfagia atau drooling
03/21/15
16
Pneumatosis intestinalis Dilatasi usus
Gambar 1. Foto polos pada NEC 03/21/15
17
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS USG
abdomen mengetahui hipertensi portal dan penyakit hati kronis CT Scan dan MRI menunjukkan vaskularisasi abdomen Angiograf alat diagnostik dan terapi pada perdarahan aktif dan kronik 03/21/15
18
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI Indikasi
endoskopi
1. Hematemesis, melena, hematochezia esofagogastroduodenoskopi 2. Hematochezia sigmoidoskopi fleksibel 3. Hematochezia kolonoskopi 4. Perdarahan GI yang tidak jelas enteroskopi dan video capsule endoscopy
03/21/15
19
TEMUAN ENDOSKOPI Klasifikasi
Forress
1. I – perdarahan aktif (Ia = merah segar, Ib = lambat) 2. II – perdarahan baru (IIa = tanpa perdarahan aktif, IIb = jendalan darah, IIc = bercak berwarna) 3. III – tidak ada bukti perdarahan
03/21/15
20
DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN
SALURAN CERNA ATAS
1.Rongga
mulut Biasanya dikarenakan trauma 2.Esofagus ◦ ◦ ◦ ◦
Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT Benda asing Varises : akibat hipertensi portal Mallory –weiss tear : akibat muntah berlebihan
03/21/15
21
DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN
SALURAN CERNA ATAS
3.Lambung
◦ ◦ ◦
Gastritis : trauma, syok, sepsis Ulkus : infeksi H.pylori Malformasi vaskuler
4.Duodenum
◦ ◦ ◦
Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus gaster Varises Duplikasi 03/21/15
22
DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN 1.Usus
◦ ◦ ◦ ◦ ◦
SALURAN CERNA BAWAH
halus
NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia Malrotasi dengan volvulus Akibat radiasi dan kemoterapi Pemberian methotrexate, doxorubicine akan merusak mukosa usus Intususepsi Polip
03/21/15
23
DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN
SALURAN CERNA BAWAH
2.Kolon
◦ ◦ ◦ ◦
Kolitis : infeksi, hemolytic uremic syndrome Hirschsprung disease Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan colok dubur Kolitis akibat susu sapi
03/21/15
24
DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN 3.Rektum
◦ ◦ ◦ ◦
SALURAN CERNA BAWAH
dan anus
Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare akut Ulkus : jarang pada anak Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis
03/21/15
25
PENGELOLAAN Perdarahan
saluran cerna berat 1.Stabilisasi jalan nafas, oksigenasi dan sirkulasi 2.Pemantauan hematokrit 3.Pasang NGT 4.Koreksi gangguan trombosit, koagulasi dan elektrolit 5.Pemberian laktulosa, dekontaminasi usus dan farmakoterapi mengontrol perdarahan 6.Supresi asam lambung dan antibiotika 7.Pemeriksaan endoskopi lokasi perdarahan
03/21/15
26
PENGELOLAAN Perdarahan
saluran cerna tidak berat
1.Pasang
NGT 2.Pengawasan tanda utama 3.Koreksi gangguan koagulasi dan elektrolit 4.Mencari etiologi
03/21/15
27
PENGELOLAAN Tabel 6. Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna Indikasi PERDARAHAN AKTIF • inhibisi sekresi asam lambung IV • Ranitidin
Obat
Antagonis H-2 PPI
• Omeprazole • agen vasoaktif IV • octreotide
• vasopresin
Dosis
Infus kontinyu 1 mg/kgBB Bolus 3-5 mg/kgBB/hari 1 mg/kgBB/hari
Analog somatostatin
Bolus 1 mcg/kgBB dilanjutkan 1 mcg/kgBB/jam dapat ditingkatkan sampai 4 mcg/kgBB/jam
Hormon antidiuretik
0.002 – 0.005 unit/kgBB/menit
03/21/15
28
PENGELOLAA NTabel 7. Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna Indikasi PENCEGAHAN REBLEEDING • inhibisi sekresi asam lambung oral • Ranitidin
Obat
Antagonis H-2
Dosis
2-3 mg/kgBB/dosis (23x/hari)
PPI • Omeprazole • Sukralfat
1-1,5 mg/kgBB/hari (12x/hari) Local adhesive paste
40-80 mg/kgBB/hari (4 dosis)
• Pencegahan rebleeding varises oral Penurunan 1 mg/kgBB/hari dalam • propranolol aliran darah 2-4 dosis mesenterika 03/21/15 (beta bloker)
29
ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA Perdarahan saluran cerna atas non varises
Periksa status hemodinamik, pasang NGT
Perdarahan tidak berat atau hemodinamik stabil atau berhenti
Terapi empiris (acid suppression therapy)
Perdarahan berat atau hemodinamik tidak stabil
Resusitasi : oksigenasi, kristaloid, transfusi bila perlu Upper endoscopy untuk diagnosis dan terapi
Terapi selanjutnya sesuai diagnosis 30
ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA Perdarahan saluran cerna atas dengan varises
pasang NGT • bila ada tanda syok resusitasi cairan • transfusi tombosit jika trombositopenia • koreksi koagulopati Farmakologi • vasopresin • octreotide •somatostatin Endoskopi • skleroterapi • endoscopic variceal ligation
31