Perkembangan Visus Pada Bayi Dan Anak [PDF]

Citation preview

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS) * Kepaniteraan Klinik Senior / G1A219087/ April 2021 ** Pembimbing / dr. Rozy Oneta, Sp.M



PERKEMBANGAN VISUS PADA BAYI DAN ANAK



Oleh : Lucya Wulandari G1A219087



Pembimbing : dr. Rozy Oneta, Sp.M



PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGIAN/SMF MATA RSUD H.ABDUL MANAP JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2021



HALAMAN PENGESAHAN CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)



PERKEMBANGAN VISUS PADA BAYI DAN ANAK



Oleh : Lucya Wulandari G1A219087



Sebagai Salah Satu Tugas Program Studi Profesi Dokter Bagian/SMF Mata RSUD H.Abdul Manap Jambi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi



Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan pada : Jambi, April 2021



Pembimbing



dr. Rozy Oneta, Sp.M



ii



KATA PENGANTAR



Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas CSS yang berjudul “Perkembangan Visus pada Bayi dan Anak” sebagai kelengkapan persyaratan dalam mengikuti Program Studi Profesi Dokter Bagian Mata di RSUD H.Abdul Manap Jambi. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Rozy Oneta, Sp.M yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya serta memberikan arahan dalam membimbing penulis selama menjalani Program Studi Profesi Dokter Bagian Mata di RSUD H.Abdul Manap Jambi. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan guna kesempurnaan tugas referat ini, sehingga dapat bermanfaat bagi penulis dan para pembaca.



Jambi, April 2021



Penulis



iii



DAFTAR ISI



HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................



ii



KATA PENGANTAR.................................................................................



iii



DAFTAR ISI................................................................................................



iv



BAB I PENDAHULUAN ...........................................................................



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................



2



BAB III KESIMPULAN..... ......................................................................



24



DAFTAR PUSTAKA.................................................................................



25



iv



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penglihatan adalah salah satu faktor yang sangat penting dalam seluruh aspek kehidupan. Perkembangan kemampuan melihat sangat bergantung pada perkembangan tumbuh anak pada keseluruhan, mulai dari daya membedakan sampai pada kemampuan menilai pengertian melihat. Walaupun perkembangan bola mata sudah lengkap waktu lahir, mielinisasi berjalan terus sesudah lahir. Tajam penglihatan bayi sangat kurang dibanding penglihatan anak. Perkembangan penglihatan berkembang cepat sampai usia dua tahun dan secara kuantitatif pada usia lima tahun.1 Perkembangan visus dimulai dari pertumbuhan bola mata itu sendiri yang dimulai saat prenatal sampai post natal. Adanya interupsi atau hambatan saat proses pertumbuhan berlangsung dapat mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital pada mata. Semakin awal hambatan terjadi, semakin parah manifestasi kelainan kongenital yang terjadi pada mata.2,3 Perkembangan yang menyeluruh meliputi pertumbuhan mata itu sendiri serta diikuti pertumbuhan susunan saraf pusat yang normal. Adanya perkembangan bola mata serta susunan saraf pusat yang normal mempengaruhi terjadinya proses perkembangan visus yang normal pada anak. Adanya perkembangan visus yang abnormal dapat menyebabkan gangguan pada perkembangan anak secara umum. Pemahaman secara mendalam tentang perkembangan visus dapat membantu dalam memahami kelainan kongenital yang tercermin dalam mata.4,5



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Mata Mata sebagai organ penglihatan memiliki beberapa struktur anatomis, berupa rongga orbita, kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva, bola mata dan otot penggerak bola mata. Untuk memahami beberapa struktur anatomi mata tersebut, akan dijelaskan secara rinci beberapa bagian dari masing-masing struktur anatomi mata.



Gambar 2.1 Anatomi mata 2.1.1 Rongga orbita Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat tujuh tulang yang membentuk dinding orbita, yaitu lakrimal, etmoid, sphenoid, frontal, dan dasar orbita yang terutama terdiri dari tulang maksila, bersama-sama tulang palatinum dan zigomatikus. Rongga orbita ini berbentuk pyramid dengan dasar di bagian depan dan apeks mengarah ke belakang dan agak medial. Rongga orbita ini dibentuk oleh beberapa tulang utama, yaitu: Bagian atas : os frontale Bagian bawah : maxilla Dinding lateral : zygoma, ala mayor os sphenoidale Dinding medial : os lacrimale, os maxilla, os sphenoidale, ethmoidale.6,7 2.1.2 Kelopak mata Kelopak mata atau palpebrae merupakan penutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata. Kelopak mata terdiri atas beberapa bagian, yaitu: 1.



Kulit yang tipis pada bagian depan dan pada bagian belakang ditutupi oleh selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal.



2.



Konjungtiva, yaitu membran tipis dan halus yang menutupi permukaan



2



dalam setiap kelopak mata dan berefleksi pada bola mata, tempatnya menutupi bagian depan dari kornea. 3.



Bulu mata, yaitu rambut pendek yang melengkung dan menonjol dari margo palpebrae.



4.



Musculus orbicularis oculi, yaitu otot sirkular tipis yang yang mengelilingi mata, merupakan bagian dari kelopak mata dan bagian dari wajah.



5.



Musculus levator palpebrae superior merupakan otot pembuka kelopak mata atas.



6.



Alis mata yang dibentuk oleh jaringan lemak, serat musculus orbicularis oculi dan rambut yang terletak pada arcus superciliaris, penonjolan pada os frontale.7



2.1.3 Sistem lakrimal Sistem lakrimal terbagi menjadi sistem produksi dan sistem ekskresi. Sistem produksi berupa kelenjar lakrimalis, sedangkan sistem ekskresi terdiri atas duktus lakrimalis, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Kelenjar lakrimalis terletak pada sudut luar dan atas orbita, terletak pada cekungan dalam orbita bagian os frontale. Kelenjar ini tersusun dari sel-sel penyekresi dan bermuara melalui beberapa saluran ke dalam sakus konjungtiva pada sudut superolateral. Duktus lakrimalis atas dan bawah adalah dua saluran pendek yang memiki muara pada ujung bagian dalam setiap kelopak mata dan berjalan ke bagian dalam memasuki sakus lakrimalis. Sakus lakrimalis merupakan tempat muara saluran adalah ujung buntu bagian atas duktus nasolakrimalis dan terletak di belakang canthus medialis. Duktus nasolakrimalis memiliki panjang sekitar 2 cm dan berjalan ke bawah melalui saluran tulang membuka ke dalam meatus inferior hidung, yaitu di bawah concha inferior. 7 Air mata dari duktus lakrimalis akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior. Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke dalam sakus lakrimal melalui punctum lakrimal. Bila punctum lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebrae yang disebut epifora.7



3



2.1.4 Konjungtiva Konjungtiva merupakan membran mukosa transparan dan tipis yang melapisi palpebra dan permukaan sklera. Konjungtiva palpebra melapisi permukaan posterior palpebra sedangkan konjungtiva bulbi melapisi sebagian permukaan anterior bola mata.8 Konjungtiva palpebra melekat ke tarsus dan melipat ke posterior di tepi tarsus superior dan inferior, meluas menjadi konjungtiva bulbi yang membungkus jaringan episklera dan sklera. Konjungtiva bulbi melekat ke septum orbita di forniks dan sklera di bawahnya.8 Konjungtiva



forniks



merupakan



lipatan-lipatan



konjungtiva



yang



menghubungkan bagian posterior palpebra dan bola mata. Struktur konjungtiva forniks sama dengan konjungtiva palpebra tetapi hubungan dengan jaringan di bawahnya lebih longgar. Secara histologis jaringan konjungtiva terdiri atas lapisan epitel berlapis kolumnar tidak bertanduk dan di antara sel epitel tersebut terdapat sel goblet yang berfungsi menskeresi komponen musin air mata.8 2.1.5 Sklera Sklera adalah pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian luar, yang hampir seluruhnya terdiri atas kolagen. Jaringan ini padat dan berwarna putih serta berbatasan dengan kornea di sebelah anterior dan duramater nervus opticus di posterior. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh sebuah lapisan tipis jaringan elastik halus, episklera, yang mengandung banyak pembuluh darah yang mendarahi selera.9 2.1.6 Kornea Kornea berasal dari bahasa Latin “cornum ‘ yang berarti seperti tanduk adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus eahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan. Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, sehingga dapat ditembus oleh berkas cahaya untuk masuk ke interior mata, sedangkan sumber nutrisi untuk kornea didapatkan melalui pembuluh-pembuluh darah limbus, aquos humor, dan air mata. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari cabang pertama Nervus V yaitu Nervus Opthtalmieus.10



4



Sifat tembus cahaya kornea disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskular, dan deturgesens. Deturgesens atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, sehingga kerusakan pada endotel jauh lebih berbahaya dibandingkan dengan kerusakan pada epitel.11 Hal ini karena kerusakan pada sel endotel menyebabkan edema korna dan hilangnya sifat transparan yang eenderung bertahan lama karena terbatasnya potensi perbaikan fungsi endotel. Kerusakan pada epitel biasanya hanya menyebabkan edema lokal sesaat pada stroma korna yang akan menghilang dengan regenerasi sel-sel epitel yang eepat. Namun eidera pada epitel dapat menyebabkan jaringan dibawahnya mudah terinfeksi mikroorganisme, mengingat epitel merupakan sawar yang baik terhadap masuknya mikroorganisme. Kornea memiliki tiga fungsi utama yaitu : media refraksi, media transmisi sinar, dan fungsi proteksi.12 Permukaan anterior kornea berbentuk agak elips dengan diameter horizontal rata-rata 11,5-11,7 mm dan 10,5 - 10,6 mm pada diameter vertikal sedangkan permukaan posterior berbentuk sirkuler dengan diameter 11,7 mm. Pada orang dewasa ketebalan kornea bervariasi dengan rata-rata 0,65 - 1 mm di bagian perifer dan 0,55 mm di bagian tengah. Hal ini disebabkan adanya perbedaan kurvatur antara permukaan anterior dan posterior kornea. Radius kurvatur anterior kornea kira-kira 7,8 mm sedangkan radius kurvatur permukaan posterior rata-rata 6,5 - 6,8 mm. Kornea menjadi lebih datar pada bagian perifer, namun pendataran tersebut tidak simetris. Bagian nasal dan superior lebih datar dibanding bagian temporal dan inferior.Luas permukaan luar kornea kira-kira 1,3 cm 2 atau 1/14 dari total area bola mata.12



5



2.2 Embriologi Mata Perkembangan embrio dimulai dari fertilisasi ovum oleh sperma yang terjadi di tuba fallopi, ovum yang telah dibuahi atau disebut dengan zygot berkembang menjadi morulla dalam waktu 3 hari. Morula kemudian bermigrasi ke kavum uteri dan terus mengalami perkembangan menjadi blastula. Enam sampai tujuh hari setelah proses pembuahan blastula berimplantasi ke dalam endometrium.15



Gambar 2.2 perkembangan zygot sampai blastula



Setelah berimplantasi kedalam endometrium, blastula berkembang menjadi embrioblast yang kemudian membentuk dua lapisan yaitu epiblast dan hypoblast.13,16,17 Ektoderm permukaan membentuk lensa, kelenjar lakrimal, epitel kornea dan konjungtiva, kelenjar-kelenjar adneksa serta epidermis palpebra. Krista neuralis yang berasal dari ektoderm permukaan didaerah tepat disebelah plika neuralis (neuralfolds) ektoderm neural, berfungsi membentuk keratosit kornea, endotel kornea, anyaman trabekula, stroma iris, koroid, muskulus siliaris, fibroblast sklera, vitreus, meningens nervus optikus, tulang-tulang rawan orbita, saraf orbita, otot-otot ekstraokular dan lapisan subepidermial palpebra.4,13,16,17 Neural ektoderm menghasilkan vesikel optik dan cawan optik sehingga berfungsi membnetuk retina dan epitel pigmen retina, muskulus dilator dan sphingter pupil pada iris dan serat nervus optikus dan glia. Sedangkan mesoderm membentuk vitreus, otot-otot palpebra, dan ekstraoular.13,14,18



6



Pada akhir minggu ketiga, terjadi pembentukan 3 lapisan embrional yaitu, ektoderm, mesoderm dan endoderm. Endoderm tidak ikut terlibat dalam pembentukan mata. Pada usia 18 hari, ektoderm berdiferensiasi membentuk ektoderm permukaan dan ektoderm neural. Neuralplate membentuk dua lipatan yaitu neural folds yang berada di masing-masing dari neural groove. Neural folds yang awal mulanya terpisah kemudian menyatu membentuk neural tubes sehingga mulai terbentuk brain vesicles. Pada embrio berumur 3 minggu, vesikel- vesikel ini



mulai



berdiferensiasi



membentuk



proensefalon,



mesensefalon,



dan



rhomboensefalon.4,13,15,16 Pada embrio yang berusia 24 hari, optic sulci sudah terbentuk dan kemudian berkembang membentuk gelembung optik (optic vesicles). Pada usia 28 hari, terjadi penebalan pada ektoderm permukaan diaatas gelembung optik atau optic vesicles yang disebut dengan lens placode yang kemudian berinvaginasi kedalam gelembung optic dan membentuk lens vesicles sedangkan ektoderm neural pada gelembung optik ikut berinvaginasi kedalam sehingga terbentuklah optic cup.3,17 Pada usia 5 minggu ektoderm permukaan terpisah dari lens vesicles serta mulai terbentuknya serat-serat primer dalam lensa dan optic cup mulai berdiferensiasi membentuk Retinal Pigmen Epithelium (RPE), intraretinal space, neurosensory retina, dan hyaloids vessels yang muncul dari arteri oftalmika dorsal primitif. Pada saat ini, viterus primer juga mulai terbentuk, dengan jaringan mesenkim yang terbentuk dari krista neural berada diantara optic cup dan lens vesicles. Nervus okulomotorius, trokhlearis dan abducent mulai terbentuk. Pada minggu ke-6, Ektoderm permukaan juga mulai membentuk kelopak mata, bilik mata depan, serta serat-serat sekunder dalam lensa dan mulai terbentuknya otototot ekstraokular.13,18,19 Pada usia 7-8 minggu, jaringan bola mata sudah mulai diselimuti oleh jaringan mesenkim dan dasar dari kelopak mata mulai terbentuk lipatan, kanalikuli dan glandula lakrimal mulai muncul serta mulai terbentuknya otot orbikularis okuli yang mengelilingi mata dan kondensasi dari sklera.13,16,19 Kornea semakin berkembang dimana terjadi diferensiasi stroma dan endotel. Vitreus sekunder sudah mulai terbentuk. Kornea dan kapsul lensa sudah mulai terbentuk



7



serta sudah menghilangnya serabut-serabut primer dalam lensa, dan terjadi perluasan dari pembuluh darah hyaloids pada sekeliling lensa yang mulai terbentuk sehingga membentuk anastomose dengan tunika vasikulosa lentis. Tulang-tulang orbita mulai terbentuk, dan ketebalan retina mencapai 0,19 mm dimana terjadi diferensiasi retina dengan cepat. Nervus optikus yang sedah berkembang mulai menyilang dan membentuk kiasma optikus dan kemudian sampai ke otak pada minggu kedelapan.4,13,18 Pada bulan ketiga dan keempat badan siliar dan muskulus siliaris mulai terbentuk, membran bowman telah terbentuk, pembentukan iris dan sphingter pupil telah tampak. Sistem hyaloids terbentuk sempurna dan mulai mengalami atropi pada akhir bulan ketiga, hal ini juga menandai mulai terbentuknya cabangcabang dari arteri retina sentralis. Prosesus siliaris terbentuk pada bulan keempat disertai juga pembentukan koroid dan berdiferensiasi menjadi 3 lapisan pada bulan keenam. Bulu mata dan glandula pada kelopak mata mulai terbentuk. Area makula mulai berdiferensiasi, serta mulai terbentuknya sel batang dan kerucut pada retina.13,17,19 Pada bulan kelima sampai sembilan, otot-otot ekstraokular telah berdiferensiasi pada tempat-tempat insersi tendonnya. Mulai terjadi depresi fovea pada makula. Muskulus dilator pupil mulai terbentuk, serta mulai membukanya kelopak mata. Pada bulan kelima, serabut zonula mulai berjalan dari epitel siliaris menuju lensa, serta terjadinya regresi menyeluruh pada sistem hyaloid. Vaskularisasi retina sudah mencapai sampai ke perifer saat usia gestasi 8 bulan. Seluruh lapisan retina berkembang dengan sempurna kecuali pada makula.1318,19 Adanya hambatan pada proses embriologi dapat menyebabkan beberapa kelainan congenital seperti microphthalmia, anophthalmia, optic fissure closure anomalies (coloboma), corneal plana, persistent hyperplastic primary vitreuous, dan kelainan kongenital lainnya.13



8



Gambar 2.3 Perkembangan embriologi struktur-struktur okular Dikutip dari Vaughan & asbury’s General Ophthalmology 17th edition



2.2.1 Perkembangan prenatal kornea Perkembangan kornea dimulai pada minggu ke enam masa gestasi. Dimana pada minggu ini, vesikel lensa telah terpisah dari ektoderm permukaan. Ektoderm permukaan yang memisah kemudian membentuk epitel kornea. Pada minggu ke tujuh, Krista neuralis membentuk stroma dan endotel kornea. Pada bulan ke empat, membran descemet disekresi dari sel-sel endotel. Sedangkan bagian anterior dari stroma berangsur menebal dan berkondensasi membentuk lapisan dibawah epitel yang dikenal sebagai lapisan bowman. Lapisan bowman sendiri terbentuk sempurna saat janin berusia 6 bulan. Pada bulan ke tujuh, epitel kornea sudah membentuk 4-5 lapisan.13



9



2.2.2 Perkembangan prenatal lensa Perkembangan lensa dimulai dari terbentuknya vesikel lensa dari ektoderem permukaan pada minggu ke lima, sehingga vesikel lensa terbuat dari 1 lapis sel epitel. Pada akhir minggu ke lima mulai terbentuk serat-serat primer yang berasal dari sel-sel epitel bagian posterior yang kemudian membentuk nukleus embrionik. Minggu ke enam ditandai dengan terbentuknya tunika vaskulosa lentis yang berasal dari arteri hyaloid. Pada akhir minggu ke enam, serat-serat sekunder pada lensa mulai terbentuk dari sel-sel epitel vesikel lensa bagian anterior, dan terus tumbuh membentuk nukleus fetal. Serat-serat sekunder ini memanjang dan terus tumbuh kedepan dan kebelakang mengelilingi nukleus fetal. Serat-serat ini bertemu dan membentuk sutura lentis ( Y tegak di anterior dan Y terbalik di posterior). Pada post natal, lensa hampir seluruhnya terdiri dari nukleus dengan hanya sedikit bagian kortek. Pada post natal, Lapisan kortek terus bertambah dari sel-sel epitel anterior dari lensa sampai seumur hidup.13 2.2.3 Perkembangan prenatal retina13 Perkembangan retina dimulai pada minggu ke lima, dimana vesikel lensa sudah terpisah dari ektoderem permukaan dan cawan optik yang terbentuk dari neural ektoderem sudah terbagi menjadi dua lapisan yaitu retinal pigmen epithelium yang berasal dari lapisan luar dari cawan optik dan neurosensory retina yang berasal dari lapisan dalam dari cawan optik. Pada minggu ini juga mulai terbentuk arteri hyaloids. Pada minggu ke enam, mulai terbentuk membran bruch sedangkan lapisan neurosensory retina mulai menebal akibat dari proliferasi aktif dari sel-sel germinal. Pada minggu ke tujuh, lapisan neurosensory retina mulai terbentuk lapisan neuroblastik dalam dan luar serta lapisan chievitz berada diantaranya. Kemudian terjadi migrasi dari sel-sel ganglion dan sel-sel muller ke lapisan neuroblastik dalam sedangkan lapisan neuroblastik luar akan menjadi lapisan fotoreseptor. Pada bulan kedua mulai terbentuk sel-sel ganglion, lapisan serat saraf. Pada bulan ke tiga, mulai terbentuk membran limitans interna, serta lapisan plexiform dalam dan luar. Bulan ini juga ditandai dengan dimulainya regresi dari



10



arteri hyaloids dan mulai terbentuknya cabang-cabang dari arteri sentralis retina yang terus berkembang sampai ke bagian perifer retina. Memasuki bulan ke empat, lapisan sel-sel fotoresptor mulai terbentuk, sel-sel kerucut mulai bediferensiasi saat bulan ke enam, sedangkan sel-sel batang dimulai bulan ke tujuh. Pada bulan ke delapan, lapisan retina telah berkembang seluruhnya kecuali pada daerah makula, arteri hyaloids telah menghilang seluruhnya dan pembuluh darah retina telah sampai ke bagian perifer retina.



2.2.4 Perkembangan nervus optikus dan kortek visual Perkembangan nervus optikus dimulai dari minggu ke-5 dimana mulai terjadi penutupan dari fisura embrionik pada optic stalk, minggu ke-8 sel-sel ganglion mulai memasuki optic disc kemudian ke optic stalk, pada bulan ke-4 sampai ke-8, jumlah axon mulai berkurang dan jumlah sel-sel glia bertambah. Myelinisasi dimulai pada usia gestasi 7 bulan, dimulai dari kiasma optikum. Selsel ganglion sendiri sampai ke nukleus genikulus lateral saat usia gestasi 10 minggu, nukleus genikulus lateral sendiri mulai terbentuk usia 8-12 minggu usia gestasi, striae kortek mulai terbentuk usia 10-25 minggu. Perkembangan striae kortek berjalan berkesinambungan dengan perkembangan makula yang terus berkembang sampai post natal. Adanya rangsangan yang cukup pada makula saat post natal mempengaruhi dari pertambahan dari striae kortek yang terbentuk.13



2.3. Perkembangan visus Secara superfisial, struktur mata baik pada orbita maupun intraokular sudah terbentuk dengan baik saat lahir, masih terdapat perkembangan post natal yang terjadi baik dari segi anatomi maupun fisiologi.13 Perkembangan post natal yang terjadi pada mata itu sendiri terjadi saat bayi baru lahir sampai pada tahuntahun pertama kehidupan.20



11



2.3.1 Perkembangan bola mata dan axial length Saat lahir diameter anteroposterior bayi 70% dari orang dewasa, dengan panjang kira-kira 16-17 milimeter. Dengan segmen anterior 75 - 80% dari orang dewasa. Volume mata pada bayi baru lahir (2,8 cm3) dimana kurang dari setengah volume orang dewasa, yaitu 6,8-7,5 cm.2,4,13 Axial length pada neonatus kurang lebih 16 milimeter. Perkembangan axial length pada mata terjadi selama 13 tahun pertama kehidupan.selama periode tersebut, axial length mengalami 3 fase perkembangan, yaitu13 : 1.



Pertumbuhan post natal (0 - 18 bulan) : dimana pada fase ini terdapat penambahan axial length sebesar 4,3 milimeter (dari 16 milimeter menjadi 20,3 milimeter.



2.



Fase infantile (umur 2 - 5 tahun) : pada fase ini terdapat penambahan 1,1 milimeter pada axial length.



3.



Fase slower juvenile (umur 5 - 13 tahun) : dimana hanya terdapat penambahan yang sangat sedikit pada axial length bola mata, yaitu 1,3 milimeter.



2.3.2 Kornea Kornea mengalami perubahan yang drastis pada setahun pertama kehidupan. Perubahan yang terjadi meliputi ukuran, bentuk, dan transparansinya. Diameter horizontal kornea pada bayi baru lahir rata-rata 9,8 milimeter ( 9-10,5 milimeter), sedangkan diameter vertikal kornea 10,4 milimeter. Pada setahun pertama kehidupan, terjadi penambahan dalam ukuran kornea dimana diameter horizontalnya menjadi 11 - 12 milimeter dan penambahan luas permukaan dari 102 mm2 saat lahir menjadi 130 mm2 saat mencapai usia 20 bulan. Kornea juga menjadi lebih datar dibandingkan saat lahir. Hal ini dibuktikan dengan penurunan kekuatan Dioptri dari 51,2 saat lahir menjadi 45,2 Dioptri saat bayi berumur 6 bulan. Terjadi pengurangan ketebalan pada kornea dari 0,96 mm di sentral dan 1,2 mm di perifer pada bayi baru lahir menjadi 0,52 milimeter saat usia 6 bulan. 4,13,19 2.3.3 Pupil Pada bayi yang lahir dengan masa gestasi lebih dari 31 minggu, terdapat reflek cahaya pada pupil. Hal ini berbeda pada bayi yang lahir premature dimana reflek cahaya bisa menurun atau tidak ada sama sekali.4,13



12



2.3.4 Lensa Saat lahir lensa berbentuk lebih bulat, hal ini menyebabkan lensa mempunyai daya refreaksi yang lebih kuat. Lensa terus tumbuh seumur hidup dengan pertambahan serat-serat baru di perifer. Konsistensi materi lensa berubah selama hidup, saat lahir seperti plastik lunak, pada usia lanjut kosistensinya mirip kaca.13,14 2.3.5 Otot ekstraokular Otot-otot rektus pada bayi baru lahir lebih kecil dibangkan orang dewasa, dengan perbedaan insersi otot 2,3-3 milimeter serta tendon yang lebih tipis dibandingkan dengan orang dewasa. Bila diukur dari limbus, terdapat perbedaan insersi otot ekstraokuler pada bayi baru lahir dibandingkan dengan orang dewasa. Terdapat perbedaan 2 milimeter pada bayi baru lahir, 1 milimeter pada usia 6 bulan, dan mulai sama seperti orang dewasa saat mencapai usia 20 bulan.4,8,13 2.3.6 Volume orbita Saat lahir volume orbita adalah 10 mm3. Saat mencapai usia 1 tahun, volume orbita bertambah secara signifikan menjadi 22,3 mm3. Pada usia 6 - 8 tahun, volume orbita mengalami penambahan lagi yaitu menjadi 39,1 mm3.13 2.3.7 Retina Saat lahir, semua struktur retina sudah terbentuk sempurna kecuali dibagian makula. Perkembangan makula terjadi setelah lahir sampai bayi berumur 4 tahun. Perkembangan yang paling mencolok terjadi pada pigmentasi makula, perkembangan annular ring, reflek fovea, dan diferensiasi dari sel-sel kerucut. Pigmentasi makula berkembang sempurna pada 27 minggu usia gestasi. Tetapi, pigmen kuning xantophyllic yang biasanya ditemukan pada orang dewasa, tidak ditemukan pada neonates, hal ini disebabkan pigmen tersebut berasal dari asupan makanan yang mengandung karoten.13 Pada 24 minggu usia gestasi, lapisan sel ganglion mengalami penebalan pada bagian kutub posterior retina, pada usia 28 minggu, sel-sel ganglion berpindah keluar perifer daerah makula sehingga daerah tersebut menjadi lebih tebal, menghasilkan gambaran seperti kawah di sekitar fovea di makula. Reflek fovea merupakan gambaran oftalmoskopik terakhir yang matur. Pada sebagian besar bayi, reflek fovea dapat dilihat pada usia kehamilan 37 minggu dan menjadi



13



matur saat usia gestasi mencapai 42 minggu. Hal ini disebabkan karena adanya penipisan dari lapisan inner dan outer nuclear fovea, yang menghasilkan konkafitas di bagian tengah makula.13 Terdapat tiga proses yang terjadi pada retina yang dapat mempengaruhi perkembangan tajam penglihatan, yaitu : diferensiasi sel fotoreseptor kerucut, pengurangan daerah bebas dari sel batang, dan peningkatan densitas sel kerucut fovea. Pada saat lahir, foveola digambarkan dari diameter daerah yang bebas dari sel batang di makula, kira-kira 1100 µm. Dalam beberapa tahun, terdapat pengurangan daerah tersebut dikarenakan terjadinya migrasi dan konsentrasi dari sel-sel kerucut. Ukurannya mencapai ukuran orang dewasa yaitu 700 - 750 µm pada 15 - 45 bulan setelah lahir. Saat lahir, bagian dalam sel kerucut berbentuk lebih bulat dan tebal sedangkan bagian luarnya lebih tipis dan pendek. 45 bulan setelah lahir bagian luar dari sel kurucut masih 30% lebih pendek dibandingkan orang dewasa, sedangkan bagian dalamnya mencapai ukuran seperti orang dewasa pada usia 15 bulan setelah lahir. Pada densitasnya, area fovea mengalami peningkatan yaitu dari 18 sel kurucut/100 µm pada saat lahir menjadi 22 sel kerucut/100 µm pada usia 15 bulan dan mencapai 31 sel kerucut/100 µm pada usia 45 bulan.13



Gambar 2.4 Perkembangan sel kerucut



14



Secara sistematis, perkembangan visus pada anak dapat dibagi berdasarkan umur:21 ▪ Bayi Baru Lahir BBL sudah dapat melihat, tapi untuk penglihatan jarak kurang dari 8 inci (20 cm) atau lebih jauh dari 18 inci (45 cm) penglihatan akan kabur dan tidak fokus. Pada tahap ini bayi lebih mudah melihat wajah manusia dan objek yang terang seperti pola hitam putih dan warna - warna yang cerah. BBL tidak dapat melihat secara detail. Diperkirakan bahwa visus pada 75% BBL mencapai 20/300. Koordinasi mata pada BBL masih lemah dan belum bisa memfiksasi sebuah objek pada kedua mata. BBL kurang dapat melihat pada malam hari, ini disebabkan karena lensa lebih cembung dibanding lensa dewasa, selain itu BBL belum memiliki cukup pigmen dalam fotoreseptor. ▪ 3 - 8 minggu Pada tahap ini penglihatan mulai memperhatikan objek yang bergerak terutama yang berwarna cerah. Penglihatan binokuler mulai berkembang dan juga koordinasi kedua mata mulai meningkat. ▪ 2 - 3 Bulan Mulai mengenal detail seperti pengenalan wajah dan mata. ▪ 3 - 4 Bulan Pada tahap ini mata mulai dapat melakukan akomodasi karena lensa mulai mendatar dan otot siliaris mulai menguat. Penglihatan binokuler menjadi lebih baik, dan telah dapat memfiksasi objek dengan kedua mata secara bersamaan. Selain itu bayi juga telah dapat menggabungkan informasi visual dengan indera lainnya seperti suara dan sentuhan. Mereka mulai menggengam benda yang mereka lihat dan melihat ke arah suara yang mereka dengar. Pada tahap ini makula telah mulai matur. ▪ 5 - 7 Bulan Di usia ini koordinasi mata dan tangan mulai berkembang. Biasanya bayi telah mampu untuk mempertahankan fiksasi mata pada benda yang diam untuk beberapa detik. Visus pada usia 6 bulan telah mencapai 50/200 dan terus berkembang seiring dengan perkembangan makula di retina. Pada tahap ini penglihatan malam mulai sensitif sudah seperti penglihatan pada orang dewasa.



15



▪



8 - 9 Bulan Usia 8 bulan makula telah matang dan penglihatan mulai jernih. Bayi juga



mulai menggunakan jari untuk menunjuk benda yang ada di lapangan penglihatan mereka. ▪



1 tahun Pada usia 1 tahun visus telah mencapai 20/100. Fusi pada kedua mata juga



telah berkembang baik, tapi reflek tersebut masih mudah diganggu. Pada usia ini bayi sudah dapat membedakan bentuk seperti kotak, bulat, dll. ▪



2 tahun Visus balita usia 2 tahun telah mencapai visus 20/40. Balita usia ini sangat



tetarik dengan benda - benda kecil. ▪



3 tahun Visus balita 3 tahun rata - rata 20/300. Kedua mata telah mampu



mengkonvergensikan lensa ketika melihat dekat. ▪



4 tahun Visus telah mampu mencapai 20/20. Pada usia ini, balita telah siap untuk



membaca. ▪



5 tahun Pada usia 5 tahun telah memiliki penglihatan yang berkembang sempurna.



▪



6 tahun Pada usia ini penglihatan sentral telah sempurna. Visus normalnya 20/20.



Anak ini dapat memperhatikan banyak aktivitas di sekitarnya selama ±20 menit. ▪



8 tahun Pada usia ini ukuran bola mata telah mencapai ukuran dewasa.



Perkembangan pada mata terjadi terutama pada tahun pertama kehidupan. Perubahan panjang sumbu aksial mata terjadi dalam 3 fase. Fase pertama adalah fase perkembangan cepat yang terjadi selama 6 bulan pertama. Selama perkembangan ini aksial mata memanjang kurang lebih 4 mm. Pada fase kedua yang terjadi selama 2-5 tahun dan fase ketiga yang terjadi selama 5- 13 tahun terjadi pertumbuhan lambat. Selama fase ini aksial mata bertambah lebih kurang 1 mm pada setiap fase nya .



16



Kornea juga mengalami pertumbuhan cepat pada beberapa bulan pertama kehidupan. Perubahan nilai pada keratometri pada tahun 1 adalah 52 D saat lahir, mulai mendatar menjadi 46 D pada 6 bulan, dan mencapai kekuatan 42-44 D saat usia 12 tahun dan menetap hingga dewasa. Keadaan refraksi mata berubah karena panjang aksial bola mata meningkat, kornea dan lensa mendatar (berkurang kecembungannya). Ketika lahir, mata neonatus lebih hiperopia dan akan sedikit meningkat hingga usia 7 tahun, kemudian akan mengalami pergeseran ke myopia hingga mencapai ukuran bola mata dewasa, biasanya dicapai pada usia 16 tahun. Perubahan refraksi dapat bervariasi secara luas, tapi apabila myopia timbul sebelum umur 10 tahun, maka resiko myopia progresif atau myopia > 6 D akan lebih tinggi. Pada bayi baru lahir astigmat oblik biasa sering dijumpai dan biasanya dapat menghilang. Selama masa baru lahir dan kanak-kanak, volume orbita meningkat. Fosa lakrimalis lebih supervisial dan sudut orbita menjadi lebih konvergen. Pada saat lahir ukuran fisura palpebra pada anak sekitar 18 mm pada horizontal dan 8 mm pada vertikal. Panjang fisura sedikit meningkat pada tahun pertama kehidupan. Peningkatan cepat dari panjang fisura palpebra terjadi selama 1 dekade pertama kehidupan, dan bentuk elips fisura palpebra pada dewasa mulai terbentuk. Walaupun perkembangan dari duktus nasolakrimal sudah selesai pada kebanyakan bayi yang baru lahir. Namun pada beberapa bayi baru lahir secara klinis membuktikan adanya obstruksi duktus nasolakrimal. Tapi, resolusi sempurna pada obstruksi tersebut terjadi pada 75-90 % kasus. Perubahan warna pada iris dimulai pada umur 6-12 bulan kehidupan, dimana pigmen mulai terakumulasi di stroma iris dan melanosit. Namun, pigmentasi masih dapat terjadi di iris semasa hidup. Pupil BBL relatif lebih kecil dibanding ukuran dewasa, namun apabila pupil lebih kecil dari 1,8 mm atau lebih dari 4, 5 mm dapat dicurigai adanya kelainan. Respon pupil terhadap cahaya telah dapat timbul pada bayi yang lahir dengan usia kehamilan lebih dari 31 minggu. Pada saat lahir, iris berinsersi dari skleral spur, namun selama satu tahun kehidupan, lensa dan badan silier bermigrasi ke posterior. Pemeriksaan TIO pada bayi sulit untuk dilakukan, tekanan normalnya juga dapat bervariasi, tergantung dari metode pemeriksaan yang dilakukan. Walaupun



17



demikian, TIO normal pada BBL lebih rendah dari TIO dewasa, apabila lebih dari 21 mmHg, patut dicurigai adanya kelainan. Ketika lahir, makula belum berkembang sempurna, namun perubahan cepat terjadi hingga umur 4 tahun. Perubahan yang terjadi adalah pigmentasi di makula, refleks fovea dan diferensiasi dari fotoreseptor. Peningkatan visus terjadi seiring dengan perkembangan. Prosesnya terjadi dalam tiga tahap, yakni diferensiasi dari sel kerucut, pengurangan diameter zona bebas sel batang dan peningkatan densitas sel kerucut di fovea. Vaskularisasi retina terus berjalan mulai dari nervus optikus dan berakhir di temporal ora serata pada usia kehamilan 40 minggu. 2.4 Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak 2.4.1 Observasi Pada metode ini kita dapat mengamati apakah anak tampak melihat atau peduli terhadap lingkungan sekitarnya? Apakah anak respon terhadap lingkungan sosial seperti mengenali wajah pemeriksa atau anggota keluarganya.? Apakah anak melihat jari tangan dan kakinya sendiri? Adanya pengenalan dan perhatian anak menunjukkan tajam penglihatannya baik. Metode ini sulit dinilai pada anak yang keterbelakangan mental, karena mungkin anak tersebut melihat, tetapi tidak respon terhadap sekitar.13 2.4.2 Fiksasi dan mengikuti benda Pada teknik ini kita lihat apakah anak tetap terfiksasi pada objek yang menarik. Apakah anak mengikuti objek yang menarik tersebut. Respon anak mengikuti objek ini biasanya didapatkan pada 1 atau 2 bulan kehidupan dan ini membuktikan bahwa visus anak baik. Untuk melihat fiksasi pada mata anak juga dapat digunakan metode CSM. Metode ini dapat digunakan pada anak yang belum dapat berbicara. C : Sentral. Lokasi reflek kornea pada saat pasien berfiksasai dengan cahaya senter dengan 1 mata ditutup (monokuler). Normal reflek kornea ada pada sentral kornea. Jika eksentrik disebut dengan uncentral (UC). S : Steadines. Artinya tetap. Fiksasi pada senter saat digerakan dan diam (monokuler). Jika tidak tetap disebut unsteady (US). M : Maintain Aligment. Kemampuan pasien untuk mempertahankan kelurusan mata dengan cara satu mata ditutup kemudian dibuka. Jika tidak mampu mempertahankan disebut Unmaintain (UM).3,13,21



18



2.4.3 Oftalmoskopi Oftalmoskopi langsung atau pun tidak langsung dipakai untuk mengetahui keadaan media mata dan mempelajari karakteristik fisik dari retina dan nervus optikus. Terdapatnya media yang jernih dan retina yang utuh dengan nervus optikus yang yang normal dapat menunjukan bahwa tajam penglihatan baik.13,21 2.4.4 Reflek Pupil Adanya reflek langsung dan tidak langsung pupil terhadap cahaya menunjukkan bahwa jalur aferen dan eferen reflek pupil baik. Cara sederhana yang dipakai untuk memeriksa reflek ini dapat digunakan untuk menilai keadaan saraf penglihatan bagian depan. Tapi respon normal dari pemeriksaan ini belum mengindikasikan bahwa pasien dapat melihat, hanya menunjukan penyampaian sinyal ke korteks. Jika cahaya senter pada satu mata menyebabkan konstriksi pada kedua pupil berarti retina, nervus optikus, traktus optikus berfungsi baik.13,21 2.4.5 Ptokinetic Nystagmus Test (OKN) Optokinetic Nystagmus Test merupakan sebuah silinder yang dapat berputar pada sumbunya dan pada dindingnya terdapat garis-garis tegak yang mempunyai ketebalan tertentu, Tes ini sangat berguna untuk mengetahui fungsi penglihatan pada anak. Dengan memutar alat ini di depan mata anak akan terlihat nistagmus pada mata anak tersebut yang gerakannya berlawanan dengan arah perputaran slinder. Semakin halus garis yang terdapat pada tabung slinder yang memberikan respon nistagmus maka semakin baik pula visus bayi yang diperiksa.13,21



Gambar 2.5 . Optokinetic Nystagmus Test 2.4.6 Prefential Looking Test Preferential looking test menilai ketajaman penglihatan dengan mengamati respon anak terhadap stimulus visual. Pemeriksaan ini cukup detail untuk menilai



19



tajam penglihatan pada bayi dan anak yang belum bisa bicara. Preferential looking test dapat dilakukan dengan menggunakan Teller Acuity Card II dan Cardiff Acuity Test.22 Teller Acuity Card II merupakan serangkaian kartu persegi panjang yang terdiri dari 17 kartu yang berukuran masing-masing 25,5 cm x 55,5 cm dan terdapat garis-garis hitam dan putih yang dicetak dengan latar belakang abu-abu. Kartu ini terbagi menjadi dua sisi dengan lubang di bagian tengah yang mempunyai diameter 4 mm dan garis-garis tersebut hanya terdapat pada satu sisi kartu saja. Gerakan mata ke arah sisi dengan garis menunjukkan bahwa anak mampu melihat garis-garis tersebut. Lebar garis menurun secara berturut-turut. Semakin tipis garis yang bisa terlihat maka semakin baik tajam penglihatan anak. Pemeriksaan ini dilakukan secara monokular dengan menutup salah satu mata dan 23 secara binokular.



Gambar 2.6. Prefential Looking Test



Pada pemeriksaan visus dengan teller acuity test, jarak pemeriksaan ditentukan berdasarkan usia anak. Pada bayi usia 0-6 bulan pemeriksaan dilakukan pada jarak 38 cm, pada anak usia 7 bulan hingga 3 tahun pemeriksaan dilakukan pada jarak 55 cm.13,22



20



Pada anak dengan usia lebih dari 3 tahun pemeriksaan pada jarak 84 cm dan pada anak dengan tajam penglihatan yang lebih buruk pemeriksaan dilakukan pada jarak yang lebih dekat 9.5 cm dan 19 cm. Sebelum memulai pemeriksaan, pemeriksaan harus memastikan jarak mana yang digunakan dan kemudian tajam penglihatan dinilai dengan menggunakan tabel konversi visus berdasarkan pada level kartu yang bisa dilihat (dalam cy/cm) dengan jarak pemeriksaan.22 2.4.7 Visual Evoked Potential (VEP) Tes Visual Evoked Potential (VEP) merupakan pemeriksaan kualitatif dari pemeriksaan tajam penglihatan. Tes ini digunakan untuk melihat ada atau tidaknya kebutaan kortek. Alat ini berupa elektroensefalogram (EEG) yang diambil dari lobus oksipital. Elektroda primer ditempelkan di atas lobus oksipital.



VER ditentukan dengan menstimulasi mata dengan cahaya terang, dengan mengunakan suatu alat perekam aktivitas listrik otak lewat stimulasi cahaya pada retina. Pemeriksaan ini lebih bermanfaat pada anak dengan retardasi mental.13,21 Sedangkan pemeriksaan tajam penglihatan pada anak usia verbal yaitu dengan menggunakan optotype seperti Allen card, HOTV card, LEA symbol, E chart, dan Snellen chart.13,21



2.4.8 Allen Card Allen Card berupa gambar yang sudah dikenal oleh anak-anak misalnya gambar mobil, pohon natal, boneka beruang, telepon dan kue ulang tahun. Allen card digunakan pada usia anak 2,5 tahun. Pemeriksaan dilakukan dengan jarak 3 meter.21



Gambar 2.7 Allen card



21



2.4.9 The Stycard Test (HOTV card) Pada pemeriksaan ini digunakan satu set simbol dengan ukuran yang bertingkat, dan satu set simbol yang masing-masing bertuliskan Huruf H,O,T,V sebagai interpretasi dengan meminta anak menunjukan huruf yang sama dengan yang ditunjuk oleh pemeriksa. HOTV card digunakan pada usia anak 30-54 bulan. Pemeriksaan dilakukan dengan jarak 3 meter.13,21



Gambar 2.8 HOTV card



2.4.10 LEA symbol Lea symbol terdiri atas 4 buah gambar yaitu apel, rumah, lingkaran, dan persegi empat. LEA symbol digunakan pada anak usia 3-3,5 tahun. Anak diminta untuk mengenal masing-masing gambar kemudian anak menunjukkan gambar yang ada. Nilai berapa visus anak sesuai dengan angka yang berada di samping LEA symbol.13



Gambar 2.9 LEA symbol



22



2.4.11 E chart Pemeriksaan dengan metode ini hampir sama dengan pemeriksaan kartu snellen, bedanya pemeriksan ini hanya menggunakan satu huruf “E” dengan berbagai ukuran dan posisi. Tanyakan kepada anak kemana arah dari kaki Huruf ‘E’ apakah ke bawah, ke atas, ke kiri atau ke kanan. E chart dapat digunakan pada usia di atas 4 tahun.13



Gambar 2.10 E Chart



23



BAB III KESIMPULAN



Penglihatan adalah salah satu faktor yang sangat penting dalam seluruh aspek kehidupan termasuk pada proses pendidikan. Penglihatan juga merupakan jalur informasi utama, oleh karena itu keterlambatan melakukan koreksi terutama pada anak usia sekolah akan sangat mempengaruhi kemampuan menyerap materi pembelajaran dan berkurangnya potensi untuk meningkatkan kecerdasan karena 30 % informasi diserap dengan melihat dan mendengar. Secara anatomi, adanya kelainan secara anatomi baik pada struktur bola mata itu sendiri maupun pada susunan saraf pusat dapat mengganggu perkembangan visus pada anak. Sehingga pengetahuan anatomi yang mendalam diperlukan dalam memahami perkembangan visus yang normal pada anak. Adanya kelainan kongenital yang terjadi pada struktur bola mata maupun susunan saraf pusat juga ikut mempengaruhi perkembangan visus pada anak-anak. Adanya hambatan saat critical period berlangsung dapat menyebabkan terjadinya gangguan visus pada anak. Seiring dengan pertambahan usia, mata terus mengalami pertumbuhan, demikian juga dengan perkembangan visus. Untuk menilai perkembangan visus pada anak, perlu dilakukan berbagai macam teknik pemeriksaan visus. Teknik pemeriksaan visus sendiri dibagi menjadi dua yaitu, pemeriksaan preverbal dan verbal.



24



DAFTAR PUSTAKA



1. Ilyas SH, Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI. 2017 2. Yanoff, Myron. Ophthalmology 2nd edition. Mosby inc. 2004. 3. Nelson, Leonard B.; Olitsky, Scott E. In :Harley's Pediatric Ophthalmology 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. 4. Adams, Daniel L. Pediatric Ophthalmology and strabismus. 3rd edition. 2005. Elsevier saunders. 5. Riordan-Eva, P ; Witcher, John P. In : Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology 17th edition. McGraw and Hill. 2008 6. Sidarta Ilyas, Ilmu Penyakit Mata (Jakarta: FK-UI, 2017), hal. 11. 7. John Gibson, Fisiologi dan Anatomi (Jakarta: EGC, 2002). 8. Sitompul, Ratna. 2016. Panduan Pemberian Antibiotik untuk Terapi Infeksi Mata. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 9. Riordan-Eva Paul, Anatomi dan Embriologi Mata dalam Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Ed. 17. Jakarta. EGC. 2007. 10. Ilyas, S dan Yulianti S.R. 2014. Ilmu Penyakit Mata Edisi 4 Cetakan ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 11. Vaughan Asbury. 2012. Oftalmologi Umum. Edisi 17.Jakarta : EGC. 12. Khurana AK. Disease of Kornea: Comprehensive Ophthalmology. Ed. 4. New Delhi. New Age International (P) Ltd. 2007. Hal 91-9 13. Wright, Kenneth. Pediatric ophthalmology and strabismus. 2014-2015. 14. Mosby.Riordan-Eva, P ; Witcher, John P. In : Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology 17th edition. McGraw and Hill. 2008 15. Cunningham, Gary. In Williams Obstectrics.22nd edition.McGraw and Hill. 2005. 16. Mukherje P.K Dr. Pediatric Ophthalmology : Outline of Development of The Eye.New Age International Publisher : 2005. 17. Tasman, William; Jaeger, Edward A. In : Duane's Ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 18. Chalam, K V. Fundamentals and principles of ophthalmology in American Academy of Ophthalmology. section 2, 2011-2012.



25



19. Liesegang TJ. Pediatric Ophthalmology and Strabismus in: American Academy of Ophthalmology. Section 6, 2011-2012. 20. Harvey, Wiliam. Pediatric Optometry. 2004. Butterworth Heinemann. 21. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. The Pediatric Eye Examination. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. USA:American Academy of Ophthalmology; 2015. 22. Wilson ME, Saunders RA, Trivedi RH. The Art and Science of Examining a Child. Pediatric Ophthalmology Current Thought and a Practical Guide. Germany: Springer. 2009. pp 1-6.



26