Permohonan Kerjasama Dengan BPJS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU JALAN SEDERHANA NO 62 TELP 0768-21063 TEMBILAHAN HULU Email : [email protected] kode pos 29213



Nomor Lampiran Perihal



: 2021.5/PKM Tbh-Hulu/XI/2018 : : Permohonan Kerjasama FKTP dengan BPJS Kesehatan



Kepada Yth : Bapak Kepala Kesehatan Cabang Tembilahan Di – Tembilahan



Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NO : 71 Tahun 2013, tentang pelayanan kesehatan pada jaminan Kesehatan Nasional, Maka kami menyatakan bahawa: Nama Jabatan Bertindak Untuk dan Atas Nama Alamat Telepon Email



: Hj. Rosdinah, S.ST, M.Kes : Kepala UPT Puskesmas Tembilahan Hulu : UPT Puskesmas Tembilahan Hulu : Jalan Sederhana Nomor 62 Tembilahan Hulu : 08117693131 : [email protected]



Dengan ini mengajukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang Tembilahan, sebagai persyaratan administrasi berikut kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Surat permohonan kerjasama menjadi Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Surat Izin Operasional Puskesmas Surat Izin Praktek (SIP) dokter/dokter gigi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB/SIKB) Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Surat Keputusan Bupati terkait Penetapan Dana Kapitalasi dan Non Kapitalasi JKN-KIS 7. Surat Keputusan terkait Puskesmas PONED 8. Sertifikat Standarisasi Pelayanan PONED 9. Perjanjian kerjasama jejaring jika diperlukan 10. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi Peraturan yang berlaku dan ketersediaan memberikan kemudahan akses rekam medis 11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Puskesmas Demikian Surat permohonan kerjasama kami sampaikan dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



Tembilahan, 29 November 2018 KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU



Hj. ROSDINAH, S.ST, M.Kes PEMBINA (IV)/a) NIP. 19690910 198811 2 001