11 0 33 KB
Cilacap, 5 Agustus 2017 Kepada Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan Cilacap di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: dr. Arkan Runako Saputra
Alamat Praktek
: Jalan Bisma No.
No. SIP
:
Nomer Telp/Hp
: 089529501686
Email
: [email protected]
Dengan ini mengajukan permohonan kerjasama fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan dan menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar. Bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Ijin Praktek Dokter 2. Fotokopi NPWP 3. Daftar Riwayat Hidup Demikian surat permohonan ini kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih. Hormat Saya,
dr. Arkan Runako S