Permohonan - Kredensial Nakes PKM [PDF]

Citation preview

Formulir 2



PEMERINTAH KABUPATEN MAROS



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TURIKALE Jl. Bougenville No.1, Kompleks Perkantoran Bupati, Maros, Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 90516 Telp./Fax (0411-8938277) Email: [email protected] Website: www.kesehatan.maroskab.go.id



Maros, 10 April 2021 Nomor Lampiran Perihal



: 440.094/ /Dinkes : : Permohonan kredensial dan/atau rekredensial



Kepada Yth.



Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maros



Di_ T e m p a t.



Dengan hormat, Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Maros periode April 2021 pada tanggal 20 April 2021, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dan /atau rekredensial tenaga kesehatan di Puskesmas Turikale sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



Kepala Puskesmas Turikale



drg. Jamilah NIP.



Lampiran Surat Nomor : Tanggal : I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial Permohonan No. Nama Lengkap NIP Jabatan (Kredensial/Rekredensial)



Kepala Puskesmas Turikale



drg. Jamilah NIP.



1



2 3 4



5



6 a. b. c.



Sedang Proses



Tidak Ada



No Materi



Ada



II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama Tenaga Kesehatan : NIP : Jabatan : Jenis Usulan : Kredensial/rekredensial Verifikasi



Tgl Dikeluarkan



Tgl Berakhir



Nomor Surat/Sertifik at/Kartu



Validasi Tuliskan V (Valid)/TV (Tidak Valid)/ Informasi lain jika perlu



Daftar rwaya t hidup STR SIP Sertifi kat uji komp etensi jabfun g Surat Keter anga n sehat Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain



Kepala Puskesmas Turikale



drg. Jamilah NIP.