Permohonan Nikah Di Luar Kua [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERNIKAHAN DI LUAR BALAI NIKAH Yang bertandatangan di bawah ini: N a m a Tempattgl. Lahir Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Ala mat



: …………………………………………………………………… : .................................................................................... : Islam : ................................................................................... : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..



Adalah Calon Pengantin / atas nama keluarga Calon Pengantin masing-masing: I. CalonPengantin Laki-laki : 1. N a m a 2. Bin 3. Tempattgl. Lahir 4. A g a m a 5. Kewarganegaraan 6. Pekerjaan 7. A l a m a t



: …………………………………………………………………… : .................................................................................... : .................................................................................... : Islam : ................................................................................... : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..



II. CalonPengantin Wanita: 1. N a m a 2. Binti 3. Tempattgl. Lahir 4. A g a m a 5. Kewarganegaraan 6. Pekerjaan 7. A l a m a t



: ……………………………………………………………… : .............................................................................. : Islam : ............................................................................... : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. ………………………………………………………………..



Sehubungan dengan rencana pernikahan kedua calon mempelai di atas yang akan dilaksanakan pada Hari:..…………………Tanggal ………………………………Jam ……………,maka karena hasil kesepakatan dan hajat dari keluarga, pelaksanaan akad nikah tersebut tidak bisa kami laksanakan di balai nikah KUA Kec.Ampenan sesuai ketentuan Peraturan Per-Undang-undangan, untuk itu kami mohon perkenan kesediaan Bapak Kepala KUA / Penghulu KUA Kec. Ampenan untuk dapat kiranya pernikahan putra putri kami dapat dihadiri di luar balai nikah yang bertempat di: ……………………………………………………………………………………………………………………………. . Demikian permohonan kami sampaikan untuk dapat di penuhi dan atas perkenan Bapak Kepala KUA / Penghulu KUA Kec. Ampenan kami sampaikan terimakasih. …………………, …………………..2015 Yang membuat pernyataan/Pemohon Pengantin / Keluarga / Wali Nikah Materai Rp.6000,-



( ……………………………………… )