Pernyataan TDK Menggunakan STR Lama [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGGUNAKAN STR LAMA



Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama



: dr. Karjana



TTL



: Klaten, 02 September 1981



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Alamat KTP



: Jl. H. Pajonga Dg. Ngalle No. 29, kab. Takalar



Kompetensi



: Dokter Spesialis Anak



No. STR Lama



: 7311100319070812



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan STR Kompetensi Lama untuk berpraktek setelah diterbitkan STR Kompetensi Baru.



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh serta sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab. Apabila saya melanggar pernyataan dalam surat ini saya bersedia menerima konsekuensi hukum yang berlaku.



Takalar, 09 September 2019 Yang membuat pernyataan



(dr. Karjana)