Persetujuan Tindakan Anestesi Dan Sedasi [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEADASI Setelah membaca dan diterangkan mengenai tindakan anestesi tersebut maka saya: Nama : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………….L/P Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Bukti Diri/KTP : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Telah mengerti prosedur anastesi yang akan dilakukan dengan segala resiko (termasuk memperbaiki …) dan komlplikasi yang mungkin terjadi dan saya memberikan persetujuan atas prosedur untuk pembedahan yang akan dilakukan terhadap diri saya/suami/istri/ibu/ayah/anak: Nama : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………….L/P Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………….



Bukti Diri/KTP : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Kelas : ……………………………………………………………………………………………………………… …………………. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Jakarta,………….. ………jam………………. Dokter yang menjelaskan Pihak Yang dijelaskan



(................................................) (................................................) Saksi I (Perawat) Saksi II (Keluarga Pasien)



(................................................) (................................................)