Print Formulir Informed Consent Persetujuan Tindakan Anestesi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627. Email : [email protected]



FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan* NO Jenis Informasi Isi Informasi 1 Diagnosa 2 Jenis Anestesi 3 Akibat 4 Teknik 5 Risiko 6 Manfaat 7 Alternatif 8 Komplikasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan telah memahaminya







Ttd Dokter



Ttd Pasien/Keluarga



*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI Yang bertanda tangan di bawah ini :



 NNama  TTgl. Lahir/ Jenis Kelamin  AAlamat 



: : :



(Laki-laki/Perempuan)



dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ______________________________________, terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ saudara/i saya : YYang bernama



 TTgl. Lahir/ Jenis Kelamin  AAlamat  NNomor Rekam Medis



: :



(Laki-laki/Perempuan)



:



Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Lubuklinggau, tanggal ______________ Jam ______WIB Yang menyatakan* Wali jika usia < 18 tahun



Dokter



Saksi Keluarga



Saksi Perawat/Bidan



1. ________________________ Nama Jelas dan Tanda Tangan (_______________________) Nama Jelas dan Tanda Tangan



(_______________________) Nama Jelas dan Tanda Tangan



(_______________________) Nama Jelas dan Tanda Tangan 2. ________________________ Nama Jelas dan Tanda Tangan



*Coret yang tidak perlu



FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan* NO Jenis Informasi 1 Diagnosa 2 Jenis Anestesi 3 Akibat 4 Teknik 5 Risiko



Isi Informasi



RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627. Email : [email protected] 6 Manfaat 7 Alternatif 8 Komplikasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan telah memahaminya







Ttd Dokter



Ttd Pasien/Keluarga



*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI



   



Yang bertanda tangan di bawah ini : : NNama : (Laki-laki/Perempuan) TTgl. Lahir/ Jenis Kelamin : AAlamat dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ______________________________________, terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ saudara/i saya : YYang bernama : (Laki-laki/Perempuan) TTgl. Lahir/ Jenis Kelamin : AAlamat



   :  NNomor Rekam Medis  Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Lubuklinggau, tanggal ______________ Jam ______WIB Yang menyatakan* Wali jika usia < 18 tahun



Dokter



Saksi Keluarga



Saksi Perawat/Bidan



3. ________________________ Nama Jelas dan Tanda Tangan (_______________________) Nama Jelas dan Tanda Tangan *Coret yang tidak perlu



(_______________________) Nama Jelas dan Tanda Tangan



(_______________________) Nama Jelas dan Tanda Tangan 4. ________________________ Nama Jelas dan Tanda Tangan