Formulir Informed Consent [PDF]

Citation preview

FORMULIR INFORMED CONSENT (KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN) Dengan ini saya: Nama



: ________________________________________________________



Jenis Kelamin



: ________________________________________________________



Umur



: ________________________________________________________



Alamat



: ________________________________________________________ ________________________________________________________



Telpon/HP



: ________________________________________________________



Menyatakan bahwa : 1. Saya telah mendapatkan penjelasan dan diskusi mengenai penelitian tentang perbandingan hubungan antara posisi duduk saat buang air besar dengan posisi jongkok saat buang air besar terhadap kejadian hernia inguinalis lateralis. 2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta rayuan dari siapapun, bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi : a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah. b. Apabila saya inginkan bahwa saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.



______________,________________



Saksi



________________________



Yang membuat pernyataam



_____________________________