SURAT PERSETUJUAN (Informed Consent) [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur/Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa:



memberikan



Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/orangtua/anak saya yaitu: Nama : No. Identitas : Umur/Jenis Kelamin : Alamat : Agama : Pekerjaan : Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis diatas serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh petugas medis dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.



Dokter/Perawat



Saksi/Keluarga/Wali



Tapung, 20.. Yang membuat pernyataan