Pilihan Terapi Nodul Tiroid [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Kelainan glandula tiroidea dapat berupa gangguan fungsi, seperti tirotoksikosis, atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid nodular. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma. Pembesaran dapat bersifat difus, yang berarti bahwa seluruh kelenjar tiroid membesar, atau nodosa, yang berarti bahwa terdapat nodul dalam kelenjar tiroid. Pembesaran nodosa dapat dibagi lagi menjadi uninodosa, bila hanya terdapat satu nodul, dan multinodular, bila terdapat lebih dari satu nodul pada satu lobus atau kedua lobus. Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik. Karena lokasi anatomi kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada disuperfisial, maka nodul tiroid dengan mudah dapat dideteksi baik dengan pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai penunjang diagnostik seperti ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi), atau CT-Scan. Yang menjadi kepedulian klinik adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, disamping keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang cukup untuk mendeteksi keganasan mengingat kemungkinannya hanya sekitar 5% dari nodul yang ditemukan di klinik. Tiroid berasal dari kata Yunani yaitu “perisai”, karena terkait dengan bentuk tulang rawan tiroid. Masalah yang paling umum dari kelenjar tiroid terdiri dari kelenjar tiroid yang terlalu aktif, disebut sebagai hipertiroidisme, dan kelenjar tiroid yang kurang aktif, disebut sebagai hipotiroidisme. Penyakit nodul kelenjar tiroid umum ditemukan dimasyarakat. Risiko untuk mengalami nodul tiroid diperkirakan sebesar 5 – 10 % dan lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Walaupun secara umum sering ditemukan, namun keganasan kelenjar tiroid 1



hanya terjadi pada sekitar 0,004% dari populasi setiap tahun atau sebanyak 12.000 kasus baru pertahun. Pendekatan rasional dalam penatalaksanaan nodul tiroid didasarkan kepada kemampuan untuk membedakan kasus jinak yang lebih banyak ditemukan dari kasus ganas dengan cara yang mudah dan murah.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



NODUL TIROID 1. Definisi Nodul tiroid merupakan pembesaran dari kelenjar tiroid. Nodul tiroid dapat menimbulkan keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik. Namun yang menjadi perhatian adalah kemungkinan nodul tersebut ganas. Pada beberapa kasus (jarang terjadi) nodul tiroid yang jinak (adenoma) dapat bertransfomasi menjadi ganas (tumor ganas).



2. PREVALENSI Prevalensi nodul tiroid bervariasi menurut negara dan kawasan yang berbeda, prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai dengan umur dengan puncaknya pada usia antara 20-40 tahun, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Penderita wanita lebih banyak dari pria, ratio pria terhadap wanita adalah 1:2-4. Belum ada data epidemiologi mengenai prevalensi nodul tiroid diberbagai daerah di Indonesia yang dikenal memiliki tipologi geografis dan konsumsi iodium yang bervariasi.



3. ANATOMI DAN FISIOLOGI A. Anatomi Bentuk dan Lokasi Tiroid adalah kelenjar yang berkonsistensi lembut, berwarna merah coklat, berbentuk „H‟, terbentuk dari 2 lobus lateral, kiri dan kanan, dan bagian ismus. Sekitar separuh dapat 3



ditemukan lobus piramid, umumnya muncul dari ismus. Lobus lateral terletak di kedua sisi dari laring dan trakea, kutub atasnya umumnya setinggi superior margo superior kartilago krikoideus, kutub bawahnya umumnya setinggi antara cincin tulang rawan ke-4 dan ke-5 trakea, ismus umumnya terletak di depan cincin tulang rawan ke-2 dan ke-4 trakea. Didorsal lobus lateral kelenjar tiroid terletak kelenjar paratiroid yang memproduksi hormon yang berfungsi penting mengatur metabolisme kalsium dan fosfat. Sisi medial berbatasan dengan laring, trakea, faring, esofagus. Arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekuren berjalan bersama disisi medial lobus lateral.



Kapsul Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid memiliki 2 lapis kapsul, yaitu yang sejati dan yang semu, kapsul sejati langsung melekat pada permukaan parenkim kelenjar serta mengeluarkan banyak septula ke dalam parenkim kelenjar, hingga kelenjar tiroid terbagi menjadi banyak lobuli. Kapsul semu disebut juga kapsul luar, merupakan ekstensi dari fasia pre-trakea. Kapsul semu menyatukan badan kelenjar ke laring dan trakea, sehingga kelenjar tiroid dan tumor didalamnya dapat bergerak turun naik sesuai gerakan menelan. Antara kapsul sejati dan semu terdapat celah tiroid, didalamnya terdapat jaringan penunjang longgar. Pada waktu operasi tiroid, pemisahan lebih mudah dilakukan antara kapsul sejati dan kapsul semu dan perdarahan lebih sedikit.



Pembuluh Darah Tiroid Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi yaitu yang berasal dari 4 sumber yaitu: • 2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis eksterna) • 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia) Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas: • v. tiroidea superior 4



• v.tiroidea media • v. tiroidea inferior



4. Jenis  Ada 2 jenis: -



Nodul toksik



-



Nodul non toksik - jinak - ganas Nodul toksik



 Gejala -



jantung berdebar



-



keringat banyak



-



cepat lelah



-



berat badan turun



-



sering buang air besar



-



sulit tidur



-



tremor NODUL TIROID JINAK



 Etiologi -



Adanya hipertrofi lobus lainnya yang nampak sbg suatu massa di leher. Biasanya lobus kiri yang gagal berkembang & terjadi hipertrofi di lobus kanan



-



Pembentukan jar parut pd kel setelah operasi/ tumbuhnya kembali kel stelah operasi



 Faktor resiko -



Sbelumnya tlah mengalami kontak radiasi terapeutik di daerah kepala dan leher



-



Riwayat keluarga positif 5



-



Tinggal di daerah endemik goiter



-



Nodul lunak



 Gambaran klinis -



Nodul tidak nyeri



-



Jika massa lbh besar  kesulitan menelan



-



Berbatas tegas  dikelilingi kapsul



6



NODUL TIROID GANAS Ada 4 jenis: 1. Karsinoma Tiroid Papiliferum 2. Karsinoma Tiroid Folikuler 3. Karsinoma Tiroid Meduler 4. Karsinoma Tiroid Anaplastik



1. Karsinoma Tiroid Papiliferum -



Berbentuk nodul keras,tunggal,dingin pada scan isotop,padat pada ultrasonografi tiroid



-



Kira2 10% karsinoma papilar terutama pd anak2 disertai pembesaran kelenjar getah bening pada leher



-



Secara mikroskopik, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid dengan penonjolan papil seperti kista



-



Inti sel besar dan pucat, kira2 40% karsinoma papillar membentuk bulatan yang berlapis pd ujung dr tonjolan papil dsbut psamoma body (diagnostik untuk karsinoma papilar) 7



-



Bertahun2 tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kel tiroid & kel getah bening lokal



-



Pada pasien tua, bisa jd lbih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea. Pada stadium lbh lanjut dpt menyebar ke paru (sangat jrg)



-



Karsinoma papilar yang tmbuh lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah jadi karsinoma anaplastik



-



KARSINOMA FOLIKULAR  Tumor ini sedikit lebih agresif dari pada karsinoma papilar dan menyebar baik dengan invasi lokal kel getah bening/ dengan invasi pembulu darah disertai metastasis jauh ke tulang/paru  Secara mikroskopik sel ini berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang mengandung koloid. 8



 Tumor ini punya kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan jrg mensintesis T3 & T4 KARSINOMA MEDULAR  Penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang berasal dari badan brankial utama dan mampu menseksresi kalsitonin, histaminase, prostaglandin,serotonin dan peptida2 lain.  Secara mikroskopik terdiri dari lapisan2 sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai dengan merah Congo  Lebih agresif drpd karsinoma papilar/folikular. Meluas secara lokal ke kel getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea  Bisa invasi limfatik dan pemb darah serta metastasis ke paru2  Kalsitonin dan antigen karsinoembrionik (CEA) yang disekresikan oleh tumor membantu dalam menegakan diagnosis KARSINOMA ANAPLASTIK  Biasanya terjasi pada pasien2 tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala penekanan, disfagia/kelumpuhan pita suara , kematian akibat perluasan lokal yang terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap pengobatan



5. Evaluasi diagnostik 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti merupakan dasar penatalaksanaan nodul tiroid. Ada beberapa patokan dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu antara lain : · Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun · Gender pria



9



· Disertai gejala2 disfagi atau disfoni · Adanya riwayat radiasi leher · Adanya riwayat karsinoma tiroid sebelumnya · Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan · Adanya limfadenopati servikal Beberapa patokan yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain : · Ada riwayat keluarga menderita penyakit otoimun (Hashimoto thyroiditis) · Ada riwayat keluarga menderita nodul tiroid jinak · Adanya disfungsi hormone tiroid (hipo atau hipertiroidisme) · Nodul yang disertai rasa nyeri · Nodul yang lunak dan mudah digerakkan · Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan



2. Evaluasi laboratorik Tahap awal pemeriksaan laboratorium yang sangat penting dilakukan adalah TSH sensitive (TSHs), untuk menjaring adanya hipertiroidisme atau hipotiroidisme, disamping pemeriksaan kadar T4 dan T3 serum (bila kadar TSH berada dalam batas normal rendah atau normal tinggi). Pada kebanyakan kasus nodul tiroid soliter, kadar TSH berada dalam batas normal. Pada keadaan ini tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium tambahan kecuali bila ada kecurigaan terhadap penyakit otoimun (Hashimoto thyroiditis). Bila terdapat riwayat keluarga atau pada pemeriksaan fisik ditemukan kecurigaan terhadap Hashimoto thyroiditis, maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar anti-TPO antibody dan anti-Tg antibody. Namun adanya Hashimoto thyroiditis tidak menutup kemungkinan untuk terjadinya keganasan.



10



3. Studi pencitraan (imaging studies) Pada beberapa rumah sakit, scanning tiroid merupakan studi pencitraan yang rutin dilakukan sebagai evaluasi awal terhadap nodul tiroid. Teknik ini dilakukan untuk membedakan nodul tiroid sebagai hot, warm atau cold nodule berdasarkan ambilan terhadap isotop radioaktif. Hot nodule menunjukkan nodul yang berfungsi secara otonom, warm nodule menunjukkan fungsi tiroid yang normal sedangkan cold nodule menunjukkan jaringan tiroid yang hipofungsi atau non fungsional. Hot nodule jarang mengalami keganasan, sedangkan warm atau cold nodule mempunyai kecenderungan ganas pada 5 sampai 8 % kasus.



Dengan berkembangnya teknologi pencitraan, maka



USG saat ini merupakan teknik yang sangat sensitive dalam menentukan ukuran dan jumlah nodul tiroid. Namun USG tidak dapat membedakan antara nodul tiroid jinak maupun ganas, serta tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai bagian rutin dari evaluasi diagnosis awal nodul tiroid soliter. Ultrasonografi tiroid baru bermanfaat dalam kasus2 tertentu bila digunakan sebagai pemandu pada BAJAH. CT scan atau MRI juga tidak dianjurkan untuk evaluasi awal karena biayanya mahal. Kedua pemeriksaan ini baru bermanfaat dalam mengevaluasi adanya massa tiroid substernal. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau (Fine-needle aspiration biopsy = FNAB) 4) Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) merupakan tahapan paling penting dalam evaluasi diagnostik nodul tiroid. Saat ini sejumlah studi membuktikan bahwa BAJAH merupakan prosedur diagnostik yang sangat akurat, dengan sensitivitas lebih dari 80 % serta spesifisitas lebih dari 90%. Ketepatan BAJAH dalam menegakkan diagnosis nodul tiroid sangat tergantung dari ketrampilan dokter dalam melakukan biopsi dan pengalaman serta penilaian dari ahli sitopatologi. BAJAH juga sangat murah bila dibandingkan dengan pemeriksaan pencitraan dan USG. Beberapa studi melaporkan bahwa penggunaan BAJAH sebagai pemeriksaan rutin dalam megevaluasi nodul tiroid dapat mengurangi angka kebutuhan tiroidektomi diagnostik sebesar 20 sampai 50%, 11



sementara hasil diagnosis yang mendukung kearah keganasan pada spesimen jaringan tiroid melalui BAJAH meningkat sebesar 15 sampai 45%. Hasil pemeriksaan sitopatologi dari BAJAH dapat mendiagnosis nodul tiroid dalam beberapa kategori, antara lain : ganas, jinak, tiroiditis, neoplasma follikuler, suspicious atau non diagnostik. Pada kategori ganas, BAJAH dapat membedakan karsinoma papiller, karsinoma meduller, karsinoma anaplastik dan karsinoma metastatik ke kelenjar tiroid serta limfoma maligna. BAJAH juga dapat membantu menegakkan diagnosis nodul koloid, Hashimoto thyroiditis dan subacute thyroiditis. Salah satu kelemahan BAJAH adalah bila hasil aspirasi menunjukkan keadaan hiposeluler dan pada aspirat yang banyak mengandung sel-sel folikel. Aspirat yang hiposeluler dapat terjadi pada nodul kistik atau berhubungan dengan kesalahan teknik biopsy. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan, sebaiknya BAJAH dilakukan dengan bimbingan atau panduan USG. Aspirat yang banyak mengandung sel-sel folikel menunjukkan adanya neoplasma folikuler, namun BAJAH tidak dapat membedakan antara neoplasma folikuler jinak dan neoplasma folikuler ganas. Disamping itu aspirat yang banyak mengandung sel-sel Hurthle dapat menunjukkan neoplasma sel Hurthle jinak atau ganas serta beberapa kasus tiroiditis Hashimoto.



6. PENATALAKSANAAN Terapi Operatif 1. Penanganan terhadap kanker primer a. Lobektomi unilateral plus isthmektomi (isthmulobektomi): bila tumor terbatas pada satu sisi tiroid, semua lesi yang tidak lebih dari T2 dapat dilakukan lobektomi unilateral. Ketika melakukan lobektomi harus memaparkan dan memperhatikan proteksi nervus rekuren laringeus, secara rutin memeriksa adanya pembesaran kelenjar limfe pretrakea dan para12



nervus rekuren laringeus, bila ditemukan harus diangkat sekaligus. b. Tiroidektomi total atau subtotal: bila lesi tiroid mengenai kedua lobus, atau kanker tiroid sudah memiliki metastasis jauh, memerlukan terapi isotop pasca operasi, harus terlebih dulu dilakukan tiroidektomi.



2. Penanganan terhadap kelenjar limfe regional Metastasis kelenjar limfe regional mencakup kelenjar limfe regio leher dan mediastinum superior, secara klinis lebih sering ditemukan metastasis kelenjar limfe leher. Umumnya metastasis kelenjar limfe leher tidak berpengaruh jelas terhadap prognosis, oleh karena itu bila negatif tidak dianjurkan untuk operasi pembersihan selektif kelenjar limfe leher. Sedangkan terhadap kasus yang positif harus dilakukan operasi pembersihan kelenjar limfe leher kuratif (diseksi). Terapi Non-Operatif 1. Radioterapi a. Radioterapi eksternal: indikasi radioterapi umumnya dianggap mencakup karsinoma tak berdifferensiasi, seperti pada karsinoma medulare dan paliatif. b. Radioterapi internal: radiasi I-131 berefek destruktif terhadap jaringan tiroid. I-131 secara klinis dipakai untuk terapi karsinoma tiroid berdiferensiasi, khususnya kasus dengan metastasis jauh, seperti pada karsinoma papilare dan folikulare.



2. Terapi Hormonal Pasca operasi pasien pada dasarnya secara rutin diberikan tiroksin. Dasar teorinya adalah tiroksin dapat menghambat sekresi TSH sehingga mengurangi rekurensi dan metastasis. Dosis disesuaikan berdasarkan konsentrasi TSH serum atau mencapai kondisi batas hipertiroid. Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total tiroidektomi, untuk suplementasi kebutuhan, hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau triyodo tiroksin. 13



Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.



3. Kemoterapi Secara klinis kemoterapi hanya dipakai secara selektif untuk pasien stadium lanjut yang tak dapat dioperasi atau pasien dengan metastasis jauh, atau dipakai bersama metode terapi lainnya. Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size) - Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. - Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma anaplastik. 14



- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. - Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. 2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.



7. PROGNOSIS Prognosis bergantung pada 1. Tipe histopatologi 2. Stadium klinik patologi 3. Lamanya penyakit hingga terdiagnosis dan diberikan pengobatan 4. Usia penderita Secara umum prognosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau metastasis jauh. Prognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka harapan hidup 20 tahun hampir 100 %. Dibandingkan dengan pasien pada stadium IV angka harapan hidup 5 tahunnya hanya 25 ℅, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 65% (sedang) jika terdiagnosis berada pada stadium 2, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 50-45% (buruk) pada stadium 3. Pada sebagian kecil karsinoma tiroid yang berdifferensiasi baik berkembang sangat cepat, untuk 15



hal ini belum ada sistem staging terbaru yang cocok. Diantara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma papiler mempunyai prognosis yang paling baik, prognosis pasien kanker tiroid folikuler diyakini lebih buruk dibandingkan tipe papiler, hal ini dikaitkan dengan tingginya metastase hematogen pada tipe ini. Namun demikian dalam pendekatan penatalaksanaan dan prognosis kedua tumor ini berada pada satu kelompok karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis terburuk, dengan rata-rata survival hanya 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan.



16



TIROIDEKTOMI 1. DEFINISI Benjolan pada kelenjar tiroid merupakan gejala yang sering ditemukan pada kelainan kelenjar tiroid , secara klinis mudah dikenal, dan sebagian besar penderira datang di poloklinik dengan keluhan benjolan di leher bagian depan . Pada dasarnya pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh berbagai penyakit yang tidak memerlukan tindakan pembedahan. Pembesaranmkelenjar tiroid secara umum dikenal sebagai goiter. Tindakan bedah terutama dilakukan pada kanker tiroid, dapat juga diindikasikan pada pembesaran jinak kelejar tiroid bila sudah menyebabkan penekanan pada trakea, esophagus dengan keluhan sesak nafas, rasa tercekik dan gangguan menelan. 2. ANATOMI Untuk dapat melakukan tindakan pembedahan pada kelainan kelenjar tiroid dengan benar dibutuhkan pemahaman akan anatomi kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid pada ummnya terdiri dari 2 lobus yang terletak disisi trakea yang dihubungkan oleh ismus, dimana setiap lobus mendapat perdarahan dari arteri tiroidea superior di pole atas bagian medial yang berasal dari arteri karotis eksterna dan arteri tiroidea inferior di bagian tengah posterolateral, yang merupakan cabang arteri suklavia. Sedangan darah balik yang menuju vena yugularis interna melalui 3 jalur dari pole atas, tengah dan bawah.. Aliran limf terutama ke node sentral. 3. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI Indikasi



Ada berbagai indikasi untuk tiroidektomi. Salah satu indikasi utama adalah diagnosis kanker tiroid, biasanya biopsi terbukti dengan aspirasi jarum halus dari nodul. Selain keganasan, tiroidektomi juga merupakan pilihan yang layak untuk pasien dengan massa tiroid atau gondok. Pasien yang memiliki gejala yang ditimbulkan karena 17



tertekan oleh massa pembesaran tiroid antara lain gejala disfagia, dyspnea, sesak napas, dan atau suara serak karena gondok besar harus menjalani tiroidektomi . Biasanya disfagia untuk makanan padat merupakan gejala yang paling awal. Faktor estetika karena gondok mungkin menjadi indikasi untuk tiroidektomi. Indikasi lain termasuk pasien dengan penyakit Graves medis refraktori atau hipertiroidisme. Kontraindikasi Hipertiroidisme yang berat yang tidak terkontrol merupakan kontraindikasi relatif terhadap operasi karena kekhawatiran untuk intraoperatif atau badai tiroid pasca operasi. Meskipun tiroidektomi dapat dilakukan selama kehamilan untuk keganasan, banyak penulis mengutip menunda operasi sampai setelah melahirkan jika memungkinkan, sekunder untuk risiko bagi janin dari anestesi. Indikasi untuk operasi selama kehamilan termasuk kanker agresif atau jalan nafas. Jika operasi tiroid elektif dilakukan selama kehamilan, harus dilakukan selama trimester kedua jika memungkinkan.



4. Klasifikasi Goiter Pembesaran kelenjar tiroin dapat disebabkan, radang, neoplasma, hipertiroid atau kelainan autoimmune.



18



Pemeriksaan Klinis Penderita biasanya datang dengan keluhan adanya benjolan dileher bagian depan dapat berupa nodul tunggal, multi nodul atau diffuse, dimana bila penderita disuruh menelan akan ikut bergerak ke atas. Goiter dapat disebabkan oleh beberapa kelainan untuk diperlukan beberapa pemeriksaan. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk dapat mengetahui akan fungsi kelenjar tiroid dan pertanda tumor yaitu dengan memeriksa, TSH, T3, T4, Tiroglobulin dan Kalsitonin. Anatomi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan, foto polos leher, USG, CT Scann leher, dan MRI. Pemeriksaan tiroid scan bermamfaat bukan hanya untuk mengetahui anatomi tapi dapat juga untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid. Adapun pemeriksaan aspirasi jarum halus yang telah dimulai sejak tahun 1950 di Swedia, mempunyai ketepatan yang tinggi untuk beberapa kelainan tiroid seperti, c koloid nodul, Ca papillari, Ca medulari, Ca anaplastik dan limfoma. Lowhagen et al; mendapatkan 2,2



19



% false negative, false positf tak ditemukan pada pemeriksaan aspirasi jarum halus, sedangkan Grant at al, mendapatkan false negative 0,7 %.



Simple Goiter Dapat ditemukan berupa pembesaran tiroid yang diffuse atau berupa nodule tunggal, nodule tunggal biasa ditemukan secara sporadic sedangkan pembesaran yang diffuse pada daerah endemic. Disebabkan oleh peninggian peroduksi TSH untuk memenuhi kebutuhan akan T3 & T4. Didaerah endemic disebabkan oleh karena kekurangan jodium pada makanan dan air, sedangkan sporadic goiter terutama disebabkan oleh karena adanya defisiensi enzyme pembentuk T4. Untuk nodule tunggal tiroid yang bukan oleh karena keganasan dilakukan tindakan isthumolobektomi, sedangkan pada multinodular dilakukan tindakan subtotal thyroidectomi atau near total thyroidectomy, tapi para Ahli Bedah Endokrin menganjurkan total tiroidektomi Beberapa Kelainan Tiroid dengan Gejala Hipertiroid - Diffuse toxic goiter (Graves‟ disease) - Toxic multi nodular goiter (Plummer‟s) - Toxic solitary nodule - Toxic multinodular goiter with internodular hyperplasia - Nodular goiter with hyperthyroidism due to exogenous iodine - Exogenous thyroid hormone exess - Thyroiditis (subacute and autoimmune) Gejala Klinis pada Penderita Hipertiroid 5 1. Jantung berdebar, denyut nadi cepat sampai gagal jantung 2. Tremor, hiperaktif, banyak keringat - Cemas, lemas dan letih 20



- Berat badan menurun, tak tahan panas, muntah, mencret - Emosional - Gangguan penglihatan - Haid tidak teratur, mati haid Indikasi Pembedahan pada Penderita Hypertiroid 1. Kekambuhan setelah terapi yang adekuat 2. Hypertiroid yang hebat dengan kelenjar tiroid sangat besar 3. Hypertiroid yang sulit dikontrol dengan obat anti tiroid 4. Bila kadar T4 > 70 p mol/L Terutama pada penderita dengan usia dibawah 40 tahun. Ada 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderita hypertiroid : 1. Bilateral tiroidectomi atau near total thyroidectomy 2. Total thyroidectomy Beberapa Ahli Bedah Endokrine, melakukan total tiroidectomi untuk mencegah kekambuhan dan terutama penderita dengan kelainan pada mata.



Kanker Tiroid Berasal dari sel epitel folikular dan para folikular, dimana type berdiferensiasi baik ; papilar 70-80%, folikular 15-20% dan HURTLE‟S sel 2,-4%. anaplastik : 1-2%, sedang medular 5-9%. terapi utama adalah pembedahan kecuali pada anaplastik, dengan tujuan: • Mengangkat tumor primer radikal • Untuk mencegah terjadi metastase jauh dan regional • Memudahkan terapi metastase • Sebagian besar penderita akan sembuh total



21



Hanya saja tipe pembedahan sampai saat ini masih diperdebatkan antara penganut yang radikal dan lebih konservatif dengan berbagai argumentasi. Pada golongan konservatif mengacu kepada beberapa faktor prognostik terutama pada kanker tiroid berdeferensiasi baik, tindakan radikal dilakukan pada penderita dengan resiko tinggi, tindakan operasi dapat berupa, istmolobectomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi.



5. JENIS-JENIS TIROIDEKTOMI DAN INDIKASINYA



6. Komplikasi Operasi Tiroid • Recurrent Larygeal Nerve Injury • External Superior Laryngeal Nerve Injury • Hypoparathyroidism • Laryngealoedema • Bleeding --- Haematoma



22



• Hypothyroidism • Hyperthyroidism • Wound Infection • Keloid • Suture Granuloma



\



23



BAB III KESIMPULAN



Kelainan glandula tiroidea dapat berupa gangguan fungsi, seperti tirotoksikosis, atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid nodular. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma. Pembesaran dapat bersifat difus, yang berarti bahwa seluruh kelenjar tiroid membesar, atau nodosa, yang berarti bahwa terdapat nodul dalam kelenjar tiroid. Pembesaran nodosa dapat dibagi lagi menjadi uninodosa, bila hanya terdapat satu nodul, dan multinodular, bila terdapat lebih dari satu nodul pada satu lobus atau kedua lobus. Ada 2 jenis: Nodul toksik, Nodul non toksik . Nodul non toksik terdiri dari nodul jinak (benigna ) dan nodul ganas (nodul maligna). Ada beberapa patokan dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu antara lain : · Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun · Gender pria · Disertai gejala2 disfagi atau disfoni · Adanya riwayat radiasi leher · Adanya riwayat karsinoma tiroid sebelumnya · Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan · Adanya limfadenopati servikal Beberapa patokan yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain : · Ada riwayat keluarga menderita penyakit otoimun (Hashimoto thyroiditis) · Ada riwayat keluarga menderita nodul tiroid jinak · Adanya disfungsi hormone tiroid (hipo atau hipertiroidisme) · Nodul yang disertai rasa nyeri · Nodul yang lunak dan mudah digerakkan 24



· Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan Untuk menegakan diagnostik diperlukan pemeriksaan laboratorium kadar TSH, T4, T3,dan TSI. Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid struma atau difus. Biopsi dilakukan untuk mendiagnosis apakah masa tersebut keganasan ataupun bukan. Pembedahan pada kelainan tiroid ada berbagai jenis, dapat berupa isthumolobektomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi dengan tujuan untuk mendapat terapi terbaik. Telah terjadi perubahan jenis tindakan operasi akibat beberapa metoda diagnostic, biomolekuler dan ditemukan beberapa prosedur prognostic pada kanker tiroid.



25



BAB IV DAFTAR PUSTAKA



1. Manuaba W Tjakra. Sistem Endokrin. Dalam: Sjamsuhidajat R (ed) et. al. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010. Hal. 799-822. 2. Elfadri Abdah. Uji Diagnostik Biopsi Aspirasi Jarum Halus Pada Tonjolan Tunggal Tiroid. Dalam Artikel Penelitian. Bagian Bedah FK Unand/Perjan RS. Dr. M. Djamil Padan. Majalah Kedokteran Andalas No.1. Vol.25. Januari



– Juni 2001.



3. Desen Wan. Karsinoma Tiroid. Dalam: Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai



Penerbit



FKUI.



2008.



Hal.



287-97.



4. Prinz A Richard. Embryology, Anatomy and Physiology of Thyroid. In: Endokcrine Surgery.



USA:



Landes



Bioscience.



2000.



Page:



1-87



5. Michel Procopiou and Christoph A. Meier. History of Thyroid and Parathyroid Surgery, Evaluation of Thyroid Nodules. In: Daniel Oertli • Robert Udelsman (Eds). Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. NewYork: Springer Berlin Heidelberg. 2007.



Page:



1-147



6. Harahap Arif Wirsma. Keganasan Pada Kelenjar Tiroid. Bagian Bedah Onkologi FK Unand/RS. Dr. M.Djamil Padang. Dies Natalis 53 FK Unand. Hal: 34-49 7. Lukitto Pisi. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker Tiroid. Dalam: Protokol Peraboi.



Perhimpunan



Ahli



Bedah



Onkologi



Indonesia.



2003.



Hal:



18-35



8. Lentsch J Eric. Thyroid Cancer Staging. Editor: Jules E Harris. Updated on: May 20, 2011. (Cited on 2012 September 27). Available from: http://medscape.co.id 9. Schteingart E David. Gangguan Kelenjar Endokrin. Price A Sylvia, Wilson M Lorraine (ed). Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Jilid 2. Edisi keenam. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. Hal 1225-37 26



10. Pierce A. Grace, Neil R. Borley. Thyroid malignancy. In: Surgery at a Glance Second



edition.



Blackwell



Publishing



Company.



2002.



Page:



124-6



11. Kanker tiroid. Cited on 2012 September 27. Available from: http://medicastore.com 12. Sukardja Gede Dewa I. Diagnosis Kanker. Dalam: Onkologi Klinik. Edisi 2. Surabaya.



Airlangga



University



Press.



2000.



Hal:



183-208



13. Doherty M Gerard. Oncology & Endocrine Surgery. In: Current Essentials of Surgery. University of Michigan. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2005. Page: 365-394. 14. Senagore J Anthony. Thyroidectomy. In: Gale Encyclopedia of Surgery Vol 3. Thomson Gale.



27



DAFTAR ISI



I.



Pendahuluan .....................................................................................................1



II.



Kajian Pustaka ..................................................................................................3 1. Nodul Tiroid ...............................................................................................3 a. Definisi ................................................................................................ 3 b. Prevalensi..............................................................................................3 c. Anatomi dan Fisiologi...........................................................................3 d. Jenis.......................................................................................................5 e. Evaluasi Diagnostik...............................................................................9 f.



Penatalaksanaan....................................................................................12



g. Prognosis...............................................................................................15 2. Tiroidektomi a. Definisi..................................................................................................17 b. Anatomi.................................................................................................17 c. Indikasi dan Kontraindikasi..................................................................17 d. Klasifikasi Goiter..................................................................................18 e. Jenis-Jenis Tiroidektomi.......................................................................22 f.



Komplikasi............................................................................................22



III.



Kesimpulan........................................................................................................23



IV.



Daftar Pustaka....................................................................................................25



28



REFERAT



PENDEKATAN TERAPI PADA NODUL TIROID



Disusun oleh : Ajar Marhaendro D 012095826 Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang



29