Pokja Pab [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO Alamat : Jl. Sangkuruwira Kecamatan: Wotu - Luwu Timur



KEGIATAN HARI TANGGAL



Survei Akreditasi : Senin



STANDAR



EP



PAB 1



1 2 3



PAB 2



1



2 3 4



PAB 2.1



SKOR



TELUSUR Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam Regulasi tentang: 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan



KETERANGAN



10



pedomanan



10



alur pasien



10



dinas jaga Anestesi dan Bedah



10



Untuk Sk satukan dengan panduan, tambahkan rencana kegiatan



Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3) Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam: 1) Form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi



0



Buat form laporan



0



Buat form ceklis



1



Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1



10



Belum ada panduan dan SPO



2



Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar



10



Ada form, telusur



10



Telusur



10



Telusur



10



Ada form observasi anastesi lokal



3



4



5



Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar



Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar



STANDAR



PAB 3



EP



TELUSUR



6



Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS



1 2 3 4



PAB 3.1



1 2 3



Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3 Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi



SKOR



5



10



Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6)



Koordinasi dengan PMKP



0



Buat panduan lengkap



10



Telusur



10



Telusur



Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan



Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi



KETERANGAN



5



masuk PPS



10



Rapikan



10



Rapikan



10



Pastikan semua file kepegawaian lengkap



Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK PAB 3.2



1 2 3



PAB 3.3



1 2 3



PAB 4



1 2



PAB 4.1



1 2



Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK



Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK



Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK



5



Telusur



5



Telusur



5



Telusur



10 10



Telusur



10



Telusur



10



Ada form pra nastesi sedasi



10



Bawakan status yang terisi lengkap



10 10



STANDAR



EP



PAB 5



1



2



3



PAB 5.1



1 2 3



PAB 6



1 2 3



PAB 6.1



1 2 3 4



PAB 7



1



2



SKOR



TELUSUR Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 1) Teknik anestesi Obat anestesi, dosis dan rute Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute



Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke general Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya



Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan operasi Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK



Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat dipindahkan Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK



Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3 Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai



KETERANGAN



10



panduan



10



Lengkapi



10



Lengkapi



10



Telusur



10



Telusur



10



10



Ada, SK, SPO, Form, lengkapi



10



telusur



10



Telusur, Lampirkan status pasien yang lengkap



10 10 10 10



Bawakan status pasien yang legkap



10



Lengkapi Panduannya



10



Telusur, Status pasien yang lengkap



STANDAR



EP



3



PAB 7.1



1 2 3



PAB 7.2



1 2 3



PAB 7.3



1



2



PAB 7.4



SKOR



TELUSUR Bukti dalam rekam medis memuat: - diagnosis pra operasi - rencana operasi - dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai



Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi



Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi



Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi 2) Rencana asuhan oleh perawat 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai



Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam



KETERANGAN



10



10 10 10



10



Revisi SPO yang ada



10



Perbaiki



10



Perbaiki



10



Ada SPO



10



Telusur, Status pasien yang lengkap



3



Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien



10



5



Telusur, Status pasien yang lengkap



4



Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien



10



5



Telusur, Status pasien yang lengkap



1



Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali



10



0



10



0



10



0



2 3



Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali implan



Buat Pedoman/panduan



STANDAR



EP



4



PAB 8



PAB 8.1



1



SKOR



TELUSUR Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain



Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan



10



KETERANGAN



0



10



2 3



Ruang operasi memenuhi persyaratan tentangpenaturan zona berdasarkan tinkat sterililitas ruangan Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang steril harus terpisah dengan barang keluar



10 10



0



4



ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril harus dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor



10



0



1



Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



2 3 4 5 6



Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan SURGICAL safety check list termasuk pada pemasangan implan Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS



NILAI TOTAL NILAI JULAH ELEMEN PENILAIAN TOTAL CAPAIAN



620 655 70 94%



35



0



700



Wotu, 2019 Notulis,



Mengetahui Surveiyor Internal



Ketua Pokja



dr Wita Tando, Sp.GK NIP. 19830821 201101 2 013



I Putu Arthawan, S.Kep.Ns 19801025 200902 1 005