Poltekes Revisi 1 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II PUSKESMAS GONDANGLEGI KABUPATEN MALANG



Disusun Oleh : Bella Avia Susanti



P17410181010



Rila Firdaus Aliyah



P17410181045



Rosa Anggunsari



P17410181046



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KESEHATAN TERAPAN PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN TAHUN 2021



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Laporan Praktik Kerja Lapangan. Sholawat serta salam tetap tercurah kepada junjungan Nabi besar Muhammad SAW. Keberhasilan penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini tentu tidak lepas dari bantuan, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik dari beberapa pihak. Maka dari itu penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Budi Susatia, S,Kp.,M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program studi D3 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang. 2. Ach Zani Pitoyo, SST, M.Kes.,MMRS selaku Ketua program studi D3 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang 3. Bernadus Rudy Sunindya, MPH sebagai supervisor 4. dr. Widya Damayanti selaku Kepala Puskesmas Gondanglegi Kab. Malang 5. Seluruh Staff Puskesmas Gondanglegi yang telah membantu kegiatan Praktik Kerja Lapangan ini. 6. Seluruh staff pengajar, akademik, Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang. 7. Semua pihak yang membantu dalam penyelesaian Laporan Praktik Kerja Lapangan ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu. Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi pembaca meskipun di dalam penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini terdapat banyak kekurangan. Untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran sebagai perbaikan. Malang, ………Januari 2021



ii



Tim Penyusun



iii



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan Praktik Kerja Lapangan 2 ini, berisi tentang hasil kegiatan Praktik mahasiswa di Puskesmas Gondanglegi, mulai tanggal 25 Januari 2021 sampai dengan 20 Februari 2021. Laporan ini telah diperiksa, disahkan tanggal 20 Februari 2021.



Mengesahkan, Clinical Instructor,



Supervisor,



TTD dan Stempel



TTD



Wahyu Kurniawati, A.Md.Kes



Bernadus Rudy Sunindya, MPH NIP. 196508021989031003



Mengetahui, Ketua



Ketua Prodi D3



Jurusan Kesehatan Terapan



Rekam Medis dan Informasi Kesehatan



Poltekkes Kemenkes Malang



Poltekkes Kemenkes Malang



Diniyah Kholidah, SST., S.Gz., MPH



Ach Zani Pitoyo, SST, M.Kes.,MMRS



NIP. 197509211997032001



NIP. 19730223200212002



iii



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR....................................................................................................................ii LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................................iii DAFTAR ISI...............................................................................................................................iv DAFTAR TABEL........................................................................................................................vii DAFTAR GAMBAR..................................................................................................................viii DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................................................ix BAB 1



PENDAHULUAN........................................................................................................1



1.1



Latar Belakang..........................................................................................................1



1.2



Rumusan Masalah....................................................................................................3



1.3



Tujuan dan Manfaat.................................................................................................3



1.3.1



Tujuan Umum...................................................................................................3



1.3.2



Tujuan Khusus..................................................................................................3



1.3.3



Manfaat............................................................................................................3



BAB 2



GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK.....................................................................5



2.1



Gambaran Umum Puskesmas..................................................................................5



2.1.1



Sejarah Puskesmas Gondanglegi......................................................................5



2.1.2



Profil Puskesmas Gondanglegi..........................................................................6



2.1.3



Visi, Misi, dan Motto PuskesmasVisi Puskesmas..............................................8



2.1.4



Tata Nilai dan Kebijakan Mutu.........................................................................8



2.2



Gambaran Umum Rekam Medis..............................................................................9



2.2.1



Struktur Organisasi Rekam Medis....................................................................9



2.2.2



Tugas Pokok Rekam Medis...............................................................................9



2.2.3



Visi, Misi dan Moto Rekam Medis..................................................................10



BAB 3



LANDAASAN TEORI.................................................................................................11



3.1



Definisi Rekam Medis.............................................................................................11



3.2



Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis............................................................18



3.2.1



Jabatan Fungsional Perekam Medis..............................................................19



3.2.2



Tugas Pokok Rekam Medis.............................................................................23



iv



3.2.3 3.3



Alur Pelayanan Rekam Medis.........................................................................24



Jenis formulir..........................................................................................................27



3.3.1



Manfaat Formulir...........................................................................................28



3.3.2



Aspek Desain Formulir....................................................................................28



3.4



Fasilitas Unit Kerja Rekam Medis...........................................................................31



3.4.1



Sarana dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis..............................................31



3.4.2



Aspek Ergonomis Sarana Dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis.................35



3.5



Manajemen Resiko di Puskesmas...........................................................................35



3.6



Standar Pelayanan Minimal Dan Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis....................36



3.6.1



Prinsip Penyusupan Dan Penetapan SPM.......................................................36



3.6.2



Konsep Dasar Akreditasi.................................................................................37



3.6.3



Standart Akreditasi yang Bermutu..................................................................38



3.7 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah – Masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (Coding)...........................................................................39 BAB 4



HASIL DAN PEMBAHASAN......................................................................................41



4.1



Mampu Mendesain Formulir Baik Berbasis Manual Maupun Elektronik...............41



4.1.1



Hasil Evaluasi Dan Analisa Format Formulir Rekam Medis.............................41



4.1.2



Data Dasar Pelayanan Kesehatan Sesuai Akreditasi.......................................43



4.1.3



Rekam Medis Kesehatan Elektronik...............................................................44



4.2 Menguasai Pengetahuan Tentang Prinsip-prinsip Manajemen & Mengaplikasikan Dalam Unit Kerja Rekam Medis..........................................................................................44 4.2.1



Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis....................................................44



4.2.2 Cara Mengorganisasikan Pekerjaan Termasuk Distribusi Pekerjaan, Pembagian Staf, Fungsi dan Pengaturan Pekerjaan.......................................................45 4.2.3



Hubungan Koordinasi Dengan Unit Kerja Terkait...........................................45



4.2.4



Identifikasi Sarana Dan Prasarana Unit Kerja RMIK........................................45



4.2.5



Aspek Ergonomis Sarana & Prasarana Unit Kerja RMIK..................................46



4.3



Manajemen Risiko Di Unit RMIK.............................................................................46



4.3.1



Identifikasi Kebijakan Dan Standar Prosedur Operasional Manajemen Resiko 46



4.3.2 RMIK



Monitoring Kesesuaian Pedoman Manajemen Risiko Dan Prosedur Di Unit 47



4.4



Mampu Memahami Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit Kerja RMIK. 47



v



4.4.1 4.5



Mengidentifikasi Konsep Dasar Akreditasi.....................................................47



Mampu Melakukan Analisa Kuantitatif dan Kualitatif............................................48



4.5.1



Hasil Analisis Kuantitatif DRM........................................................................48



4.5.2



Hasil Analisis Kualitatif DRM...........................................................................49



4.6 Mengolah Dan Menyajikan Sistem Informasi Kesehatan Baik Manual Maupun Elektronik Berdasarkan Konsep RMIK................................................................................50 4.6.1



Identifikasi Laporan Internal Dan Eksternal....................................................50



4.6.2



Data Kunjungan Puskesmas & Data Rekapitulasi 10 Besar Penyakit..............50



4.6.3



Formulir Sensus Harian Data Pasien...............................................................52



4.7 Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis.........................................................................................52 4.7.1 Menentukan Kode Penyakit Dan Tindakan Sesuai Dengan Pedoman Yang Berlaku Di Indonesia......................................................................................................52 BAB 5



PENUTUP................................................................................................................54



5.1



Kesimpulan.............................................................................................................54



5.2



Saran......................................................................................................................55



DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................56 LAMPIRAN..............................................................................................................................57



vi



DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Pendidikan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan...............................20



vii



DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Gambar Puskesmas Gondanglegi.........................................................................6 Gambar 2.2 Struktur Organisasi Puskesmas.............................................................................7 Gambar 2.3 Peta Wilayah Puskesmas Gondanglegi.................................................................7 Gambar 2.4 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi................................9 Gambar 3.1 Kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.....................................20 Gambar 3.2 Alur Pelayanan RMIK di tingkat dasar/Primer...................................................25 Gambar 3.3 Alur Pasien dan data rawat jalan dan rawat inap................................................25 Gambar 3.4 Rak rekam medis terbuka...................................................................................33 Gambar 3.5 Kartu indeks utama pasien..................................................................................33 Gambar 3.6 Lemari Arsip......................................................................................................33 Gambar 3.7 Tracer.................................................................................................................33 Gambar 3.8 Trolly rekam medis.............................................................................................34 Gambar 3.9 Pneumotube........................................................................................................34 Gambar 3.10 Lift rekam medis/dumb waiter Man.................................................................34 Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi..............................45



viii



DAFTAR LAMPIRAN



Lampiran 1 Desain Formulir Puskesmas Gondanglegi..........................................................59 Lampiran 2 E-Pus ( Sistem Informasi Elektronik) Puskesmas Gondanglegi..........................61 Lampiran 3 Alur Pelayanan Puskesmas Gondanglegi............................................................62 Lampiran 4 Daftar Diagnosa Terbanyak Puskesmas Gondanglegi.........................................63



ix



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Puskesmas adalah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat



pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggaraan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan, pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu (Azwar, 1996). Puskesmas sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus dapat meningkatkan pelayanan kesehatan di masyarakat, Sebagai salah satunya adalah dengan melakukan suatu tertib administrasi dengan penyelenggaraan rekam medis di sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes RI). Rekam medis dalam suatu institusi pelayanan kesehatan mempunyai tujuan untuk penyelenggaraan rekam medis yang bermutu. Rekam medis yang bermutu baik perlu dibentuk komite medis yang terdiri dari kelompok kerja rekam medis atau yang disebut juga dengan organisasi kerja rekam medis (Depkes RI, 2006). Berdasarkan (Permenkes RI) mengemukakan bahwa, rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segalapelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.Selama ini pengisian rekam medis oleh petugas kesehatan di sejumlah rumah sakit masih sangat minim. Padahal pengisian rekam medis merupakan kegiatan yang penting untuk memberikan pelayanan yang baik kepada pasien dan rekam medis diperlukan untuk kepentingan manajemen



1



rumah sakit, pasien, dan petugas kesehatan sendiri. Data rekam medis bisa digunakan untuk pengajuan klaim



2



3



asuransi pihak instansi asuransi. Pihak asuransi akan meminta data rekam medis dari perawatan kesehatan yang dijalaninya dalam bentuk berkas-berkas beserta formulir pengajuan klaim asuransi ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit, diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan. Pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam satu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok, ataupun masyarakat (Depkes RI, 2009). Manajamen puskesmas dibutuhkan untuk mencapai tujuan puskesmas. Tujuan pembangunan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah puskesmas agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam rangka mewujudkan indonesia sehat (Sulaeman, 2010). Namun tanpa didukung adanya sistem informasi yang berkualitas dan baik, maka pelayanan puskesmas akan tersendat oleh karena itu dibuatnya SIMPUS (Sistem Manajemen Puskesmas) untuk memudahkan kinerja puskesmas. Selain itu, dapat menjadi pendukung dalam hal pengambilan keputusan pelayanan dan dapat sebagai media evaluasi dan mengembangkan pelayanan puskesmas kepada pasien. Dan fungsi utama dari SIMPUS ini adalah dapat memberikan data yang valid dan akurat kepada pihak-pihak yang membutuhkanya. Praktek Kerja Lapangan (PKL) merupakan mata kuliah kerja lapangan yang menjadi salah satu kompetensi yang ada di dalam kurikulum dan wajib diikuti oleh seluruh mahasiswa program studi D3 RMIK Poltekkes Kemenkes Malang. Kegiatan praktek kerja lapangan dapat dijadikan wadah bagi mahasiswa untuk menerapkan pengetahuan, sikap, dan ketrampilan. Di Puskesmas mahasiswa mendapatkan pengalaman yang lebih dalam bidang rekam medis sebagai bagian dari pengembangan teori yang didapatkan mahasiswa saat pembelajaran akademik pada saat perkuliahan.



4



1.2



Rumusan Masalah Bagaimana



pelaksanaan



penyelenggaraan



sistem



informasi



kesehatan,



manajemen mutu, unit kerja, dan informasi kesehatan di Puskesmas Gondanglegi ?



1.3



Tujuan dan Manfaat



1.3.1



Tujuan Umum PKL bertujuan agar mahasiswa memperoleh pengalaman sebagai bekal untuk



mempersiapkan diri memasuki dunia kerja di bidang rekam medis dan informasi kesehatan



yang



profesional,



yaitu



memiliki



pengetahuan,



keterampilan,



tanggungjawab, serta sikap yang diperlukan dalam profesi. 1.3.2



Tujuan Khusus



1. Mampu mendesain formulir baik berbasis manual maupun elektronik 2. Menguasai



pengetahuan



tentang



prinsip-prinsip



manajemen



dan



mengaplikasikan dalam unit kerja rekam medis. 3. Mampu memahami manajemen risiko di fasilitas pelayanan kesehatan khususnya RMIK 4. Mampu memahami standar pelayanan minimal dan akreditasi unit kerja RMIK 5. Mampu melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif 6. Mampu mengolah dan menyajikan sistem informasi kesehatan baik manual maupun elektronik berdasarkan konsep RMIK (Statistik Fasyankes) 7. Mampu Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan tindakan medis (Penginderaaan, Syaraf, Gangguan Jiwa/Perilaku, Genitourinaria, dan Reproduksi) 1.3.3



Manfaat



Bagi Mahasiswa 1. Mendapatkan kesempatan untuk mempraktikkan bekal yang diperoleh selama kuliah ke dalam kegiatan nyata di Pelayanan Kesehatan



5



2. Mendewasakan cara berpikir dan meningkatkan daya penalaran dalam melakukan penelaahan, perumusan, dan pemecahan masalah. 3. Memiliki kesempatan untuk mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh di perkuliahan. 4. Meningkatkan wawasan dan kemampuan mahasiswa bentuk praktik Bagi Prodi 1. Terjalinnya kerjasama dengan lembaga tempat mahasiswa PKL (wahana) 2. Meningkatkan kualitas lulusan melalui pengalaman PKL 3. Memperoleh masukan tentang perkembangan pelaksanaan PKL, sehingga kurikulum, metode dan pengelolaan proses pembelajaran di Prodi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dapat lebih disesuaikan dengan kebutuhan lahan. 4. Memperoleh masukan tentang berbagai kasus dan permasalahan yang berkaitan dengan rekam medis dan informasi kesehatan yang dapat dipakai sebagai bahan pengembangan penelitian. 5. Memperluas dan meningkatkan jalinan kerja sama dengan instansi terkait.



BAB 2 GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK 2.1



Gambaran Umum Puskesmas



2.1.1



Sejarah Puskesmas Gondanglegi UPT Puskesmas Gondanglegi Kabupaten Malang terletak di Jalan



Dipomnegoro No. 62 Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang dengan luas bangunan 1920 m2 dengan riwayat sebagai berikut : 1) Tahun 1958 Yayasan Petani Tebu Rakyat Masyarakat (PETERMAS) membangun Gedung yang disambungkan kepada pemerintah untuk dijadikan Poliklinik Kesehatan. 2) Tahun 1975 Poliklinik Kesehatan dijadikan Puskesmas Pembina Gondanglegi yang mempunyai wilayah kerja 2 kawedanan yaitu Bululawang dan Pagak. 3) Tahun 1980 bahwa di setiap kecamatan mempunyai puskesmas dan dokter dimana pada saat itu Puskesmas Gondanglegi mempunyai wilayah kerja 24 desa. 4) Tahun 1988 di Kecamatan Gondanglegi dibangun kembali satu Puskesmas yaitu Puskesmas Ketawang sehingga dengan masing-masing puskesmas mempunyai wilayah kerja 12 desa. 5) Tahun 2000 Kecamatan Gondanglegi mengalami pemekaran menjadi dua kecamatan yaitu Kecamatan Gondanglegi dan Kecamatan Pagelaran. Akan tetapi, Kecamatan Pagelaran belum mempunyai puskesmas sehingga Puskesmas Gondanglegi masih tetap bertanggungjawab dalam pembangunan kesehatan di wilayah dua kerja kecamatan. 6) Pada tahun 2008 di Kecamatan Pagelaran mulai di buka Puskesmas Pagelaran dengan 10 desa yang semula masuk wilayah kerja Puskesmas Gondanglegi dialohkan ke Puskesmas Pagelaran.



6



7



7) Puskesmas Gondanglegi mendapat tambahan 5 desa dari wilayah kerja Puskesmas Ketawang, sehingga masing-masing bertanggungjawab pada 7 desa dimana yang masuk wilayah Puskesmas Gondanglegi yaitu Desa Gondanglegi Kulon, Gondanglegi Wetan, Putat Kidul, Sepanjang, Sukosari, Panggungrejo, dan Sukorejo. 2.1.2



Profil Puskesmas Gondanglegi



Gambar 2.1 Gambar Puskesmas Gondanglegi Puskesmas Gondanglegi berada di wilayah Kecamatan Gondanglegi tepatnya di Jalan Diponegoro 62. Telp.(0341)879223 Fax (0341) 879223 di wilayah Desa Gondanglegi Kulon Kecamatan Gondanglegi dengan jarak tempuh dari ibukota kabupaten (Kepanjen) ± 11 km dengan waktu tempuh ± 15 menit dengan kendaraan bermotor.



8



2.1.2.1 Struktur Organisasi Puskesmas



Gambar 2.2 Struktur Organisasi Puskesmas



2.1.2.2 Geografi



Gambar 2.3 Peta Wilayah Puskesmas Gondanglegi



a. Luas Wilayah



: 29,69 Km2



b. Batas Wilayah Sebelah timur



: Kecamatan Turen



9



2.1.3



Sebelah barat



: Kecamatan Kepanjen



Sebelah utara



: Wil. kerja Puskesmas Ketawang Kec Gondanglegi.



Sebelah selatan



: Kecamatan Pagelaran



Visi, Misi, dan Motto PuskesmasVisi Puskesmas



2.1.3.1 Visi Puskesmas Terwujudnya Kabupaten Malang yang MADEP MANTEB MANETEP 2.1.3.2 Misi Puskesmas Melakukan percepatan pembangunan dibidang pendidikan, kesehatan, dan ekonomi guna meningkatkan indeks pembangunan manusia dengan strategi : 1) Memberikan informasi dan edukasi mengenai kesehatan yang seluas luasnya pada masyarakat 2) Meningkatkan kwantitas dan kwalitas pelayanan kepada masyarakat 3) Meningkatkan Kerjasama dengan nmasyarakat, jejaring dan lintas sector terkait 4) Menjaga keharmonisan hubungan internal Puskesmas dan eksternal dengan masyarakat pengguna layanan 5) Membangun citra Puskesmas yang ramah, nyaman, tanggap dan berwibawa. 2.1.3.3 Motto Puskesmas Kami Ikhlas, Anda Puas Kami melayani, Anda Sehat Kembali 2.1.4



Tata Nilai dan Kebijakan Mutu



2.1.4.1 Tata Nilai Profesional, amanah, harmonis, inovatif 2.1.4.2 Kebijakan Mutu 1. Berorientasi kepada keselamatan pasien 2. Bekerja secara profesional



10



2.2



Gambaran Umum Rekam Medis



2.2.1



Struktur Organisasi Rekam Medis



PENANGGUNGJAWAB PUSKESMAS dr. Widya Damayanti, MMRS



PENANGGUNGJAWAB UKP Avis Widiasari, A.md.Kep



KOORDINATOR RUANGAN Supriadi, S.E



PELAKSANA 1. Wahyu Kurniawati, A.Md.RMIK 2. Liya Puspitasari, A.Md..M. 3. Putri Hidayati



Gambar 2.4 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi



2.2.2



Tugas Pokok Rekam Medis Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, unit rekam medis di



Puskesmas Gondanglegi mempunyai kewenangan sebagai berikut: 1.



Mencatat berkas rekam medis yang diterima pada buku penerimaan rekam medis;



2.



Melayani setiap permintaan berkas rekam medis untuk unit pelayanan maupun pihak lain;



3.



Menyusun rekam medis sesuai ketentuan;



4.



Menerima berkas rekam medis rawat jalan dari setiap unit pelayanan;



11



5.



Melaksanakan pelayanan pendaftaran;



6.



Melaksanakan adminitrasi kunjungan puskesmas;



7.



Merencanakan kegiatan pelayanan pendaftaran;



8.



Memasukkan data pasien ke simpusta online;



9.



Memberi informasi mengenai alur pelayanan dan administrasi pasien;



10. Bertanggungjawab pada ketertiban administrasi dan data pelayanan kesehatan di ruang pendaftaran; 11. Mencatat di buku kegiatan harian



12



12. Menyusun form rekam medis; 13. Mengisi identitas pasien di status rekam medis; 14. Membantu merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan dan status rekam medis pasien; 15. Pengambilan kembali rekam medis dari unit terkait; 16. Menyusun dan merawat status rekam medis. 2.2.3



Visi, Misi dan Moto Rekam Medis



2.2.3.1 Visi Unit Rekam Medis Mewujudkan unit rekam medis yang berkualitas dalam pelayanan sesuai standar sistem manajemen mutu yang didukung oleh sumber daya manusia yang terampil dan profesional. 2.2.3.2 Misi Unit Rekam Medis a. Memberikan pelayanan rekam medis dengan ramah,cepat dan tepat b. Menghasilkan pelaporan rekam medis yang akurat, valid dan informatif c. Menjaga kelengkapan, kerahasiaan dan keamanan rekam medis



BAB 3 LANDASAN TEORI 3.1



Definisi Rekam Medis Penjelasan Pasal 46 ayat (1) ( UU praktik Kedokteran, 2004), yang di maksud



dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam (Permenkes, 1989) No 749 A/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan



dokumen



tentang



identitas



pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan



dan



pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan,yang diperbarui dengan (Permenkes RI) No 269/Menkes/Per/III/2008,tentang Rekam Medis menyatakan rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi dan keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa. Karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukan perbedaan yaitu permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan sedangkan pada UU praktik kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU praktik kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun diluar sarana kesehatan.



13



Sedangkan menurut (Huffman, 1994)



rekam medis adalah rekaman atau



catatan mengenai siapa, apa,mengapa,bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan



14



15



pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali (mengindetifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. 3.1.1.1 Tujuan Rekam Medis Tujuan terselenggaranya pelayanan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,mustahil tertib administrasi dalam suatu fasyankes berhasil sebagai mana yang di harapkan. Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dalam bidang rekam medis meliputi : 1. Terselenggaranya pelayanan rekam medis dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan. 2. Terselenggaranya



sistem



penerimaan



pasien,pencatatan,pengolahan



data,penyimpanan,pelaporan. 3. Terselenggaranya sistem analisa pada berkas rekam medis untuk semua kegiatan pelayanan kesehatan. 4. Menciptakan keamanan setiap arsip/berkas rekam medis. 5. Meningkatkan kinerja unit rekam medis sehingga dapat menjadi pusat informasi untuk menunjang sistem informasi manajemen suatu fasyankes. 3.1.1.2 Kegunaan Rekam Medis Adapun kegunaan rekam medis itu sendiri secara umum yaitu : 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan,pengobatan,perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di suatu fasyankes. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.



16



5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. Kegunaan rekam medis berdasarkan (Hatta, 2015) terdiri dari beberapa aspek diantranya aspek administration, legal, financial, riset, edukasi, dan dokumentasi yang di jelaskan sebagai berikut : 1. Aspek Administration Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan seorang pasien. 3. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan atau tindakan dan perawatan. 5. Aspek Penelitian



17



Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. 6. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan atau kronoligis dan kegiatan pelayanan medis yang di berikan pada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau refrensi pengajaran dibidang profesi kesehatan. 7. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan. 3.1.1.3 Manfaat Rekam Medis Permenkes No. 749A tahun 1989 menyebutkan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat yaitu : 1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum 3. Bahan untuk kepentingan penelitian 4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan 5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED yaitu : 1. Administrative 2. Legal 3. Financial 4. Research 5. Eduction 6. Documentation



18



3.1.1.4 Isi Rekam Medis Didalam dokumen rekam medis 2 jenis data yaitu :



19



a. Data Administratif Data Administratif mencakup data demografi dan keuangan disamping data tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang : - Nama Lengkap - Nomor rekam kesehatan pasien (asuransi) - Alamat lengkap pasien - TTL - Jenis Kelamin - Status - Nama dan alamat keluarga terdekat - Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien di RS b. Data Klinis Data Klinis dapat diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien baik pasien rawat inap,rawat jalan maupun rawat darurat.Data yang bersifat rahasia (confidential) tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. Rekam kesehatan pelayanan mencakup : - Pendaftaran - Riwayat penyakit - Riwayat pemeriksaan fisik - Observasi klinis - Perintah dokter - Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik - Laporan konsultasi - Ringkasan riwayat pulang



20



- Instruksi untuk pasien



21



- Izin, otorisasi, dan pernyataan Setiap masukan data/informasi klinis wajib mencantukan nama lengkap tenaga kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian pelayanan



kesehatan



terhadap



pasien.



Menurut



Permenkes



No



:



269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan isi sebagai berikut : a. Rekam medis Rawat Jalan 1. Identitas Pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Anamnesis ( sekurang-kurangnya keluhan,riwayat penyakit ) 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 5. Diagnosis 6. Rencana Penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10.



Persetujuan tindakan bila perlu



b. Rekam medis Rawat Inap 1.



Identitas Pasien



2.



Tanggal dan waktu



3.



Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan,riwayat penyakit)



4.



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



5.



Diagnosis



6.



Rencana Penatalaksanaan



7.



Pengobatan dan atau tindakan



8.



Persetujuan tindakan bila perlu



9.



Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan



22



10.



Ringkasan pulang (discharge summary)



11.



Nama dan ttd dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan



12.



Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu



13.



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik



c. Rekam Medis Gawat Darurat 1.



Identitas Pasien



2.



Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan



3.



Identitas pengantar pasien



4.



Tanggal dan waktu



5.



Hasil Anamnesis ( sekurang-kurangnya keluhan,riwayat penyakit )



6.



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis



7.



Diagnosis



8.



Rencana Penatalaksanaan



9.



Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut



10. Nama dan ttd dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain 12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



3.1.1.5 Kepemilikan Rekam Medis Kepemilikan rekam medis seringkali menjadi permasalahan baik bagi pasien/keluarga pasien dan lawyer pasien disatu pihak dan rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan dipihak lain. Permasalahan timbul pada pemahaman tentang kepemilikan RM, menurut (Permenkes RI) No 269/2008 tentang Rekam Medis. Pasal 12 ayat (1) bahwa berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan,sementara ayat (2) isi rekam medis merupakan milik pasien. Masing-masing pihak merasa berhak memiliki rekam medis, dengan pemikiran bahwa antara berkas dan isinya



23



tidak bisa dipisahkan. Untuk mengatasi hal tersebut, banyak pihak yang mencari jalan tengah dengan memberikan fotocopy atau salinan rekam medis kepada pihak keluarga sementara rekam medis yang asli tetap disimpan dan menjadi milik sarana pelayanan kesehatan. Mengacu pada ayat (3) jelas disebutkan bahwa yang dimaksud dengan isi rekam medis bisa menjadi milik pasien adalah dalam bentuk ringkasan isi rekam medis, dan bukan fotokopi atau salinan rekam medis.Yang menjadi milik sarana pelayanan kesehatan adalah berkas yang berisi lembar catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Permenkes No. 269/2008 tentang Rekam Medis ayat (1), yaitu berkasnya atau bendanya. Yang menjadi milik pasien adalah isi rekam medisnya, yaitu catatan medisnya saja dan bukan lembaran – lembaran yang berisi catatan medis yang berada dalam berkas rekam medis. Jika pasien atau keluarganya meminta rekam medis maka yang dapat diberikan oleh sarana pelayanan adalah isi rekam medis berupa ringkasan isi rekam medis, dan bukan fotokopi dari lembaranlembaran catatan medis pasien. 3.2



Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis Pendidikan formal rekam medis dan informasi kesehatan. Peraturan Menteri



Kesehatan RI Nomor 55 Tahuan 2013 dikatakan bahwa Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan. Namun pada tahun 2014 dengan terbitnya Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, ditetapkan Perekam Medis adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada sarana kesehatan. Menurut (Permenpan, 2013) Jabatan fungsional Perekam Medis adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melakukan kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang diduduki oleh Pegawai Negeri Sipil. Pelayanan rekam medis informasi kesehatan adalah kegiatan



24



pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu-ilmu sosial, epidemiologi, terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi informasi). 3.2.1 Jabatan Fungsional Perekam Medis 1. Jabatan fungsional Perekam Medis Terampil adalah jabatan fungsional yang mempunyai kualifikasi teknis yang pelaksanaan tugas dan fungsinya mensyaratkan penguasaan pengetahuan teknis dan prosedur kerja tertentu di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan. a. Perekam Medis Pelaksana b. Perekam Medis Pelaksana Lanjutan c. Perekam Medis Penyelia 2. Jabatan fungsional Perekam Medis Ahli adalah jabatan fungsional yang mempunyai kualifikasi profesional yang pelaksanaan tugas dan fungsinya mensyaratkan penguasaan ilmu pengetahuan, metodologi, dan teknik analisis tertentu di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan. a. Perekam Medis Pertama b. Perekam Medis Muda c. Perekam Medis Madya Tabel 2.1 Pendidikan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan



No.



Jenjang Pendidikan



Lama pendidikan



Gelar



1. 2. 3. 4. 5.



Diploma 3 Diploma 4 Sarjana Profesi Magister



3 th 4 th 5 th 1 th 7 th



D3 RMIK D4 RMIK S RMIK HIMs Dr. RMIK



Penempatan tenaga lulusan program D3, D4 atau S1 rekam medis dan informasi kesehatan memiliki kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, antara lain: 1. Profesionalisme yang luhur



25



2. Mawas diri dan pengembangan diri 3. Komunikasi yang efektif 4. Manajemen data kesehatan 5. Pemanfaatan ilmu statistik kesehatan untuk riset 6. Manajemen organisasi dan kepemimpinan 7. Pemanfaatan teknologi untuk pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan.



Gambar 3.5 Kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan



Rincian kompetensi yang harus dimiliki oleh Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, yaitu : 1. Profesionalisme yang luhur Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu melaksanakan sistem rekam medis dan informasi kesehatan secara profesional sesuai dengan nilai dan prinsip ke-Tuhanan Yang Maha Esa, moral luhur etika, disiplin, hukum, dan sosial budaya a. Berke-Tuhanan Yang Maha Esa/Yang Maha Kuasa b. Bermoral, beretika dan disiplin. 2. Mawas diri dan pengembangan diri Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu menyelenggarakan sistem rekam medis dan informasi kesehatan dengan



menyadari



keterbatasan,



mengatasi



masalah



personal,



26



mengembangkan diri, mengikuti penyegaran dan peningkatan pengetahuan secara



berkesinambungan



serta



mengembangkan



pengetahuan



terselenggaranya pelayanan yang optimal. a. Menerapkan mawas diri b. Mempraktekan belajar sepanjang hayat c. Mengembangkan pengetahuan 3. Komunikasi yang efektif Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu mengidentifikasi, menggali, mengumpulkan informasi dari pengguna jasa, baik secara individu, keluarga, maupun masyarakat, serta mampu bertukar informasi dengan mitra kerja yang diperlukan untuk melaksanakan fungsi sebagai Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK). a. Mampu berkomunikasi dengan pengguna jasa pelayanan kesehatan b. Mampu berkomunikasi dengan mitra kerja c. Mampu berkomunikasi dengan masyarakat d. Menjaga tutur bahasa dan sikap santun dalam berkomunikasi 4. Manajemen data kesehatan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu mengelola struktur, isi dan standar data kesehatan, menyusun standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan, merancang sistem klasifikasi klinis dan merancang metodologi pembayaran pelayanan kesehatan a. Mengelola struktur, isi dan standar data kesehatan b. Menyusun standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan c. Merancang sistem klasifikasi klinis d. Merancang metodologi pembayaran pelayanan kesehatan 5. Pemanfaatan ilmu statistik kesehatan untuk riset biomedis dan manajemen kualitas Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu mengelola kualitas informasi asuhan kesehatan dan memanfaatkan ilmu statistik kesehatan untuk kepentingan riset biomedis dan manajemen kualitas a. Membuat statistik asuhan kesehatan b. Mengelola kualitas dan peningkatan kinerja c. Memanfaatkan ilmu statistik kesehatan untuk riset



27



6. Manajemen organisasi dan kepemimpinan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu mengelola sumber daya di unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan dan menyusun perencanaan strategis serta menjalankan fungsi-fungsi manajemen yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, penggerakkan dan pengawasan a. Menyelenggarakan sistem asuhan pelayanan kesehatan b. Menjaga privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik. c. Menyusun perencanaan strategis dan pengorganisasian d. Mengelola sumber daya manusia e. Mengelola keuangan f. Mengatasi masalah dan kepemimpinan 7. Manajemen organisasi dan kepemimpinan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu mengelola sumber daya di unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan dan menyusun perencanaan strategis serta menjalankan fungsi-fungsi manajemen yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, penggerakkan dan pengawasan a. Menyelenggarakan sistem asuhan pelayanan kesehatan b. Menjaga privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik c. Menyusun perencanaan strategis dan pengorganisasian d. Mengelola sumber daya manusia e. Mengelola keuangan f. Mengatasi masalah dan kepemimpinan 3.2.2



Tugas Pokok Rekam Medis Gemala Hatta berpendapat bahwa kegiatan pelayanan rekam medis dapat



dikelompokkan menjadi 3 (tiga) yaitu pertama adalah pekerjaan standar diantaranya pengelolaan sistem rekam medis dan informasi kesehatan sejak pendaftaran pasien hingga penyimpanan rekam medis. Kedua termasuk penerapan kegiatan yang memerlukan ilmu medis/kesehatan, Bahasa Inggris, statistik rumah sakit, indeks penyakit dan tindakan, analisa kuantitatif dan kualitatif. Kelompok ketiga penerapan



28



pekerjaan yang memerlukan penguasaan metodologi riset, standar pelayanan medis, teknik pengolahan data, statistik lanjut, ilmu medis, software komputer, dasar ilmu kesehatan dan terminologi medis. Selain kegiatan di atas, sebagai seorang kepala unit rekam medis dan informasi kesehatan berperan sebagai pengelola harus juga menguasai aspek hukum kesehatan, disain unit kerja, dan memiliki kemampuan berkomunikasi efektif. Jenis kegiatan di unit rekam medis dan informasi kesehatan di puskesmas dan rumah sakit sebagai berikut: 1. Pelayanan RMIK di Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas, klinik, dan balai kesehatan) Dalam penyelenggaran pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di tingkat dasar/primer, sistem dan subsistem manajemen rekam medis sama dengan penyelenggaraan di rumah sakit seperti : a. Proses pendaftaran b. Proses penomoran dan penamaan c. Proses pengelolaan kartu indeks utama pasien (KIUP/IUP) d. Proses pengkodeaan penyakit dan prosedur/tindakan e. Proses indeks (morbiditas dan mortalitas) f. Pengelolaan pelaporan puskesmas (Simpus) g. Proses penyimpanan rekam medis h. Proses penjajaran dan pengambilan kembali proses retensi dan pemusnahan i. Pengelolaan rekam medis berbasis elektronik j. Aspek kerahasiaan, keamanan dan privacy



29



2. Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di rumah sakit a. Proses pendaftaran b. Proses penomoran dan penamaan Proses pengelolaan KIUP/IUP Proses perakitan rekam medis c. Pengkodeaan dan indeks penyakit dan prosedur/tindakan d. Pengelolaan pelaporan dan statitstik e. Proses penyimpanan, penjajaran dan pengambilan kembali Proses retensi dan pemusnahan f. Proses menjaga dan peningkatan mutu layanan dan rekam medis Proses pelepasan informasi g. Pengelolaan data untuk kebutuhan riset pengelolaan data surveilans h. Aspek kerahasiaan, keamanan dan privacy i. Proses pengembangan rekam medis berbasis elektronik 3.2.3



Alur Pelayanan Rekam Medis Menurut (Siswati, 2018) unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan



harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan termasuk tata ruang, peralatan sesuai ketentuan dengan hasil kajian kebutuhan dan kelayakan dalam penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan di rumah sakit. Untuk menentukan lokasi yang baik harus memenuhi kebutuhan secara sentral bagi pemberi pelayanan, seperti pelayanan pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap. Mudah diakses oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang membutuhkan, mudah digunakan untuk pengguna administrasi. Oleh karena itu, lokasi unit rekam medis dan informasi kesehatan harus : 1. Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan 2. Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu 3. Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain 4. Dekat dengan unit penunjang Lokasi unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan diutamakan berdekatan dengan unit gawat darurat dan rawat jalan. Mengingat kedua unit kerja



30



tersebut paling utama membutuhkan data rekam medis dan adanya petunjuk arah yang mudah terlihat.



31



Gambar 3.6 Alur Pelayanan RMIK di tingkat dasar/Primer



Gambar 3.7 Alur Pasien dan data rawat jalan dan rawat inap



Data Entry Pasien Baru Data pasien adalah data identitas sosial yang dientri pada saat pasien baru pertama kali datang berobat ke rumah sakit. Data pasien ini dikategorikan sebagai pasien baru dan datanya langsung masuk dalam aplikasi indeks utama pasien yang tidak boleh hilang dan digunakan sepanjang masa untuk kepentingan pasien berobat yang berikutnya. Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor urut (yang langsung online dalam sistem)



32



2. Pasien datang sebagai pasien baru, dan mengisi formulir data identitas lalu menuju loket pendaftaran 3. Petugas akan melakukan data entri data identitas sesuai formulir 4. Melalui aplikasi/modul indeks utama pasien, data tersimpan. 5. Petugas melakukan data entri kembali pada kolom permintaan layanan (tujuan poliklinik), kemudian simpan 6. Data tersebut akan langsung diterima oleh klinik yang dituju 7. Petugas akan melakukan cetak formulir ringkasan klinik untuk dibawa pasien ke klinik yang dituju 8. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan kemudian disimpan 9. Perubahan setelah indeks utama pasien disimpan, data tidak dapat diubah kecuali dengan otorisasi petugas yang berwenang Data entry pasien lama adalah suatu proses input data untuk order pelayanan dan transaksi pelayanan bagi unit/pelayanan yang dikehendaki oleh pasien di rumah sakit. Tujuannya untuk memberikan pelayanan kepada pasien yang akan berobat ke pelayanan yang dituju. Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor urut 2. Pasien dipanggil ke loket, petugas memberikan pelayanan 3. Petugas melakukan input data dengan mengetri nomor rekam medis pasien 4. Data pasien (dari KIUP) tampil 5. Petugas melakukan input data melalui modul tipe layanan yang akan dituju, unit layanan, pilihan dokter yang dikehendaki, jenis jaminan perusahaan pasien 6. Petugas mencari data transaksi (karcis dan atau jasa konsultasi), pilihan menu transaksi di entry dalam modul layanan 7. Petugas menyimpan data (agar langsung dapat online di klinik bila sistem pelayanan rawat jalan sudah elektronik 8. Petugas menyimpan data untuk online ke kasir



33



9. Petugas melakukan simpan data dan order rekam medis pasien melalui modul tracer yang online ke bagian penyimpanan rekam medis 10. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan kemudian disimpan 11. Pembatalan pelayanan dan jenis transaksi hanya dapat dilakukan atas otorisasi petugas yang berwenang. 3.3



Jenis formulir Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan



dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Formulir merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010). Kegunaan formulir rekam medis adalah untuk membuat jelas apa yang harus dihimpun dan disampaikan, menyediakan suatu letak tertentu bagi setiap butir keterangan yang diperlukan sehingga akan memudahkan dalam pencatatan, pengolahan dan penunjukan data. Desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010). Formulir rekam medis rawat inap minimal terdiri dari : -



Identitas pasien



-



Resume medis



-



Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani



-



Laporan kematian (jika pasien meninggal)



-



Surat keterangan lahir



-



Surat rujukan



-



Surat rujukan rawat inap



-



Informed consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)



34



-



Catatan dan instruksi dokter



-



Rekaman asuhan keperawatan



-



Catatan klinis



-



Formulir obteri dan ginekologi (untuk pasien obgin)



-



Formulir laporan oprasi (jika pasien operasi)



-



Formulir hasil-hasil penunjang medik



Di dalam berkas rekam medis pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir yaitu: -



Ringkasan masuk dan keluar



-



Catatan perkembangan



-



Grafik



-



Ringkasan keluar / resume medis



3.3.1



Manfaat Formulir



a. Menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan b. Merekam data transaksi c. Mengurangi terjadinya kesalahan d. Sebagai alat komunikasi e. Alat yang penting untuk organisasi 3.3.2



Aspek Desain Formulir Menurut (Handiwidjojo, n.d.) Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan



dalam desain formulir : 3.3.2.1 Aspek Fisik Dalam mendesain suatu formulir harus memperhatikan formulir yang digunakan, yaitu apakah formulir tersebut diabadikan atau tidak. a. Bahan Bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70gram karena tidak diabadikan b. Bentuk Bentuk yang umum digunakan dan memudahkan pengisian dan membaca isian formulir adalah persegi panjang. c. Ukuran Sesuai standar formulir yang digunakan pada dokumen rekam medis RSUP dr. Kariadi Semarang adalah ukuran kertas kwarto atau A4.



35



d. Warna Warna yang digunakan minimal menggunakan warna putih, kuning, biru atau warna yang cukup nyaman ketika dibaca. e. Kemasan Kemasan formulir didesain menyesuaikan bentuk, ukuran dan beratnya karena formulir Asuransi diserahkan kepada pihak lain.



36



3.3.2.2 Aspek Anatomik a. Heading Mencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul sebuah formulir bisa terdapat pada satu dari beberapa tempat. 18 Posisi standar adalah kiri atas, tengah atas, kanan atas, kiri bawah atau kanan bawah. b. Introduction Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir. Kadangkadang tujuan ditujukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukan ke dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya. c. Instruction Instruksi harus bisa dengan segera menentukan berapa copy diperlukan, siapa yang harus mengajukan formulir, dan kepada siapa copyannya harus dikirimkan. Instruksi bisa diletakkan pada bagian depan formulir kalau terdapat tempat yang cukup. Kalau diperukan informasi yang lebih detail, sisi balik formulir bisa digunakan, namun harus ada rujukan mengenai hal ini pada bagian instruksi umum. Instruksi yang panjang bisa diletakkan pada lembaran atau buku kecil yang terpisah. Instruksi bisa saja tersedia pada direktif (petunjuk) administrative yang dikeluarkan oleh fasilitas. Instruksi tidak boleh diletakkan diantara ruangruang entry karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian. d. Body Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang sesungguhnya. Pertimbangan hati-hati harus diberikan mengenai susunan data yang diminta atau informasi tersedia yang mencakup pengelompokan, pengurutan, dan 19 penyusunan tepi yang sepantasnya. Pertimbangan juga harus diberikan untuk margins, spacing, rules, type, styles, dan cara pencatatan. 1. Margins Batas pinggir ini tidak saja menambah tampilan dan kegunaan formulir, tapi juga pada kesanggupan untuk merancang formulir secara fisik. Fasilitas reproduksi memerlukan margins sebagai daerah kerja untuk lobang



37



pemegang yang membantu penahan kertas selama proses pencetakan, dan untuk merapikan kertas ketika beberapa copy formulir dicetak pada lembaran besar sekaligus. Margins minimum harus disediakan 2/16’’ pada bagian atas, 3/6’’ dibagian bawah, dan 3/10’’ pada sisi-sisi. Kalau yang digunakan adalah stok kartu, paling kurang 1/18’’ harus disediakan sebagai margins untuk semua sisi. 2. Spacing Spacing adalah ukuran area entry data. Pada waktu mendesain formulir dengan data yang akan diisi dengan mesin ketik, ikuti petunjuk ini : a. Horizontal spacing : Sediakan 1/12’’ untuk huruf elite atau 1/10’’ untuk huruf pica spacing 1/10’’. b. Vertical spacing : Terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin ketik standard, elite atau pica. 20 2. Rules Sebuah rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa solid (langsung), dotted (terputus-putus), atau parallel berdekatan yang melayani berbagai tujuan. 3. Type Style Jenis huruf ini penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan. Untuk suatu formulir, paling baik adalah menggunakan sesedikit mungkin jenis huruf dan ukuran huruf, item-item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama di semua bagian formulir. Biasanya, jenis italicdan bolddigunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang memerlukan penekanan khusus. 4. Cara Pencatatan Hampir semua formulir dihasilkan dengan tangan, mesin ketik, atau cetak komputer. Cara lain pencatatan data mencakup OCR (Optical Character Recogniting, yaitu pengenalan huruf secara optis) dan barcode, yang bekerja sebagai input langsung ke dalam komputer. Sebagai tambahan pada prinsip



38



umum desain formulir yang baik, pertimbangan khusus untuk adanya peralatan OCR atau barcode merupakan hal yang penting. e. Close Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanda tangan pengontetikasi atau persetujuan. 3.3.2.3 Aspek Isi a. Kelengkapan Butir Data Data yang tercatat pada formulir berisikan data identitas pasien dan data klinis. Dimana butir data yang tercatat harus sesuai dengan kebutuhan pengguna dan jenis formulirnya. b. Terminologi Komunikasi yang efektif antara orang-orang dari pengguna terminologi yang dapat dipahami oleh mereka. Begitu juga dalam penggunaan kata, nomor dan singkatan. Singkatan yang dianjurkan oleh institusi harus dipahami oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi. c. Singkatan Penggunaan singkatan sebaiknya dibuat menggunakan istilah yang mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi. d. Simbol Penggunaan simbol sebaiknya dibuat menggunakan lambang yang



mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi. 3.4 3.4.1



Fasilitas Unit Kerja Rekam Medis Sarana dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis Pengertian sarana dan prasarana secara etimologi memiliki perbedaan, namun keduanya saling terkait dan sangat penting sebagai alat penunjang keberhasilan suatu proses yang dilakukan. Dalam (Kamus Besar Bahasa Indonesia KBBI, 2008) dikatakan bahwa sarana adalah segala sesuatu yang dipakai sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan. Sebagai contoh : sarana pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan diartikan sebagai alat untuk mencapai tujuan pelayanan, misalkan alat tulis kantor, komputer, mesin



39



cetak, treasur/outguide, kartu indeks utama pasien, dll. Sedangkan pengertian prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses. Sebagai contoh, prasarana pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan berarti alat tidak langsung untuk mencapai tujuan dalam pelayanan, misalnya lokasi, bangunan, ruang penyimpanan rekam medis, ruang rapat, dll. Dengan kata lain, secara umum dari pengertian sarana lebih ditujukan untuk alat atau benda-benda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk alat atau benda-benda yang tidak bergerak. Fungsi



sarana



dan



prasarana



dapat



berbeda



sesuai



lingkup



dan



penggunaannya, misalkan sarana dan prasarana unit pelayanan keperawatan, unit gawat darurat, unit kerja keuangan berbeda-beda, namun memiliki tujuan yang sama yaitu untuk mencapai hasil yang diharapkan sesuai dengan rencana. Untuk jenis-jenis sarana yang dibutuhkan di unit rekam medis dan informasi kesehatan antara lain : 1. Alat penyimpanan dan penjajaran:  Rak terbuka (open self file unit)  Lemari lima laci (five-drawer file cabinet)  Rak statis dan dinamis (Roll O’Pack)  Lemari arsip (Filing Cabinet)  Lemari arsip standar : 2,4,5, dan 6 laci  File tegak berputar (vertical rotary file) Perlengkapan penyimpanan (Filing Supplies) : 



Penyekat







Map (folder)







Penunjuk (guide)







Kata tangkap (caption)







Alat bantu kearsipan







Tangga dengan alas karet pada kaki



40



Gambar 3.8 Rak rekam medis terbuka



Gambar 3.9 Kartu indeks utama pasien



Gambar 3.10 Lemari Arsip



Gambar 3.11 Tracer



41



2. Alat Distribusi Distribusi adalah pengiriman rekam medis untuk memenuhi permintaan rekam medis dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap dengan berbagai alat transportasi seperti: 



trolly barang







lift barang







sepeda berkeranjang







pneumatic tube system (PTS)







lift dokumen



Gambar 3.12 Trolly rekam medis



Gambar 3.13 Pneumotube



Gambar 3.14 Lift rekam medis/dumb waiter Man



42



3.4.2



Aspek Ergonomis Sarana Dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis Menurut (Siswati, 2018) ergonomi adalah ilmu yang mempelajari interaksi kompleks antara aspek pekerjaan yang meliputi peralatan kerja, tatacara kerja, proses atau sistem kerja dan lingkungan kerja dengan kondisi fisik, fisiologis dan psikis manusia karyawan untuk menyesuaikan aspek pekerjaan dengan kondisi karyawan dapat bekerja dengan aman, nyaman efisien dan lebih produktif. Kesehatan kerja adalah upaya peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi karyawan di semua jabatan, pencegahan penyimpangan kesehatan yang disebabkan oleh kondisi karyawan, perlindungan karyawan dari risiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, penempatan dan pemeliharaan karyawan dalam suatu lingkungan kerja yang mengadaptasi antara karyawan dengan manusia dan manusia dengan jabatannya. Standar Lingkungan Kerja Perkantoran Kualitas lingkungan kerja perkantoran wajib memenuhi syarat kesehatan yang meliputi: persyaratan fisika, kimia, dan biologi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.



a. Bahaya fisik meliputi tingkat kebisingan, intensitas pencahayaan, laju pergerakan udara, temperatur dan kelembaban udara, Electromagnetic Field(EMF), dan Ultra Violet (UV) di lingkungan kerja perkantoran. b. Bahaya kimia adalah kandungan zat kimia baik dalam bentuk padat (debu/partikel/fiber), gas (uap/vapor zat kimia) maupun cair (cairan bahan kimia) diudara lingkungan kerja perkantoran meliputi gas CO, Formaldehyde, CO2, Ozon, VOCs, O2, Debu respirabel (PM 10), dan Asbes. c. Bahaya biologi adalah kandungan mikroorganisme (bakteri dan jamur) dalam udara dilingkungan kerja perkantoran 3.5



Manajemen Resiko di Puskesmas Manajemen



Resiko



adalah



upaya



mengidentifikasi



dan



mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko



43



tersebut baik secara proaktif risiko yangmungkin terjadimaupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agarmemberikan dampak negative seminimal mungkin bagikeselamatan pasien dan mutu di Puskesmas. 3.6



Standar Pelayanan Minimal Dan Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis Menurut



Permenkes



129/Menkes/SK/II/2008



Standar



Pelayanan



Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya panduan bagi daerah dalam melaksanakan perencanaan pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan standar pelayanan minimal rumah sakit. Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan rujukan, target nasional untuk tahun 2007 sampai dengan tahun 2012, cara perhitungan / rumus / pembilangan penyebut / standar / satuan pencapaian kinerja dan sumber data. (Permenkes, 2008). 3.6.1



Prinsip Penyusupan Dan Penetapan SPM Di dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :



1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun 2. Sederhana, SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami 3. Nyata, SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan persyaratan atau prosedur teknis 4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur baik kualitatif ataupun kuantitatif



44



5. Terbuka, SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat: 6. Terjangkau, SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana yang tersedia 6. Akuntabel, SPM dapat dipertanggung gugatkan kepada publik; 7. Bertahap, SPM mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampun keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian SPM 3.6.2



Konsep Dasar Akreditasi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75/2014 tentang ”Pusat Kesehatan Masyarakat”, merupakan landasan hukum dalam penyelenggaraan Puskesmas. Puskesmas yang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan



preventif



untuk



mencapai



derajat



kesehatan



masyarakat



yang



setinggitingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas



adalah



fasilitas



kesehatan



tingkat



pertama



yang



menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Pasal 39 ayat (1) juga mewajibkan Puskesmas untuk diakreditasi secara berkala paling sedikit tiga tahun sekali, demikian juga akreditasi merupakan salah satu persyaratan kredensial sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 6 ayat (2).



45



Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap



sistem



manajemen,



sistem



manajemen



mutu



dan



sistem



penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi. Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi Puskesmas adalah keselamatan dan hak pasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas. Prinsip ini ditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas dan keselamatan pelayanan (SIMPUS, 2014). 3.6.3



Standart Akreditasi yang Bermutu Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memerhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat. Mutu dan Kinerja



Pelayanan



perlu



diupayakan



untuk



ditingkatkan



secara



berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas. Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat. Elemen penilaian: 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.



46



3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggungjawab Upaya Puskesmas. 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.



47



3.7



Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah – Masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (Coding) Adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan



kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD 10. Sedangkan ICD 9CM digunakan untuk mengkode tindakan. Alur rekam medis terdiri atas beberapa hal. Dimulai dari pendaftaran, distribusi, assembling, coding, entry, dan filling. Coding artinya menuliskan kode dari dari diagnosis yang dituliskan oleh dokter. Kode ini diambil dari buku kode diagnosis internasional atau yang dikenal dengan ICD. Coding ini biasanya dikerjakan oleh petugas rekam medis. Setelah proses coding,biasanya dilanjutkan dengan entry kode diagnosis tersebut ke dalam komputer. Menurut (Dirjen Yanmed, 2006) Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung pada pelaksanaan yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu : -



Diagnose yang kurang spesifik



-



Ketrampilan petugas koding dalam memilih kode



-



Tulisan dokter yang sulit dibaca



-



Tenaga kesehatan lainya Menurut Permenkes No 27 tahun 2014 tentang juknis sistem INA CBGs,



sebagai koder yang baik dalam menentukan suatu diagnose yaitu dengan menyeleksi kembali diagnose yang telah di tegakkan. Untuk itu aturan dalam menyeleksi suatu diagnose utama adalah sebagai berikut : 1. Penulisan diagnosis harus lengkap dan spesifik (menunjukan letak, topografi, dan etiologinya) 2. Kode diagnosis dagger (⟊) dan Asterisk (*)



48



Jika memungkinkan, kode dagger dan asterisk harus digunakan sebagai kondisi utama, karena kode-kode tersebut menandakan dua pathways yang berbeda untuk satu kondisi 3. Symptoms (gejala) tanda dan temuan abnormal dan situasi yang bukan penyakit 4. Aturan reseleksi diagnosis MB 1 – MB 5



BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN



4.1 4.1.1



Mampu Mendesain Formulir Baik Berbasis Manual Maupun Elektronik Hasil Evaluasi Dan Analisa Format Formulir Rekam Medis Tabel 4. 1 Isi Formulir Rekam Medis di Puskesmas Gondanglegi



No . 1.



Kode Formulir F04



2.



F-05



Judul Formulir



Isi Formulir



Formulir Pendaftaran Pasien Baru



Formulir Pendaftaran Pasien Baru



49



- No. Rekam Medis - Nama lengkap - NIK - KK - TTL - Pendidikan - Agama - Status Pasien - No BPJS/Askes - Alamat - Telepon - Umur - Jenis Kelamin - Pekerjaan - TTD - SOAP - No. Rekam Medis - Nama lengkap - NIK - KK - TTL - Pendidikan - Agama - Status Pasien - No BPJS/Askes - Alamat - Telepon - Umur - Jenis Kelamin - Pekerjaan - TTD - SOAP



50



3.



F-07



3.



F-13



4.



-



5.



-



Formulir Bayi Muda



- No. Rekam Medis - Nama lengkap - NIK - KK - TTL - Pendidikan - Agama - Status Pasien - Anak Ke - Alamat - Jenis Kelamin - Pekerjaan - SOAP - TTD Lembar Kartu Rawat - Nomor Rekam Medis Jalan Gigi - Nama Pasien - Jenis Kelamin - Umur - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat - Penyakit yang pernah diderita - SOAP Lembar Kartu Ibu Hamil - Riwayat Kehamilan, persalinan dan KB - Riwayat Kehamilan sekarang - Pemeriksaan - Laboraturium - Rencana persalinan Lembar Kartu - Nama Anak Anak/MTPS - Tanggal Lahir - Nama KK - Alamat - Hasil Pemeriksaan Kesehatan Anak



Berdasarkan hasil pengamatan saat melakukan praktik kerja lapangan di Puskesmas Gondanglegi, formulir rawat jalan berisi lembar identitas pasien, lembar persetujuan



umum,



lembar



pemeriksaan



dokter,



dan



lembar



catatan



keperawatan/kebidanan. Keempat formulir tersebut khusus diberikan kepada pasien yang mengunjungi poli umum. Sedangkan untuk pasien yang berkunjung ke poli gigi



51



ataupun poli KIA/KB ada sedikit penambahan pada formulir di rekam medis pasien. Untuk poli gigi, diberikan selembar formulir bernama lembar kartu rawat jalan gigi, dan untuk poli KIA/KB diberikan 2 lembar formulir masing-masing 1 lembar, antara lain formulir kartu ibu dan formulir kartu anak, tergantung dari pasien yang berkunjung di poli KIA/KB tersebut. Dalam penggunaan formulir rekam medis pasien, belum lengkap jika di setiap sarana pelayanan kesehatan tidak memberikan map rekam medis pada setiap formulir rekam medis. Map tersebut digunakan sebagai tempat untuk menaruh seluruh formulir pasien setiap kali berkunjung. Adapun Desain map rekam medis di Puskesmas Gondanglegi sebenarnya sudah lengkap, akan tetapi masih terdapat beberapa aspek yang kurang sesuai dari desain map rekam medis di Puskesmas Gondanglegi. Pada desain map rekam medis tersebut memungkinkan petugas rekam medis di Puskesmas Gondanglegi sedikit kesulitan dalam pengambilan dokumen rekam medis saat pasien berkunjung, yang mana letak penomoran rekam medis di map rekam medis terletak di bagian atas. Sebaiknya, map tersebut di desain dengan menambahkan atau memindahkan nomor rekam medis pasien disebelah kiri/kanan map rekam medis tersebut, yang mana dengan perubahan desain map rekam medis tersebut dapat memudahkan petugas rekam medis dalam pengambilan dokumen rekam medis pasien yang akan berkunjung di Puskesmas Gondanglegi. 4.1.2



Data Dasar Pelayanan Kesehatan Sesuai Akreditasi Puskesmas pada dasarnya bertanggung jawab pada penyelenggaraan



pembangunan kesehatan di suatu wilayah. Untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang menyeluruh kepada masyarakat, perlu adanya upaya dari pihak puskesmas untuk memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat. Upaya tersebut dapat berupa meningkatkan sistem kinerja puskesmas, yang mana dalam upaya tersebut diperlukan informasi yang lengkap tentang puskesmas, antara lain yang berkaitan dengan kondisi bangunan puskesmas dan sarananya, kondisi jaringan puskesmas, dan tenaga kerja di puskesmas. Data dasar Puskesmas Gondanglegi dapat diuraikan sebagai berikut :



52



4.1.3



Rekam Medis Kesehatan Elektronik Saat ini di Puskesmas Gondanglegi sudah menggunakan registrasi secara



online. Adapun website yang digunakan untuk mendaftarkan pasien yaitu E-PUS. Sistem ini dikembangkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Malang yang bekerjasama dengan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang. Yang mana kelebihan dari website ini yaitu dapat memudahkan petugas tenaga kesehatan khususnya



petugas



rekam



medis



dalam



memberikan



pelayanan



kepada



pasien/masyarakat secara cepat, tepat, dan terintegrasi. Dengan adanya kerjasama dengan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang, seluruh Puskesmas yang ada di Kabupaten Malang dapat mencari atau menemukan data identitas pasien sesuai dengan KTP. Adapun kelemahan dalam website ini yaitu dalam melakukan pendaftaran pasien, petugas rekam medis harus mengetikkan nama atau NIK pasien sesuai dengan identitas yang dibawa pasien. Hal tersebut dapat memperlama petugas rekam medis dalam mendaftarkan pasien. Seharusnya website tersebut dapat dikembangkan dengan memberikan fasilitas search/pencarian menggunakan nomor rekam medis pasien, hal tersebut dapat mempercepat pelayanan di unit rekam medis ataupun unit pendaftaran. Namun hal tersebut hanya berlaku untuk pasien yang sebelumnya pernah berkunjung ke fasilitas kesehatan tersebut, atau biasa disebut dengan pasien lama. 4.2



Menguasai



Pengetahuan



Tentang



Prinsip-prinsip



Manajemen



&



Mengaplikasikan Dalam Unit Kerja Rekam Medis 4.2.1



Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis Pengorganisasian di dalam unit kerja rekam medis Puskesmas Gondanglegi



pada dasarnya untuk jumlah SDM/petugas di unit rekam medis sudah memenuhi kebutuhan. Akan tetapi dalam unit rekam medis tersebut masih ditemukan berlatar belakang pendidikan non rekam medis. Hal tersebut menjadi kurang sesuai terhadap tupoksi dari seorang perekam medis, yang mana seharusnya kegiatan di unit rekam medis harus dikerjakan oleh seseorang dengan latar belakang pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Berikut bagan struktur yang ada di unit rekam medis Puskesmas Gondanglegi :



53



PENANGGUNGJAWAB PUSKESMAS dr. Widya Damayanti, MMRS



PENANGGUNGJAWAB UKP Avis Widia, A.md.Kep



KOORDINATOR RUANGAN Supriadi, S.E



PELAKSANA 1. Wahyu Kurniawati, A.Md.Kes 2. Liya Puspitasari, A.Md..M. 3. Putri Hidayati Gambar 4.15 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi



4.2.2



Cara



Mengorganisasikan



Pekerjaan



Termasuk



Distribusi



Pekerjaan,



Pembagian Staf, Fungsi dan Pengaturan Pekerjaan Pada unit rekam medis di Puskesmas Gondanglegi terdapat 3 (tiga) petugas yang masing-masing mempunyai tugas tersendiri, 2 (dua) orang berada pada sub-unit pendaftaran, 1 (satu) orang berada di sub-unit filling. Dari ketiga petugas di unit rekam medis tersebut, terdapat 1 (satu) orang yang merangkap tugas sebagai pendaftaran pasien. 4.2.3



Hubungan Koordinasi Dengan Unit Kerja Terkait Pada dasarnya unit rekam medis sangat terkait dengan semua unit yang



terdapat di Puskesmas Gondanglegi. Dalam memberikan pelayanan terhadap pasien, unit rekam medis selaku pusat informasi di Puskesmas tersebut memberikan info-info



54



terkait pelayanan kesehatan yang diberikan di instansi tersebut serta saling berkoordinasi dengan semua unit terkait pemberian pelayanan kepada pasien, khususnya pada Poli Umum, Poli KIA/KB, atau Poli Gigi. Adapun berbagai unit yang juga terkait dengan unit rekam medis yaitu Unit Laboratorium, Unit Farmasi, Unit Keuangan/Kasir. Dengan adanya hubungan antara unit rekam medis dengan unit yang lain, maka dengan begitu dapat menciptakan mutu pelayanan terhadap pasien yang baik. 4.2.4



Identifikasi Sarana Dan Prasarana Unit Kerja RMIK Ditinjau dari keadaan saat melakukan praktik kerja lapangan di Puskesmas



Gondanglegi, terdapat bahwa letak ruang pendaftaran pasien dengan ruang filling berdekatan, 4.2.5



Aspek Ergonomis Sarana & Prasarana Unit Kerja RMIK Adapun Sarana dan prasarana yang terdapat di unit rekam medis Puskesmas



Gondanglegi : Tabel 4. 2 Sarana & Prasarana di Unit Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi



No.



Sarana dan Prasarana



Jumlah (buah)



Sub-Unit Pendaftaran 1.



PC



3



2.



Meja Panjang



1



3.



Kursi



3



4.



Rak Formulir



1



5.



Telepon



1



6.



Kipas Angin



1 Sub-Unit Filling



1.



Meja



1



2.



Kursi



4



3.



Rak Terbuka



10



4.



AC



1



55



4.3



Manajemen Risiko Di Unit RMIK



4.3.1



Identifikasi Kebijakan Dan Standar Prosedur Operasional Manajemen Resiko Dalam upaya pemberian pelayanan kesehatan yang terbaik sesuai dengan



kebutuhan, Puskesmas Gondanglegi menerapkan asuhan komprehensif kepada pasien sesuai dengan hasil identifikasi kebutuhan dengan mengedepankan keselamatan pasien. Langkah-langkah yang dilaksanakan oleh setiap unit di Puskesmas Gondanglegi dengan mengacu kepada SPO Transfer pasien antara lain : 1. Petugas kesehatan di unit pelayanan pengirim a) Petugas mengidentifiaksi kebutuhan pasien; b) Petugas memberikan informasi kepada pasien perihal hasil identifikasi kebutuhan pasien bahwa diperlukan pmeriksaan oleh petugas kesehatan lain demi terlaksananya asuhan yang menyeluruh; c) Petugas memastikan pemahaman pasien akan pemeriksaan kebutuhan oleh petugas kesehatan lain (petugas membuat informed concent terhadap pasien yang menolak); d) Petugas membuat form ke unit yang dituju; e) Petugas memberikan form kepada pasien; f) Petugas mengarahkan pasien sesuai dengan unit tujuan; g) Petugas meletakkan salinan form di RM dan mendokumentasikan di register (khusus rujukan ). 2. Petugas menerima hasil a) Petugas menindaklanjuti hasil sesuai dengan kebutuhan pasien; b) Petugas di Unit Pelayanan Penerima Transfer Pasien; c) Petugas menerima form dan RM pasien; d) Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien; e) Petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien; f) Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dan tindakan pada form/RM dan menyerahkan pada pasien;



56



g) Petugas mengarahkan pasien untuk kembali ke petugas pengirim untuk



mendapatkan tindakan lanjutan. 4.3.2



Monitoring Kesesuaian Pedoman Manajemen Risiko Dan Prosedur Di Unit RMIK Keselamatan dan hak pasien merupakan hal utama yang harus diupayakan



oleh setiap petugas di masing-masing unit kerja, hal tersebut sebagai langkah untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien. Berdasarkani hasil pengamatan saat melakukan praktik kerja lapangan, seluruh petugas pada setiap unit di Puskesmas Gondanlegi telah melaksanakan prosedur atau langkah-langkah untuk menjamin keselamatan dan hak pasien sesuai dengan SPO yang berlaku. 4.4



Mampu Memahami Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit Kerja RMIK



4.4.1



Mengidentifikasi Konsep Dasar Akreditasi Akreditasi sangat penting untuk puskesmas, dengan adanya akreditasi



masyarakat dapat mengetahui baik tidaknya fasilitas pelayanan yang diberikan untuk pasien. Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi. Dalam memenuhi persyaratan akreditasi, setiap puskesmas bersaing untuk saling memberikan dan meningkatkan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat. Puskesmas dapat dikategorikan akreditasi madya jika Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 %. Dalam hal tersebut Puskesmas Gondanglegi telah meraih Akreditasi Paripurna. 4.5 4.5.1



Mampu Melakukan Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Hasil Analisis Kuantitatif DRM Penerapan analisa kuantitatif di Puskesmas Gondanglegi dilakukan oleh



petugas rekam medis setelah perawat/bidan melakukan peng-entry an data terhadap dokumen rekam medis pasien yang telah berkunjung ke masing-masing poli. Dalam



57



hal ini petugas rekam medis melakukan analisa retrospective yang mana pengertian dari analisis retrospective yaitu analisis terhadap dokumen rekam medis pasien yang dilakukan oleh petugas rekam medis setelah pasien menerima perawatan atau selesai berkunjung. Dalam melakukan analisa tersebut ada beberapa komponen yang harus terpenuhi dari analisa kuantitatif, yaitu identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi, dan pencatatan. Dari keempat komponen tersebut, di unit rekam medis Puskesmas Gondanglegi rata-rata sudah terpenuhi pada komponen identifikasi pasien. Pada komponen tersebut ada sebagian petugas rekam medis di Puskesmas Gondanglegi sudah memberikan nomor rekam medis pasien pada setiap formulir di rekam medis pasien. Hal tersebut dapat berakibat fatal jika formulir rekam medis pasien tersebut lepas/hilang dari map rekam medis pasien. Karena dengan hilangnya formulir rekam medis tersebut berdampak pada masalah hukum dan juga sanksi bagi dokter ataupun pihak institusi. Hal tersebut tertuang dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 bahwa sanksi yang diberikan mulai dari teguran lisan, teguran tertulis, maupun pencabutan izin operasional institusi kesehatan bila terjadi penyalahgunaan. Berikut hasil analisis kuantitatif terhadap DRM pasien di seluruh poli yang ada di Puskesmas Simo Tulungagung :



58



Tabel 4. 3 Hasil Analisis Kuantitatif DRM



No.



No. RM



1.



Identitas Pasien



Autentikasi



Pencatatan



Nama Pasien



No. RM Pasien



Nama Dokter



TTD Dokter



55043











-











2.



55037























3.



6032























4.



6040























5.



6044























6.



6383











-











7.



55012











-











8.



34439











-



-







9.



34337























10.



3792























11.



43756











-











12.



43431











-











13.



43191











-











14.



6772











-











15.



26471











-











4.5.2



Hasil Analisis Kualitatif DRM Penerapan analisa kualitatif di Puskesmas Gondanglegi sama halnya dengan



penerapan analisis kuantitatif. Akan tetapi dalam pelaksanaannya ada sedikit perbedaan untuk penerapan analisis kualitatif, yang mana terdapat perbedaan dari komponen-komponen yang harus terpenuhi dari penerapan analisis tersebut. Komponen-komponen yang harus terpenuhi antara lain kelengkapan & kekonsistenan diagnosa; kekonsistenan pencatatan; adanya informed consent yang seharusnya ada;



59



cara pencatatan; dan hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. Dari hasil pengamatan saat praktik kerja lapangan, kelima komponen tersebut sudah terpenuhi di unit rekam medis Puskesmas Gondanglegi. 4.6



Mengolah Dan Menyajikan Sistem Informasi Kesehatan Baik Manual Maupun Elektronik Berdasarkan Konsep RMIK



4.6.1



Identifikasi Laporan Internal Dan Eksternal Pada dasarnya pelaksanaan pelaporan internal maupun eksternal di Puskesmas



Gondanglegi sudah berjalan sebagaimana mestinya. Pelaporan internal merupakan pelaporan yang difungsikan untuk mengetahui perkembangan di wilayah kerja Puskesmas Gondanglegi, sedangkan untuk pelaporan eksternal merupakan pelaporan yang difungsikan untuk memberikan informasi/hasil/perkembangan kepada pihak luar, khususnya Dinas Kesehatan Kabupaten Malang yang merupakan instansi yang membawahi seluruh Puskesmas di Kabupaten Malang. Pelaksanaan laporan internal di Puskesmas Gondanglegi meliputi pelaporan data jumlah kunjungan pasien, baik pasien poli umum, poli KIA/KB, maupun poli gigi. Data tersebut di sampaikan kepada Kepala Puskesmas Gondanglegi yang digunakan sebagai bahan informasi untuk mengetahui perkembangan dari pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. Jika pada setiap bulan di Puskesmas Gondanglegi terdapat peningkatan dalam hal kunjungan pasien, maka dapat disebut bahwa pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan di setiap unit mengalami kemajuan juga. 4.6.2



Data Kunjungan Puskesmas & Data Rekapitulasi 10 Besar Penyakit Dalam menjalankan tugas di unit rekam medis, petugas di unit tersebut wajib



memberikan laporan terhadap Kepala Puskesmas terkait data kunjungan pasien yang nantinya laporan data kunjungan tersebut disampaikan kepada Dinas Kesehatan. Berikut data mengenai laporan data kunjungan pasien selama 5 (lima) bulan terakhir : Tabel 4. 4 Data Kunjungan Pasien 5 Bulan Terakhir



Poli Gigi



Bulan September



Oktober



November



Desember



Januari



60



KIA BP Total Adapun data rekapitulasi 10 (sepuluh) besar penyakit di Puskesmas Gondanglegi dikoordinir oleh bagian Unit Pelayanan Umum. Unit tersebut nantinya melaporakan kepada Unit Tata Usaha yang kemudian data tersebut diolah, kemudian Unit Tata Usaha tersebut memberikan laporan rekapitulasi 10 (sepuluh) besar penyakit kepada Dinas Kesehatan Malang setiap bulan. Hal tersebut dilakukan untuk merekapitulasi kasus/penyakit terbanyak yang ada di Kabupaten Malang pada setiap tahunnya. Dengan adanya pelaporan



tersebut masyarakat



menjadi



lebih mengetahui



perkembangan kasus/penyakit yang ada di Kabupaten Malang. Berikut data mengenai laporan 10 (sepuluh) besar penyakit di Puskesmas Simo Tulungagung pada tahun 2020 : Tabel 4. 5 Data Rekapitulasi 10 Besar Penyakit



No.



Kode Penyakit



Nama Penyakit



Jumlah



1.



Z00.0



2.



J00



3.



I10



4.



E11



5.



K29



Gastritis and duodenitis



53



6.



E11



Non-Insulin dependent diabetes mellitus with unspesified complication



42



7.



I63



Cerebral infarction



40



8.



Z34



Superversion pregnancy



9.



L23



Allergic contact dermatitis



10.



J44



General medical examination Acute nasopharyngitis [common cold] Essential (primary) hypertension Non-Insulin dependent diabetes mellitus



of



normal



Other chronic obstructive



1001 854 336 199



38 38 33



61



pulmonary disease 4.6.3



Formulir Sensus Harian Data Pasien Sensus harian dibagi menjadi 2 (dua) bagian, yaitu sensus harian rawat jalan



dan sensus harian rawat inap. Sensus harian rawat jalan merupakan perhitungan jumlah kunjungan pasien yang mendapatkan pelayanan rawat jalan di masing-masing poli. Sedangkan sensus harian pasien rawat jalan merupakan jumlah pasien rawat inap di suatu fasilitas pelayanan kesehatan pada waktu tertentu. Berdasarkan pengamatan saat praktik kerja lapangan, di Puskesmas Gondanglegi hanya terdapat sensus harian pasien rawat jalan, karena di Puskesmas tersebut tidak menerima pelayanan rawat inap selama pandemi. Dalam hal tersebut petugas melakukan pencatatan pada buku register setiap kali ada pasien yang berkunjung. Pencatatan tersebut juga termasuk dalam langkah awal untuk mengetahui DRM pasien yang belum kembali dari poli yang dituju. Dengan begitu Puskesmas Gondanglegi sudah menerapkan sensus harian pasien rawat jalan. 4.7



Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis



4.7.1



Menentukan Kode Penyakit Dan Tindakan Sesuai Dengan Pedoman Yang Berlaku Di Indonesia Coding penyakit adalah pemberian kode diagnosis pada penyakit serta



prosedur tindakan yang dilakukan kepada pasien dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi dari huruf dan angka. Hal itu dilakukan untuk menunjang pelayanan dan manajemen pada puskesmas. Penulisan kode diagnosis di Puskesmas Gondanglegi dilakukan secara manual oleh petugas medis yang bukan berlatar belakang pendidikan rekam medis, melainkan langsung dikode oleh seorang perawat. Penulisan kode diagnosis tersebut dilakukan langsung sesudah pasien mendapatkan perawatan dari petugas medis. Kode penyakit tersebut nantinya langsung ditulis di dokumen rekam medis pasien dan langsung dientry oleh petugas keperawatan ke website P-Care.



62



Dengan begitu penerapan coding di Puskesmas Gondanglegi masih belum sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang mana coding harus dilakukan oleh seseorang yang berlatar belakang sebagai lulusan rekam medis. Untuk itu perlu adanya evaluasi dari pihak Puskesmas Gondanglegi dalam memberikan tupoksi yang sesuai terhadap bidang yang menjadi kewajiban masing-masing petugas medis.



63



BAB 5 PENUTUP



5.1



Kesimpulan Berdasarkan hasil pengamatan pada Praktik Kerja Lapangan II di Puskesmas



Gondanglegi pada tanggal 25 Januari – 20 Februari 2021, kami dapat menyimpulkan bahwa : 1. Puskesmas Gondanglegi memiliki satu tenaga rekam medis yang benar – benar lulusan rekam medis, 2. Puskesmaa Gondanglegi menerima tiga jenis pasien yaitu pasien umum, pasien BPJS Kesehatan dan pasien asuransi di luar BPJS Kesehatan. 3. Puskesmas Gondanglegi memiliki tiga jenis pendaftaran pasien yaitu pendaftaran pasien umum, pendaftaran pasien BPJS kesehatan dan pendaftaran IGD. 4. Dalam pengkodingan penyakit di Puskesmas Gondanglegi berdasarkan ICD 10 Tahun 2010 sedangkan Tindakan medisnya berdasarkan ICD 9 CM Tahun 2010, namun dalam pengkodean masih belum spesifik. 5. Petugas merangkap pekerjaan sebagai petugas di loket pendaftaran, petugas Filling, petugas retrieval dan juga merangkap sebagai petugas assembling, 6. Untuk pasien lama diwajibkan membawa kartu berobat, agar tidak menghambat proses input data pasien di loket pendaftaran. 7. Pendaftaran di Puskesmas Gondanglegi sudah menggunakan registrasi secara online, yaitu melalui website yang bernama E-PUS. 8. Penerapan analisa kuantitatif di unit rekam medis Puskesmas Gondanglegi sudah maksimal.



64



5.2



Saran Sebagai hasil akhir dari Praktik Kerja Lapangan II yang tekah dilakukan, kami



mengemukakan beberapa saran yang bisa digunakan sebagai bahan masukan dan bahan pertimbangan bagi Puskesmas Gondanglegi : 1. Untuk penulisan di kitir pengambilan berkas, kadang kurang jelas, sebaiknya tulisan lebih jelas, sehingga petugas dalam mengambil berkas sedikit lebih lama. 2. Untuk keamanan ruang filling rekam medis yang dikarenakan masih banyak petugas lain selain petugas rekam medis yang masuk, sebaiknya memberikan peringatan langsung kepada petugas tersebut, meneghaskan Kembali akan larangan tetsebut serta memeberikan arahan bahwa selain petugas rekam medis, dan yang orang – orang yang mempunyai akses terhadap ruang rekam medis, dilarang untuk masuk. 3. Sebaiknya dalam mengambil berkas selau ditandai dengan tracer, karena terkadang ditemukan berkas diambil, namun tidak ada tracer yang menandai bahwa berkas tersebut diambil. 4. Sesuai dengan Permenkes dalam UU Nomor 55 Tahun 2013 yang seharusnya mengkode penyakit adalah seorang perekam medis. Sebaiknya dilakukan evaluasi terkait tupoksi petugas yang ada di Puskesmas Simo Tulungagung, khususnya pada unit rekam medis.



DAFTAR PUSTAKA



Azwar, A. (1996). Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Pustaka Sinar Harapan. Depkes. (2009). Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidan Kesehatan 2005-2025. Jakarta, 25–35. Depkes RI. (2006). M a n u a l r e k a m m e d i s. Handiwidjojo, W. (n.d.). REKAM MEDIS ELEKTRONIK. Retrieved October 9, 2020, from http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/RMIK/article/view/5349 Hatta, G. (2013). No Title (pp. 87–88). Huffman, E. K. (1994). Health Information Management. Phisicians Record. Indonesia,



M.



R.



(1989).



Peraturan



Menteri



Kesehatan



No.749a/Menkes/PER/XII/1989. Kamus Besar Bahasa Indonesia KBBI. (2008). No Title. Permenkes. (2008). MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 129/Menkes/SK/II/2008. Permenkes RI. (n.d.). Permenkes 269 thn 2008 ttg Rekam Medis.pdf. Permenpan. (2013). Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 287. RI, U. (2004). UU Praktik Kedokteran. SIMPUS. (2014). Standar Akreditasi Puskesmas. Kementerian Kesehatan RI, 1, 1– 104. Siswati. (2018). Manajemen Unit Kerja RMIK. Manajemen Unit Kerja RMIK. Sulaeman, E. S. (2010). MANAJEMEN KESEHATAN. Wahono, H. (2010). Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pemanfaatan Posyandu Lansia di Gantungan Makamhaji. Skripsi Thesis, Universitas Muhammadiyah Surakarta. YanMed, D. (2006). Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia.



65



LAMPIRAN



Lampiran 1 Desain Formulir Puskesmas Gondanglegi



66



67



68



Lampiran 2 E-Pus ( Sistem Informasi Elektronik) Puskesmas Gondanglegi



69



Lampiran 3 Alur Pelayanan Puskesmas Gondanglegi



70



Lampiran 4 Daftar Diagnosa Terbanyak Puskesmas Gondanglegi