Pomr CA Mammae [PDF]

Citation preview

Nama : Agung Permana NIM : 201010401011010



P.O.M.R Nama Umur Alamat Pekarjaan No RM MRS



: Ny. Suliasih : 49thn : Sumobito - Jombang : Ibu Rumah Tangga :09-70-96 : 9-01- 2012 (16.30 WIB)



SUMMARY OF DATA BASE Keluhan Utama: Nyeri payudara kanan RPS : Nyeri payudara kanan sejak ± 1,5 yang lalu. Mengeluh kemeng sejak 4 bulan lalu kulit agak kasar dan tampak agak keriput di banding yang kiri. Terasa panas di sekitar payudara, dan timbul benjolan kira-kira sebesar biji salak yang awalnya kecil smakin lama smakin membesar, puting masuk ke dalam. Pernah mengeluarkan cairan agak encer dari putingnya.Terasa ada yang mengganjal di daerah ketiak kanan.



CLUE AND CUE



 Wanita, 49 tahun  Nyeri payudara kanan  Benjolan payudara kanan sebesar biji salak  Puting masuk ke dalam  Kulit panas dan kasar tampak agak keriput Pernah mengeluarkan cairan agak encer dari putingnya Terasa ada yang mengganjal di daerah ketiak kanan.  Jumlah anak 2 orang, ASI (+) 3 bulan dan 2 bulan  Menarche usia 12 tahun R.Menikah: 1x, selama 18 tahun Jumlah anak: 2 orang,  STU : CM AICD (-)



PROBLEM LIST Tumor dan nyeri, retraksi papilla pada mamma dextra Pembesaran KGB Axilla dextra



INITIAL DIAGNOSA Ca mamma dextra T2 N1 Mx



DIAGNOSA  USG  FNAB  DL, LFT, RFT  Foto Thorax PA ←



PLANNING TERAPI MONITORING  MRS  Inf. RL 1500cc/24 jam  Inj ketorolac 3x30mg  Persiapan operasi : Modified Radical Mastectomy  Kemoterapi post op CMF



 Keluhan  Vital sign  Efek samping kemoterapi



EDUKASI -Kondisi px -Informed consent operasi MRM



usia 10 tahun dan 8 tahun, ASI (+) 3 bulan dan 2 bulan R.KB : R. Menstruasi: Menarche: 12 tahun Lama haid: 5-7 hari Menopause : R. Merokok: RPD : Hipertensi(-) DM (-), Tumor payudara (-) RPK : Tumor (-) Pemeriksaan Fisik : Status Interna : - Kesadaran : Compos mentis. GCS : 456 - KU: tampak lemah - Vital Sign : Tensi : 110/60mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,6ºC BB: 80 kg TB : 153cm - Kepala : Anemis (-), Ikterik (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-) - Leher : Pembesaran KGB (-) - Thorax : Pulmo : Ronchi (-), Wheezing (-) Cor : Bising jantung (-) Mamma: Sinistra: dbN



T=110/60 N=86 x/mnt RR=22 x/mnt t=36,6  ST lokalis: Mamma Dextra: Massa (+) di kuadran lateral atas,Ф 3cm, immobile, padat, batas tidak jelas, permukaan kasar, ulkus (-). Retraksi Papilla (+), discharge (-). Kulit eritematous(+). Nyeri (+) Axilla Dextra: Pembesaran KGB (+) 2 buah, mobile



Dextra : Massa (+) di kuadran lateral atas,Ф 3 cm, immobile, padat, batas tidak jelas, permukaan kasar, ulkus (-). Retraksi Papilla (+), discharge (-). Kulit eritematous(+). Nyeri (+) Axilla dextra: Pembesaran KGB (+) mobile, 2 buah Axilla Sinistra: dbn - Abdomen : Supel, BU (+), timpani, massa (-), Nyeri tekan (-) - Extremitas : Oedema -/-, Varises -/-, AKHM



Hasil Laboratorium: Hb 11,4 gr/dL Eritrosit 4.050.000 Leukosit 10.400 HCT 41,5 Trombosit 318.000 LED: 83 BT : 1menit 30dtk CT : 9 menit Albumin : 3,6 SGOT: 42 SGPT: 77 BUN: 10 Kreatinin: 0,8 GDA : 148



Hasil FNAB Pre-Op: Makros: Biopsi aspirasi pada massa mamma sinistra Ф 3cm, padat kenyal, fixed pada kulit dengan retraksi papilla mamma, batas tidak jelas. Mikros: Hapusan menunjukkan sel-sel epitelial anaplasia, inti pleomorfik, hiperkromatik, anank inti prominent tersusun berkelompok dan tersebar dissociated. Kesimpulan: Massa mamma sinistra QC, FNAB: Invasive Ductal Carcinoma



Hasil Foto Thorax PA: Cor-Pulmo dbN Dilakukan Operasi Modified Radical Mastectomy Mamma Sinistra pada tanggal 27 Juli 2011, pkl 08.00 – 10.30 Laporan Operasi: 1. Informed Consent dan antibiotik profilaksis 2. Pasien terlentang dalam GA 3. Insisi sesuai design diperdalam lapis demi lapis sampai dengan dibuat flap cranial sampai dengan clavikula dan caudal sampai dengan.... 4. Dilakukan MRM mamma sinistra dan axilla didapatkan KGB multiple 1 buah PA 5. Pasang drain 6. Terapi Post Op: a. Infus RL:D5 = 2:1 b. Inj. Cefotaxim 2x1gr c. Inj. Transamin 3x500mg d. Inj. Ketorolac 3x 1gr