Ponek [PDF]

Citation preview

FORMULIR ASESMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI GAWAT DARURAT Nama pasien :



RM



Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan Tanggal lahir : Pekerjaan



:



Alamat rumah :



-



Usia : No NIK/ SIM/ Passport: No HP :



Tiba di Ponek : Tanggal / / Pukul : WIB Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya …………… Rujukan :  Tidak  Ya  RS ……………..  puskesmas  Dokter  Bidan Diagnosa rujukan : 1. ALUR PASIEN DATANG DAN TERAPI YANG DIBERIKAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. KELUHAN UTAMA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Spiritual, kultural dan sosial Agama :  Islam  Katoli  Protestan  Hindu  Budha  Lainnya …………… Suku :  Jawa  Sunda  Batak  Betawi  Lainnya ……………………………... Pekerjaan :  PNS  Swasta  IRT  Pelajar  Lainnya …………………………….. Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Perguruan tinggi Pengkajian Fungsional a. Sensorik Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa mata Penciuman :  Normal  Tidak Pendengaran :  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat Bantu Dengar Kanan/Kiri b. Kognitif :  Orientasi Penuh  Bingung  Pelupa  Tidak Dimengerti c. Motorik Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan Sebagian  Bantuan Total Berjalan :  Tidak Ada Kesulitan  Perlu Bantuan  Kelumpuhan



a. Riwayat Penyakit Lalu :  Tidak  Pernah dirawat :  Tidak



 Ya, Penyakit …………………………………………………...  Ya, Diagnosa ………………………………………….......... Kapan ……………………… Di …………………………………  Pernah dioprasi :  Tidak  Ya, Jenis oprasi …………………… Kapan ………………  Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat …………………………………………................. b. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak  Ya, Obat …….…………………………….. c. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Sebutkan …….………………………. d. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi :  Tidak  Ya, Sebutkan …….………………………. e. Riwayat pernikahan :  Tidak  Ya, Jenis …….…….……………………….  Status pernikahan  Menikah, ...... Kali :  Single  Janda  Cerai f. Riwayat penyakit ginekologi :  Tidak  Ya, ……..…….……………………………… g. Riwayat hamil ini  Hari pertama haid terakhir …………… ………………….. Taksiran partus ……………………………....  Asuhan antenatal :  Tidak  Ya, Sebutkan …….……………………………………………..  Frekuensi :  1x  2x  3x  > 3x  Imunisasi TT :  Tidak  Ya, …….. Kali 4. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS No Tgl/th partus



Tempat partus



Umur kehamilan



Jenis persalinan



Anak Penolonng Penyulit JK



BB



PB



Nifas Keadaan sekarang



5. RESIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)  Tidak  Ya, Jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipakai 6. PEMERIKSAAN FISIK ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… TERAPI TATALAKSANA



7. TINDAK LANJUT Rawat



:  R. Biasa



 R. Isolasi  ICU  Pulang, kontrol ………………  Menolak rawat



 Rujuk



 Meninggal



8. KONSULTASI Dokter konsultasi : ………………………………………… Jam : ………. WIB



Tanggal :



Pukul :



Tanda Tangan dan Nama Jelas



Verifikasi DPJP Tanggal :



Pukul :



Tanda Tangan dan Nama Jelas