Post Op Kista Ovarium [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST TAH ATAS INDIKASI KISTA OVARIUM DI RUANG F1 RSPAL dr. RAMELAN SURABAYA



DisusunOleh : NI Made Wahyu Candra



2030077



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA 2021/2022



FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS Tanggalmasuk : 13-04-2021 Ruang/kelas : F1/3 Pengkajiantanggal :17-04-2021



Jam masuk Kamar No : 6.1 Jam



:10.00 : 18.30 WIB



IDENTITAS Nama pasien :Ny.S Nama Suami :Tn.M Umur : 40 th Umur : 42th Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa :Jawa Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu RumahTangga Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Suterejo Prima Indah Alamat : Suterejo Prima Indah Status PernikahanMenikah STATUS KESEHATAN SAAT INI A. Alasankunjungankerumahsakit :Nyeri perutbagianbawah B. Keluhanutamasaatini :Nyeri perutbagianbawah Riwayat penyakit sekarang ; Pasienberkataiasejakremajasudahmengeluhannyeriperutluarbiasasaatmenstruasi. Pasienmengeluhkannyeriperuthilangtimbulbagianbawahsejakkuranglebihsatutahun yang lalu dan pergiberobatkeRumahSakit Putri. Pasien di rujukkePoliKandungan RSPAL Surabayadan di rawat di ruang F1 pada tanggal 13 April 2021. Saatsebelumoprasipasienmengatakandarihasilpemeriksaannyaukurankistanyasaatinikura nglebih 10 cm. Pasienmengatakannyeri yang iarasakanbiasanya di malamhari dan hilangtimbuldenganskalanyeri 7. Pada tanggal 14 April ia di oprasi dan sempatmasuk ICU selama 1 hari. Pasienmengatakansetelahoprasiiamerasamualdan makansedikit demi sedikit. Paienmerasakannyeri pada jahitanoprasinya, nyeridirasakanhilangtimbul di skala 6 di bagianperutbawah. Terdapat luka bekas oprasi kurang lebih sepanjang 20 cmtertutpkasa dan daerahsekitarlukaterlihatbersih.Pasienterpasanginfus, drain dan kateter urine.Pasienmengatakania di rumahsakitsulittidur di malamhari, tidurselama 4-5 jam seharikarenakondisilampukamarnyamenyala dan merasakannyeri yang dirasakanhilangtimbul di malamhari. C. Riwayat penyakit dahulu :Pasientidakmemiliki Riwayat penyakitterdahulu.



D. Diagnosamedik :Endometriosis, Unspecified RIWAYAT KEPERAWATAN 1. RIWAYAT OBSTETRI : a. Riwayat menstruasi :  Menarche : umur 11th Siklus : teratur( ya )  Banyaknya : normal Lamanya : kuranglebih 5 hari  Keluhan : Pasien mengeluhkan nyeri hebat saat haid, dan ia pernah sekali mengalami haid selama satu bulan penuh. b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :Pasien belum mempunyai Riwayat kehamilan. Genogram



KETERANGAN : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal satu rumah 2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :  Melaksanakan KB :tidak 3. RIWAYAT KESEHATAN :  Penyakit yang pernahdialamiibu :Pasientidakmemilikiriwayatpenyakitterdahulu.  Pengobatan yang didapat :pasientidakmenjalanipengobatanapapun  Riwayat penyakitkeluarga (tdk) Penyakit Diabetes Mellitus (tdk) Penyakitjantung (tdk) Penyakithipertensi



(ya)Penyakitlainnya : sebutkan: Pasienmengatakanbahwaibunya pada saathaid juga mengalaminyerihebat, tetapitidakpernah di periksanaknkefasilitas Kesehatan. 4. RIWAYAT LINGKUNGAN : - Kebersihan : Pasientinggal di perumahan yang memilkilingkungan yang bersih - Bahaya :Lingkunganrumahpasienmemiliki 1 pos satpam yang menjaga 1x24 jam - Lainnyasebutkan :5. ASPEK PSIKOSOSIAL : a. Persepsiibutentangkeluhan/ penyakit :Pasienmengatakaniasudahiklas dan sudahmenerimaterhadapkeadaannyasekarang, iamengatakanapapun yang terjadiadalah yang terbaikuntukdirinya dan suami b. Apakahkeadaaninimenimbulkanperubahanterhadapkehidupansehari-hari ?tidak c. Harapan yang ibuinginkan :Pasienmengatakaniaberharapbisahidupsehat dan mengharapkan yang terbaikuntukia dan suaminya d. Ibu tinggaldengansiapa :Suami dan anakangkatnya e. Siapakah orang yang terpentingbagipasien: suami dan anakangkatnya f. SikapanggotakeluargaterhadapkeadaansaatiniSuamipasienmengatakaniapasrah dan hanyabisaberdoa yang terbaikuntukkesembuhanistrinya g. Kesiapan mental untukmenjadiibu :Ya 6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS : a. Pola Nutrisi  Frekwensimakan :3x sehari  Nafsumakan :baik, sedikittapisering  Jenismakananrumah :sayur, buah dan laukpauk  Makanan yang tidakdisukai/ alergi/ pantangan :tidakada. b. Pola eliminasi :  BAK 



Frekwensi :5-7kali Warna : .Kuningjernih KeluhansaatBAK :tidakadakeluhansaat BAK



BAB - Frekwensi : 5-6kaliseminggu - Warna : coklat - Bau : khas Konsistensi :padat Keluhan : tidakadakeluhan c. Pola personal hygiene  Mandi - Frekwensi :2x /hari - Sabun : Ya  Oral hygiene







Waktu Cucirambut



Frekwensi :2x /hari : Pagi dan sore



Frekwensi :3x /minggu - Shampo : Ya d. Pola istirahat dan tidur  Lama tidur :4-5jam/hari  Kebiasaansebelumtidur :mematikanlampu  Keluhan :Pasienmengatakania di rumahsakitsulittidur malamharikarenakondisilampukamarnyamenyaladan merasakannyeri dirasakanhilangtimbul di maamhari



di yang



e. Pola aktifitas dan latihan  Kegiatandalampekerjaan :Pasienrutinmembersihkanrumah dan memasak  Waktu bekerja :Pagi  Olah raga :Ya Jenisnya :Jalan pagi Frekwensi :1x sehari  Kegiatanwaktuluang :menonton tv  Keluhandalamberaktifitas :nyeriperutbagianbawah di rasa hilangtimbul f. Pola kebiasaan yang mempengaruhikesehatan  Merokok :tidak  Minumankeras : tidak  Ketergantunganobat :tidak 7. PEMERIKSAAN FISIK  Keadaanumum :Baik  Tekanandarah : 140/90  Respirasi : 22  Berat badan : 58kg Kepala, matakuping, hidung dan tenggorokan : Kepala :Bentukbulat Keluhan :tidakada Mata :        Hidung :



Kelopakmata :tidakadakelainan Gerakan mata :normal Konjungtiva :tidakanemis Sklera :tidakikterus Pupil :isokor Akomodasi :normal Lainnyasebutkan :-



Kesadaran : Compos Mentis Nadi : 72 x/menit Suhu : .36,4 C Tinggi badan :160 cm



  



Reaksi alergi :Sinus :pasientidakmempunyai sinusitis Lainnyasebutkan :-



Mulut dan Tenggorokan :  Gigi geligi :Pasientidakmenggunakangigipalsu dan tidakterdapatkariesgigi  Kesulitanmenelan :tidak  Lainnyasebutkan : .Dada dan Axilla  Mammae :membesartidak  Areollamammae :hiperpigmentasi  Papilamammae :menonjol  Colostrum :tidakterdapat colostrum Pernafasan    



Jalan nafas :tidakadaobstruksijalannafas Suara nafas . :vesikuler Menggunakanotot-otot bantu pernafasan :tidak Lainnyasebutkan :-



Sirkulasijantung  Kecepatandenyutapical : 80x/menit  Irama :Reguler  Kelainanbunyijantung :tidakada  Sakit dada :tidakada  Lainnyasebutkan: Abdomen  Mengecil : Linea dan striae :tidakada  Luka bekasoperasi :ada  Kontraksi :tidakada  Lainnyasebutkan :Adanyaluka perutbagianbawahpanjangsekitarkuraglebih 7 saatpengkajianlukatertutupkasadandalamkeadaankering bersihsertatidakadarembesan. Paienmerasakannyeri nyeridirasakanhilangtimbul di skala 6.



post



op



di pada dan jahitanoprasinya,



cm, pada



Genitourinary  Perineum :Tidakadaluka di daerah perineum  VesikaUrinasria :Tidakadadistensi pada vesikaurinaria  Lainnyasebutkan : -



Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)  Turgor kulit : lembab  Warnakulit : sawomatangbersih  Kontraktur pada persendianekstrimitas :tidakada  Kesulitandalampergerakan : tidakada  Lainnyasebutkan :d. Data Penunjang 1) Laboratorium : Tanggal 15 April 2021 06.24 Parameter Bas# Bas% Eos% Eos# HCT HGB IMG# IMG% Lym# Lym% MCH MCHC MCV Mon# Mon% MPV Neu# 2) 3) 4)     



Result 0,01 0.1 0.0 0.0 33.5 11.8 0.1 0.5 0.67 3.7 28.2 35.1 80.3 30.56 3.1 7.3 16.85



Unit 10^3/uL % % 10^3/uL % g/dL 10^3/uL % 10^3/uL % pg g/dL fL 10^3/uL % fL 10^3/uL



Ref.Ranges 0.0-0.1 0.0-1.0 0.5-5.0 0.02-0.5 37.0-54.0 12.1-15.1 0.0-999.99 0.0-100.0 0.8-4.0 20.0-40.0 27.0-34.0 32.0-36.0 80.0-100.0 0.12-1.2 3.0-12.0 6.5-12.0 2.0-7.0



USG :Rontgen :Terapi yang didapat: Metronidazole 3x500 mg :Obat antibiotic untukmengobatiberbagaiinfeksiakibatbakteri. Etabion 1x1: Suplemen vitamin dan mineral Injeksi Ranitidine 2x1: Untukmenghambasekresiasamlambung yang berlebih InjeksiCinam 3x1: Untukmengobatiinfeksikulit dan strukturkulit AsamMefenamat 3x500 mg: Untukmengurasinyeri yang dirasakanpasien.



e. Data Tambahan:Surabaya, 17 April 2021 Pemeriksa



(..................................................)



ANALISA DATA NAMA KLIEN : Ny.S UMUR : 40th



Ruangan / kamar : F1/6.1 No. Register :00-00-65-XX-XX



No Data 1. Ds. Pasien berkata ia merasakannyeri pada jahitanoprasinya, nyeridirasakanhilangtimbul di skala 6 di bagianperutbawah. P: Nyeri luka post oprasi Q: Ditusuk-tusuk R: Perut bagian bawah S: 5 T: Hilang timbul



Penyebab Agen Cidera Fisik



Masalah Nyeri Akut



Efek Prosedur Invasif



Resiko Infeksi



Do.   



Pasien tampak menahan nyeri Pasien mengalami sulit tidur TD: 140/90



Ds: Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah 2.



Do.        



3.



Terdapat luka bekas oprasi kurang lebih sepanjang 20 cm Pasien terlihat nyeri Luka tertutup kasa Derah sekitar luka terlihat bersih TD: 140/90 Nadi: 72 x/menit Respirasi: 22x/mnt Suhu .36,4 C



Ds.Pasienmengatakania di rumahsakitsulittidur di malamhari, tidurselama 4-5 jam seharikarenakondisilampukamarnyamenyala dan merasakannyeri yang dirasakanhilangtimbul di malamhari Do.



Kurangnya Kontrol Tidur



Gangguan Pola Tidur



    



Pasien terlihat lemas TD: 140/90 Nadi: 72 x/menit Respirasi: 22x/mnt Suhu .36,4 C



PRIORITAS MASALAH NAMA KLIEN : Ny.S UMUR : 40th



Ruangan / kamar : F1/6.1 No. Register :00-00-65-XX-XX TANGGAL Ditemukan Teratasi 17-04-2021 -



Nama perawat NM



No



Diagnosa keperawatan



1.



Nyeri akut b/d Agen Cidera Fisik



2.



Resiko Infeksi b/d Efek Prosedur Invasif



17-04-21



-



NM



3.



Gangguan Pola Tidur b/d Kurangnya Kontrol Tidur



17-04-21



21-04-21



NM



RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.S



No Rekam Medis :00-00-65-XX-XX



N DIAGNOSA TUJUAN DAN KH O KEPERAWA TAN 1. Nyeri Akut b/d SLKI (Hal 145) AgenCidera



Setelah dilakukan tindakan Fisiologis keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeridapatmenurundenganKriteria (SDKI D.0077) Hasil : 1. Keluhannyeridariskala 2 cukupmeningkatmenjadiskala 4 cukupmenurun . 2. Ekspresimeringisdariskala 2 cukupmeningkatmenjadiskala 4 cukupmenurun 3. Gelisahdariskala 3 sedangmenjadiskala 5 meningkat



ResikoInfeks SLKI L.14137 hal 139 i b/d EfekProsedu rInvasif



Setelah



dilakukan



Hari Rawat Ke :6



INTERVENSI



RASIONAL



(SIKI I.08233)Hal 201 Observasi : 1. Identifikasilokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitasnyeri 2. Identifikasiskalanyeri Terapeutik: 1. Berikan tekik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2. Kotrol lingkungan yang memperberat rasa nyei Edukasi 1. Jelaskan strategi peredahan nyeri Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik SIKI I.14539 hal 278



1. Untukmengetahuilokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitasnyeri 2. Untukmengetahuiskalanyeri yang dirasakanpasien 3. Agar pasienlebihrileks 4. Lingkungan yang nyamandapatmengurangi rasa nyeripasien 5. Agar pasiendapatmengetahui strategi mereedakannyerisecaramandiri Untukmengurasi rasa nyeripasien.



Tindakan Observasi:



keperawatan 3x24 jam maka di 1. Monitor harapkantingkatinfeksimenurun,d



1. Agar dapatmengetahuitandainfeksi local dan sistemik padalukapasien.



tanda



dan



gejalatandainfeksi local dan



2. Membatasijumlahpengunjunguntukmemini malisirterjadinyainfeksi pada pasien.



(SDKI D.0142)hal 304



engankriteriahasil: 1. Nyeri



dariskala



sistemik 4



cukupmeningkatmenjadiskal a 2 cukupmenurun. 2. Kemerahandariskala



4



a 2 cukupmenurun cukupmeningkatmenjadiskal a 2 cukupmenurun.



Terapeutik



dan



meminimalisirterjadinyainfeksi. 4. Teknik



aseptic



2. Berikanperawatankulit



bertujuanuntukmencegahmikroorganisme



3. Cucitangansebelum



masukkedalamluka.



dan



sesudahkontakdenganpasi 4



agar



kondisitubuhpasientetapbersih 1. Batasijumlahpengunjung



cukupmeningkatmenjadiskal 3. Bengkakdariskala



3. Perawatankulitdilakukan



en dan lingkunganpasien 4. Pertahankan



Teknik



aseptic



pada



pasienberesikotinggi.



5. Agar pasiendapatmengetahuitandagejalainfeksi 6. Cucitangan



6



langkahdapatmeminimalisirmasuknyamikr oorganismekedalamluka



dan



meminimalisirterjadinyainfeksi. Edukasi 1. Jelaskantandagejalainfeksi



pasienmengetahuikeadaanlukaoprasinyasec



2. Ajarkancucitangandengan



aramandiri



benar 3. Ajarkancaramemeriksako ndisilukaoperasi 4. Anjurkanmeningkatkanas upannutrisi 5. Anjurkanmeningkatkanas 3



Gangguan



SLKI L.05045 hal 96



7. Agar



upancairan. SIKI I.05174 hal 48



dan



dapatmelaporkanbilaterjaditandatandainfeksi 8. Asupannutrisi



dan



cairan



yang



adekuatdapatmempercepatpenyembuhanlu kapasien.



Pola Tidur b/d Kurangnya Kontrol Tidur SDKI D.0055 hal 126



Setelah



dilakukan



Tindakan



keperawatan 3x24 jam maka di harapkanpolatidurmembaik ,dengankriteriahasil:



Observasi: 1. Identifikasi pola dan aktivitas tidur 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur



1. Keluhansulittidurdariskala Terapeutik: 1. Modifikasi lingkungan (pencahayaan, suhu) 2. Batasi waktu tidur siang



2cukupmenurun. menjadiskala4 cukupmeningkat 2. Keluhantidakpulastidurdari



Edukasi: 1. Ajarkan relaksasi otot skala 2cukupmenurun. autogenik atau cara menjadiskala4 teknik nonfarmakologis lainnya. cukupmeningkat



3. Keluhanistirahattidakcukup dariskala 2cukupmenurun. menjadiskala4 cukupmeningkat 4.



3.



TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN NAMA KLIEN : Ny.S Ruangan / kamar : F1/6.1 UMUR : 40th No. Register : 00-00-65-XX-XX N Tgl Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan o Jam Pera Jam D wat x Sab 1. Mencucitangansebelum Sab Dx 1 : 2. tu, tu, S: Px mengatakan nyeri perut bagian bawah dan 1717- O: Klien terlihat lemas dan menahan nyeri sesudahkontakdenganpa 2 0404P: Nyeri luka post oprasi sien dan 21 21 Q: Ditusuk-tusuk lingkunganpasien 12.0 12.0 R: Perut bagian bawah 2. Memberikan ijeksi . 0 0 S: 5 Cinam 1,5 gr/iv 1, T: Hilang timbul 2, A: Masalah belum teratasi 3 P: Intervensi dilanjutkan 3. Melakukan observasi 12.0 TTV 1 5 Dx 2: S: Pasien mengatakan faham dengan edukasi yang diberikan 4. Identifikasilokasi, 12.0 O: Memperhatikan edukasi yang diberikan perawat. karateristik, durasi, 7  Terdapat luka jahitan sepanjang ±20 cm frekuensi, kualitas,  Luka terlihat bersih tidak ada rembesan 3 intensitasnyeri A: Masalah belum teratasi



TT Pera wat



P: Lanjutkan intervensi 1



2



13.1 0



15.1 3



15.2 0



2 2



Seni n 190421 12.0 0



5. Mengidentifikasi pola tidur dan faktor penghambat tidur pasien. 6. Mengajarkan teknik relaksas nafas dalam dan menganjurkan pasien untuk melakukan miring kanan dan kiri. 7. Memberikan edukasi kepada klien tentang cuci tangan, tanda-tanda infeksi serta mengedukasi klien luka oprasi harus selalu dalam keadaan bersih dan tidak ada rembesan.



1) Mencucitangansebel um dan sesudahkontakdenga npasien dan lingkunganpasien 2) Memberikaninjeksic inam 1,5 gr/iv dan tx



12.1 5 Dx 3: S: Pasien mengatakan bahwa ia masih merasa lemas, dan sedikit pusing O: Pasien terlihat lemas  TD: 140/90 mmHg  Nadi: 72 x/menit  Respirasi: 22x/mnt  Suhu .36,4 C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 12.1 7



Seni n 190421 12.0 0



Dx. 1 : S. Pasien mengatakan nyeri bekas oprasinya sudah berkurang walaupun kadang masih terasa seperti tertusuk-tusuk. O: KU: Baik P: Nyeri luka post oprasi Q: Ditusuk-tusuk R: Perut bagian bawah S: 3



1, 2, 3 1



1



3



oral asammefenamat 1 tablet 12.0 5 12.0 0



12.2 0



3 2



13. 30



13.3 5 16.0 0



2 2



21 Apri l 21 15.3



3) Melakukan observasi TTV 4) Identifikasilokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitasnyeri 5) Menyarakankan pasien untuk melakukan mobilitas perlahan, miring kiri miring kanan



T: Hilang timbul A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Dx 2 S: Pasienmengatakaniaselalumenjagadaerahsekitarlukanya agar tetapkering dan bersih O:  Terdapat luka jahitan sepanjang ±20 cm yang ditutup kasa  Luka terlihat bersih tidak ada rembesan 12.1  Tidak terdapat eksudat 5



6) Mengidentifikasi pola tidur dan faktor penghambat tidur pasien. 7) Menyarankan pasien untuk menggunakan penutup mata saat tidur agar tidurnya lebih pulas 8) Memasukan infus metronidazole per iv



12.1 7



1) Mencucitangansebel um dan sesudahkontakdenga npasien dan



Rab u 21 Apri l 21



Dx 3 S: Pasienmengatakansemalamiasudahbisatidurlebihbaikdarikemarink arenakondisikamarnyagelap. O: KU baik, Pasienterlihatlebih segar  TD: 134/92 mmHg  N: 74x/mnt  S: 36,3  RR: 20x/mnt A: Masalahteratasisebagian P: Intervensidilanjutkan



Dx. 1 : S. Pasien mengatakan nyeri bekas oprasinya masih terasa seperti kemarin O: KU: Baik



1, 2, 3 1



0 15.3 5



2)



16.0 0



3)



16.1 0



4)



3 1



16.1 5



5)



18.0 0



6)



lingkunganpasien Melakukanrawatluk adengan betadine dan menutupdengankasa Melakukanobservasi TTV Mengidentifikasilok asi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitasnyeri Mengidentifikasipol atidur dan jam tidurpasien Memberikanobat oral asammefenamat 1 tablet, climadicyn 1 kapsul



P: Nyeri luka post oprasi 15.3 Q: Ditusuk-tusuk 0 R: Perut bagian bawah S: 3 T: Hilang timbul A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan



Dx 2 S: Pasienmengatakaniaselalumenjagadaerahsekitarlukanya agar tetapkering dan bersih 15.3 O: 5  Terdapat luka jahitan sepanjang ±20 cm yang ditutup kasa  Luka terlihat bersih  Terdapat eksudat serouse sedikit A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Dx 3 S: Pasienmengatakaniasudahbisatidurnyenyak disbanding kemarin. O: KU baik, Pasienterlihatlebih segar  TD: 130/76 mmHg  N: 76x/mnt  S: 36,2  RR: 19x/mnt 16.0 A: Masalahteratasi 0 P: Intervensiddihentikan