PP1.2.1 (Penetapan Kriteria Risiko Nutrisional) [PDF]

Citation preview

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK MUTIARA AINI BATAM NOMOR :385/DIR-RSIA MA/BTM/SK/X/2022 TENTANG PANDUAN KRITERIA RISIKO NUTRISIONAL DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK MUTIARA AINI BATAM Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini, maka diperlukan penyelenggaraan tentang kriteria risiko nutrisional; 2. Bahwa agar pelaksanaan skrining nyeri di Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini dapat terlaksana denganbaik, perlu adanya kebijakan Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini; 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud didalam a dan b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini Mengingat 1. 2. 3. 4.



: Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Undang Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Undang Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis



MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK MUTIARA AINI BATAM TENTANG PANDUAN KRITERIA RISIKO NUTRISIONAL Panduan tentang kriteria risiko nutrisional



Kedua



:



Ketiga



:



Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan kriteria risiko nutrisional yang dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini



Keempat



:



Kelima



:



Dalam melaksanakan tugasnya tim bertanggungjawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan dapat ditinjau ulang apabila di kelak kemudian hari terdapat kekeliruan



Ditetapkan di : Batam Pada Tanggal : Agustus 2022 Oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Aini



dr. Hj. Elvi Sukma Nik. 101.001



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK MUTIARA AINI BATAM NOMOR :386/DIR-RSIA MA/BTM/SK/X/2022 TENTANG PENETAPAN KRITERIA RISIKO NUTRISIONAL DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK MUTIARA AINI BATAM Menimbang : 1. Bahwa rumah sakit harus mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki kriteria risiko nutrisional 2. Bahwa rumah sakit harus melakukan evaluasi peningkatan kriteria risiko nutrisional 3. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka perlu dibuat Panduan kriteria risiko nutrisional di Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini Batam. Mengingat : 1. 2. 3. 4.



Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Undang Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Undang Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis MEMUTUSKAN



Menetapkan:



Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK MUTIARA AINI BATAM TENTANG PENETAPAN PANDUAN KRITERIA RISIKO NUTRISIONAL Kedua : Panduan tentang kriteria risiko nutrisional Ketiga : Lampiran dalam panduan ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan Keempat : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan dan dapat ditinjau ulang apabila di kelak kemudian hari terdapat kekeliruan



Ditetapkan di : Batam Pada Tanggal : 10 Agustus 2022 Oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Aini



dr. Hj. Elvi Sukma Nik. 101.001



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya telah tersusun buku Panduan Tentang Kriteria Risiko Nutrisional Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini Batam. Buku Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam melakukan Kriteria Risiko Nutrisional. Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam melaksanakan Kriteria Risiko Nutrisional Rumah Sakit Ibu Anak Mutiara Aini Batam. Kami menyadari bahwa masih banyak hal-hal yang mungkin belum tertampung dalam buku panduan ini, dengan kata lain bahwa buku ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritikan yang membangun dan saran-saran dari berbagai pihak guna perbaikan dimasa mendatang. Ditetapkan di : Batam Pada Tanggal : 10 Agustus 2022 Oleh Direktur RSIA Mutiara Aini



dr. Hj. Elvi Sukma Nik. 101.001



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR............................................................................................................ DAFTAR ISI .......................................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .................................................................................................... B. Pengertian............................................................................................................. BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................................... A. B. C. D. E. F. G.



Riwayat Penyakit Sekarang ................................................................................ Riwayat Pembedahan .......................................................................................... Riwayat Psiko-Sosial ........................................................................................... Riwayat Pekerjaan ............................................................................................... Obat-obat dan Alergi ........................................................................................... Riwayat Keluarga ................................................................................................ Asesmen Sistem Organ yang Komprehensfif .....................................................



i ii



1 2 3 3 3 3 4 4 4 4



BAB III TATA LAKSANA ......................................................................................................



5



A. Asemen Nyeri ..................................................................................................... 1. Asesmen Nyeri Menggunakan Numeric Rating Scale ........................................ 2. Asesmen Nyeri Menggunakan Wong Baker FACES Pain Scale ...................... B. Pemeriksaan Fisik ................................................................................................ 1. Pemeriksaan Umum .................................................................................................. 2. Status Mental.............................................................................................................. 3. Pemeriksaan Sendi .................................................................................................... 4. Pemeriksaan Motorik ................................................................................................ 5. Pemeriksaan Sensorik...............................................................................................



5 5 5 7 7 7 7 7 8



BAB IV DOKUMENTASI .......................................................................................................



9



PANDUAN TENTANG KRITERIA RISIKO NUTRISIONAL BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Rumah sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para professional dibidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang kebutuhan pasiem yang mana yang dapat dilayani di rumah sakit, pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi / apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim / merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misalnya dapat mempertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap / pasien rawat jalan dan rujukan ke pelayanan kesehatan lainnya yang memiliki fasilitas yang memadai sesuai kebutuhan pasien. Berdasarkan Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.



B.



Pengertian Skrining nyeri adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengidentifikasi nyeri yang dirasakan oleh seseorang dengan menggunakan suatu cara terentu sehingga bisa dilakukan penilaian terhadap rasa nyeri yang dirasakan. Nyeri sebagai rasa sakit yang merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, biasanya berkaitan dengan adanya kerusakan jaringan atau yang berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan tubuh.



BAB II RUANG LINGKUP Assesmen nyeri meliputi seluruh instalasi rawat inap dan rawat jalan yang dilakukan pada tahap awal saat pasien dilakukan anamnesis, yang meliputi : A. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik, atau non-traumatik 2) Karaktek dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia 3) Pola penjalaran / penyebaran nyeri 4) Durasi dan lokasi nyeri 5) Gejala lain yeng menyertakan misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual / muntah, gangguan keseimbangan / kontrol motorik 6) Faktor yang memperhambat dan memperingan 7) Kronisitas 8) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi 9) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri atau luka 10) Penggunaan alat bantu 11) Perubahan fungsi alat mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living) 12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina. B. Riwayat Pembedahan / Penyakit Dahulu C. Riwayat Psiko-sosial 1) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika 2) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien 3) Identifikasi kondisi tempat tinggal yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri. 4) Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri kedepannya. Pada pasien dengan masalah psikiatrik,



D.



E.



F. G.



diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka 5) Tidak dapat bekerkerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi pasien / keluarga. Riwayat Pekerjaan Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung. Obat-obat dan alergi 1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukan bahwa 14% populasi di Indonesia mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin) 2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas, dan efek samping obat 3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik Riwayat Keluarga Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik Asesmen Sistem Organ Yang Komprehensif 1) Evaluasi gejala kardiovaskuler psikiatri pulmoner, gastrointestinal, neuralgia, reumatologi, genitourinaria, endokrin dan muskuloskletal 2) Gejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya



BAB III TATA LAKSANA A. Asesmen Nyeri 1. Asesmen Nyeri Menggunakan Numeric Rating Scale a. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya b. Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10 1) 0 : Tidak Nyeri 2) 1-3 : Nyeri ringan (secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik) 3) 4-6 : Nyeri sedang (secara objektif pasien menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik) 4) 7-9 : Nyeri berat ( secara objektif pasien terkadang tidak mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan atur posisi, nafas, dan distraksi) 5) 10 : Nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendeskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul)



2. Asesmen Nyeri Menggunakan Wong Baker FACES Pain Scale a. Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen b. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang di rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.



1) 2) 3) 4) 5) 6)



0 : Tidak merasa nyeri 1 : Sedikit rasa nyeri 2 : Nyeri ringan 3 : Nyeri sedang 4 : Nyeri berat 5 : Nyeri sangat berat



3. Pada Pasien Pengaruh Obat Anestesi Asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri 4. Asesmen Ulang Nyeri Nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tata laksana nyeri, setiap 4 jam ( pada pasien yang sadar / bangun), pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit c. Nyeri kardiak (jantung), lakukan assesmen ulang setiap 10 menit setiap pemberian nitrat atau obat-obatan intravena d. Pada nyeri akut atau kronik, lakukan assesmen ulang setiap 30 menit - 1 jam setelah pemberian obat nyeri 5. Derajat Nyeri, yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan adanya tandanya diagnosis medis



atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca - pembedahan, nyeri neuropatik) B. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan umum a. Tanda vital dan tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh b. Ukur berat badan dan tinggi badan c. Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan parut akibat operasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik d.Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malignment) atrofi otot, fasikulasi, disklorasi, dan edema. 2. Status mental a. Nilai orientasi pasien b. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera c. Nilai kemampuan kognitif d.Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada harapan, atau cemas. 3. Pemeriksaan sendi a. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesemetrisan b. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal / dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif), perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris d. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri e. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cidera ligament. 4. Pemeriksaan motorik Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria dibawah ini. Derajat



Definisi



5



Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan Kuat



4



Mampu melawan tahanan ringan



3



Mampu bergerak melawan gravitasi



2



Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan ke kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi



1



Terdapat kontraksi otot (inspeksi, palpasi) tidak menghasilkan pergerakan



0



Tidak terdapat kontraksi otot



5. Pemeriksaan Sensorik Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum, pin prick), gerakan, dan suhu.



BAB IV DOKUMENTASI Setiap pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon klien terhadap tindakan keperawatan wajib didokumentasikan sebagai bentuk pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan terhadap asuhan keperawatan yang sudah dilakukan perawat terhadap pasien sesuai kebijakan yang berlaku, karena dokumentasi perawat merupakan dokumen legal dalam sistem pelayanan keperawatan, sehingga diharapkan melalui dokumentasi yang baik maka informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.