PPI Akreditasi [PDF]

Citation preview

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL BIMBINGAN III AKREDITASI RS KOMITE PPIRS



TEMUAN



RTL



1.



REGULASI PPI belum ada benang  merah dan belum konsisten antara satu dokumen regulasi dengan regulasi lain contoh : kebijkan tidak sesui dengan panduan, uraian tugas, jumlah anggota komite dll



Menyesuaikan dokumen regulasi antara satu dengan yang lainnya antara isi di kebijakan dan panduan terkait uraian tugas dan jumlah anggota pada Komite PPI. Telah diperbaiki.



2.



Rapat belum terstruktur dan belum ada TL







Undangan, absensi dan notulensi sedang disiapkan. hasil notulensi akan di sosialissasikan ke unit terkait



3.



Edukasi ke staf blm berjalan







Edukasi staf sudah dilakukan bekerja sama dengan diklat, tinggal melengkapi dokumen materi.



4.



Contoh ICRA blm ada







Draf pembuatan ICRA sudah dibuat, dikonsulkan ke pembimbng internal



5.



Data PPI blm dilaporkan dan belum mendapatkan rekomendasi







Data PPI 2015 sudah ada, sudah di disposisi namun belum ada rekomendasi dari manajemen







Data HAIs 2016 belum terkumpul semua dari IPCLN ruangan sehinhgga belum dapat dibuat analisa datanya.







Rencana Aanggaran khusus PPI sedang dalam pembuatan, sebelumnya anggaran PPI masuk ke unit lain seperti diklat, dll.







Perlu ada data pembanding PPI dengan rumah sakit lain yang setipe dan sudah terakreditasi



6.



Rencana anggaran blm dibuat oleh PPI



7.



Bencmark Data PPI blm dilakukan



8.



Matrik / daftar Resiko blm ada di tingkat  RS dan tingkat unit kerja



akan



Pembuatan matrik/daftra resiko di tingkat RS perlu ada tim, Risk Assessement Team yang meliputi : Komite/Tim PPIRS & IPCN, Staf medis , Laboratorium, Farmasi, Nursing, Surgery, Rawat Jalan, Sanitasi RS, Engineering, CSSD dan Komite Mutu RS







tim Rsik Assessement akan membuat skala prioritas ditingkat RS dan unit kerja







PPI yang akan mengontrol apa yang menjadi skala perioritas pengendalian infeksi di masing2



TEMUAN



RTL unit.



9.



Belum dibuatkan program berdasarkan matrik resiko



terfocus Program PPI sudah ada namun belum disesuaikan dengan matriks



10. Belum dilakukan toor terintgrasi dengan Bekerjasama dg MFK untuk toor terintegrasi tim fasilitas untuk dapat mengurangi resiko 11. Renovasi yang dilakukan di RS belum melibatkan PPI 12. Renovasi yang dilakukan mendapatkan rekomendasi PPI



belum



INSTALASI GIZI 1.



Ruang penerimaan makanan tidak ada Ruang penerimaan bahan makanan ada tapi masih untuk seleksi makanan dan bergung dengan ruang persiapan bahan pengendalian kardus



2.



Pencucian becek dan got terbuka



3.



Ka Instalasi gizi akan mengajukan surat ke manajemen untuk mengaturan saluran air dan penutupan got di ruang pencucian.



Koordinasi dengan IPLS untuk membedakan lap pel Penggunaan lap pel tidak sesuai sesuai area standar,tidak dibersihkan, tidak dibedakan untuk area bersih dan kotor



4.



Busa pencuci piring tidak dikelola kering Penambahan pengadaan busa cuci piring dan bersih



5.



Tidak ada pemanasan untuk alat makan



6.



Tidak ada proses pengeringan alat Koordinasi dengan Ins. Gizi untuk pengeringan alat makan (hanya ditiriskan ) makanan dan posisi rak penyimpanan alat tidak dekat dengan keluar masuk udara (pintu/jendela) Penyimpanan alat makan yang siap pakai tidak tertutup



7.



8.



Koordinasi dengan ka Instalasi gizi untuk menyiapkan air panas untuk perendaman peralatan makan



Penyimpanan makanan yang Form pemantauan Suhu lemari pendingin dengan membutuhkan suhu dingin tidak menggunakan grafik sudah disiapkan dimonitor konsisten, tidak menggunkan data yang mudah di cerna sebagai informasi ( sebaiknya menggunkan grafik ) jelas TL bila suhu tidak sesuai, pastikan monitor suhu 24 jam )



2



TEMUAN 9.



RTL



Belum dibedakan antara pemotongan Pengadaan beberapa pisau dan telenan sesuai dan talenan untuk daging, ikan, sayur dengan keperluan dan buah



10. Staf di gizi belum dilakukan cek kesehatan, belum dikukan rectal swab berkala ... Blm ada ketentuan bila staf gizi sakit



Surat permintaan cek kesehatan petugas di gizi sudah diusulkan, namun belum ada tindak lanjut SOP staf yang sakit di lengkapi



11. Resiko di gisi blm diidentifikasi, blm Ususlan pembentukan Risk Assessement Team untuk identifikasi resiko di CSSD dilakuka upaya pengurangan resiko



12. APD untuk petugas gisi yang mengelola Koordinasi dg Inst. Gizi pemetaan pemakaian APD makanan dan yang distribusi belum ditiap are di gizi ditentukan



Koordns dg PMKP



13. Indikator mutu blm ada data



14. Identifikasi untuk makanan blm menggunakan nama dan ttl (masih menggunkan no kamar dan bed )



Koordns dg pokja SKP dan Ka intaslsi gizi



15. Ditemukan pencampuran penempatan buah, sayur, dan bahan bumbu lainnya Penataan kembali penempatan bahan makanan dalam kulkas LOUNDRY 1.



Alur masuk linen kotor dan linen bersih Penataan ulang alur belum sesuai



2.



Tempat perendaman tidak layak



3.



Kantong pemisah linen infeksius dan Upayakan Persediaan kantung sesuai standar tidak non infeksius blm sesuai kebijakan terputus agar tidak menggunakan kantung apa yang ada tersdia.



4.



Petugas loundry masih melakukan Penataan ulang kembali pemisahan linen diruangan pemisahan linen infeksius dan non dan menjamin tersdianya kantung hitam dan kuning infeksius diruangan



5.



Belum ada regulasi penggunaan mesin Mesin cuci yang dapat terpakai hanya 1, di buatkan cuci infeksius dan non infeksius kembali SOP sesuai kondisi yang ada.



6.



Penyimpanan B3 blm aman



7.



Ada mesin cuci RT perendaman linen infesius



8.



Penataan ulang



Belum ada ruangan khusus peyimpana B3, koordinasi dg MFK di



tempat Penataan ulang penempatan mesin cuci



Penggunaan kemikal belum diatur penuh Penataan ulang penggunaan bahan2 kimia di loundry dalam regulasi



3



TEMUAN



RTL Koordns dg Ka Instalasi u pemetaan APD



9.



Penggunaan APD belum diatur untuk di ruang dekontaminasi, ruanfg setrika, ruang penyimpanan linen bersih



RUANG PERAWATAN 1.



Penempatan obat blm sesuai standar Penataan ruangan khusus obat dan melengkapi yang dimonitor suhu pengatur suhu.



2.



Penggunaan gaas steril, korentang, Gass steril di kelola CSSD. Korentang diruangan tidak betadin, dll beresiko untuk tidak aseptik direkomkan lagi



3.



Ruang pengoplosan obat yang Penataan ruangan khusus obat membutuhkan tempat tertentu dan dengan tehnik aseseptik tidak tersedia



4.



Pasien rata rata menggunakan bantal, sarung bantal dan juga selimut dari luar/ Penambahan Pengadaan Bantal dan selimut dari dari rumah shg sulit dikelola manajemen pengendalian infeksinya



5.



Pengelolaan kamar mandi/ toilet setiap ganti pasien belum jelas



6.



Tidak tersedia sabun, tisu di kamar mandi/ toilet pasien



7.



Alat pembersih di kamar mandi tidak terkelola, masih bergeletak di kamar mandi



8.



9.



Koordinasi dengan bid, Keperawatan dan IPCLN Pasien dan keluarga belum diedukasi diruangan seerta PKRS untuk penyaipan sarana terkait pencegahan infeksi ( cuci tangan, edukasi APD, penempatan barang, pengelolaan kamar mandi, dll ) SOP sedang disiapkan Pengelolaan bedpans blm ada regulasi dan blm aman untuk pencucian, penyimpanan pergantian pemakai



INCENATOR 1.



APD blm sesuai



Sosialisasi kembali pemakian APD



2.



Penggunaan kresek untuk sampah Upayakan Persediaan kantung sesuai standar tidak infeksius blm sesuai ( ditemukan kresek terputus agar tidak menggunakan kantung apa yang hitan untuk sampah infeksius ada tersdia



3.



Tidak ada penimbangan untuk sampah infeksius



TPS 1.



TPS penuh, tidak tertutup baik, ada Koordinasi dg IPLS banyak lalat, dan binatang vektor



2.



Pembersihan tempat sampah tidak jelas prosedurnya dan tempat dan fasilitas Penatan ulang lokasi dan fasilitas pembersih tempat sampah pembersihan tidak aman



KAMAR OPERASI 1.



Alur staf belum dibedakan untuk staf Penataan ulang APD dan alur yang sudah menggunakan APD lengkap



4



TEMUAN 2.



Pintu OK dari kayu, sdh rusak, sulit untuk menpertahankan tekanan positif



3.



OK pasien infeksi non infeksi blm jelas diatur



RTL Ka OK koordnas dg manajemen perbaikan sarana



Penataan ulang alur



LABORATORUIM 1.



Bed dengan busa retak untuk bed Ka Lab koordnasi dgb manjemn perbaikan fasilitas pengambilan sampel



2.



Pembersihan bed setiap ganti pasien Melengkapi kartu kontrol pembersihan bed tidak ada bukti terlaksana



RADIOLOGI 1.



Cuci tangan staf perlu ditingkatkan



Sosialisasi kembali dan audit HH



2.



Penempatan hand rub untuk Penambahan fasilitas HH mempermudah peningkatan kepatuhan



5