PPK Paru [PDF]

Citation preview

Panduan Praktik Klinis



PARU 1.



Nama Penyakit /Diagnosis



: BRONKITIS AKUT Ialah proses radang akut pada saluran napas bawah. Tidak dijumpai kelainan radiologik. Penyebab tersering ialah virus. Bila berlangsung lebih dari 57 hari dan perubahan warna sputum perlu dipikirkan infeksi bakteri



2.



Kriteria Diagnosis



: Demam, batuk-batuk (dari kering sampai berdahak), kadang-kadang sesak napas dan disertai nyeri dada.



3.



Diagnosis Diferensial



: - Infeksi akut saluran napas bagian atas - Pneumonia - TB Paru



4.



Pemeriksaan Penunjang



: - Foto toraks PA dan lateral - Laboratorium rutin darah : * Hitung leukosit meninggi * Pada hitung jenis, mungkin terdapat dominasi sel leukosit PMN



5.



Konsultasi



: Dokter Spesialis Paru



6.



Perawatan RS



: -



7.



Terapi



: - Terapi medikamentosa : Antibiotika bila ada tanda-tanda infeksi (leucosis tosis, demam, dahak purulen). - Terapi non medikamentosa : istirahat



8.



Penyulit



: - Komplikasi : Pneumonia - Karena penyakit : - abses, empiema - septikemia



9.



Inform concent ( tertulis )



: Tidak perlu



10.



Lama Perawatan



: 1 minggu



11.



Masa pemulihan



: 1 minggu



12.



Output



: * Sembuh total * Komplikasi



13.



PA



: -



14.



Autopsi/Risalah Rapat



: -



1



Panduan Praktik Klinis 1.



Nama Penyakit /Diagnosis



:



TUBERKULOSISI PARU NO. ICD 011.9 Ialah penyakit infeksi di paru yang bersifat kronik dan menular, disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.



2.



Kriteria Diagnosis



Kategori I



 



:



Klasifikasi TB Paru Kasus baru dengan sputum yang positip dan klinis penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, tuberculosis militer, perikarditis, peritonitis, pleuritis masif atau bilateral, spondilitis dengan gangguan neurologik, penderita dengan sputum negatif tetapi dengan kelainan paru luas, tuberculosis usus, saluran kemih dbs.



Kategori II



Adalah kasus relaps atau gagal dengan sputum yang tetap positif



Kategori III



Adalah kasus demam dengan sputum yang negatif dengan kelainan paru yang tidak luas, kasus tuberkulosis ekstra pulmoner selain dari yang disebut dalam kategori I



Kategori IV



Adalah kasus tuberkulosis kronik



Gejala klinis yang dianggap (+) adalah batuk dari ringan (tanpa dahak) sampai berat/batuk darah, gejala seperti flu yang hilang timbul dan semakin sering dan demam terutama senja hari Foto toraks dianggap (+) bila menggambarkan corakan yang bersifat infiltratre di puncak paru atau puncak lobus bawah paru dengan atau tanpa kavitas, dan dapat disertai corakan lainnya seperti kapur dan garis fibrotik.



3.



Diagnosis Diferensial



:



- Bronchopneumonia - Bronkiektasis - Keganasan Paru



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



- Foto toraks PA dan lateral (terutama bila lesi terletak dilapangan tengah). - BTA sputum langsung dan biakan - Laboratorium darah rutin :  Hitung jenis, biasanya dominasi limfosit  LED > 30 mm./jam  PCR TB  IgG Anti TB



5.



Konsultasi



:



Dokter Spesialis Paru



6.



Perawatan RS



:



Pada prinsipnya pasien TB Paru dapat berobat jalan, kecuali bila ada penyulit



2



Panduan Praktik Klinis



14 .



Terapi



:



- Terapi non medikamentosa : Perbaikan gizi, pendidikan kesehatan - Terapi medikamentosa :



Pengobatan Tuberkulosis Paru Kategori I



II



III



IV



Pasien TB * Kasus baru TB Paru BTA + * Kasus baru TB paru TB – dengan Kerusakan parenchyma yg luas * Kasusu baru dengan kerusakan yang Berat pada TB ekstra pulmoner * TB Paru BTA dengan riwayat Pengobatan sebelumnya * Kambuh * Kegagalan pengobatan * Pengobatan tidak selesai * Kasus baru TB Paru dengan BTADiluar kategori I * Kasus baru yang berat dengan TB Ekstra pulmoner * Kasus kronis Sputum BTA tetap positif setelah Pengobatan ulang



Alternatif Panduan Pengobatan TB Fase awal Fase Lanjutan 4 R3H3 4 RH 2 RHZE 6 HE



2 RHZES + 1 RHZE



5 R3H3E3 5 RHE



2 RHZ



4 R3H3 4 HR 6 HE



Rujuk ke dokter spesialis Paru



3



Panduan Praktik Klinis



Dosis obat berdasarkan berat badan : Setiap Hari Dewasa Anak-anak (mg/kg/BB)



Dewasa B. Dosis Badan



Dewasa & Anak-anak (mg/kg/BB)



Intermitent Dewasa B. Badan Dosis



Isoniamid



5



-



300 mg



15



-



600-900 mg



Rifampicin



10



50 kg



450 mg 600 mg



15



-



600-900 mg



Pyrazinami d



15-20



< 50 kg > 50 kg



750 mg 1g



15-20



< 50 kg > 50 kg



750 mg 1g



Ethambutol



35



< 50 kg > 50 kg



1.5 g 2g



50 < 50 kg



2g



> 50 kg



2,5 g



< 50 kg



3g



> 50 kg



3,5 g



-



-



(3 x/mggu)



(2 x/mggu)



25 (selama 2 bln) 15 bln berikut



-



-



30 (3 x/mggu) 45 (2 x/mggu)



Keterangan : R : Rifampisin H : INH E : Ethambutol Z : Pirazinamid S : Streptomosin Bedah : * BTA persisten positif dengan/tanpa resistensi kuman * Batuk darah massif atau berulang 15.



Tempat Pelayanan



:



Kelas D atau Puskesmas



16.



Penyulit



:



Karena penyakit : * Penyebaran milier, TB ekstrapulmonal * “ Destroyed lung/ (Lobe)”, batuk darah masif



4



Panduan Praktik Klinis



17.



Inform Concent ( tertulis )



:



-



18.



Standar Tenaga



:



Dokter Umum



19.



Lama Perawatan



:



-



20.



Masa pemulihan



:



Bila tanpa penyulit dapat bekerja biasa



21.



Output



:



* Sembuh total * Sembuh parsial (kronik/ Persisten TB) * Komplikasi * Meninggal



22.



PA



:



-



23.



Otopsi /Risalah Rapat



:



-



5



Panduan Praktik Klinis



1.



Nama Penyakit /Diagnosis



:



PNEUMONIA No. ICD 486 Ialah infeksi akut pada parenkim paru yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus maupun parasit.



2.



Kriteria Diagnosis



:



Demam, batuk-batuk (dari batuk kering sampai berdahak). Sesak nafas yang semakin memberat dan kadang-kadang disertai nyeri dada.



3.



Diagnosis Diferensial



:



- TB Paru - Mikosis paru - Tumor Paru



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



- Foto Toraks PA + Lateral - Laboratorium darah rutin : * Hitung leukosit * Pada hitung jenis, terdapat dominasi sel leukosit PMN - Bronkoskopi (Aspirasi transbronkial) - Aspirasi transtorakal, terutama untuk pemeriksaan bakteriologi - Photo Thorax



5.



Konsultasi



:



Dokter Spesialis Paru



6.



Perawatan RS



:



Rawat inap, terutama pada penderita yang secara nyata membutuhkan O2 atau mengalami komplikasi, terlihat dari frekwensi nafas lebih dari 2 x/m dan dangkal, demam tinggi (lebih dari 38 derajat C), dehidrasi, septicemia.



7.



Terapi



:



Terapi medikamentosa : Anti biotika sesuai hasil bakteriologi Terapi non medikamentosa : * Istirahat, O2 hidrasi (terapi cairan) * Pengisapan lendir, bila perlu dengan bronkoskopi



8.



Tempat Pelayanan



:



RS. Klas D RS. C/B dengan Spesialis Paru khususnya pada kasus yang mengalami komplikasi atau tandatanda ke arah gagal napas.



9.



Penyulit



:



Komplikasi



6



Panduan Praktik Klinis



Karena penyakit : - Abses Paru, Empisema - Septikemia - Gagal Nafas Karena tindakan : - Perdarahan - Empiema - Septikemia 10 .



Inform Concent ( tertulis )



:



Tenaga Standar



:



Lama Perawatan



:



1-2 minggu



Masa Pemulihan



:



1 minggu



Output



:



-



PA



:



-



Autopsi /Risalah Rapat



:



-



11.



12 . 13 . 14 .



Perlu, karena kemungkinan diperlukan tindakan diagnostik Invasif atau pemasangan ventilator mekanik -



Dokter Umum Dokter Spesialis Paru, khususnya pada pasien dengan penyulit atau terdapat tanda ke arah gagal napas



15 . 16 .



7



Panduan Praktik Klinis



1.



Nama Penyakit/ Diagnosis



:



ASMA BRONKIAL No. ICD 493.9 Ialah penyakit saluran napas dengan karakterisktik berupa peningkatan reaktivitas trakea dan bronkus penyempitan umum saluran napas, yang dapat hilang oleh pengaruh obat-obatan maupun secara spontan.



2.



Kriteria Diagnosis



:



Riwayat batuk-batuk disertai sesak nafas berulang akibat faktor pencetus disertai mengi (wheezing) dapat ditemukan penggunaan otot bantu napas, dapat hilang/sembuh dengan atau tanpa penyebab



3.



Diagnosis Diferensial



:



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



* Laboratorium : darah, kadar eosinofil * Foto thoraks * Spirometri dan pengukuran arus puncak ekspirasi * Uji bronkodilator * Pemeriksaan kadar IgE * Uji provokasi bronkus



5.



Konsultasi



:



Dokter Spesialis Paru



6.



Perawatan RS



:



* Rawat jalan * Rawat inap segera, bila serangan asma berat atau asmatikus.



7.



Terapi



:



Terapi non medikamentosa : * Oksigen * Fisioterapi * Pendidikan Kesehatan Terapi medikamentosa 1. Bronkodilator * Adrenalin * Beta 2 agonis * Golongan Xantin ( Aminofilin) * Antikolinergik * Nebulizer 2. Kortikosteroid sistemik pada serangan kortikosteroid inhalasi pada asma kronik 3. Sodium kromoglikat



- PPOK - Pneumotoraks - Asma Kardiale



8



Panduan Praktik Klinis 4. Antibiotika, mukolitik, ekspektoran atas indikasi Catatan :  B2 Agonis dan kortikosteroid inhalasi merupakan pilihan utama  Obat oral digunakan bila obat inhalasi tidak dapat diberikan RS. Klas D atau Puskesmas dengan fasilitas perawatan



8.



Tempat Pelayanan



:



9.



Penyulit



:



Komplikasi * Status asmatikus * Pneumotoraks * Gagal napas



10.



Inform Concent ( tertulis)



:



-



11.



Tenaga Standar



:



Dokter Umum



12.



Lama Perawatan



:



Beberapa hari s/d 1 minggu



13.



Output



:



* Serangan teratasi * Meninggal



14.



PA



:



-



15.



Autopsi /Risalah Rapat



:



-



9



Panduan Praktik Klinis



1.



Nama Penyakit/ Diagnosis



:



BRONKIEKTASIS No. ICD 494 Ialah penyakit paru yang ditandai oleh dilatasi yang disertai destruksi dinding bronkus yang kronik dan menetap. Keadaan ini dapat terjadi akibat kelainan congenital, infeksi menahun dan berulang, faktor mekanik, gangguan oleh karena kelainan yang mendahului cabang-cabang terakhir di a. bronkialis maupun gangguan saraf perifer otot-otot bronkus.



2.



Kriteria Diagnosis



:



- Kelainan anatomis berupa pelebaran bronkus yang terlihat pada bronkografi atau foto toraks biasa. - Gejala klinis dapat tidak ditemukan atau berupa batuk produktif atau batuk darah. Pada keadaan lanjut dapat disertai sesak napas.



3.



Diagnosis Diferensial



:



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



5.



Konsultasi



:



6.



Perawatan RS



:



Rawat inap, pada bronkiektasis terinfeksi berulang dan bila batuk darah



7.



Terapi



:



Terapi non medikamentosa : * Oksigen * Fisioterapi



- TB Paru - Bronkitis kronik - Fibrosis kistik Foto toraks, bronkografi untuk diagnosis pasti Dokter Spesialis Paru



Terapi medikamentosa * Antibiotik bila da infeksi * Bronkodilator, bila ada gejala obstruksi * Mukolitik dan ekspektoran atas indikasi Pembedahan : Lobektomi atau pneumonektomi bila kelainan unilateral dan keluhan infeksi berulang, atau batuk darah (berulang) 8.



Tempat Pelayanan



:



RS. Klas D atau Puskesmas



10



Panduan Praktik Klinis



9.



Penyulit



:



Komplikasi * Sepsis * Hemoptisis * Gagal napas



10.



Inform Concent ( tertulis)



:



Perlu



11.



Tenaga Standar



:



Dokter Umum



12.



Lama Perawatan



:



1-2 minggu



13.



Masa Pemulihan



:



1 minggu



14.



Output



:



* Sembuh total * Sembuh, gejala berkurang * Meninggal



15.



PA



:



Pelebaran bronkus disertai destruksi dinding bronkus dan tanda infeksi pada bronkus maupun parenkim paru.



16.



Autopsi /Risalah Rapat



:



Bila mungkin



11



Panduan Praktik Klinis



1.



Nama Penyakit/ Diagnosis



:



PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK/ PPOK No. ICD 496 Ialah kelompok penyakit paru kronik yang tidak diketahui etiloginya, yang mengakibatkan obstruksi jalan napas yang ireversibel dan ditandai oleh dengan peningkatan tahanan aliran udara di jalan napas penyakit paru kronik yang termasuk PPOK ialah empisema, bronchitis kronik dan penyakit jalan napas.



2.



Kriteria Diagnosis



:



- Bronkitis kronik : batuk-batuk produktif 3 bulan dalam setahun, minimal 2 tahun berturut turut. Mungkin tidak disertai kelainan pemeriksaan jasmani atau ditemukan ronki basah di kedua paru. - Empisema : sesak napas menetap dan progresif Pada pemeriksaan fisik dada cembung, hiper sonor, suara napas melemah, mungkin terdengar mengi.



3.



Diagnosis Diferensial



:



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



5.



Konsultasi



:



6.



Perawatan RS



:



Rawat inap, pada eksaserbasi akut



7.



Terapi



:



Terapi non medikamentosa : * Oksigen * Fisioterapi * Pendidikan kesehatan kepada penderita dan keluarganya. Terapi medikamentosa 1. Bronkodilator * Aminofilin atau teofilin * Beta 2 agonis * Anti kolinergik 2. Kortikosteroid pada eksaserbasi akut atas



- Asma bronchial - Sindrom obstruksi pasca TB - Foto toraks PA dan lateral, inspirasi dan ekspirasi - Spirometri - Uji bronkodilator Dokter Spesialis Paru



12



Panduan Praktik Klinis indikasi 3. Mukolitik dan ekspektoran 4. Anti biotik bila ada infeksi * Bronkodilator, bila ada gejala obstruksi * Mukolitik dan ekspektoran atas indikasi 8.



Tempat Pelayanan



:



RS. Klas D



9.



Penyulit



:



Komplikasi * Intoksikasi oksigen * Kor pulmonale * Gagal napas



10.



Inform Concent ( tertulis)



:



Perlu



11.



Tenaga Standar



:



Dokter Umum



12.



Lama Perawatan



:



2-4 minggu



13.



Masa Pemulihan



:



2 minggu



14.



Output



:



* Sembuh total partial, aktif bekerja * Meninggal



15.



PA



:



-



16.



Autopsi /Risalah Rapat



:



-



13



Panduan Praktik Klinis



1.



Nama Penyakit/ Diagnosis



:



PNEUMOTORAKS No. ICD 512 Ialah adanya udara bebas di dalam rongga pleura antara dinding dada dan paru, yang disebabkan oleh trauma dada, maupun penyakit paru dapat terjadi secara spontan. Kadang-kadang terjadi pada wanita akibat endometrioasis.



2.



Kriteria Diagnosis



:



- Pneumotoraks spontan sesak napas dan atau nyeri dada yang terjadi mendadak dan semakin memberat. Pada pneumotoraks tekan (venti), sesak napas semakin hebat, nadi lebih cepat, gelisah, keringat dingin dan sianosis. Pneumotoraks pada endometriosis sering terjadi bersamaan dengan menstruasi.



3.



Diagnosis Diferensial



:



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



Foto toraks, kadang-kadang diperlukan pembuatan dalam ekspirasi maksimal bila dicurigai pneumotoraks ringan atau foto lateral bila diduga disertai efusi pleura.



5.



Konsultasi



:



Dokter Spesialis Paru Bila diduga endometriosis : Dokter Spesialis Kebidanan kandungan



6.



Perawatan RS



:



Rawat inap, setiap pasien pneumotoraks harus segera dirawat



7.



Terapi



:



Terapi medikamentosa : Jika disebabkan oleh TB Paru, diperlukan obat – obatan anti TB (OAT).



-



Empisema Asma bronchial IMA (Infark Miokard Akut) Emboli Paru



Terapi non medikamentosa * Istirahat fisioterapi (bila ringan) * Pemasangan WSD atau WSD mini, O2 bila pneumotoraks sedang berat * Pleurodesis bila pneumotoraks berulang * Terapi hormone untuk endometriosis



14



Panduan Praktik Klinis * Kadang-kadang dibutuhkan pembedahan Tempat Pelayanan



8.



Penyulit



RS. Klas D RS. Klas C/B dengan Spesialis Paru



:



Komplikasi



:



Karena Penyakit : * Empisema subkutis * Efusi pleura * Empiema * Pada pneumotoraks tekan dapat terjadi torsi jantung dan pembuluh darah besar



9.



Inform Concent ( tertulis)



:



Perlu terutama akan dilakukan pemasangan WSD dan atau pembedahan.



10.



Tenaga Standar



:



Dokter Umum :  Terutama dalam keadaan pemasangan WSD mini



akut



sampai



Dokter Spesialis Paru :  Bila diperlukan pemasangan WSD pada pneumotoraks berulang bila terjadi penyulit 11.



Lama Perawatan



:



Sampai 3 hari setelah WSD divcabut dan tidak terjadi lagi Pneumotoraks berulang.



12.



Masa Pemulihan



:



1 minggu



13.



Output



:



* Sembuh total Tanpa keluhan tapi pengembangan paru tidak sempurna * Komplikasi * Meninggal



14.



PA



:



-



15.



Autopsi /Risalah Rapat



:



-



15



Panduan Praktik Klinis



1.



Nama Penyakit/ Diagnosis



:



HEMOPTOE Ialah suatu batuk yang mengeluarkan darah. Pada umunya penderita batuk darah telah menpunyai penyakit dasar



2.



Kriteria Diagnosis



:



Batuk-batuk, berdarah ( dari Bloodstreak sampai Massive 500-1000 cc atau lebih) dan perdarahan yang terjadi harus berasal dari saluran napas bagian bawah ( dari glottis ke bawah).



3.



Diagnosis Diferensial



:



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



Foto Toraks PA dan Lateral Bronkoskopi Pemeriksaan Laboratorium : - HB dan Faal Hemostatis - Sputum BTA - Jamur - Setologi Sputum



5.



Konsultasi



:



Dokter Spesialis Paru



6.



Perawatan RS



:



Rawat inap setiap pasien batuk darah



7.



Terapi



:



-



CA Bronkogenik Bronkiektasis Tuberkolosis paru Abses paru Adenoma Bronchial Eksaserbasi PPOK Kardiovaskuler dll



a. Konservatif - Menenangkan dan memberitahu penderita agar jangan takut untuk membatukkan darahnya - Penderita diminta berbaring pada posisi bagian paru yang sakit atau sedikit trendelenberg, terutama bila reflek batuknya tidak adekuat. - Jaga agar jalan napas tetap terbuka bila diperlukan dilakukan pemasangan pipa endotrakeal.



16



Panduan Praktik Klinis : -



Pemasangan IV line, untuk penggantian cairan /jalur pemberian obat parenteral. Pemberian obat Hemostatik belum jelas manfaatnya. Obat-obat dengan efek sedasi ringan dapat diberikan bila penderita gelisah. Obat – obat penekan reflek batuk hanya diberikan bila terdapat batuk berlebihan dan merangsang perdarahan lebih banyak. Transfusi darah bila hematokrit < 25 -20% atau Hb < 10 gram% sedang perdarahan masih berlangsung.



b.Terapi Bedah Indikasi tidakan bedah : - Batuk darah > 600 cc/24 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti. - Batuk darah 250-600 cc/24 jam, Hb < 10 gram% dan batuk darah berlangsung terus. - Batuk darah 250 – 600 cc/24 jam, Hb > 10 gram% dan dalam pengamatan 48 jam perdarahan tidak berhenti. 8.



Standard RS



:



Tipe C dan B



9.



Penyulit



:



10.



Inform Concent ( tertulis)



:



Perlu bila dilakukan operasi



11.



Tenaga Standar



:



Dokter Umum Dokter Spesialis Paru



12.



Lama Perawatan



:



1-2 minggu



13.



Masa Pemulihan



:



2 minggu



14.



Output



:



Sembuh Parsial Sembuh total Meninggal



15.



PA



:



-



- Asfiksia - Sufokasi - Kegagalan sirkulasi akibat banyak kehilangan darah - Penyebaran penyakit ke sisi paru yang sehat - Atelektasis



17



Panduan Praktik Klinis



16.



Autopsi/Risalah Rapat



:



-



1.



Nama Penyakit/ Diagnosis



:



KANKER PARU Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup : keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru metastasis tumor di paru). Dalam pedoman ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (Bronchogenic Carcinoma).



2.



Kriteria Diagnosis



:



Batuk-batuk dengan /tanpa dahak : Batuk darah ; Sesak napas : Sakit dada : Sulit /sakit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka dan leher kadang-kadang disertai lengan dengan rasa nyeri .



3.



Diagnosis Diferensial



:



Benda asing Jamur Tuberkolisis/ Tuberkolomo ; Hamartoma; Tumor Metastasis ; Penyakit Auto –imun



4.



Pemeriksaan Penunjang



:



5.



Pemeriksaan Khusus



:



Bronkoskopi Biopsi aspirasi jarum ; Trans Bronchial Needle Aspiration (TBNA); Trans bronchial Lung Biopsy (TBLB) ; Biopsi lain ( Biopsi jarum halus, biopsi Daniel); Torakoskopi Medik Sitologi Sputum



6.



Konsultasi



:



Dokter Spesialis Paru Dokter bedah torak, bila dilakukan operasi; Dokter radiologi bila dilakukan radioterapi



a. Foto Toraks PA dan Lateral b. CT Scan Toraks c. Pemeriksaan Radiologik Lain : - Brain CT - Bon Scan /Bone Survey - USG Abdomen



18



Panduan Praktik Klinis



7.



Perawatan RS



:



Rawat inap, bila dilakukan pembedahan dan kemoterapi KU jelek



8.



Terapi



:



Pembedahan ; Kemoterapi Radioterapi



9.



Standard RS



:



Tipe C dan B



10.



Penyulit



:



Batuk darah ; Pleural Effusion : Metastase



11.



Inform Concent ( tertulis)



:



Perlu



12.



Tenaga Standar



:



Dokter Umum Dokter Spesialis Paru



13.



Lama Perawatan



:



Tidak terbatas/ tidak dapat ditentukan



14.



Masa Pemulihan



:



-



15.



Output



:



Komplikasi Metastase Meninggal



16.



PA



:



17.



Autopsi /Risalah Rapat



:



a. b. c. d.



Karsinoma Squamosa Karsinoma Sel Kecil Adeno Karsinoma Karsinoma Sel Besar



-



19



Panduan Praktik Klinis



20