PPS KKS [PDF]

Citation preview

Standar no



STANDAR No



KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.)



1



2



3



(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.)



(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.)



LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN



EP Ada regulasi tentang Merevisi regulasi agar pengaturan penempatan sesuai dengan standar kembali dari satu unit layanan yang diminta ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk 1 mempertimbangkan nilainilai, kepercayaan dan agama staf. (R)



Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W)



PENANGGUNG WAKTU



urut



2



INDIKATOR



Elemen Penilaian



Membuat perencanaan kebutuhan staf berdasarkan pengaturan penempatan kembali



Ada dokumen pengaturan Membuat bukti penempatan kembali pelaksanaan dan berdasarkan pertimbangan mendokumentasikan nilai kepercayaan dan agama. 3 (D,W)



PENCAPAIAN Revisi regulasi agar Ada bukti regulasi sesuai dengan yang direvisi standar yang diminta



Buat perencanaan kebutuhan staf berdasarkan pengaturan penempatan kembali



Terpenuhinya dokumen perencanaan kebutuhan staf



Buat bukti pelaksanaan dan dokumentasikan



Ada dokumen bukti pelaksanaannya, ada dokumentasi



Oktober 2019



KETERANGAN JAWAB Kabag TU, Kepegawaian, Kabid Pelayanan



Nov-19 Kabag TU, Kepegawaian



Kabag TU, Kepegawaian



4



KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)



5



(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)



6



(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)



4



7



(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)



Evaluasi staf klinis dilakukan Membuat dokumentasi dan didokumentasikan secara evaluasi staf klinis berkala minimal 1 (satu) minimal 1 tahun sekali tahun sekali sesuai regulasi. 5 (lihat juga KKS.11) (D,W)



8



KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.)



2



3



2



Proses seleksi dilaksanakan Memperbaiki seluruh seragam sesuai regulasi. (lihat proses seleksi agar juga TKRS.3.3) (D,W) seragam dan sesuai regulasi



Perbaiki seluruh Ada dokumen bukti proses seleksi agar proses seleksi seragam dan sesuai regulasi



Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)



Melakukan evaluasi staf klinis saat mulai bekerja dan mendokumentasikan buktinya



Dilakukan evaluasi staf klinis saat mulai bekerja dan dokumentasikan buktinya



Data penilaian kinerja Januari staf klinis tersedia 2020 untuk dilakukan evaluasi



Kabag TU, Kepegawaian, Kabid pelayanan, Kepala keperawatan,



Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)



Membuat sistem agar unit menyiapkan data untuk evaluasi kinerja staf klinis



Buat sistem agar unit menyiapkan data untuk evaluasi kinerja staf klinis



Data penilaian kinerja Januari staf klinis tersedia 2020 untuk dilakukan evaluasi



Kabag TU, Kepegawaian, Kabid pelayanan, Kepala keperawatan, Komite medik, Komite PMKP



Buat dokumentasi evaluasi staf klinis minimal 1 tahun sekali



Ada bukti dokumentasi



Januari 2020



Kabag TU, Kepegawaian, Kabid pelayanan



Januari 2020



Kabag TU, Kepegawaian, Kepala Instalasi terkait



Proses seleksi staf non klinis Memperbaiki seluruh dilaksanakan seragam sesuai proses seleksi agar regulasi. (D,W) seragam dan sesuai regulasi



Perbaiki seluruh Ada dokumen bukti proses seleksi agar proses seleksi seragam dan sesuai regulasi



Januari 2020



Kabag TU, Kepegawaian, Kepala Instalasi terkait



9



(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.)



(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 10 persyaratan yang ditetapkan.)



3



4



Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)



Melakukan evaluasi staf non klinis saat mulai bekerja dan mendokumentasikan buktinya



Unit kerja melaksanakan Membuat sistem agar evaluasi kinerja staf non klinis. unit menyiapkan data (D,W) untuk evaluasi kinerja staf non klinis



Dilakukan evaluasi staf non klinis saat mulai bekerja dan dokumentasikan buktinya



Data penilaian kinerja Januari staf non klinis 2020 tersedia untuk dilakukan evaluasi



Kabag TU, Kepegawaian, Kabid Pelayanan



Buat sistem agar Data penilaian kinerja Januari unit menyiapkan staf non klinis 2020 data untuk evaluasi tersedia untuk kinerja staf non klinis dilakukan evaluasi



Kabag TU, Kepegawaian, Kabid pelayanan



(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 11 persyaratan yang ditetapkan.)



Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) 5 tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)



Membuat dokumentasi Buat dokumentasi evaluasi staf non klinis evaluasi staf non minimal 1 tahun sekali klinis minimal 1 tahun sekali



Ada bukti dokumentasi



KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf 12 rumah sakit dan selalu diperbaharui.)



File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi 1 staf. (D,W)



Melengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Lengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Semua file Februari kepegawaian 2020 dilengkapi ijazah, sertifikat pendidikan dan pelatihan staf



Kabag TU, Kepegawaian



File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)



Melengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Lengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Semua file kepegawaian dilengkapi uraian tugas anggota staf



Kabag TU, Kepegawaian



(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 13 selalu diperbaharui.)



2



Januari 2020



Februari 2020



Kabag TU, Kepegawaian, Kabid pelayanan



(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 14 selalu diperbaharui.)



File kepegawaian memuat Melengkapi seluruh file proses rekrutmen staf. (D,W) kepegawaian sesuai dengan regulasi dan 3 kebutuhan RS



Lengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Semua file kepegawaian dilengkapi proses rekrutmen staf



Februari 2020



Kabag TU, Kepegawaian



(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 15 selalu diperbaharui.)



File kepegawaian memuat Melengkapi seluruh file riwayat pekerjaan staf (D,W) kepegawaian sesuai dengan regulasi dan 4 kebutuhan RS



Lengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Semua file kepegawaian dilengkapi riwayat pekerjaan staf



Februari 2020



Kabag TU, Kepegawaian



(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 16 selalu diperbaharui.)



File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) 5



Melengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Lengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Semua file Februari kepegawaian 2020 dilengkapi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf



Kabag TU, Kepegawaian, Kepala Instalasi terkait



(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 17 selalu diperbaharui.)



File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS. 6 (D,W)



Melengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Lengkapi seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Semua file kepegawaian dilengkapi salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS



Februari 2020



Kabag TU, Kepegawaian



File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)



Melengkapi dan memperbaharui seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Lengkapi dan perbaharui seluruh file kepegawaian sesuai dengan regulasi dan kebutuhan RS



Ada bukti file Februari kepegawaian lengkap 2020 dan diperbaharui



Kabag TU, Kepegawaian



18



(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.)



7



KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada 19 saat diterima bekerja.)



(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima 20 bekerja.)



21



KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan kompetensinya.)



Ada bukti staf klinis dan non Melakukan orientasi klinis baru diberikan orientasi umum dan khusus pada umum dan khusus. (D,W) seluruh staf klinis dan non klinis serta mendokumentasikan 2 buktinya



Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W) 3



Dilakukan orientasi umum dan khusus pada seluruh staf klinis dan non klinis serta dokumentasikan buktinya



Melakukan orientasi Dilakukan orientasi umum dan khusus pada umum dan khusus seluruh staf kontrak dan pada seluruh staf magang serta kontrak dan magang mendokumentasikan serta buktinya dokumentasikan buktinya



Pendidikan dan pelatihan Melaksanakan diklat Buat program diklat, dilaksanakan sesuai program. bagi seluruh staf secara jadwal diklat secara (D,W) berkesinambungan berkesinambungan dan bukti pelaksanaan diklat sesuai dengan sumber data yang 2 meliputi a sampai dengan f



Ada bukti dokumentasi orientasi umum dan khusus



Januari 2020



Kepegawaian, Kepala Instalasi, Tim PPI, K3RS



Ada bukti dokumentasi orientasi umum dan khusus



Januari 2020



Kepegawaian, Kepala Instalasi, Tim PPI, K3RS



Ada program, jadwal Desember Direktur, diklat, dan bukti diklat 2019 Kepegawaian, secara berkesinambungan



22



(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan kompetensinya.)



KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara 24 benar teknik resusitasi jantung paru.)



Melaksanakan diklat bagi seluruh staf secara berkesinambungan sesuai dengan program pendidikan berkelanjutan



Buat program diklat, jadwal diklat secara berkesinambungan dan bukti pelaksanaan diklat sesuai dengan sumber data yang meliputi a sampai dengan f



Ada program, jadwal Desember Direktur, diklat, dan bukti diklat 2019 Kepegawaian, secara berkesinambungan



Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)



Membuat anggaran agar semua staf dapat berpartisipasim mengikuti diklat secara berkala



Buat anggaran, jadwal diklat, siapkan fasilitas staf secara berkesinambungan dan bukti pelaksanaan diklat sesuai dengan sumber data yang meliputi a sampai dengan f



Ada anggaran, jadwal Desember Komisaris, Direktur, diklat, fasilitas dan 2019 Kepegawaian, bukti diklat secara Keuangan, berkesinambungan



Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. (D,W)



Melaksanakan pelatihan Buat program Ada program, jadwal Desember Direktur, untuk semua tim code pelatihan, jadwal pelatihan secara 2019 Kepegawaian, blue sesuai standart pelatihan secara berkesinambungan Kabid Pelayanan ACLS berkesinambungan



3



(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan kompetensinya.) 23



Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)



4



2



(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar 25 teknik resusitasi jantung paru.)



(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar 26 teknik resusitasi jantung paru.)



Januari 2020



Direktur, Kepegawaian, Keuangan,



3



Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 4



KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)



Berdasarkan epidemologi Membuat daftar resiko penyakit-penyakit infeksi, staf terpapar atau rumah sakit mengidentifikasi tertular penyakit infeksi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan 2 pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)



(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)



Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)



27



28



Ada bukti staf telah lulus dari 1. Melakukan tes Buat latihan soal, Ada soal-soal, ada pelatihan dan dapat tertulis dan praktek program program memperagakan. (D,W,S) 2.Mendokumentasikan pendokumentasian pendokumentasian pelatihan



Buat daftar resiko staf terpapar atau tertular penyakit infeksi



Membuat form evaluasi Buat form evaluasi jika staf terpapar atau tertular penyakit infeksi



Ada daftar resiko staf Desember Tim PPI, Kabid terpapar atau tertular 2019 Penunjang Medis penyakit infeksi



Ada monitoring dan Januari evaluasi serta tindak 2020 lanjut jika ada staf yang terpapar penyakit infeksi



Tim PPI, Kabid Penunjang Medis



(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)



Rumah sakit mengidentifikasi Membuat daftar area area yang berpotensi kekerasan di RS terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya 4 terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)



(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)



Rumah sakit melaksanakan Membuat form evaluasi Buat form evaluasi evaluasi, memberikan jika terjadi kekerasan di konseling dan melaksanakan tempat kerja tindak lanjut terhadap staf 5 yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)



Ada monitoring dan Januari evaluasi serta tindak 2020 lanjut jika ada staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja



K3RS, IPSRS



(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan 31 keselamatan staf.)



Kejadian staf terpapar infeksi Membuat dan mengalami kekerasan pendokumentasian yang terintegrasi 6 dicatat dan didokumentasikan. (D,W)



Buat dokumentasi yang terintegrasi



Ada pendokumentasian yang terintegrasi



Februari 2020



Tim PPI, Kabid Penunjang Medis, K3RS, IPSRS



KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf 32 medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.)



Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian 2 sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)



Buat perjanjian kerja sesuai dengan pembaharuan pada regulasi



Ada perjanjian kerja sesuai dengan pembaharuan pada regulasi



Januari 2020



Direktur



29



30



Membuat perjanjian kerja sesuai dengan pembaharuan pada regulasi



Buat daftar area kekerasan di RS



Ada daftar area kekerasan di RS



Desember K3RS, IPSRS 2019



(Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.)



Ada proses kredensial dan Melakukan proses pemberian kewenangan klinis kredensial staf medis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram 3 (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)



Dilakukan kredensial Diterbitkannya SPK staf medis RKK staf medis



Direktur, Komite Medik, Kabid Pelayanan, Komite Kredensial



KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis.)



Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundangundangan atau yang dikeluarkan oleh instansi 1 pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)



Dilaksanakan verifikasi sumber primer terkait pendidikan, izin/sertifikat lain terhadap semua staf klinis



Kabag TU, Kepegawaian



33



34



Melaksanakan verifikasi sumber primer terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain terhadap semua staf klinis



Dokumentasi pengajuan dan hasil verifikasi kredensial masuk dalam file kepegawaian



(Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman, dan lainnya dalam 35 kredensialing staf medis.)



Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis 2 meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)



Melaksanakan kredensial terkait penambahan kewenangan klinis tambahan



Dilaksanakan kredensial terkait penambahan kewenangan klinis tambahan



KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.)



Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan 1 pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)



Melakukan pengangkatan staf medis sesuai dengan kebutuhan pasien serta visi misi RS



Dilakukan Ada proses pengangkatan staf rekrutmen, proses medis sesuai dengan seleksi staf medis kebutuhan pasien serta visi misi RS



(Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.)



Pengangkatan tidak dilakukan Melakukan proses sampai setidaknya izin/surat kredensial staf medis tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang 2 dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)



36



37



Dokumentasi kredensial terkait penambahan kewenangan klinis tambahan



Dilakukan proses Dokumentasi proses kredensial staf medis kredensial staf medis



Direktur, Komite Medik, Kabid Pelayanan, Komite Kredensial



Januari 2020



Direktur, Kabag TU, Kepegawaian, Kabid Pelayanan, Yanmed



Direktur, Kabid Pelayanan, Komite Medik, Komite Kredensial



(Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.) 38



KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, dan memberikan layanan kliniss 39 kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.)



(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, dan 40 memberikan layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.)



Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip 3 kredensial individu tersebut. (D,W)



1.Membuat kewenangan mandiri dengan metode supervisi 2. Mendokumentasikan pada arsip kredensial individu



Buat kewenangan mandiri dengan metode supervisi, dokumentasi pada arsip kredensial individu



Ada bukti kewenangan mandiri dengan metode supervisi



Komite medik, Kabid pelayanan, Yanmed



Ada bukti pemberian Melakukan pemberian Dilakukan proses kewenangan klinis kewenangan klinis pada pemberian berdasarkan rekomendasi semua staf medis kewenangan klinis kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)



Adanya rekomendasi RKK staf medis ke Direktur



Direktur, Komite Medik, Kabid Pelayanan



Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)



Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan kepada staf medis



Direktur, Komite Medik, Kabid pelayanan



2



3



Melaksanakan pemberian kewenangan tambahan dengan melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan



Dilaksanakan pemberian kewenangan tambahan dengan melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan



(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, dan memberikan layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan 41 kualifikasinya.)



Surat Penugasan klinis dan Melampirkan RKK staf Lampirkan RKK staf Tersedianya RKK staf Rincian Kewenangan klinis medis pada semua unit medik pada semua medik pada semua anggota staf medis dalam pelayanan unit pelayanan unit pelayanan bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse 4 station) dimana anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W)



KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan 42 asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.)



Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan 1 disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)



Membuat regulasi Buat regulasi mengenai evaluasi mutu mengenai evaluasi praktik profesional mutu praktik berkelanjutan profesional berkelanjutan



Ada regulasi mengenai evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan



(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota 43 staf medis.)



Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu 2 pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)



Membuat monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan



Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan



Buat monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan



Komite medik, Kabid pelayanan, Kabag TU, Kepala Instalasi/Unit



Oktober 2019



Komite medik, Kabid pelayanan



Nov-19 Komite Medik, Komite Mutu



(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota 44 staf medis.)



(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.)



45



Data dan informasi hasil Membuat proses pelayanan klinis dari staf klinis benchmarking dengan direview secara obyektif dan pihak eksternal RS berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarking 3 dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)



Buat proses benhmarking dengan pihak eksternal RS



Ada bukti proses benchmarking dengan pihak eksternal RS



Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam 4 file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W)



Buat pengkajian berkala yang didokumentasikan dalam file kredensial staf



Ada bukti pengkajian Januari berkala, dokumentasi 2020 dalam file kredensial staf



Membuat pengkajian berkala yang didokumentasikan dalam file kredensial staf



Desember Kabag TU, 2019 Kepegawaian, Kepala Keperawatan



Kepala Instalasi, Komite medik, Kabid pelayanan



(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.) 46



KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan 47 evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.)



Bila ada temuan yang Membuat laporan dan Buat laporan dan berdampak terhadap melakukan proses lakukan proses pemberian kewenangan staf tindak lanjut terhadap tindak lanjut klinis, ada proses untuk tindak temuan, terhadap temuan, lanjut terhadap temuan dan mendokumentasikan dokumentasikan tindakan tersebut hasil tindak lanjut dalam hasil tindak lanjut didokumentasi dalam file staf file staf medis dalam file staf medis medis dan disampaikan ke 5 tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)



Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik. (D,W)



2



Melakukan bukti dokumentasi setiap anggota staf medik diperbaharui secara periodik



Ada laporan, ada Februari proses tindak lanjut, 2020 ada dokumentasi hasil tindak lanjut dalam file staf medis



Dilakukan bukti Ada bukti dokumentasi setiap dokumentasi anggota staf medik diperbaharui secara periodik



Februari 2020



Komite medik, Kabid pelayanan, Kepala Instalasi/Unit, Yanmed



Komite medik, Yanmed



(Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil 48 monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.)



KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 49 pelatihan, dan pengalaman). )



(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, 50 registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). )



Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan perundangundangan. (D)



Mendokumentasikan pemberian kewenangan tambahan berdasarkan kredensial yang telah diverifikasi



Dokumentasikan pemberian kewenangan tambahan berdasarkan kredensial yang telah diverifikasi



Ada dokumentasi



Komite medik, Yanmed



Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 1 pelatihan dan pengalaman). (R)



Membuat regulasi untuk proses pengumpulan, verifikasi dan evaluasi kredensial staf keperawatan



Buat regulasi untuk Ada regulasi proses pengumpulan, verifikasi dan evaluasi kredensial staf keperawatan



Oktober 2019



Komite keperawatan



Membuat dokumentasi menyeluruh untuk semua staf keperawatan



Buat dokumetasi menyeluruh untuk semua staf keperawatan



Februari 2020



Kabag TU, Kepegawaian, Komite keperawatan



3



Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 2



Ada bukti dokumentasi



(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, 51 registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). )



(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, 52 registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). )



Terdapat pelaksanaan Melakukan verifikasi verifikasi dari sumber aslinya sumber primer pada yang seragam. (D,W) semua staf keperawatan



Dilakukan verifikasi Ada bukti Februari sumber primer pada pelaksanaan verifikasi 2020 semua staf keperawatan



Kabag TU



Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan . (D,W)



Lengkapi semua Ada bukti dokumen dokumen kredensial kredensial



Komite keperawatan



3



Melengkapi semua dokumen kredensial



Februari 2020



4



KKS.14(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf perawat sesuai 53 dengan peraturan perundangundangan.)



Ada penetapan rincian Membuat regulasi kewenangan klinis perawat berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman 1 anggota staf keperawatan. (R)



Buat regulasi



Ada regulasi



(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf 54 perawat sesuai dengan peraturan perundangundangan.)



Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang2 undangan.(D,W)



Buat proses pembuatan RKK sesuai dengan peraturan perundangundangan



Ada bukti pembuatan Januari RKK 2020



Membuat proses pembuatan RKK sesuai dengan peraturan perundang-undangan



Nov-19 Komite keperawatan



Komite keperawatan, Kepala Keperawatan, Kabid Pelayanan



(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf 55 perawat sesuai dengan peraturan perundangundangan.)



Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.(D,W)



Melaksanakan kredensial semua staf keperawatan dan memelihara semua berkasnya



Dilaksanakan kredensial semua staf keperawatan



KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasar atas 56 partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)



Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam 1 program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)



Mendokumentasikan penilaian mutu staf keperawatan di dalam program PMKP



Dokumentasikan Ada bukti dokumetasi Januari penilaian mutu staf 2020 keperawatan di dalam program PMKP



Komite keperawatan, Komite PMKP



(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam 57 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)



Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas 2 peningkatan mutu. (D,W)



Mendokumentasikan kajian staf keperawatan bila ada temuan dalam aktifitas peningkatan mutu



Dokumentasikan Ada bukti kajian staf dokumentasi keperawatan bila ada temuan dalam aktifitas peningkatan mutu



Februari 2020



Komite keperawatan, Komite PMKP



(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam 58 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)



Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam 3 kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)



Melakukan proses review kinerja staf keperawatan secara objektif sesuai dengan uraian tugas



Dilakukan proses Ada proses review review kinerja staf keperawatan secara objektif sesuai uraian tugas



Maret 2019 Komite keperawatan



3



Ada proses kredensial Februari 2020



Komite keperawatan



KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, 59 izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman).)



(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 60 lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman).)



(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 61 lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman).)



Tersedia dokumentasi Melengkapi semua pendidikan, registrasi, dokumentasi staf PPA sertifikasi, izin, pelatihan dan lain pengalaman. (D,W)



Lengkapi semua dokumentasi staf PPA lain



Ada dokumentasi



Fanuari 2020



Komite keperawatan, Kabid pelayanan



2



Terdapat pelaksanaan Melengkapi semua Lengkapi semua verifikasi dari sumber aslinya bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan yang seragam. (D,W) verifikasi sumber primer verifikasi sumber primer



Ada bukti Februari pelaksanaan verifikasi 2020



Komite keperawatan, Kabid pelayanan



3



Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 4



Melakukan proses kredensial PPA lain dan memelihara seluruh berkasnya



Dilakukan proses Ada proses kredensial Februari kredensial PPA lain 2020 dan pelihara seluruh berkasnya



Komite keperawatan



KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf 62 klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.)



(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 63 lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)



KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf 64 klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.)



Ada pelaksanaan proses Melengkapi dokumen pembuatan rincian kredensial dengan RKK kewenangan klinis sesuai untuk PPA lainnya dengan peraturan perundangundangan.(D,W)



Lengkapi dokumen kredensial dengan RKK untuk PPA lainnya



Ada bukti Februari kelengkapan 2020 dokumen kredensial dengan RKK untuk PPA lainnya



Komite keperawatan, Kabid pelayanan



Ada bukti kelengkapan berkas kredensial



Februari 2020



Kepegawaian, Komite keperawatan



Januari 2020



Komite PMKP, Komite tenaga kesehatan lain



2



Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)



Melengkapi berkas Lengkapi berkas kredensial untuk semua kredensial untuk PPA lainnya semua PPA lainnya



3



1



Ada dokumentasi penilaian Membuat dokumentasi mutu profesional pemberi penilaian mutu pada asuhan (PPA) lainnya dan staf semua PPA lain klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)



Buat dokumentasi Ada bukti penilaian mutu PPA dokumentasi lain dalam program PMKP



(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 65 lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)



(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan 66 perundang-undangan.)



Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)



Membuat pengkajian staf klinis terkait temuan dalam aktifitas peningkatan mutu



Buat kajian staf klinis Ada bukti terkait temuan dokumentasi dalam aktifitas peningkatan mutu



Februari 2020



Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya 3 dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)



Melakukan proses review kinerja staf PPA lain dan staf klinis lainnya secara objektif sesuai dengan uraian tugas



Dilakukan proses Ada bukti proses review kinerja staf review PPA lain dan staf klinis lainnya secara objektif sesuai uraian tugas



Maret 2019 Komite tenaga kesehatan lainnya



2



Komite PMKP, Komite tenaga kesehatan lain