Print Instrumen Nyeri [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN NYERI Skala Nyeri Wong Baker FACES (Anak)



0 Tidak nyeri



2 Sedikit nyeri



4 Cukup nyeri



6 Lumayan nyeri



1-1 2-3



: Tidak Nyeri : Sedikit Nyeri



4-5



: Cukup Nyeri



6-7



: Lumayan Nyeri



8-9



: Sangat Nyeri



10



: Amat sangat Nyeri (Tak Tertahankan)



8 Sangat nyeri



10 Tak tertahankan



NUMERIC RATING SCALE (DEWASA)



Keterangan : 1.



: Tidak Nyeri 1-3



: Nyeri ringan (sedikit mengganggu) aktivitas sehari-hari secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik



4-6



: Nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari) secara obyektif klien mendesis, menyeringai , dapat menunjukkan lokasi nyeri , mendeskripsikannya & mengikuti perintah dengan baik



7-9



: Nyeri berat terkontrol , secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi respon terhadap tindakan , tidak dapat diatasi dengan posisi nafas panjang & distraksi



10



: nyeri berat tak terkontrol ,klien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi.



Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (Usia anak < 1 tahun) PARAMETER Ekspresi Wajah Menangis



Pola Bernafas Lengan Kaki Keadaan Rangsangan



FINDING Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan Pola Bernafas Santai Fical / External Santai Flesi / Extensi Tertidur / bangun Rewel



POINTS 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1



Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (Usia anak < 1 tahun) PARAMETER Ekspresi Wajah Menangis



Pola Bernafas Lengan Kaki Keadaan Rangsangan



FINDING Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan Pola Bernafas Santai Fical / External Santai Flesi / Extensi Tertidur / bangun Rewel



COMFORT SCALE



POINTS 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1



PASIEN BAYI, ANAK & DEWASA DI RUANG RAWAT INAP YANG TIDAK DAPAT DINILAI MENGGUNAKAN NUMERIC SCALE , WONG BAKER FACES, PAIN SCALE, RUANG INTENSIF, dan OK Kategori Kewaspadaan



Ketenangan



Distress pernafasan



Menangis



Pergerakan



Tonus otot



Tegangan wajah



Tekanan darah basal



1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.



Denyut jantung basal



5. 1. 2. 3. 4.



Skor Tidur pulas / nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Agak tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respon terhadap ventilasi Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi Sering batuk , terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator , batuk terus menerus / ter Bernafas dengan tenang tidak menangis Terisak-isak Meraung Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Sering bergerak perlahan Pergerakan aktif / gelisah Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala Otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal Peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki Kekuatan otot ekstrim dan rileks jari tangan dan kaki Otot wajah rileks sepenuhnya Tonus otot wajah yang nyata Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata Tegangan hampir di seluruh otot wajah Seluruh otot wajah tegang meringis Tekanan darah di bawah batas normal Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten Peningkatan tekanan sesekali ≥15% diatas batas normal ( > 3 kali dalam observasi selama 2 menit) Seiringnya peningkatan tekanan darah ≥15 % di atas batas normal ( > 3 kali dalam observasi selama 2 menit) Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥15% Denyut jantung di bawah batas normal Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit) Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit)



5. Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15%



INTERPRETASI



Nilai 0 : Tidak Nyeri Nilai 1-16 : Nyeri Ringan Nilai 17-26 : Nyeri Sedang Nilai > 26 : Nyeri Berat



Face Legs, Activity, Cry ,Consolability (FLACS) (Untuk anak 1-3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak bisa dinilai dengan skala lain) 0 Face= (Wajah)



1



Tidak ada Menyeringai , perubahan berkerut , menarik ekspresi (senyum) diri, tidak tertarik



2 Menyeringai lebih sering , tangan mengepal , menggigil, dan gemetar



Legs= (Tungkai)



Posisi normal atau relaksasi



Tidak nyaman, gelisah,tegang



Mengejang / tungkai dinaikkan ke atas



Activity= (Aktivitas)



Posisi nyaman dan normal , gerakan ringan



Menggeliat , tegang, badan bolak-balik, bergerak pelan, terjaga dari tidur



Posisi badan melengkung , kaku, atau menghentak tibatiba, tegang, menggesekkan badan



Cry = Tangisan



Tidak menangis / merintih (posisi terjaga dan tertidur pulas)



Mengerang , merengek,kadang kala menangis dan rewel



Menangis keras , menjerit, mengerang,terisak, menangis rewel setiap saat



Consolability



Tenang, rileks , ingin bermain



Minta dipeluk , rewel



Tidak nyaman dan tidak ada kontak mata



Skor