Profil Indikator Imp RS [PDF]

Citation preview

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT INDIKATOR



IMP-RS



TARGET



SKP 1



Ketepatan pemasangan



100%



gelang identitas pada pasien SKP 2



Ketepatan Konfirmasi Read Back



100%



SKP 3



High Alert Medication yang Ditemukan Tanpa Label High Alert



100%



SKP 4



Kelengkapan Proses Time Out Sebelum Operasi



100%



SKP 5



Kepatuhan Teknik Cuci Tangan



≥ 85%



SKP 6



Kejadian Pasien Jatuh



100%



Pelayanan Klinis Prioritas



Kelengkapan Pengkajian Awal dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap



100%



Tujuan Strategis RS



Ketepatan Pelaksanaan Kalibrasi Internal pada Peralatan Medis di RS



100%



Pasien control pasca perawatan ke poliklinik bedah Perbaikan system



Ketepatan Waktu Pelaporan Indikator Mutu dari Unit ke Tim Mutu



100%



Manajemen Risiko



Pasien pulang APS



≤5%



PROFIL INDIKATOR



Ketepatan Pemasangan Gelang Identitas Judul Indikator



Ketepatan Pemasangan Gelang Identitas



Dasar Pemikiran



Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah terbesar di dalam suatu pelayanan kesehatan. Kesalahan identifikasi pasien merupakan risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien



Definisi Operasional



Terpasangnya gelang identifikasi pasien berupa gelang identitas pada pergelangan tangan pasien. Gelang identitas tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas, yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut : -



Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan



Jenis Indikator



Proses



Satuan Pengukuran



Persentase



Numerator (pembilang)



Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar (tepat warna dengan minimal dua identitas, yaitu nama dan tanggal lahir) dalam satu bulan



Denominator (penyebut)



Jumlah pasien baru rawat inap dalam satu bulan



Target Pencapaian



100%



Kriteria



Kriteria Inklusi: seluruh pasien baru rawat inap



Kriteria Eksklusi: Formula



Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar (tepat warna dengan minimal dua identitas, yaitu nama dan tanggal lahir) dalam satu bulan x 100% Jumlah pasien baru rawat inap dalam satu bulan



Metode Pengumpulan Data



Observasi



Sumber Data



Register rawat inap, catatan hasil observasi



Instrumen Pengambilan Data



Formulir pemantauan ketepatan pemasangan gelang identitas



Populasi



Populasi



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis Triwulan dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Kepala Ruangan Rawat Inap Penyakit Tidak Menular



FORMULIR PEMANTAUAN KETEPATAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS RUANGAN : BULAN :



TAHUN : Terpasang Gelang Identitas Sesuai dengan Pasien (tepat warna dengan



No



Tanggal



No RM



minimal identitas nama dan tanggal lahir) Ya



Tidak



Ket.



TOTAL Keterangan: isi dengan ceklist pada kolom ya / tidak



Angka Kelengkapan Konfirmasi the Read Back Process Judul Indikator



Angka Kelengkapan Konfirmasi the Read Back Process



Dasar Pemikiran



Komunikasi verbal lewat telepon merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga Tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur SBAR dan TBAK adalah untuk memastikan bahwa instruksi yang diterima sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan melakukan prosedur verifikasi pelaporan tentang pasien oleh DPJP dengan Teknik SBAR dan TBAK (Read Back)



Definisi Operasional



Verifikasi dokter terhadap pelaporan adalah kegiatan untuk memastikan instruksi yang diberikan lewat telepon sudah ditulis dan dilakukan dengan benar. Verifikasi dokter dalam read back tergambar dengan adanya tanda tangan dan nama DPJP pada stempel read back.



Jenis Indikator



Proses



Satuan Pengukuran



Persentase



Numerator (pembilang)



Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP yang dilakukan proses read back dengan tepat dan benar



Denominator (penyebut)



Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP yang didokumentasikan di rekam medis



Target Pencapaian



100%



Kriteria



Kriteria Inklusi: seluruh pelaporan via telepon kepada DPJP yang didokumentasikan di rekam medis



Kriteria Eksklusi: Formula



Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP yang dilakukan proses read back dengan tepat dan benar x 100% Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP yang didokumentasikan di rekam medis



Metode Pengumpulan Data



Retrospektif



Sumber Data



Rekam Medis



Instrumen Pengambilan Data



Formulir pemantauan kelengkapan konfirmasi the read back process



Populasi



Populasi



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis Triwulan dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Kepala Ruangan Rawat Inap Anak



FORMULIR PEMANTAUAN KELENGKAPAN KONFIRMASI THE READ BACK PROCESS RUANGAN : BULAN : TAHUN : Instruksi Verbal yang Telah Dikonfirmasi Read Back No



Tanggal



No RM



dengan Tepat dan Benar Ya



Tidak



Ket.



TOTAL Keterangan: isi dengan ceklist pada kolom ya / tidak



High Alert Medication yang Ditemukan Tanpa Label High Alert



Judul Indikator



Kewaspadaan obat high alert di Instalasi Farmasi



Dasar Pemikiran



Indikator Mutu SPM / RENSTRA



Dimensi Mutu



Efektifitas, Keselamatan dan Keamanan



Tujuan



Definisi Operasional



Meningkatkan kewaspadaan dan keamanan penyediaan obat high alert di Instalasi farmasi. Kewaspadaan obat high alert adalah pemberian label obat high alert pada setiap obat kategori High Alert yang dikeluarkan.



Jenis Indikator



Insiden



Satuan Pengukuran



Presentase



Numerator (Pembilang)



Jumlah obat high alert yang dikeluarkan dan diberi label high alert.



Denumerator (Penyebut)



Jumlah seluruh stok obat kategori high alert.



Target Pencapaian



100%



Kriteria



-



Formula



Jumlah seluruh obat high alert yang dikeluarkan instalasi farmasi



Metode Pengumpulan Data



Sensus harian



Sumber Data Instrument Pengambilan Data



Formular ambil data ISKP 3



Besar Sampel



Total sampel



Cara Pengambilan Sampel



Total sampling



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Line chart



Pelaporan Data



Bulanan



Periode Analisis



3 bulan



Penanggung Jawab



Kepala instalasi Farmasi



FORM KEWASPADAAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI FARMASI



NAMA/ UNIT



;



HARI/ TANGGAL ; NO



NAMA OBAT



PELABELAN



KETERANGAN



Kelengkapan Proses Time Out Sebelum Operasi Judul Indikator



Kelengkapan proses time out sebelum operasi



Dasar Pemikiran



Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien melalui proses time out memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Agar operasi berjalan dengan benar dan lancer



Definisi Operasional



Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya



Jenis Indikator



Proses



Satuan Pengukuran Persentase Numerator (pembilang)



Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out sesuai ketentuan dalam satu bulan



Denominator (penyebut)



Jumlah pasien dengan tindakan operasi selama satu bulan



Target Pencapaian



100%



Kriteria



Kriteria Inklusi: seluruh pasien dengan tindakan operasi Kriteria Eksklusi: -



Formula



Jumlah kumulatif prosedur operasi yang dilakukan time out sesuai ketentuan dalam satu bulan x 100% Jumlah pasien dengan tindakan operasi selama satu bulan



Metode Pengumpulan Data



Retrospektif



Sumber Data



Catatan checklist keselamatan pasien kamar operasi (OK)



Instrumen Pengambilan Data



Formulir pemantauan kelengkapan proses time out sebelum operasi



Populasi



Populasi



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis Triwulan dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Kepala Ruangan Bedah Sentral / OK



FORMULIR PEMANTAUAN KELENGKAPAN PROSES TIME OUT SEBELUM OPERASI



RUANGAN : BULAN :



TAHUN : Proses Time Out Sebelum Operasi



No



Tanggal



No RM



Tindakan Operasi



Ket. Lengkap



TOTAL Keterangan: isi dengan ceklist pada kolom lengkap/ tidak lengkap



Tidak Lengkap



Kepatuhan Teknik Cuci Tangan Judul Indikator



Kepatuhan Teknik Cuci Tangan



Dasar Pemikiran



Hand hygiene merupakan faktor utama dalam pencegahan infeksi nosokomial di rumah sakit



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk menekan penularan infeksi nosokomial melalui teknik cuci tangan yang benar



Definisi Operasional



Kepatuhan teknik cuci tangan adalah teknik membersihkan tangan dengan metode 6 langkah yang benar



Jenis Indikator



Proses



Satuan Pengukuran Persentase Numerator (pembilang)



Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6 langkah yang benar dalam satu periode obervasi



Denominator (penyebut)



Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu periode observasi



Target Pencapaian



100%



Kriteria



Kriteria Inklusi: seluruh tenaga kesehatan ruang rawat bedah



Kriteria Eksklusi: Formula



Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6 langkah yang benar dalam satu periode obervasi x 100% Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu periode observasi



Metode Pengumpulan Data



Observasi



Sumber Data



Catatan hasil observasi



Instrumen Pengambilan Data



Formulir kepatuhan teknik cuci tangan



Populasi



Populasi



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis Triwulan dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Kepala Ruangan Rawat Bedah



FORMULIR KEPATUHAN TEKNIK CUCI TANGAN RUANGAN : BULAN : No



Tanggal



TAHUN : Cuci Tangan 6 Langkah



Nama



Ket. Ya



TOTAL Keterangan: isi dengan ceklist pada kolom ya / tidak



Tidak



Kejadian Pasien Jatuh Judul Indikator



Dasar Pemikiran



Kejadian pasien jatuh



• •



Permekes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum



Dimensi Mutu



Efektivitas dan keselamatan pasien



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasaien internasional



Definisi Operasional



Kejadian pasien jatuh adalah terjadinya pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb.



Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tersebut dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring tertentu menggunakan instrument penilaian risiko jatuh.



Penilaian risiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak, dan skala jatuh untuk pasien geriatrik. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien berisiko jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya. Jenis Indikator



Outcome



Satuan Pengukuran Persentase Numerator (pembilang)



Jumlah pasien jatuh



Denominator (penyebut)



Jumlah pasien rawat inap



Target Pencapaian



≤ 3%



Kriteria



Kriteria Inklusi: seluruh pasien rawat inap



Kriteria Eksklusi: Formula



Jumlah pasien jatuh x 100%



Jumlah pasien rawat inap



Metode Pengumpulan Data



Retrospektif



Sumber Data



Rekam medis pasien, catatan keperawatan



Instrumen Pengambilan Data



Formulir pemantauan kejadian pasien jatuh



Populasi



Populasi



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis Bulanan dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Kepala Ruangan Rawat Inap Penyakit Menular dan Isolasi



FORMULIR PEMANTAUAN KEJADIAN PASIEN JATUH RUANGAN : BULAN : No



Tanggal



No RM



Jam Insiden



TAHUN : Kondisi Pasien



Total kejadian pasien jatuh : Kelengkapan Pengkajian Awal dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap



Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Judul Indikator



Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan



Dasar Pemikiran



Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit



Dimensi Mutu



Efisien



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab profesional pemberi asuhan (PPA) dalam kelengkapan informasi rekam medik



Definisi Operasional



Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang diisi lengkap oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitias pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume



Jenis Indikator



Outcome



Satuan Pengukuran Persentase Numerator (pembilang)



Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam 24 jam dalam satu bulan



Denominator (penyebut)



Jumlah rekam medis yang diisi dalam satu bulan



Target Pencapaian



100%



Kriteria



Kriteria Inklusi: berkas rekam medis pasien rawat inap



Kriteria Eksklusi: Formula



Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam 24 jam dalam satu bulan x 100% Jumlah rekam medis yang diisi dalam satu bulan



Metode Pengumpulan Data



Sensus harian



Sumber Data



Rekam Medis



Instrumen Pengambilan Data



Formulir pemantauan kelengkapan konfirmasi kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan



Populasi



Populasi



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis Triwulan dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Kepala Ruangan Kebidanan



FORMULIR PEMANTAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN RUANGAN :



No



Tanggal



BULAN :



TAHUN : Rekam Medis dalam 24 Jam Setelah



No RM



Selesai Pelayanan Lengkap



Tidak Lengkap



Ket.



TOTAL Keterangan: isi dengan ceklist pada kolom lengkap/ tidak lengkap



Ketepatan Waktu Pelaporan Indikator Mutu dari Unit ke Tim Mutu Judul Indikator



Ketepatan Waktu Pelaporan Indikator Mutu dari Unit ke Tim Mutu



Dasar Pemikiran



Pentingnya laporan indikator mutu sebagai upaya peningkatan mutu



Dimensi Mutu



Ketepatan waktu



Tujuan



Tergambarnya kinerja penanggung jawab unit dalam melaporkan indikator unit ke tim mutu rumah sakit



Definisi Operasional



Laporan indikator mutu unit dilaporkan secara tepat waktu paling lambat tanggal 5 setiap bulan oleh penanggung jawab unit ke tim mutu rumah sakit



Jenis Indikator



Outcome



Satuan Pengukuran



Persentase



Numerator (pembilang)



Jumlah laporan indikator unit yang dilaporkan tepat waktu paling lambat tanggal 5 setiap bulan ke tim mutu rumah sakit



Denominator (penyebut)



Jumlah seluruh laporan indikator unit yang dilaporkan ke tim mutu rumah sakit



Target Pencapaian



90%



Kriteria



Kriteria Inklusi: seluruh laporan indikator mutu unit



Kriteria Eksklusi: Formula



Jumlah laporan indikator unit yang dilaporkan tepat waktu paling lambat tanggal 5 setiap bulan ke tim mutu rumah sakit x 100% Jumlah seluruh laporan indikator unit yang



dilaporkan ke tim mutu rumah sakit



Metode Pengumpulan Data



Retrospektif



Sumber Data



Catatan data laporan indikator mutu unit ke tim unit



Instrumen Pengambilan Data



Formulir pemantauan laporan indikator mutu unit ke tim unit



Besar Sampel



• •



Total sampel (apabila populasi ≤ 30) Rumus Slovin (apabila jumlah populasi ≥ 30)



Cara Pengambilan Sampel



Total sampel



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis dan Pelaporan Data



Triwulan



Penanggung Jawab



Tim Mutu Rumah Sakit



Formulir Pemantauan Laporan Indikator Mutu Unit Ke Tim Unit Waktu Pengumpulan Laporan No



Nama Unit



Judul Indikator Mutu Unit Tanggal



TOTAL Keterangan: isi dengan ceklist pada kolom tepat waktu/tidak tepat waktu



Tepat Waktu



Tidak Tepat Waktu



Pasien pulang APS Judul Indikator



Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri



Dasar Pemikiran



Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit



Definisi Operasional



Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter



Jenis Indikator



Outcome



Satuan Pengukuran Persentase Numerator (pembilang)



Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri dalam satu bulan



Denominator (penyebut)



Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan



Target Pencapaian



≤ 5%



Kriteria



Kriteria Inklusi: seluruh pasien rawat inap



Kriteria Eksklusi: Formula



Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri dalam satu bulan x 100% Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan



Metode Pengumpulan Data



Retrospektif



Sumber Data



Rekam medis



Instrumen Pengambilan Data



Formulir pemantauan kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri



Populasi



Populasi



Periode Pengumpulan Data



Bulanan



Penyajian Data



Run Chart



Periode Analisis Triwulan dan Pelaporan Data Penanggung Jawab



Kepala Ruangan Rawat Inap Penyakit Menular dan Isolasi



FORMULIR PEMANTAUAN KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI RUANGAN : BULAN :



TAHUN : Surat Persetujuan



No



Tanggal



No RM



Alasan Lengkap



Tidak Lengkap



Ket.



TOTAL Keterangan: isi dengan ceklist pada kolom lengkap / tidak lengkap



Ketepatan Pelaksanaan Kalibrasi Internal pada Peralatan Medis di RS



Judul Indikator



Ketepatan Pelaksanaan Kalibrasi Internal pada Peralatan Medis di RS



Dasar Pemikiran



1. Permenkes tahun 54 tahun 2015 2. Indikator mutu SPM/Renstra



Dimensi Mutu



1. Efektifitas 2. Keselamatan dan Kenyamanan



Tujuan



Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis



Definisi Operasional



Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah



Jenis Indikator



Proses



Numerator



Jumlah alat yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu bulan



Denumerator



Jumlah alat yang dijadwalkan dilakukan kalibrasi dalam satu bulan



Target Pencapaian



100%



Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi



Alat untuk pelayanan medis dan penunjang medis -



Formula



𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑥 100% 𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟



Sumber Data



IPRS



Frekuensi Pengumpulan



Bulanan



Data Periode Analisis Data



Triwulan



Cara Pengumpulan Data



Retrospecyive



Cakupan Data/Sampel



Total Sampling



Rencana Analisis Data



Line chart



Instrumen Pengambilan Data



1. Buku register alat 2. Dokumen bukti kalibrasi



Penanggung Jawab



Kepala IPRS



Formulir Ketepatan Pelaksanaan Kalibrasi Internal pada Peralatan Medis di RS



Ruangan



:



Bulan



:



Tahun



:



No.



Nama Alat



Tanggal Kalibrasi



Ketepatan Tepat



Tidak Tepat



Pasien control pasca perawatan ke poliklinik bedah