Program Kontrol Mutu Radiologi BARUUUU [PDF]

Citation preview

PROGRAM KONTROL MUTU INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT ANANDA PURWOKERTO A. PENDAHULUAN Jaminan mutu (Quality Assurance) dan Kontrol Mutu (Quality Control) pelayanan di bidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus di perbaharui oleh RS Ananda. Kegiatan Jaminan dan Kontrol Mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan jumlah kunjungan pasien yang mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari tindakan yang dilakukan, sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk mencapai hal tersebut RS Ananda menjalankan beberapa program standarisasi melalui ISO 9001: 2008, standarisasi di bidang infeksi nosokomial yaitu Hospital Infection Care Management Recommended (HICMR), standarisasi Join Commission International (JCI) dan Akreditasi Nasional sesuai regulasi pemerintah. Instalasi Radiologi sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit adalah salah satu Instalasi yang diharapkan dapat menerapkan program standarisasi yang dijalankan. Sebagai salah satu bagian dari pelayanan rumah sakit yang diharapkan dapat menerapkan quality objective ISO 9001:2008 dan JCI Accreditation Standars. Instalasi Radiologi adalah Instalasi pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan Radiologi dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik, analitik dan post analitik. Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid baik secara imaging ataupun analisa hasil gambaran (expertise) yang valid sesuai dengan standar maka Instalasi Radiologi harus memiliki Sumber Daya Manusia (SDM), sarana dan prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang mendukung output yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut.



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



1



B. LATAR BELAKANG Dalam rangka Jaminan dan Kontrol Mutu pelayanan (QA/QC) pelayanan radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan radiologi yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan radiologi, kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan program Jaminan dan peningkatan mutu yang secara berkesinambungan dilakukan sehingga dapat dilakukan evaluasi yang berkesinambungan pula (continuous improvement), guna kepentingan pelayanan ke customer. Program yang dilakukan untuk Jaminan dan peningkatan mutu Instalasi Radiologi adalah: 1. Jaminan Mutu 1) Jaminan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap pegawai radiologi secara terus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian error atau penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek mutu internal meliputi aktivitas: a. Tahap pra analitik b. Tahap analitik c. Tahap pasca analitik 2) Jaminan Mutu Eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan secara periodik untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan dari berbagai aspek. Jaminan mutu eksternal dilaksanakan oleh badan pemerintah, badan swasta atau badan internasional. 2. Peningkatan Mutu Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu kualitas pelayanan Instalasi Radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun eksternal seperti: 1) Peningkatan mutu dari aspek SDM 2) Peningkatan mutu dari aspek tekhnologi peralatan radiologi 3) Peningkatan mutu dari aspek aspek pelayanan, antara lain:



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



2



a. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Adalah Radiolog b. WAKTU TUNGGU PEMBACAAN FOTO THORAX KURANG DARI 3 Jamreject c. Film Analysis < 2%



C.



TUJUAN Tujuan dari Jaminan dan peningkatan mutu Instalasi Radiologi adalah: a.



Tujuan Umum Memastikan bahwa semua proses kegiatan jaminan dan peningkatan mutu pelayanan di Instalasi Radiologi, baik dari aspek SDM, tekhnologi peralatan dan aspek pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efisien dan berkesinambungan sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan (customer) tepat dan akurat.



b.



Tujuan khusus: 1. Jaminan Mutu Internal Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil baik, yaitu: a. Tahap Pre Analitik Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses administrasi sudah benar. b. Tahap Analitik Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan yang dilakukan baik ketepatan faktor exposi, maupun proteksi radiasi yang dilakukan. c. Tahap Post Analitik Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan criteria gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil kepada pasien sudah tepat. 2. Jaminan Mutu Eksternal Memantau dan menilai penampilan Instalasi Radiologi dalam bidang sarana dan prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan. 3. Peningkatan Mutu a. Mempertinggi kesiagaan pegawai dalam memberikan pelayanan sehingga hasil



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



3



pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera sebelum hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien/klinisi yang mengirim. b. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan data sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar. c. Membantu perbaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.



D. SASARAN Sarana dan prasarana yang ada di Instalasi Radiologi terpelihara dengan baik dan semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah di ketahui, pahami dan dialankan oleh seluruh pegawai radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan tindak lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan di radiologi. Ruang lingkup sasaran: 1. SDM. 2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya. 3. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir, Pedoman/guideline). 4. Film, kontras, reagensia, Alkes dan pendukung lainnya.



E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Kegiatan Pokok a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan Instalasi Radiologi disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan, mengacu pada pedoman Sumber Daya Manusia dan Pola ketenagaan. b. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan atau harian, dilakukan secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan (error) yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat. c. Memastikan Instalasi Radiologi mengikuti kegiatan Jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan secara periodik. Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



4



2. Rincian Kegiatan 1) Jaminan Mutu internal: a. Memastikan semua pegawai mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk



meningkatkan



kemampuan



kinerjanya



dan



sudah



sesuai



kualifikasi



dankompetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala. b. Memastikan identifikasi semua terhadap semua peralatan baik medis ataupun



non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran pengadaan alat sebagai langkah improvement terhadap tekhnologi jika dibutuhkan pada pengajuan budget anegaran setiap tahunnya. c. Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas penunjang



dilakukan sesuai program: 1) Non medis mengacu pada Program Sistem Utilitas. 2) Medis mengacu pada Program Peralatan Medis. 3) Preventive Maintenance setiap alat sesuai standar masing-masing alat. d. Memastikan ketersediaan kontras dan consumabies lainnya yang dibutuhkan



untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara continue. 2) Jaminan Mutu External: a. Memastikan kegiatan Jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan



secara periodik oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan badan penyelenggara yang ditunjuk. b. Memastikan feedback hasil jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan



melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum sesuai. 3) Peningkatan Mutu a. Memastikan Key Performance Indicator (KPI) berjalan dengan baik dan dilakukan analisa serta dilakukan review KPI tersebut jika diperlukan. b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu improvement pelayanan di Instalasi Radiologi. c. Memastikan ketersedian SPO, petunjuk teknis dan pedoman/guideline pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan untuk operasional Instalasi Radiologi serta melakukan review terhadap dokumen tersebut jika Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



5



diperlukan.



F.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1) Jaminan Mutu Internal 1. Sumber Daya Manusia: a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola ketenagaan



dan kompetensi pegawai pada setiap shift nya. b. Melakukan uji kompetensi dan krediansial pegawai satu tahun sekali



mengacu pada profil kompetensi sesuai level pegawai. c. Melakukan penilaian kinerja tahunan pegawai. d. Memonitor semua pegawai mengikuti program dan memastikan feedback



hasil diterima dalam bentuk sertifikat fitness. e. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk pegawai radiologi (program



tersendiri, mengacu pada program pengembangan, pelatihan dan pendidikan pegawai Instalasi Radiologi). 2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya a. Dilakukan QA dan QC: 1. Harian: pengecekan suhu, pengecekan ketersediaan alat, mengacu pada:



a) SPO Perawatan dan kontrol kualitas alat radiologi b) SPO Perawatan dan QA/QC Alat Radiologi c) Formulir Kelembaban Ruangan d) Formulir Monitoring Suhu e) Formulir Display Helium level MRI Achieva 1,5 T f) Formulir Pembersihan Alat Panoramic Instalasi Radiologi 2. Mingguan: membersihan alat ptoteksi radiasi, mengacu pada a) Formulir Pembersihan Apron dan Grid 3. Bulanan seperti: preventive maintenance, mengacu pada:



a) Program peralatan medis tahun 2014-2015 4. Tahunan: pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu pada:



a) SPO Uji kebocoran alat proteksi radiasi



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



6



b) Formulir hasil uji kelayakan alat proteksi radiasi b. Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai standar masing masing alat. c. Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan di Instalasi Radiologi setiap tahun. d. Membuat pengajuan anggaran sebagai untuk proses pengadaan alat baru 3. Bakuan Mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir, Pedoman/guideline) a Membuat SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir baru jika diperlukan. b. Mengevaluasi SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir yang ada dan



melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan adanya perubahan. 4. Film, kontras, reagensia, Alkes dan pendukung lainnya. a. Melakukan pemantauan stock inventori mingguan dan bulanan terhadap alkes, kontras, reagensia dan barang consumables. b. Melakukan pemintaan barang mengacu pada SPO Perbekalan Film, kontras, reagensia dan ATK radiologi. c. Pegawai membuat laporan data pemakaian film, alkes, reagensia dan kontras dan akhir bulan akan dibuat laporan tentang efisiensi pemakaian. 2) Jaminan Mutu Eksternal: 1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance (PM Check) dari vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerja sama dengan vendor masing-masing alat. 2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang ditunjuk. 3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi terhadap hasil tersebut.



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



7



3) Peningkatan Mutu 1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat Tindakan



Pencegahan dan Pengendalian (TPP) jika diperlukan. 2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal. 3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kritik dan saran



yang diterima. Subjek Kegiatan Jaminan Mutu Internal Membuat Jadwal Dinas Melakukan uji



1



2



3



4



5



6



7



8



9



X X X X X X X X X



10 11 12



X



kompetensi dan kredensial



X



X



X



X



X



X



pegawai Melakukan penilaian kinerja pegawai Sumber Daya Manusia



radiologi (performance apraisal) Memonitor semua pegawai



Mengikuti jadwal program HRD



mengikuti



(kepegawaian atau hrd?)



program SHP Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk pegawai



Mengikuti jadwal program HRD dan program dari Instansi terkait seperti PARI atau vendor yang melakukan pendidikan /



radiologi



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



pelatihan



8



Melakukan QA/QC internal (Harian, Bulanan,



X X X X X X X X X X X X



dan Tahunan) Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance



Mengikuti jadwal maintenance



sesuai standar masing-masing alat Melakukan Alat



pembaharuan



Diagnostik



terhadap data



dan alat



inventarisasi



pendukung



peralatan di



lainnya



Instalasi Radiologi



X X



setiap tahun Melakukan pembaharuan terhadap data



X X



inventarisasi peralatan di Instalasi Radiologi Membuat pengajuan anggaran Capital



X X



expenditure (Capex)



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



9



Bantuan



Membuat/merevisi



mutu



SPO, Petunjuk



(Kebijakan, Teknis, Kebijakan SPO,



X X X X X X X X X X X X



dan Formulir baru



Petunjuk Teknis,



Mengevaluasi



Formulir,



SPO, Petunjuk



Pedoman/



Teknis, Kebijakan



guideline



dan Formulir baru



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



X X X



10



Film,



Melakukan



kontras,



pemantauan



Alkes, dan



stock inventori



X X X X X X X X X X X X



pendukung mingguan dan lainnya



bulanan terhadap alkes, kontras, reagensia dan barang consumables dan melakukan permintaan barang



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



11



Pegawai membuat laporan data pemakaian



X X X X X X X X X X X X



film, alkes, reagensia dan kontras dan akhir bulan akan dibuat report tentang efisiensi pemakaian Jaminan Mutu Eksternal Memonitor



Mengikuti jadwal dari maintenance dan



pelaksanaan



MOU



QA/QC atau preventive maintenance( P M Check) dari vendor terkait sesuai jadwalyang tertera pada surat perjanjian kerja sama



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



12



dengan vendor masing-masing alat Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan



X X X



uji kesesuaian alat



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



13



Memastikan feedback hasil diterima dan



X X X



melakukan evaluasi Peningkatan Mutu : Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat



X X X X X X X X X X X X



Tindakan Pencegahan dan Pengendalian (TPP) Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit



Mengikuti jadwal dari QMR



internal dan eksternal Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut



X X X X X X X X X X X X



terhadap kritik dan saran yang diterima H. EVALUASI 1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang berhubungan dengan Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



14



kegiatan operasional. 2. Evaluasi program secara keseluruhan dievaluasi setiap tahunnya.



Purwokerto, 11 Januari 2018 Kepala Instalasi Radiologi



Dr. Dian Tunjungsari, H, Sp. Rad



Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi



15